Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Bệnh Thalasemia Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Cao Bằng.pdf

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.19 MB, 120 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>LUẬN VĂN HU N KHOA II </b>

<b>THÁI NGUYÊN – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: CK 62 72 16 55 </b>

<b>LUẬN VĂN HU N KHOA II </b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG ẪN KHOA HỌ : PGS.TS. PH M TRUNG KI N </b>

<b>THÁI NGUYÊN – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i><b>Tơi là Hồng Thị Phương Dung xin cam đoan: </b></i>

<i>1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Trung Kiên. </i>

<i>2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã </i>

<i>3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. </i>

<i><b>Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. </b></i>

<i><b>Thái Nguyên, tháng 03 năm 2023 </b></i>

<b>Người viết cam đoan </b>

<b>Hoàng Thị Phương ung </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<i>viên, ủng hộ và giúp đỡ của thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình: </i>

<i>Trước tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thầy hướng dẫn của tôi - PGS.TS. Phạm Trung Kiên. Cảm ơn thầy đã luôn dành cho tôi sự ưu ái, sự tận tình, chỉ bảo, dìu dắt tơi trên con đường nghiên cứu khoa học từ khi tôi </i>

<i>Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học cùng toàn thể các thầy các cô trong Bộ môn Nhi và các bộ môn chuyên khoa </i>

<i><b>khác của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. </b></i>

<i>Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể viên chức Phòng KHTH, các anh chị em bạn bè đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu. </i>

<i>Tơi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng khoa học \đã cho tôi những ý kiến qúi báu góp ý cho luận văn; để tơi có cơ hội tiếp tục trau dồi và hoàn thiện bản thân trong lĩnh vực nghiên cứu và tiếp tục nghiên cứu </i>

<i>Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới bố mẹ, chồng và 2 con trai của tôi, luôn ủng hộ tôi, cho tôi động lực để tôi hồn thành chương trình học tập. Tơi xin cảm ơn bạn bè, người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu. </i>

<i><b>Trân trọng cảm ơn!!! </b></i>

<i> Thái Nguyên, tháng 03 năm 2023 </i>

<b>Hoàng Thị Phương ung </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

(Phân tử mang thông tin di truyền quy định mọi hoạt động sống) Hb : Hemoglobin (Huyết sắc tố)

MCV : Mean Corpuscular Volume (Thể tích hồng cầu trung bình) MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin

(Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu)

MCHC : Mean corpuscular Hemoglobin Concentration (Nồng độ Hemoglobin trung bình hồng cầu) NST : Nhiễm sắc thể

NXB : Nhà xuất bản

PCR : Polemerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) RDW : Red cell Distribution With (Giải phân bố kích thước hồng cầu) SLHC : Số lượng hồng cầu

TB : Trung bình

TSH : Thyroid-stimulating hormone (Hormone kích thích tuyến giáp) TIF : Thalassemia International Federation (Liên đoàn Thalassemia quốc tế) THCS : Trung học cơ sở

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b> HƯƠNG 1. TỔNG QUAN T I LIỆU ... 3 </b>

1.1. Khái niệm bệnh Thalassemia ... 3

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Thalassemia ... 5

1.3. Điều trị trẻ mắc bệnh Thalassimia ... 13

1.4. Một số yếu tố liên quan đến điều trị bệnh ... 18

1.5. Giới thiệu về bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng ... 21

<b> HƯƠNG 2. ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PH P NGHI N ỨU ... 23 </b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 23

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 23

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 23

2.4. Biến số, chỉ số trong nghiên cứu ... 25

2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu ... 35

2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ... 37

2.7. Sai số và biện pháp hạn chế sai số trong nghiên cứu ... 37

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ... 38

<b> HƯƠNG 3. K T QUẢ NGHI N ỨU ... 39 </b>

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 39

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 43

3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến bệnh Thalassemia ... 51

<b> HƯƠNG 4. N LUẬN ... 61 </b>

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 61

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 64

4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến bệnh Thalassemia ... 76

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 2.1. Bảng tham chiếu hằng số dòng hồng cầu theo lứa tuổi ... 30

Bảng 2.2. Bảng đánh giá chỉ số hóa sinh theo lứa tuổi ... 32

Bảng 2.3. Chỉ số ferritin huyết thanh theo các mức độ quá tải sắt ... 33

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh thiếu máu huyết tán ... 39

Bảng 3.2. Tỷ lệ thể bệnh theo dân tộc ... 40

Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử gia đình ... 42

Bảng 3.4. Lý do vào viện ... 43

Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng theo thể bệnh ... 44

Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng của trẻ theo thể bệnh - tiếp ... 45

Bảng 3.7. Phân bố trung bình chỉ số huyết học theo thể bệnh ... 46

Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số huyết học ... 47

Bảng 3.9. Phân bố trung bình chỉ số sinh hóa theo thể bệnh ... 48

Bảng 3.10. Đặc điểm chung của hóa sinh ... 49

Bảng 3.11. Đặc điểm sắt huyết thanh và ferritine theo thể bệnh ... 50

Bảng 3.12. Đặc điểm hình ảnh Xquang và thể bệnh ... 51

Bảng 3.13. Số ml máu trung bình và số lần truyền máu trung bình ... 51

Bảng 3.14. Đặc điểm điều trị cho bệnh nhân thalassemia ... 52

Bảng 3.15. Số bệnh nhân được chỉ định thải sắt ... 52

Bảng 3.16. Thay đổi tổng phân tích tế bào máu trước và sau điều trị ... 53

Bảng 3.17. Liên quan đặc điểm của trẻ và mức độ quá tải sắt ... 54

Bảng 3.18. Liên quan tiền sử gia đình và mức độ quá tải sắt ... 54

Bảng 3.19. Liên quan bố mẹ bị bệnh và mức độ quá tải sắt ... 55

Bảng 3.20. Liên quan giữa anh chị em ruột, con thứ mấy trong tổng số con và mức độ quá tải sắt ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.22. Liên quan biến dạng xương và mức độ quá tải sắt ... 57 Bảng 3.23. Liên quan biểu hiện lâm sàng gan to, lách to và mức độ quá tải sắt 58 Bảng 3.24. Liên quan tình trạng dinh dưỡng, biến chứng suy tim, bệnh lý khác kèm theo và mức độ quá tải sắt ... 58 Bảng 3.25. Liên quan mức độ thiếu máu, điều trị thải sắt và mức độ quá tải sắt .. 59 Bảng 3.26. Liên quan số lần, số ml máu truyền với mức độ quá tải sắt ... 59 Bảng 3.27. Liên quan số lượng truyền, thời gian lưu túi máu và mức độ quá

tải sắt ... 60

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Biểu đồ 3.2. Phân bố thể bệnh trong nghiên cứu ... 40 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú ... 41 Biểu đồ 3.4 Địa điểm bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Thalassemias là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu di truyền hồng cầu nhỏ, đặc trưng bởi sự khiếm khuyết trong tổng hợp huyết sắc tố (Hb). Có hai thể bệnh chính là alpha thalassemia và beta thalassemia; ngồi ra có các thể phối hợp khác như thalassemia và bệnh huyết sắc tố [14],[74]. Bệnh Thalassemia xuất hiện ở cả nam và nữ, tỷ lệ người mang gen bệnh là khoảng 7,0% dân số thế giới, trong đó có khoảng 1,1% cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con bị bệnh hoặc mang gen bệnh Thalassemia, ước tính mỗi năm có khoảng 300.000 đến 500.000 trẻ sinh ra mắc Thalassemia ở mức độ nặng [60]. Tại Việt Nam năm 2017 có khoảng trên 12 triệu người mang gen bệnh Thalassemia có ở tất cả các tỉnh/thành phố trên tồn quốc và có trên 20.000 người bị Thalassemia cần phải điều trị suốt đời [13],[30]. Hằng năm có thêm khoảng 8.000 trẻ em sinh ra bị bệnh Thalassemia, trong đó có khoảng 2.000 trẻ bị bệnh mức độ nặng [17]. Tỉ lệ mang gen bệnh cao hơn ở các dân tộc thiểu số ở khu vực miền núi các tỉnh phía Bắc và miền Trung Tây Nguyên, ở dân tộc Mường là khoảng 22%, Tày, Thái, Êđê, Tày, Thái … trên 40%, trong khi ở dân tộc Kinh là 2–4% [17], [30]. Bệnh thường khởi phát sớm từ những năm đầu đời, phần lớn bệnh nhân tử vong trước 15 tuổi [78]. Triệu chứng của bệnh Thalassemia với các đặc điểm của thiếu máu do tan máu mạn tính với biểu hiện thiếu máu, vàng da, lách to. Tuy nhiên, tùy theo thời gian phát bệnh, mức độ nặng của bệnh mà có những biểu hiện ở các mức độ khác nhau [53]. Điều trị Thalassemia chủ yếu là điều trị triệu chứng mà quan trọng nhất là truyền máu, sử dụng thuốc thải sắt, cắt lách….[72]. Truyền máu đầy đủ hạn chế được các biến chứng của bệnh nhưng khi truyền máu nhiều lần cũng gây ra các tai biến nghiêm trọng, ảnh hưởng đến thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân [59], [60]. Một trong những tai biến hay gặp do truyền máu là tan máu

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

miễn dịch mắc phải, do sự xuất hiện các kháng thể bất thường ở trong huyết tương cũng như trên hồng cầu của bệnh nhân làm giảm hiệu quả của quá trình điều trị, vì vậy lựa chọn các đơn vị máu phù hợp để thực hiện an toàn truyền máu về mặt miễn dịch là một việc làm quan trọng và cần thiết cho bệnh nhân Thalassemia [60], [61]. Khi truyền máu nhiều lần, bệnh nhân Thalassemia còn xuất hiện biến chứng như ứ sắt, dị ứng… [58].

