VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (822.25 KB, 6 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH

TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Phan Hoàng Vĩnh Phú1, Đặng Nguyễn Trung An1,Trương Thị Phương Thảo1, Lê Văn Phước1

TĨM TẮT

Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết tiêu hóa cấp trên hình chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và

đánh giá sự hiệu quả của kỹ thuật nút mạch hay can thiệp nội mạch trong điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp (XHTHC).

Đối tượng - Phương pháp: Chúng tơi hồi cứu 30 bệnh nhân (BN) có chẩn đốn XHTHC tại bệnh viện Chợ

Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 01/2017-07/2021 được điều trị bằng kỹ thuật nút mạch.

Kết quả: Tổng cộng có 39 nhánh động mạch bệnh lý được phát hiện khi chụp DSA. Hiệu quả cầm máu tức

thì đạt 100%. Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ghi nhận ở 26 trường hợp (TH) chiếm 86.7%. Các dấu hiệu gián tiếp như giả phình ở 11 TH (36.7%), chủ yếu ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật. 3 BN có dấu búi mạch máu dãn, ngoằn ngho có/khơng kèm nhánh tĩnh mạch dẫn lưu sớm (10%). Biến chứng xuất huyết tái phát ở 3 BN. Hai TH được chúng tôi tắc mạch lần 2 thành công. Một TH phải chuyển phẫu thuật. Trong nghiên cứu có ba TH tử vong (10%). Tỉ lệ thành công về mặt lâm sàng trong nghiên cứu đạt 86.7%.

Kết luận: Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị hiệu quả và an tồn cho các trường hợp xuất

huyết tiêu hóa cấp.

Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa cấp, nút mạch

Objective: we aim to evaluate acute gastrointestinal bleeding on digital subtraction angiography (DSA) and

assess the efficacy and safety of endovascular intervention in managing acute gastrointestinal bleeding (AGIB).

Method: 30 retrospective cases with AGIB treated with endovascular intervention in Cho Ray Hospital and

University Medical Centre from January 2017 to July 2021.

Results: There were 39 bleeding vessels identified on DSA in total. Immediate haemostasis was achieved in

all embolised cases, which mean technical success reaches 100%. 26 cases have the direct angiographic sign which is extravasation of contrast medium into the bowel lumen (86.7%). The indirect sign include pseudoaneurysms in 11 cases (36.7%), angiodysplasia characterized by abnormal tangle of vessel accompanied by early and prolonged opacification of a draining vein in 3 cases (10%). Three patients had clinical re-bleeding postembolization. One patient was progressed on to surgery. Others two cases were successfully re-embolised. The in-hospital mortality is 10%. Clinical success reaches 86.7%.

Conclusion: Endovascular intervention is a viable, safe and effective management for acute LGIB. Keywords: acute gastrointestinal bleeding, endovascular intervention

1Bộ mơn Chẩn đo{n Hình ảnh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa cấp (XHTHC) là một tình trạng cấp cứu thường gặp trên lâm sàng. Đ}y l| một tình trạng nặng và có tỉ lệ tử vong cao nếu khơng được điều trị thích hợp. Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, xuất độ hằng năm của của xuất huyết tiêu hóa trên khoảng 40-150 ca/10000 người và khoảng 20-27 ca/100000 người đối với xuất huyết tiêu hóa dưới(1).

Xuất huyết tiêu hóa được phân loại dựa vào vị trí xuất huyết. Nguồn chảy máu ở trên góc tá hỗng tr|ng (góc Treitz) được xếp vào xuất huyết tiêu hóa trên v| ngược lại . Xuất huyết tiêu hóa là biểu hiện của nhiều bệnh lý, ví dụ như nhiễm trùng, bệnh lý viêm nhiễm, chấn thương, bất thường mạch máu hoặc các bệnh lý ác tính(2).

Khi tiếp nh}̣n bệnh nh}n XHTHC, c}̀n phải đưa ra ch}̉n đoán nhanh , đánh giá các yếu tố nguy cơ, đưa ra các biện pháp xử lý tích cực và phù hợp. Nhiều phương tiện hình ảnh có thể sử dụng như nội soi, xạ hình, x-quang cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Nội soi cho đến nay vẫn l| phương tiện đầu tay cho chẩn đo{n v| điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp. Tuy nhiên trong trường hợp (TH) xuất huyết lượng nhiều, trường nhìn của nội soi sẽ bị hạn chế và một số vùng của ruột non nội soi không khảo s{t được(3). Chụp mạch số hóa xóa nền là một phương ph{p mới hiện nay, với khả năng ph{t hiện vị trí xuất huyết và kết hợp kỹ thuật nút động mạch cầm m{u, đ}y dần trở th|nh phương ph{p được khuyến cáo, nhất là đối với những bệnh nhân xuất huyết lượng nhiều huyết động không ổn định, không đ{p ứng với điều trị nội khoa, nội soi thất bại và có nhiều nguy cơ nếu phẫu thuật(4). Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đ{nh gi{ vai trị của phương ph{p n|y trong điều trị các trường hợp XHTHC.

Trong nghiên cứu lần này, chúng tôi sẽ khảo s{t đặc điểm hình ảnh c{c trường hợp XHTHC trên DSA v| đ{nh gi{ tính hiệu quả, độ an tồn của can thiệp nội mạch khi điều trị c{c trường hợp XHTHC tại hai cơ sở là bệnh viện Chợ Rẫy

và bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tương nghiên cứu

Tất cả các bệnh nh}n (BN) được nút mạch để điều trị XHTHC tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/2017 đến 07/2021.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những bệnh nhân có triệu chứng XHTHC (nôn máu và/hoặc tiêu ph}n đỏ và/hoặc tiêu ph}n đen) trong vòng 72 giờ trước thủ thuật; những bệnh nhân n|y được chỉ định cầm máu bằng phương ph{p nút mạch v| được thực hiện thủ thuật tại khoa Chẩn đo{n hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản; những trường hợp khơng ph{t hiện được hình ảnh tổn thương trên hình DSA và những trường hợp không đ ủ dữ liệu cho nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu h ồi cứu, báo cáo loạt trường hợp.

Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành lấy những mẫu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Danh s{ch BN được lấy từ đơn vị can thiệp nội mạch. Hồ sơ bệnh án và hình ảnh được hồi cứu từ cơ sở lưu trữ.

Hình ảnh xuất huyết trên DSA gồm có dấu trực tiếp và gián tiếp. Dấu trực tiếp là dấu hiệu thoát mạch thuốc cản quang vào lòng ruột khi chụp DSA. Dấu gián tiếp bao gồm giả phình mạch là một cấu trúc dạng túi, bờ không đều, khơng thay đổi hình dạng qua các thì, có thể có huyết khối lịng kết hợp với tiền sử có phẫu thuật, chấn thương hoặc viêm tụy và dấu bất thường mạch m{u được định nghĩa l| hình ảnh một búi mạch máu dãn, ngoằn ngho có/khơng

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

kèm theo nh{nh tĩnh mạch dẫn lưu sớm.

Tiêu chí đ{nh gi{ tính hiệu quả v| độ an tồn thơng qua tỉ lệ thành công kỹ thuật và thành công lâm sàng. Thành công kỹ thuật được định nghĩa l| tắc hoàn toàn nhánh mạch mục tiêu và/hoặc không thấy dấu thoát mạch khi chụp chẩn đo{n sau can thiệp. Thành công lâm s|ng được định nghĩa l| không bị tái xuất huyết, thiếu máu tạng hoặc tử vong được tính từ lúc kết thúc thủ thuật đến khi BN xuất viện.

Xử lý số liệu

Mô tả tần số, tỉ lệ phần trăm đối với biến định tính. Mơ tả giá trị trung bình v| độ lệch chuẩn đối với biến định lượng có phân phối bình thường.

Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2019 và SPSS 20.0.

KẾT QUẢ

Đặc điểm hình ảnh trên DSA

Các bệnh nh}n có độ tuổi trung bình là 64,2 ± 20,5. T̉i nhỏ nh}́t là 39 tuổi, lớn nh}́t là 89 tuổi. Ph}̀n lớn các trường hợp XHTHC gặp trong độ

tuổi 60 – 69 (33,3%) (Hình 1).

Hình 1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi

Trong 30 BN trong mẫu nghiên cứu, 18 TH có hình ảnh xuất huyết tiêu hóa trên (chiếm 60%), 12 TH có hình ảnh xuất huyết tiêu hóa dưới (chiếm 40%). Ở đường tiêu hóa trên, vị trí có tỉ lệ xuất huyết cao nhất là tá tràng (28,1%). Đối với đường tiêu hóa dưới, vùng ruột non

được ghi nhận nhiều nhất (18,7%). Các vị trí cịn

lại được mơ tả ở Hình 2.

Hình 2. Tỉ lệ xuất huyết theo từng vị trí

Có tổng cộng 39 động mạch bệnh lý được xác định khi chụp DSA. Trong đó, hai động mạch là vị tá và hồi manh tr|ng l| thường gặp nhất trong nghiên cứu (23,1%). Số động mạch bệnh lý trung bình trên mỗi BN là 1,33 ± 0,66. 23,3% số BN có ≥2 động mạch bệnh lý

.