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng hàng năm có khoảng 110-150 bệnh nhân Thalasemia đến bệnh viện khám và điều trị [2]. Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán và điều trị ban đầu tại các bệnh viện tuyến trung ương sau đó về điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện tỉnh Cao Bằng. Những năm qua, mặc dù đã có cố gắng trong chẩn đốn sớm và điều trị bệnh Thalassemia, nhưng hiệu quả điều trị còn chưa cao, việc điều trị cịn gặp nhiều khó khăn. Vậy đặc điểm lâm sàng điển hình nhất của nhóm bệnh nhân ở Cao Bằng có gì khác biệt? Phân bố bệnh ở các dân tộc thiểu số Cao Bằng thế nào? Tỷ lệ các thể Thalassemia ở trẻ em các dân tộc ở đây có khác gì so với các vùng Đông Nam Á và trên thế giới? Sự tuân thủ điều trị bệnh của bệnh nhân như thế nào? Hơn nữa, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này của bệnh Thalassemia tại

<i><b>Cao Bằng. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, </b></i>

<i><b>cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh Thalasemia ở trẻ em tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng” với 2 mục tiêu sau: </b></i>

<i>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Thalasemia ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng năm 2021-2022. </i>

<i>2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến bệnh Thalassemia ở những bệnh nhân địa điểm nêu trên. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b> HƯƠNG 1 </b>

<b>1.1. Khái niệm bệnh Thalassemia </b>

Thalassemia bắt nguồn từ sự kết hợp của hai từ Hy Lạp: Thalassa (nghĩa là biển “sea”, ở đây là Địa Trung Hải) và anemia (thiếu máu–“weak blood”). Một thuật ngữ nữa cũng được tìm thấy, tuy khơng thường xun là Cooley’s anemia [71].

Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em: Bệnh bệnh tan máu bẩm sinh còn gọi là bệnh Thalassemia, là một bệnh di truyền về máu có liên quan đến đột biến gen quy định sản sinh ra huyết sắc tố (hemoglobin). Đột biến gen làm tạo ra huyết sắc tố bất thường dẫn đến hồng cầu dễ bị vỡ (bị tan) sớm. Kết quả là bệnh nhi không đủ hồng cầu để vận chuyển oxy gây ra thiếu máu. Việc hồng cầu vỡ nhiều làm giải phóng ra quá nhiều sắt vào máu nên gây ra tình trạng tích lũy sắt ở các nội tạng, tình trạng nhiễm sắt này nếu kéo dài có thể gây độc cho cơ thể [6].

Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học năm 2022 như sau: Huyết sắc tố (Hemoglobin - Hb) là thành phần cơ bản của hồng cầu, được cấu tạo bởi hai loại chuỗi globin là alpha globin và không alpha globin. người trưởng thành bình thường, Hb là sự kết hợp của 2 chuỗi α globin và 2 chuỗi β globin. Bệnh do đột biến gen tổng hợp chuỗi globin dẫn đến giảm hoặc mất tổng hợp chuỗi globin được gọi là Thalassemia, thiếu hoặc khơng có chuỗi α globin gọi là lpha thalassemia, thiếu hoặc khơng có chuỗi β globin gọi là Beta thalassemia. Bệnh cũng có thể do gen globin đột biến để tạo ra một chuỗi globin có cấu trúc khác gọi là bệnh huyết sắc tố bất thường, trong đó HbE và Hb Constant Spring (HbCs) rất phổ biến ở Việt Nam. Thalassemia và bệnh huyết sắc tố bất thường có thể phối

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

hợp với nhau như Beta thalassemia/HbE, lpha thalassemia/HbCs (HbH HbCs). Gen quy định tổng hợp chuỗi α globin nằm trên nhiễm sắc thể (NST) 16, mỗi NST có gen α1 globin và gen α2 globin. Gen quy định tổng hợp chuỗi không αglobin nằm trên NST 11, mỗi NST có một cụm gen gồm gen β, δ và γ globin [5].

<i>Theo WHO định nghĩa: Thuật ngữ Thalassemia (còn gọi là tan máu bẩm sinh), đây là bệnh rối loạn máu được di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, </i>

bệnh xảy ra do khiếm khuyết tổng hợp một hay nhiều chuỗi globin. Rối loạn này dẫn đến một số lượng lớn các tế bào hồng cầu bị phá hủy, dẫn đến thiếu máu. Bệnh Thalassemia được gọi tên theo chuỗi Globin bị khiếm khuyết. Gồm hai loại chính là Alpha Thalassemia và Beta Thalassemia. Thalassemia là hội chứng di truyền đơn gen phổ biến nhất ở loài người [63].

lpha Thalassemia gồm 04 gen (của hai bản sao HB 1 và HB 2) nằm trên NST 16. Đột biến alpha Thalassemia được gây ra bởi việc mất hoặc đột biến ở một hoặc nhiều trong bốn gen alpha globin. Đột biến gây ra sự giảm sản xuất alpha globin. Càng nhiều gen bị ảnh hưởng, cơ thể càng ít tạo ra alpha globin [9], [74].

Beta Thalassemia gồm 02 gen của bản sao HBB nằm trên NST 11. Đột biến beta Thalassemia được gây ra bởi đột biến ở một hoặc cả hai gen beta globin. Đã có hơn 250 đột biến được xác định, nhưng chỉ có khoảng 20 đột biến là phổ biến nhất. Mức độ nghiêm trọng của bệnh thiếu máu do beta Thalassemia phụ thuộc vào đột biến xuất hiện và sự giảm sản xuất beta globin (được gọi là beta+ Thalassemia) hay hồn tồn khơng sản xuất (gọi là beta0 Thalassemia) [76], [83].

Biểu hiện của Thalasemia rất khác nhau, phụ thuộc vào mức độ giảm của chuỗi globin polypeptid, của sự kết hợp giữa các loại Thalassemia với các Hb biến thể. Điều này lại được quyết định bởi số lượng gen globin trong mỗi cơ thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

bị giảm chức năng, hoặc sự kết hợp giữa α và β Thalassemia [33]. Bình thường phân tử huyết sắc tố là 22 có sự cân bằng giữa tổng hợp chuỗi alpha (α), beta (β). Quá trình tổng hợp một chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa chuỗi cịn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý. Nếu tổng hợp thiếu hoặc không tổng hợp được chuỗi α sẽ gây bệnh α Thalassemia (α Thal). Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hay ngừng hẳn sẽ gây bệnh β Thalassemia (β Thal) [63].

<b>1.2. ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Thalassemia </b>

Sự thiếu hụt tổng hợp một số chuỗi globin trong huyết sắc tố của hồng cầu, chất lượng hồng cầu suy giảm làm hồng cầu dễ bị vỡ (tan máu) dẫn đến thiếu máu mạn tính [1]. Bệnh nhân mắc căn bệnh này hầu hết có biểu hiện giống nhau gồm 2 hội chứng: thiếu máu tan máu mạn tính và nhiễm sắt (nếu được truyền máu nhiều lần) [34]. Triệu chứng điển hình là thiếu máu, vàng mắt, sạm da, bụng chướng to, cùng với đó là hiện tượng phì đại xương gây biến dạng mặt, trán dô, mũi tẹt, răng hô, chậm phát triển… Biểu hiện chung của bệnh là: Mệt mỏi; Hoa mắt chóng mặt; Da xanh nhợt nhạt hơn bình thường; Da, củng mạc mắt vàng; Nước tiểu sẫm màu; Chậm lớn; Khó thở khi làm việc gắng sức…. Tuy nhiên tùy thể bệnh sẽ có triệu chứng lâm sàng tương ứng. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thể nặng và trung gian là thiếu máu tan máu mạn tính [10].

Trẻ em mắc bệnh bình thường lúc mới sinh nhưng trong năm đầu của đời sống phát triển thiếu máu nặng đòi hỏi phải truyền máu. Những dấu hiệu của thalassemia điển hình phát triển sau 06 tháng tuổi vì đây là thời gian khi tổng hợp hemoglobin chuyển từ HbF sang Hb [45]. Nhiều vấn đề lâm sàng nảy sinh bao gồm kém phát triển, biến dạng xương (cấu trúc mặt bất thường, gẫy xương bệnh lí), gan lách to và vàng da. Diễn biến lâm sàng đã thay đổi một cách có ý nghĩa do truyền máu. Trẻ bị thalassemia nặng có thể lớn lên bình thường cho đến tuổi dậy thì sẽ bị thiểu năng sinh dục, chậm lớn và những hậu

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

quả lâm sàng thừa sắt từ những năm truyền máu trước đó. Thừa sắt do truyền máu gây bệnh tim, gan to tiến triển và nhiều rối loạn chức năng tuyến nội tiết. Chết do suy tim thường xảy ra ở tuổi 20-30 [47], [49].

<i><b>1.2.1. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Alpha - Thalassemia </b></i>

Bệnh nhân Thalassemia có đặc điểm các triệu chứng xuất hiện từ từ, kéo dài liên tục suốt cuộc đời người bệnh. Các hội chứng và triệu chứng thường gặp sau [5], [81]:

- Hội chứng thiếu máu mạn tính: Mệt mỏi, chóng mặt, chậm lớn (trẻ nhỏ); Khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh; Da xanh, niêm mạc nhợt.

- Hội chứng tan máu mạn tính: Củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu; Lách to, gan to.

- Tăng sinh tủy xương tạo máu phản ứng: Phì đại các xương dẹt làm biến dạng đầu, mặt như trán dô, mũi tẹt, bướu chẩm.

- Quá tải sắt: Da xạm đen, da khô.

- Tổn thương các cơ quan như: suy tuyến nội tiết gồm suy tuyến yên làm chậm phát triển thể chất, suy tuyến sinh dục làm dậy thì muộn, mãn dục sớm, đái tháo đường; suy tim; xơ gan, suy gan; loãng xương, …

- Thời gian xuất hiện: Với thể nặng, trẻ có biểu hiện sớm khi vài tháng tuổi; các mức độ nhẹ hơn thì thời gian xuất hiện các triệu chứng muộn hơn.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Hằng nghiên cứu về một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh thalassemia ở khoa Nhi tổng hợp Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên cho thấy: Thể lâm sàng alpha thalassemia chiếm tỷ lệ thấp 15,7%, beta thalassemia 38,6%, tỷ lệ cao nhất là beta thalassemia/ HbE 45,7%, lách to (86,4%), đã cắt lách (15,7%); Gan to (90%); suy tim (21,4%), chậm tăng trường thể chất (75,7%)[42].

Alpha-thalassemia cũng có hai loại nghiêm trọng, đó là rối loạn hemoglobin H và bệnh phù thai. Biểu hiện của α Thalassemia rất thay đổi tuỳ

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

thuộc việc mất một hay nhiều gen α globin mà gây những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau [5], [68].

Rối loạn hemoglobin H có thể gây ra các vấn đề về xương. Má, trán và hàm có thể phát triển quá mức. Ngoài ra, rối loạn hemoglobin H có thể gây ra [18]: Vàng da: da có màu vàng, mắt không vàng; Lách to; Dinh dưỡng kém.

Thể nặng: Do 04 gen của chuỗi α mất đi hồng cầu của thai nhi chỉ có Hb Bart’s, một tetramer chỉ gồm có chuỗi γ. Tình trạng này khơng thích hợp cho cuộc sống vì việc vận chuyển oxygen dựa trên sự hiện diện tetramer không thuần nhất như α<sub>2</sub>β<sub>2</sub>, α<sub>2</sub>γ<sub>2</sub>. Thai sẽ chết trong tử cung sau khi sinh vì Hb Bart’s (γ<small>4</small>) khơng phóng thích oxy cho mô [82]. Thai bị bệnh sẽ phù trướng, lớn chậm, các cơ quan não, phổi phát triển bất thường gây tử vong. Tất cả các thai phụ hầu hết đều bị nhiễm độc thai nghén. Chẩn đoán bằng phân tích DN từ gai nhau hay fibroblast nước ối có thể phát hiện sớm vào tuần thứ 8 – 10 của thai kỳ. Hình thái hồng cầu thay đổi rõ: MCV giảm, MCH, MCHC giảm, trẻ sinh ra vàng da do tán huyết cấp, kèm theo phù toàn thân, suy tim, gan lách to và thường chết sau khi sinh một thời gian ngắn. Bệnh phù thai được coi là một dạng thalassemia cực kỳ nghiêm trọng [48].

Thể trung gian (Bệnh HbH): Thiếu máu ở mức độ vừa và nhẹ đôi khi mức độ nặng, vàng da, lách to (độ I- II), tan máu từng đợt, ít phụ thuộc vào truyền máu, có thể phát hiện ở tuổi trưởng thành. Nghiên cứu của Dương Bá Trực, bệnh HbH đứng hàng thứ ba trong các loại bệnh Hb gây thiếu máu tan máu nặng ở trẻ em, với đặc điểm thiếu máu mức độ vừa, khơng có các biểu hiện biến dạng xương nặng và khơng có biểu hiện nhiễm sắt nặng trên lâm sàng. Hiện nay chỉ có HbH được phát hiện qua điện di Hemoglobin, còn các thể α khác phải dùng phương pháp phân tích DN -25 .

Thể nhẹ: Ít có biểu hiện lâm sàng [14].

Thể ẩn: trên lâm sàng có biểu hiện của tán huyết và thiếu máu không

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

đáng kể khó phát hiện trên lâm sàng, xét nghiệm cơng thức máu có biểu hiện hồng cầu nhỏ và nhược sắc nhẹ, điện di huyết sắc tố hoặc làm chỉ xét nghiệm sàng lọc phát hiện người mang gen bệnh [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Hằng cho thấy kết quả xét nghiệm thiếu máu nặng (41,4%), thiếu máu vừa (58,6%); Nồng độ Hemoglobin trung bình trước truyền máu 6,26 ± 1,2 g/dl. Ferritine tăng (97,1%) [42].

<i><b>1.2.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Beta- Thalassemia </b></i>

Do sự thiếu hụt về số lượng của chuỗi β. Cơ chế này không do sự mất đi gen của chuỗi như α thalassemia mà do các nguyên nhân như liên quan đến đột biến vùng can thiệp trong quá trình tổng hợp dẫn đến sai sót trong tổng hợp mRN và một số trường hợp khác do đột biến ngay vùng mã gây ra sự chấm dứt sớm quá trình tổng hợp chuỗi β, vì vậy mà số lượng chuỗi β được tổng hợp ra bị thiếu hụt cho ra kiểu hình β thalassemia [48]. Trong bệnh này chuỗi β được thay bằng chuỗi γ, từ Hb (α<sub>2</sub>β<sub>2</sub>) ta có HbF (α<sub>2</sub>γ<sub>2</sub>) hay thay bằng chuỗi tạo ra Hb <sub>2</sub> (α<sub>2</sub>δ<sub>2</sub>) tăng về số lượng hơn mức bình thường. Biểu hiện của bệnh β Thalassemia phụ thuộc vào tổn thương gen β và tùy thuộc theo tổ hợp gen mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau [83]. Dạng Beta-Thalassemia đặc biệt phổ biến ở những người Địa Trung Hải. Châu Âu, tỷ lệ bệnh Beta-Thalassemia nhất ở Hy Lạp, các vùng ven biển của Turkey, ở các vùng của đất nước Ý, đặc biệt là khu vực Nam Ý. Các đảo lớn ở Địa Trung Hải như Sicily, Sardinia, Malta, Corsica, Cyprus và Crete đều có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn các khu vực khác, người lân cận Địa Trung Hải, cũng có tỷ lệ mắc bệnh thalassemia cao, bao gồm cả người dân Tây Á và Bắc Phi. Ngoài Địa Trung Hải, Nam Á cũng bị ảnh hưởng bởi mật độ người mang mầm bệnh cao nhất thế giới (30% dân số) là ở Maldives. Nepal và Ấn Độ [65], [86].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh, bệnh β Thalassemia khá phổ biến, là nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu tan máu ở trẻ em, bệnh phân phối ở nhiều địa phương, khá phổ biến ở dân tộc ít người miền Bắc. Trong nghiên cứu này, thể đồng hợp tử chiếm tỉ lệ 1/3 số bệnh nhân β Thalassemia vào viện và gen β<small>0</small>

Thal phổ biến hơn gen β<sup>+</sup> Thal [28]. - Thể ẩn: Khơng có biểu hiện lâm sàng [50]. Xét nghiệm huyết học: Khơng có biểu hiện gì đặc biệt, thành phần Hb: Bình thường. Phát hiện do phân tích ND khi nghiên cứu phả hệ những bệnh nhân β-Thalassemia [5].