Hình 3. Hình ảnh giả phình tại động mạch vị tá

Dấu hiệu thoát mạch thuốc cản quang ghi nhận ở 26 BN. Trong đó 11 TH tại đường tiêu hóa trên (42,3%) với tá tràng là vị trí thường gặp nhất, 15 TH tại đường tiêu hóa dưới (57,7%) với hai vị trí thường gặp nhất là hồi tr|ng v| đại tràng lên. 11 TH ghi nhận dấu giả phình và 3 TH ghi nhận dấu bất thường mạch máu. Dấu giả

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

phình chiếm đa số ở đường tiêu hóa trên (81,8%). Trong khi đó, dấu bất thường mạch m{u thường gặp hơn ở đường tiêu hóa dưới (66,7%). Có 4 TH ghi nhận đồng thời dấu hiệu giả phình kèm thoát mạch thuốc cản quang

(Hình 3).

Đánh giá tính hiệu quả và an toàn trong điều trị

Tất cả 39 nhánh mạch bệnh lý đều được nút mạch thành công, tỉ lệ thành công kỹ thuật đạt 100%. Đa số BN được nút mạch 1 lần, có 3 BN phải thực hiện ≥2 lần do biến chứng xuất huyết t{i ph{t. Hai trường hợp được nút mạch lần 2 thành công. Một trường hợp phải chuyển phẫu thuật. Có 2 BN có triệu chứng sốt sau khi nút mạch và 1 BN bị tụ máu vùng bẹn. Tuy nhiên các trường hợp n|y đều tự giới hạn.

Ghi nhận dấu hiệu thoát mạch thuốc cản quang trên hình CTA ở vùng manh tràng (mũi tên hình A). Trên hình DSA, ghi nhận dấu thốt mạch thuốc cản quang (vịng trịn hình B) khi khảo sát tại nh{nh động mạch hồi manh tràng (mũi tên hình B). Điểm chảy m{u n|y sau đó được nút mạch thành công (vịng trịn hình C) Trong nghiên cứu ghi nhận 3 trường hợp tử vong, những trường hợp này đều có bệnh kết hợp nặng, thể trạng suy kiệt, không ghi nhận biến chứng liên quan đến thủ thuật nút mạch

(Hình 4, 5). Tổng kết lại qua nghiên cứu, tỉ lệ

Hình 4. Điều trị một trường hợp XHTHC có dấu thốt mạch

Hình 5. Các trường hợp biến chứng và tử vong trong nghiên cứu

B

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

BÀN LUẬN

Dữ liệu của chúng tôi ủng hộ những quan điểm gần đ}y về vai trò của phương ph{p nút mạch cầm máu trên những trường hợp XHTHC(1). Trong những hội nghị đồng thuận quốc tế mới nhất, kỹ thuật nút mạch hay can thiệp nội mạch đã trở th|nh phương ph{p ưu tiên hơn phẫu thuật đối với những trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính khi khơng thể thực hiện nội soi hoặc xuất huyết tái phát sau nội soi. Tương tự, phương ph{p nút mạch cũng l| lựa chọn ưu tiên đối với những trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính lượng nhiều(5,6).

Mục tiêu đầu tiên của chụp mạch số hóa xóa nền là phát hiện được điểm xuất huyết, tuy nhiên điều n|y đòi hỏi bệnh nhân phải có tình trạng chảy máu hoạt động tại thời điểm chụp nên đôi khi trong một số trường hợp r ất khó khăn để x{c định được điểm chảy máu dù đã sử dụng nhiều phương ph{p kết hợp. Điều này dẫn đến kéo dài thời gian chẩn đo{n, BN sẽ phải truyền nhiều đơn vị máu và dùng các biện pháp xâm lấn hơn(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26/30 trường hợp ghi nh ận dấu thoát mạch, chiếm 86,7%. Tác giả Ali và cs(7) báo cáo tỉ lệ này là 57%. Trong khi tác giả Charbonnet P(8) chỉ ghi nhận tỉ lệ thoát mạch là 31%. Trong một nghiên cứu gần đ}y t{c giả Kwon J(9) tại Hàn Quốc lại ghi nhận một tỉ lệ cao c{c trường hợp tho{t mạch là 89,5%. Sở dĩ có sự chênh lệch nhiều giữa các nghiên cứu l| do tình trạng huyết động của các BN khác nhau. Một BN đang có xuất huyết lượng nhiều, rối loạn huyết động (huyết áp tâm thu <90 mmHg, nhịp tim >110 lần/phút) sẽ có tỉ lệ thấy được dấu thốt mạch cao hơn(8). Ngồi ra, do tính chất ngắt qng của XHTHC, một hình ảnh “}m tính” vẫn có thể gặp ở những BN đang chảy máu. Những trường hợp n|y có th ể nút mạch “mù” hay nút mạch dự phòng dựa theo gợi ý của nội soi hoặc xquang cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy kỹ thuật này làm gia tăng nguy cơ xuất huyết tái phát hoặc nhồi máu ruột(7).