- β thalassemia nhẹ (Heterozygous thalassemia minor): Đây là thể bệnh dị hợp tử do cha hoặc mẹ truyền cho con, bệnh nhân có thể sống lâu đến tuổi trưởng thành [5].

Lâm sàng: Đơi khi có da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đa số các trường hợp khơng có biểu hiện lâm sàng [5].

Xét nghiệm huyết học: Hb giảm hoặc bình thường, MCV 60- 78fl, RDW 15- 17%. Thành phần Hb: Hb 2 tăng 4 - 7%, Hb 1 giảm nhẹ, HbF 1- 10%, HbE 15 - 30%. Kiểu gen β0/β, β+/β [56].

- β-thalassemia thể trung gian (Thalassemia intermedia): có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn thể nặng (đồng hợp tử) và nặng hơn thể nhẹ (dị hợp tử). Trong thalassemia thể trung gian thiếu máu tan máu mức độ nhẹ hơn bệnh nhân có thể sống mà rất ít hay khơng cần truyền máu trong những thời gian đầu thời kỳ trẻ. Tuy nhiên dần dần bệnh nhân sẽ phải truyền máu. Biểu hiện lách to và vàng da ở mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát triển rất ít và xuất hiện muộn [5], .

Xét nghiệm: Hồng cầu giảm vừa, Hb giảm vừa, sự biến đổi ở hồng cầu tương tự như thalassemia thể nặng, thành phần Hb thay đổi có thể như đồng hợp tử có thể như dị hợp tử [50].

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

- Thể nặng: Đây là thể đồng hợp tử đặc trưng bởi thiếu máu nặng xuất hiện trong vài tháng đầu tiên của cuộc sống với biểu hiện vàng da, gan lách to, vẻ mặt đặc trưng trán vồ, hàm vẩu do biến dạng xương đầu mặt, bệnh nhân lệ thuộc vào truyền máu để duy trì sự sống, biểu hiện nhiễm sắt nặng làm da có màu xám xỉn, lợi chân răng thâm đen, sắt lắng đọng ở các tổ chức. Biến chứng ảnh hưởng đến đời sống là tình trạng quá tải sắt gây rối loạn chức năng các cơ quan đặc biệt là cơ tim. Bệnh tiến triển ngày càng nặng, xuất hiện từng cơn tan máu, thiếu máu nặng, suy mòn và tử vong [5], .

Xét nghiệm: có biến đổi lớn ở hồng cầu, hồng cầu và Hb giảm nặng, hồng cầu nhỏ nhược sắc, biến dạng có nhiều hồng cầu: hồng cầu hình bia, hồng cầu hình giọt nước, hồng cầu bắt màu không đều… Thành phần Hb thay đổi là xét nghiệm có ý nghĩa xác định chẩn đốn: HbF tăng cao, Hb giảm nặng, Hb <sub>2</sub> có thể bình thường hay tăng nhẹ [5].

<i><b>1.2.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng thể β-Thalassemia/HbE </b></i>

Là bệnh kết hợp giữa β Thalassemia và Hb bất thường do thay đổi cấu trúc mạch Polypeptid của Globulin, Glutamin ở vị trí 26 của mạch beta bị thay bằng lysin. Globulin của HbE là α2β226glu-lys. Bệnh HbE dù dị hợp tử hay đồng hợp tử thường khơng có biểu hiện lâm sàng hay thiếu máu nhẹ dễ bỏ qua, nhưng khi HbE kết hợp với β Thalassemia thành bệnh HbE/β Thal thì bệnh biểu hiện nặng gần giống β Thalassemia đồng hợp tử [5].

Lâm sàng: Thiếu máu, vàng da, xạm da, lách to, chậm phát triển thể chất, biến dạng xương mặt, phụ thuộc vào truyền máu.

Xét nghiệm huyết học: Hb giảm 30 90 g/l, MVC giảm, RDW tăng 19 30%, biến đổi hình dáng hồng cầu (mảnh, giọt nước, hạt ưa kiềm), hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng

-Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin gian tiếp tăng, ferritin thường tăng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Thành phần Hb: Hb 1 giảm nặng, HbF tăng cao, HbE tăng.

<i><b>1.2.4. Biến chứng của bệnh Thalassemia </b></i>

Tùy vào mức độ nặng của Thalassemia nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh nhi sẽ phải đối mặt với những biến chứng từ nhẹ đến nặng. Độ nặng của bệnh tùy vào mức độ thiếu cân bằng giữa tổng hợp chuỗi alpha và không alpha [5], .

- Thiếu máu mạn nặng: Do đời sống hồng cầu bị giảm, tủy xương tăng tổng hợp hồng cầu non nhưng bị mất bù, hồng cầu bị thay đổi hình dạng, màu sắc, chất lượng.

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng I cho thấy: Thể bệnh β-thalassemia HbE 65,63%, β-Thalassemia 31,25%, tất cả các trường hợp đều có chậm phát triển về chiều cao, cân nặng và có vẻ mặt Thalassemia, 12,5% hình ảnh bờ bàn chải trên Xquang sọ. Thiếu máu mức trung bình nặng và có xạm da (100%), gan to (100%) trong đó gan to > 5cm dưới bờ sườn phải là 37,5%, lách to 78,12%, đã cắt lách 21,88%. Suy tim 40,62%, bóng tim to trên Xquang ngực 87,5%. Trên ECG, 56,25% nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, block nhĩ thất độ I 3,12%, Block nhánh phải khơng hồn tồn 3,12%. Đo siêu âm tim doppler màu, dãn buồng tim 25%, dãn buồng tim kết hợp cao áp phổi 15,62%, phân suất tống máu trong giới hạn bình thường (100%). Đo hơ hấp ký, 29,63% hội chứng hạn chế, 22,22% hội chứng nghẽn tắc. Tỉ lệ giảm hormon GH 18,75%, TSH tăng 6,25%. Các trường hợp nghiên cứu đều có chậm phát triển chiều cao, cân nặng. Ghi nhận tổn thương tim, phổi và tuyến nội tiết ở bệnh nhân Thalassemia có ứ sắt [16].

- Ứ đọng sắt: Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do Thalassemia thể nặng. Khi các tế bào hồng cầu chứa hemoglobin bất thường đã bị phá hủy khiến cho một khối lượng chất sắt rất lớn bị tích tụ bên trong cơ thể gây suy tạng và xơ hóa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

- Dị tật xương: Những bệnh nhân mắc Thalassemia thể nặng bị phá hủy tế bào hồng cầu, dẫn đến hiện tượng tăng sinh hồng cầu trong tủy xương. Sự gia tăng một cách bất thường này khiến cho xương có nguy cơ biến dạng, xơ cứng, xốp và rất dễ gãy.

- Nhiễm trùng: người bệnh Thalassemia cũng bị đe dọa tính mạng bởi nguy cơ nhiễm trùng cao, nhất là ở những bệnh nhân đã từng tiến hành phẫu thuật lá lách.

- Các bệnh lý về tim mạch: bệnh nhân Thalassemia thường rơi vào trạng thái suy tim, tim xung huyết, loạn nhịp tim và có thể tử vong nếu như không được điều trị kịp thời. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ suy tim 18,9% [21], [39]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự ở Thái Nguyên cũng có kết quả tương tự [24].

- Gan: gan to, xơ gan [37]. Nghiên cứu của Phan Hùng Việt tại Bệnh viện Nhi Trung ương Huế cho thấy trẻ Thalassemia có gan to chiếm tỷ lệ rất cao 91,9% [49]. Nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ ghi nhận tỷ lệ gan lớn cao 86,9%. Theo Nguyễn Thị Thúy Hằng thì gan to trong bệnh Thalassemia là 90% [15], [42]; nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và Trang Thanh Minh Châu gan to chiếm 88% các trường hợp [39].

- Da xạm, tăng sắc tố da: là biểu hiện của tình trạng nhiễm sắc kéo dài, gặp trong những thể trung bình, nặng. Nguyên nhân chủ yếu là do tán huyết, truyền máu nhiều lần, tăng tái hấp thu sắt thu sắt tại ruột do thiếu máu mạn tính và không thải sắt khi có chỉ định. Theo nghiên cứu của Phan Hùng Việt xạm da chiếm tỷ lệ 43,2%, ở nhóm β-Thalassemia có tỷ lệ xạm da là 72,7%, nhóm β-Thalassemia/HbE có tỷ lệ xam da là 40% cao hơn so với nhóm α-Thalassemia (0%). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hằng, tỷ lệ xạm da là 53% [42]. Còn theo nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ thì tỷ lệ xạm da là 19,3% [32].

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

- Cường lách: Do đời sống hồng cầu ngắn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng số lượng huyết tương. Nghiên cứu của Vũ Văn Quang lách to chiếm 90,2% [10], nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hằng, Bùi Văn Viên lách to chiếm 86,4% [42].

Nhiều nghiên cứu khác về Thalassemia đã cho thấy 100% bệnh nhân Thalassemia chậm phát triển chiều cao và cân nặng, có biểu hiện thiếu máu, lách to 84,1%, gan to 75,1%, xạm da 56,5%. Các chỉ số về vòng ngực, vòng cánh tay, bề dày lớp mỡ dưới da đều chậm phát triển. Cho đến 15 tuổi các bệnh nhân bị HbE/β-Thal vẫn chưa có biểu hiện dậy thì [8], [38], [83].

<b>1.3. iều trị trẻ mắc bệnh Thalassimia </b>

Hiện nay, liệu trình truyền máu định kỳ kết hợp với điều trị thải sắt thích hợp và các điều trị bổ trợ khác đã giúp các bệnh nhân kéo dài tuổi thọ, nâng cao được chất lượng sống. Hầu hết những người mắc bệnh thalassemia thể nhẹ không cần điều trị. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cần được tư vấn di truyền, vì họ có thể truyền gen đột biến cho thế hệ sau [75]. Những người bị bệnh Thalassemia thể trung bình hoặc nặng sẽ bị thiếu máu với số lượng và mức độ khác nhau, bệnh nhân có thể sống tương đối bình thường nhưng sẽ cần theo dõi thường xuyên và có thể cần truyền máu định kỳ [60].

<i><b>1.3.1. Truyền máu </b></i>

Truyền máu: Do bị thiếu máu mạn tính, bệnh nhân cần phải truyền máu định kỳ, mục đích là duy trì nồng độ huyết sắc tố trước truyền là 90 -100g/l (đối với nhóm nặng, phụ thuộc truyền máu). Khoảng cách giữa các lần truyền máu là 2 – 5 tuần. Chế phẩm máu là khối hồng cầu, khơng dùng máu tồn phần [8], [15].

Chỉ định truyền máu cho bệnh nhi thalassemia khi bệnh nhi có bằng chứng rõ ràng về kết quả điện di hemoglobin máu ở thể nặng và thể trung gian kết hợp với nồng độ hemoglobin máu và biểu hiện lâm sàng. Có chẩn

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

đốn chắc chắn và Hb <7g/dl qua hai lần xét nghiệm cách hai tuần hay khi Hb > 7g/dl, nhưng có: biến dạng mặt, chậm lớn, thấp cân, gãy xương hay tạo máu ngoài tuỷ [60].

Tốc độ giảm Hemoglobin sau truyền máu trung bình là: 0,51±0,338 g/dl/tuần và có liên quan đến kích thước lách, tỷ lệ kháng thể kháng hồng cầu và các biểu hiện bất lợi sau truyền máu [21].

Tỉ lệ thiếu máu tán huyết miễn dịch trên bệnh nhân Thalassemia thể nặng truyền máu nhiều lần là 24,8%, số lần truyền máu trung bình của bệnh nhân là 27 lần, đa số bệnh nhân truyền máu là Thalassemia thể nặng [49].

Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy bệnh Thalassemia thể nặng chiếm 49% các trường hợp thiếu máu tán huyết, bệnh huyết sắc tố chiếm 11,46% trong đó β-Thalassemia chiếm 30,2%. Bệnh Thalassemia nặng có biến chứng nổi bật là có sắt ở mơ dẫn đến tổn thương các cơ quan gây tử vong cho bệnh nhân mặc dù truyền máu đủ [31].

Theo TIF khối hồng cầu được chỉ định tốt nhất cho bệnh nhi. Liều lượng truyền máu phụ thuộc vào tuổi, cân nặng, tình trạng sức khỏe (có hay khơng dấu hiệu suy tim) và mức độ mong muốn nâng của hemoglobin sau truyền, thông thường theo TIF liều khuyến cáo được sử dụng là 10 - 15 ml/kg khối hồng cầu trong vòng 3 - 4 giờ và 2 - 5 tuần truyền một lần. Với những bệnh nhi chưa cắt lách lượng máu truyền có thể xấp xỉ 180ml/kg/năm, trong khi bệnh nhi đã cắt lách là 133ml/kg/năm. Với những bệnh nhi có tình trạng suy tim 2 - 5 ml/kg/giờ [59].

Cũng theo khuyến cáo của TIF, nên duy trì nồng độ hemoglobin của bệnh nhi trước truyền máu từ 9 - 10,5g/dl và sau truyền không được quá 15g/dl [75]. Truyền máu như vậy nhằm mục đích để trẻ phát triển bình thường, hạn chế tăng hấp thu sắt ở ruột, khơng có tạo máu máu ngồi tủy, hạn chế lách to và ức chế tăng sinh hồng cầu trong tủy xương , [59].

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b> ảng 1.1. Mức Hb cần nâng theo Hematocrit của hồng cầu người cho [5] Lượng Hb </b>

Bệnh nhân đã nhận ≥ 10 đơn vị khối hồng cầu;

Ferritin huyết thanh ≥ 500 ng/ml và bệnh nhân tiếp tục phải thường xuyên truyền máu …;

Ferritin huyết thanh ≥ 800 ng/ml;

Nồng độ sắt trong gan (Liver Iron Concentration - LIC) ≥ 5 mg/g. - Ngừng điều trị thải sắt khi ferritin < 300 ng/ml hoặc LIC < 3 mg/g.

Rối loạn chuyển hoá sắt-thừa sắt trong bệnh Thalassemia do: Tan máu vì đời sống HC ngắn, cơ thể tăng hấp thu sắt do Hepcidine bị ức chế và do truyền máu nhiều lần. Mặc dù truyền máu giúp kiểm soát thiếu máu và các biến chứng của nó nhưng cũng đồng thời dẫn tới tích luỹ tăng dần sắt trong các mô cơ thể [12], [19]. Vì 1 ml khối HC có khoảng 1mg sắt, do đó khi truyền 350 ml máu tồn phần, tương đương 175 ml khối HC, sẽ tích luỹ thêm 175 mg sắt vào cơ thể mà không bị thải ra khỏi cơ thể. Sau khi truyền 10- 20

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

đơn vị máu (tương đương cơ thể tích luỹ thêm 1750 đến 3500 mg sắt) sẽ xuất

<i><b> Theo TIF chỉ định thải sắt được khuyến cáo khi bệnh nhi bắt đầu thực </b></i>

hiện liệu pháp truyền máu thường xuyên. Trong điều kiện chung chỉ định thải sắt là bắt buộc với bệnh nhi đã trải qua 10 – 20 lần truyền máu hoặc khi nồng độ ferritin máu > 1000μg/l hoặc lượng sắt trong gan >2 mg/g gan khô [59].

cid folic 5mg/ngày để điều trị các đợt tăng nguyên hồng cầu khổng lồ trong cơn tan máu [59].

Cắt lách: Được chỉ định trong các trường hợp: khi bệnh nhân tăng nhu cầu truyền máu; Lách to gây cản trở sinh hoạt hàng ngày của người bệnh hoặc gây đau; Giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu do cường lách. Chỉ định cắt lách [5], :

Nhu cầu truyền máu hàng năm tăng > 1,5 lần (trên 300mg/kg/năm). Lách quá to gây đau hạ sườn trái chèn ép dạ dày, có nguy cơ vỡ lách. Cường lách gây giảm bạch cầu hạt hay giảm tiểu cầu.

Bệnh nhi phải tuân thủ nghiêm ngặt theo tiêu chuẩn cắt lách chung. Trẻ lớn hơn 5 tuổi.

Tiêm phòng và liệu pháp kháng sinh sau cắt lách.

Nguy cơ sau cắt lách là dễ nhiễm khuẩn nặng do phế cầu, Hemophilus influenzae và kết tụ tiểu cầu gây tắc nghẽn mạch ở phổi. Ðể đề phịng hai nguy cơ này, có thể cho tiêm phòng vaccin phòng phế cầu. Hemophilus influenzae hai tuần trước khi cắt lách và dùng aspirin để giảm kết tụ tiểu cầu [59].

Ghép tế bào gốc: Là phương pháp điều trị hiện đại, có thể chữa khỏi bệnh, tuy nhiên khả năng có người cho phù hợp HL là rất thấp và chi phí điều trị rất tốn kém. Hơn nữa nếu bệnh nhân đã bị nhiễm sắt nặng tại gan, tim… thì tỷ lệ thành cơng thấp [65].