Tỉ lệ thành công kỹ thuật trong nghiên cứu

n|y đạt 100%, tương đồng với nhiều nghiên cứu khác, cho thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật thường lớn hơn 90%(7). Tác giả Shi Z(10) năm 2017 cũng ghi nhận tỉ lệ thành công kỹ thuật 100%. Trong khi đó t{c giả Lee H(11) tại Hàn Quốc cũng có tỉ lệ th|nh cơng đạt 98,3%. Trong y văn, một số ít các nguyên nhân gây thất bại trong thủ thuật là cấu trúc giải phẫu mạch máu tại vùng tổn thương quá phức tạp hoặc do xơ vữa dẫn đến không thể chọn lọc được mạch máu mục tiêu. Co thắt mạch trong lúc chọn lọc cũng l| một nguyên nhân gây thất bại về mặt kỹ thuật(7). Một số biến chứng đã được b{o c{o trong y văn. Tiêu biểu là nhồi máu ruột, biến chứng này có xuất độ khoảng 0% đến 16%(12). Tác giả Aina R(12) đã b{o c{o 75 trường hợp thực hiện nút mạch, trong đó ghi nhận 3 BN có biến chứng thiếu máu ruột (chiếm 4%). Chúng tôi không ghi nhận biến chứng này trong nghiên cứu . Tỉ lệ xuất huyết tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 10%. Tỉ lệ này dao động ở c{c nghiên cứu kh{c trong kho ảng 9% đến 66%(7). Tác giả Shi Z báo cáo tỉ lệ xuất huyết t{i ph{t l| 15,29% trong khi đó t{c giả Lee H ghi nhận tỉ lệ này khá cao 46,6%. Hiện nay vẫn chưa có đồng thuận về việc xử trí vấn đề xuất huyết tái phát sau nút mạch. Khi so sánh hiệu quả của nút mạch lần hai và phẫu thuật. Phương ph{p nút mạch làm giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật trong khi tỉ lệ tử vong ở hai phương ph{p l| tương đương nhau . Trong 3 trường hợp xu ất huyết tái phát trong nghiên cứu, 2 BN được thực hiện nút mạch lần hai thành công, 1 BN phải chuyển phẫu thuật để cầm máu.

Nghiên cứu của chúng tơi có một số hạn chế như thời gian theo dõi BN sau thủ thuật còn ngắn. Chúng tơi chỉ chọn những BN thấy được hình ảnh xuất huyết trên hình DSA. Cho dù được thực hiện tại hai cơ sở điều trị lớn, đ}y chỉ là một nghiên cứu h ồi cứu với số lượng mẫu không lớn.

KẾT LUẬN

Kết quả điều trị của phương ph{p nút mạch cho 30 trường hợp XHTHC ghi nhận tỉ lệ thành

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

công kỹ thuật 100%, tỉ lệ thành công lâm sàng 86,7%, tỉ lệ phải can thiệp phẫu thuật là 3,3%. Kết quả này tiếp tục khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương ph{p can thiệp nội mạch trong điều trị c{c trường hợp xuất huyết tiêu hóa cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ramaswamy RS, Choi H, Mouser HC, Narsinh KH (2014). "Role of interventional radiology in the management of acute

gastrointestinal bleeding". J World Journal of Radiology,

6(4):82-92.

2. Nable JV, Graham AC (2016). "Gastrointestinal bleeding". J

Emergency Medicine Clinics, 34(2):309-325.

3. Geffroy Y, Rodallec MH, Boulay-Coletta I, Jullès M (2011). "Multidetector CT angiography in acute gastrointestinal

bleeding: why, when, and how". J Radiographics, 31(3):35-46.

4. Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M (2010). "Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent

bleeding". J Cardiovascular Interventional Radiology,

33(6):1088-1100.

5. Barkun A, Almadi M, Kuipers E, Laine L, et al (2019). "Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus

Group”. J Annals of Internal Medicine, 171(11):805-822.

6. Strate LL, Gralnek IM (2016). "Management of patients with

acute lower gastrointestinal bleeding". American Journal of

Gastroenterology, 111(4):459-475.

7. Ali M, Ul Haq T, Salam B, Beg M, et al (2013). "Treatment of nonvariceal gastrointestinal hemorrhage by transcatheter

embolization". Radiology Research and Practice, pp.1-7.

8. Charbonnet P, Toman J, Bühler L, Vermeulen B (2005).

"Treatment of gastrointestinal hemorrhage". J Abdominal

arterial hemorrhage". Medicine, 96(52):1-7.

11. Lee H, Park J, Chun H, Oh J (2015). "Transcatheter arterial embolization for endoscopically unmanageable non-variceal

upper gastrointestinal bleeding". J Scandinavian Journal of

</div>