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Ghép tế bào gốc tạo máu (bone marrow transplantation) hiện nay mang lại rất nhiều giá trị, đặc biệt là các nước tiên tiến. Hạn chế của phương pháp này là tìm được người cho (donor) phù hợp HL và điều trị, theo dõi sau khi ghép tế bào gốc khó và phức tạp, tri phí điều trị cao [59].

Nếu bệnh nhân khơng có HL - người hiến tặng phù hợp, có một phương pháp chữa bệnh khác được gọi là cấy ghép tủy xương (BMT) từ mẹ đơn thân sang con, trong đó người hiến tặng là mẹ. Một nghiên cứu của Pietro Sodani thực hiện cấy ghép tủy xương điều trị bệnh Thalassemia, kết quả cho thấy có 70% bệnh nhân thalassemia sống, tỷ lệ đào thải cấy ghép 23% và tử vong 7%. Kết quả tốt nhất là với bệnh nhân nhỏ tuổi [59, 60].

Một nghiên cứu tại Ấn Độ thực hiện cấy ghép tủy xương trên 120 bệnh nhân, kết quả chỉ có một bệnh nhân đã được ghép tủy thành công.

<i><b>1.3.5. Điều chỉnh Hemoglobin bào thai bằng các thuốc độc tế bào </b></i>

Phương pháp này cũng chưa được thực hiện ở Việt Nam. Ðiều chỉnh tổng hợp HbF để giảm bớt mạch alpha dư thừa, làm bớt hiện tượng tan máu. Thuốc dùng có thể là hydroxyurea, 5-azacytidine, cytosin arabinoside, busulfan erythropoietin [59].

<i><b>1.3.6. Ghép gen gene therapy </b></i>

Phương pháp này cịn thực hiện trong phịng thí nghiệm chỉ mới bắt đầu mấy năm gần đây. Ghép gen là một biện pháp trong tương lai.

Chăm sóc tồn diện: Để phịng ngừa và hạn chế các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [41].

Điều trị biến chứng: Tùy theo biểu hiện, điều trị biến chứng như suy tuyến nội tiết.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Tuy nhiên, hiện nay Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng sử dụng hai biện pháp chính điều trị bệnh thalassemia hiện nay là truyền máu và thải sắt.

<i><b>1.4.1. Hiểu biết về bệnh Thalassemia còn rất hạn chế </b></i>

- Việc truyền thông, phổ biến kiến thức về bệnh Thalassemia của cơ quan có trách nhiệm tới cộng đồng mới được thực hiện trong vài năm gần đây nên hiểu biết về bệnh cịn rất ít [41].

- Nhận thức về sức khỏe nói chung và bệnh thalasssemia nói riêng chưa được quan tâm đúng mức, người dân có có thói quen chỉ khi bị bệnh mới đi khám và điều trị nên việc phát hiện ra bệnh thường muộn, kiến thức phòng bệnh còn chưa được chú trọng [45].

Người châu Á, người da vàng có tỷ lệ mắc bệnh Thalassemia cao nhất trên thế giới với tỷ lệ người mang mầm bệnh là 18% dân số. Tỷ lệ hiện mắc ước tính là 16% ở những người đến từ Cyprus, 1% ở Thái Lan, và 5-10% ở Iran, và 3-8% từ Bangladesh, Trung Quốc, Ấn Độ, Malaysia và Pakistan, những người từ Châu Mỹ Latinh, các nước ở Địa Trung Hải và Bồ Đào Nha cũng có tỷ lệ mắc cao hơn so với các khu vực khác trên thế giới [80], [86].

<i><b>1.4.2. Kết hôn cận huyết thống </b></i>

Việc kết hôn cận huyết và tảo hôn vẫn đang hiện hữu ở nhiều dân tộc thiểu số dẫn đến nguy cơ sinh con bị bệnh và di truyền nguồn gen bệnh trong cộng đồng là rất đáng báo động [10]. Sự phân bố của các gen Thalassemia trải dài từ lưu vực Địa Trung Hải và vùng cận Sahara Châu Phi qua Trung Đông đến Viễn Đông bao gồm Nam Trung Quốc và các đảo Thái Bình Dương. Những năm gần đây do sự dịch chuyển dân cư, do sự phát tiển kinh tế và thay đổi về thể chế chính trị, cũng góp phần làm thay đổi dịch tễ học [58], [84].

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Năm 2017, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã phối hợp với nhiều đơn vị trên toàn quốc để thực hiện đề tài nghiên cứu đặc điểm dịch tễ gen bệnh thalassemia/huyết sắc tố tại Việt Nam. Nghiên cứu được tiến hành trên 24.147 người, được chọn trên toàn quốc, trong đó có 21.746 người có cả bố và mẹ cùng dân tộc thuộc 53 dân tộc người Việt ở 24 tỉnh thuộc 8 vùng địa lý kinh tế trong cả nước. Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả 63 tỉnh và 54 dân tộc đều có người mang gen bệnh, với tỷ lệ mang gen bệnh trên 13% thì ước tính có khoảng 14 triệu người mang gen bệnh trên cả nước, với tỷ lệ dao động khác nhau tùy dân tộc [13]. Sự phân bố tỷ lệ bệnh thalassemia/huyết sắc tố có tính dân tộc và địa lý rõ rệt [25].

Trên địa bàn tỉnh Quảng Trị, có dân tộc Bru Vân Kiều nằm trong nhóm các dân tộc có tỷ lệ mang gen α+ thalassemia cao (62%) và tỷ lệ HbE cao (52,7%). Ước tính tỷ lệ trẻ sinh ra bị bệnh thalassemia trong 1000 ca sinh của tỉnh Quảng Trị lần lượt: Tỷ lệ Hb Bart: 0,25%; Tỷ lệ HbH: 0,79%; Tỷ lệ Beta thalassemia và Beta thalassemia/HbE: 0,14% [29].

Nhiều dân tộc tỷ lệ mang gen thalassemia lên tới 30-40%, các dân tộc ở khu vực Bắc bộ và Bắc trung bộ có tỷ lệ mang gen α0 thalassemia và β0 thalassemia cao, dân tộc sinh sống ở Tây Nguyên, Nam Trung Bộ và Nam Bộ có tỷ lệ mang gen α+ thalassemia và HbE cao như: Tỷ lệ thấp nhất ở dân tộc La Hủ (0.23%), cao nhất là ở dân tộc Raglai (88,6%), dân tộc Kinh (9,8%). Ước tính tỷ lệ mang gen thalassemia/huyết sắc tố trung bình cho tất cả các dân tộc trên toàn quốc là 13,8%. Các dân tộc ở khu vực Bắc bộ và Bắc trung bộ có tỷ lệ mang gen α0 thalassemia và β 0 thalassemia cao, dân tộc sinh sống ở Tây Nguyên, Nam Trung Bộ và Nam Bộ có tỷ lệ mang gen α+ thalassemia và HbE cao [14], [30].

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Mỗi năm, ước tính cả nước có thêm khoảng 8.000 trẻ em sinh ra bị bệnh thalassemia, trong đó có khoảng 2.000 trẻ bị bệnh mức độ nặng và khoảng 800 trẻ không thể ra đời do phù thai. Một người bệnh mức độ nặng từ khi sinh ra đến năm 30 tuổi cần khoảng 3 tỷ đồng để điều trị và đến năm 21 tuổi cần truyền khoảng 470 đơn vị máu để duy trì đời sống. Với trên 20.000 người bệnh mức độ nặng cần phải điều trị cả đời. Việt Nam cần có trên 2.000 tỷ đồng mỗi năm để cho tất cả bệnh nhân có thể được điều trị tối thiểu và cần có khoảng 500.000 đơn vị máu an tồn [46].

Theo một nghiên cứu về thalassemia được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị năm 2020 cho kết quả như sau: Bệnh nhân chủ yếu là đối tượng trẻ dưới 20 tuổi (54,9%) và khơng có sự khác biệt nhiều về giới, bệnh gặp ở cả người Kinh và người Bru Vân Kiều, bệnh nhân vào viện chủ yếu vì tình trạng thiếu máu (62,7%) với biểu hiện da, niêm mạc nhợt nhạt (90,2%), gặp nhiều nhất là β thalasemia (72,5%), ít gặp hơn là α thalasemia (27,5%), mức độ thiếu máu trung bình đến nặng chiếm đa số (68,7%), quá tải sắt (45,1%), tổng đơn vị máu truyền trong năm 282 đơn vị/ 51 bệnh, trung bình 5.5 đơn vị /bệnh /năm [30].

<i><b>1.4.5. Tính chất di truyền của bệnh </b></i>

Bệnh di truyền từ bố mẹ cho con, tính chất bệnh thầm lặng, khơng gây nguy hiểm ngay đến tính mạng [29]. Thể rất nặng đã chết ngay trong bào thai mà không được xác định nguyên nhân. Thể nặng và trung bình chỉ xuất hiện sau khi ra đời một thời gian nên nếu khơng có kiến thức và điều kiện thì người bệnh không được quan tâm đúng mức [83].

Theo thống kê Trong số khoảng 300 triệu người mang bệnh rối loạn huyết sắc tố này trên toàn thế giới trong đó có 55 triệu người sống ở Đơng Nam Á [86]. Hiện nay, thống kê có khoảng 7% số người trên toàn cầu có

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

mang gen bệnh tan máu bẩm sinh và khoảng 1,1% các cặp vợ chồng có nguy cơ mang thai sinh ra trẻ bị bệnh hoặc mang gen di truyền [75]. Bệnh có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới, tuy nhiên, tỷ lệ cao hơn ở vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, khu vực châu Á - Thái Bình Dương [60]. Các nghiên cứu về tần suất mang gen bệnh Thalassemia ở các nước châu Á cũng như Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ này khá phổ biến. K.Ghost nghiên cứu ở trẻ em tại Ấn Độ thấy tỷ lệ mang gen bệnh từ 1,6-2,4%, Tỷ lệ mang gen bệnh theo Shu-Rern Cherm nghiên cứu tại Hàn Quốc ước tính từ 3- 5 % .

<i><b>1.4.6. Chính sách của nhà nước </b></i>

Chính phủ và Bộ Y tế chưa có một chương trình hay dự án nào dành riêng cho bệnh này. Mới chỉ có một phần trong Chương trình mục tiêu Y tế dân số giai đoạn 2016-2020: Dự án 6 về đảm bảo máu an tồn và phịng, chống một số bệnh lý huyết học [43].

Các chính sách về dân số chưa chú trọng đến các bệnh di truyền bẩm sinh, đặc biệt là bệnh thalassemia. Chưa có quy định bắt buộc phải được tư vấn sức khỏe di truyền trước hôn nhân nên nhiều cặp đôi mang gen bệnh lấy nhau mà không biết [11].

Do là một nước vừa mới thốt khỏi nhóm nước chậm phát triển trở thành nước có thu nhập trung bình thấp nên ở cấp độ nhà nước, việc dành kinh phí cho truyền thơng, phổ biến kiến thức về bệnh còn chưa được đáp ứng tốt [11]. Do nhận thức cịn hạn chế, thu nhập bình qn thấp nên người dân chưa dành ưu tiên chi tiêu cho việc sàng lọc bệnh thalassemia [20], [21].

<b>1.5. Giới thiệu về bệnh viện a khoa tỉnh ao ằng </b>

Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh với quy mô 560 giường bệnh, gồm 39 khoa phòng (10 phòng chức năng, 24 khoa lâm sàng và 05 khoa cận lâm sàng). Thực hiện 10 chức năng nhiệm vụ theo quy

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

định của Bộ Y tế. Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân các dân tộc trong tỉnh Cao Bằng và hỗ trợ chuyên môn, nghiệp vụ cho các bệnh viện và trung tâm y tế tuyến huyện, thành phố.

Bệnh viện đã và đang điều trị cho các bệnh nhân Thalassemia trên địa bàn tỉnh Cao Bằng [2]. Hàng năm bệnh nhân có khoảng 100-150 bệnh nhân được chẩn đốn xác định Thalassemia vào điều trị truyền máu và thải sắt tại bệnh viện hoặc được chuyên tuyến về Viện Huyết học và Truyền máu Trung Ương và Bệnh viện Nhi Trung ương để chẩn đoán thể bệnh đối với bệnh nhân mới phát hiện hoặc nghi ngờ Thaslasemia. Tại bệnh viện đã điều trị rất nhiều trẻ bị Thalassemia nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chung về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<i><b>2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân </b></i>

- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu;

- Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm trước khi điều trị và sau khi điều trị của một đợt vào viện;

- Đã có chẩn đốn xác định Thalasemia tại tuyến Trung ương.

<i><b>2.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ: </b></i>

- Bệnh nhân có tiền sử bị bệnh tim bẩm sinh;

- Bệnh nhân mắc các bệnh ác tính, hội chứng thận hư;

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính như viêm phổi, nhiễm trùng huyết hay huyết tán miễn dịch thứ phát trong thời gian nằm viện.

<b>2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu </b>

<i><b>2.2.1. Thời gian nghiên cứu </b></i>

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6/2021 đến tháng 6/2022.

<i><b>2.2.2. Địa điểm nghiên cứu </b></i>

Khoa Nhi, bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng.

<b>2.3. Phương pháp nghiên cứu </b>

<i><b>2.3.1. Thiết kế nghiên cứu </b></i>

- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i><b>2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu </b></i>

* Chọn mẫu toàn bộ, lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Thalasemia trong khoảng thời gian từ 01/08/2021 đến 30/05/2022 (chỉ lấy 01 lần/trong thời gian nghiên cứu).

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Thalassemia theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh của Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị theo quyết định 3312 của Bộ Y tế [5],[6].

+ Lâm sàng: Có đầy đủ các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính: da niêm mạc nhợt nặng, chậm tăng trưởng, bướu trán, bướu đỉnh, mũi tẹt, lách to và gan to tăng dần ....

+ Xét nghiệm: Thay đổi thành phần Hb đặc thù theo từng thể bệnh: - Điện di Hb có bất thường:

+ β-thal: HbF tăng, Hb 1 giảm hoặc bằng không, Hb 2 bình thường hoặc tăng.

+ HbE/ β-thal: HbF tăng, HbE tăng, Hb 1 giảm hoặc bình thường. + HbH: trên điện di hemoglobin có HbH, Hb 1 thường giảm, Hb 2 giảm. Thay đổi tỷ lệ thành phần Hb theo lứa tuổi căn cứ vào các chỉ số Hb.

- Xét nghiệm phát hiện đột biến gen tổng hợp chuỗi globin α, β (khi kết quả điện di Hb khơng điển hình).

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng hiện nay chưa làm được xét nghiệm điện di huyết sắc tố và xét nghiệm phát hiện đột biến gen, do vậy các trường hợp nghi ngờ bệnh Thalassemia chúng tôi đều được gửi xuống Bệnh viện Huyết học truyền máu, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên... làm các xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán xác định bệnh và thể bệnh. Do vậy, các đối tượng trong nghiên cứu đã được chẩn đoán xác định bệnh và thể bệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>2.4. iến số, chỉ số trong nghiên cứu </b>

<i><b>2.4.1. Các chỉ số nghiên cứu </b></i>

<i><b>* Nhóm đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu </b></i>

- Tỷ lệ bệnh theo nhóm tuổi - Tỷ lệ bệnh theo giới tính - Tỷ lệ bệnh theo dân tộc

- Tỷ lệ bệnh theo phân bố bệnh theo địa bàn cư trú. - Tỷ lệ tuổi của mẹ lúc sinh trẻ

- Tỷ lệ tuổi của bố lúc sinh trẻ - Tỷ lệ kết hơn cận huyết

<i><b>* Nhóm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Thalassemia </b></i>

- Tỷ lệ lý do đến bệnh viện khám. - Tỷ lệ bệnh theo mức độ bệnh. - Tỷ lệ bệnh theo tiền sử gia đình.

- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo các thể bệnh - Tỷ lệ tuổi chẩn đoán bệnh lần đầu (tháng) - Tỷ lệ tuổi bắt đầu truyền máu (tháng) - Tỷ lệ tuổi bắt đầu điều trị thải sắt (tháng).

- Tỷ lệ bệnh theo đặc điểm lâm sàng: da xanh, niêm mạc nhợt; lòng bàn tay; có bộ mặt thalassemia; vàng da, kết mạc mắt; da xạm; gan to, mức độ to; lách to, phân độ lách to; suy tim, suy dinh dưỡng, phân độ suy dinh dưỡng.

- Tỷ lệ bệnh theo đặc điểm chỉ số tổng phân tích tế bào máu: RBC; Hb; Hct; MCV; MCH; MCHC; RDW.

- Tỷ lệ bệnh theo đặc điểm chỉ số hóa sinh: nồng độ sắt huyết thanh; nồng độ ferritin huyết thanh; Ure; creatinine; SGOT; SGPT; Bilirubin toàn phần, Bilirubin gián tiếp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Tỷ lệ bệnh nhân được làm điện tâm đồ, có hình ảnh bất thường trên kết quả điện tâm đồ.

- Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh bất thường trên phim chụp Xquang sọ não.

<i><b>* Nhóm kết quả điều trị bệnh nhânThalassemia </b></i>

- Tỷ lệ tuổi khởi phát bệnh và tuổi bắt đầu được truyền máu. - Nồng độ Hb trung bình trước truyền máu.

- Nồng độ Hb trung bình sau truyền máu.

- Tỷ lệ khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu: Số lần truyền máu trong một năm; loại chế phẩm truyền; Thải sắt.

- Tỷ lệ mức độ nhiễm sắt của bệnh nhân theo nồng độ ferritin huyết thanh (bình thường, nhẹ, trung bình, nặng)

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ khi sử dụng thuốc thải sắt.

- Nồng độ lượng hồng cầu khối trung bình được truyền cho một đợt điều trị ml/kg cân nặng.

- Tỷ lệ số lần truyền máu trong một đợt điều trị. - Nồng độ Hb trung bình khi bệnh nhân xuất viện.

- Tỷ lệ thời gian lưu trữ túi máu trung bình trước khi truyền cho bệnh nhân. - Tỷ lệ thời gian nằm viện trung bình của đợt điều trị.

- Tỷ lệ tuân thủ đến khám và điều trị theo lịch hẹn của bác sĩ

<i><b>* Một số yếu tố liên quan đến điều trị bệnh nhân Thalassemia </b></i>

- Liên quan tuổi phát hiện bệnh và mức độ quá tải sắt - Liên quan giới tính và mức độ quá tải sắt

- Liên quan tuổi bắt đầu phát hiện mắc bệnh và mức độ quá tải sắt - Liên quan tuổi bắt đầu truyền máu và mức độ quá tải sắt

- Liên quan biến dạng xương (bộ mặt huyết tán) và mức độ quá tải sắt

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

- Yếu tố liên quan gan to với mức độ quá tải sắt

- Yếu tố liên quan tình trạng suy tim và mức độ quá tải sắt - Yếu tố liên quan giữa số lần truyền máu và mức độ quá tải sắt

<i><b>2.4.2. Biến số và định nghĩa biến số nghiên cứu </b></i>

<i>2.4.2.1. Biến số và định nghĩa biến số nhóm đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu </i>

- Giới tính: ghi theo bảo hiểm y tế: nam, nữ.

- Tuổi hiện tại của bệnh nhân: tháng/năm hiện tại trừ đi tháng/năm sinh của bệnh nhân.

- Tuổi được chẩn đoán xác định bệnh lần đầu (tháng): qua hỏi bố mẹ bệnh nhân

- Tuổi được truyền máu lần đầu (tháng): qua hỏi bố mẹ bệnh nhân hoặc qua hồ sơ bệnh án.

- Tuổi trung bình bắt đầu được điều trị thải sắt (tháng).

- Dân tộc: ghi theo thẻ bảo hiểm của trẻ, trong nghiên cứu được chia ra làm các nhóm: dân tộc Kinh, Dao, Tày, Nùng, H’mong, Sán Chí và khác

- Địa dư: chia theo thành phố và các huyện của Cao Bằng. Thành phố Cao Bằng; Hòa An; Hà Quảng; Nguyên Bình; Bảo Lạc; Bảo Lâm; Thạch n; Quảng Hịa; Trùng Khánh; Hạ Lang.

- Tuổi trung bình của mẹ lúc sinh trẻ: tuổi tính theo lịch dương của bà mẹ khi sinh bệnh nhân.

- Tiền sử gia đình có người bị bệnh: ông bà nội ngoại 2 bên, bố/mẹ bị bệnh; con đầu, con thứ 2: Có/ chưa phát hiện có ai bị bệnh/ khơng biết.

- Kết hôn cận huyết: Hôn nhân cận huyết là hôn nhân kết hợp giữa những người có cùng huyết thống trực hệ với nhau, như con cô lấy con cậu, con chú con bác lấy nhau, con của anh, chị em cùng cha mẹ lấy nhau, thậm chí anh chị em lấy nhau. Có/ không.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i>2.4.2.2. Biến số và định nghĩa biến số nhóm đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu </i>

- Lý do vào viện: khám vì triệu chứng bệnh liên quan đến thiếu máu; khám vì bệnh lý khác tình cờ phát hiện được bệnh Thalasemia, khám vì lịch hẹn của bác sĩ,..

- Chẩn đoán lúc điều trị: Dựa theo hồ sơ đã được chẩn đoán xác định bệnh và thể bệnh của các Bệnh viện tuyến trung ương: β-thal, alpha-thal; HbE/ β-tha; HBH; Thiếu máu nhược sắc.

- Da xanh, niêm mạc nhợt: Niêm mạc nhợt được tìm thấy ở những vị trí như niêm mạc mơi, má, lưỡi và kết mạc mắt. Những đứa trẻ thiếu máu có mơi, má, kết mạc mắt và lưỡi nhợt màu hơn so với trẻ khác, tĩnh mạch dưới lưỡi xẹp và nhợt màu => Đánh giá mức độ nhợt: Nhợt/ rất nhợt.

- Vàng da, kết mạc mắt vàng: Da vàng và kết mạc mắt vàng so với trẻ cùng lứa tuổi. Có/ khơng.

- Màu sắc da của bệnh nhân: da xạm, không bị xạm

- Tìm dấu hiệu lịng bàn tay nhợt: nhìn vào da lòng bàn tay của trẻ. bằng cách nắm nhẹ nhàng phía bên cạnh bàn tay trẻ. Khơng nên duỗi các ngón tay ra phía sau. So sánh lịng bàn tay của trẻ với lòng bàn tay của bạn hoặc của bà mẹ hay của các trẻ khác. Nếu thấy da ở lòng bàn tay trẻ nhợt, nhưng vẫn còn sắc hồng ở các ơ mơ, nghĩa là trẻ có dấu hiệu lòng bàn tay nhợt. Nếu thấy da ở lịng bàn tay trẻ rất nhợt, trơng gần như trắng cả bàn tay, nghĩa là trẻ có dấu

- Biến dạng xương sọ của bệnh nhân (vẻ mặt Thalassemia): Thăm khám lâm sàng thấy: vòng đầu to hơn bình thường, trán dơ, mũi tẹt, biến dạng xương hàm, có bướu trán, bướu đỉnh. Mức độ biến dạng xương sọ chia thành 2 mức độ: Có/ khơng.

- Đánh giá lách to: khám thực thể sờ thấy lách to quá bờ sườn [5],[6].

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

+ Lách to độ 1: quá bờ sườn 2cm. + Lách to độ 2: quá bờ sườn 4cm. + Lách to độ 3: đến rốn.

+ Lách to độ 4: quá rốn đến mào chậu

- Đánh giá gan to: khám xác định ranh giới vùng đục tuyệt đối của gan, kết hợp với sờ bụng để xác định bờ của gan. Ranh giới bờ trên của gan, theo đường cạnh ức phải - liên sườn 5, theo đường giữa xương đòn phải - liên sườn 6, theo đường nách trước phải - liên sườn 7, bờ dưới của gan không vượt quá bờ sườn hoặc mũi ức cách đường ức phải 2cm, nếu vượt qua những ranh giới trên được đánh giá là gan to. Mức độ gan to:

+ To nhiều: 5 -  6 cm; + Rất to: > 6 cm.

- Biểu hiện lâm sàng suy tim: Suy tim được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình như khó thở, phù chân, mệt mỏi và có thể đi kèm với các dấu hiệu như tĩnh mạch cổ nổi, ran ở phổi, phù ngoại vi gây ra bởi các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim mạch. Có/khơng.

- Suy dinh dưỡng: WHO đưa ra một chuẩn tăng trưởng mới gọi là chuẩn tăng trưởng của WHO năm 2009 [79]. Được chia làm 3 loại chính gồm:

Suy dinh dưỡng thể thấp cịi: Biểu hiện của thể này là khi chiều cao thấp hơn chuẩn trung bình trong cùng một độ tuổi và giới tính. Trong bảng chiều cao cân nặng, theo dõi chỉ số tại đường biểu diễn -2SD, nếu giá trị chiều cao theo tuổi của trẻ nằm dưới đường này thì tức là đang gặp phải tình trạng thấp cịi.

Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân: thể này, cân nặng của trẻ thấp hơn chuẩn trung bình trong cùng một độ tuổi và giới tính. Trong bảng chiều cao cân

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

nặng, nếu giá trị cân nặng theo tuổi nằm dưới đường biểu diễn -2SD thì đang gặp phải tình trạng thể nhẹ cân.

Suy dinh dưỡng thể gầy còm: Thể gầy còm được đề cập đến khi cả chiều cao và cân nặng thấp hơn chuẩn trung bình trong cùng một độ tuổi và giới tính, tức nằm dưới mức -2SD.

<i>2.4.2.3. Biến số và định nghĩa biến số nhóm đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu </i>

<i>- Theo WHO thiếu máu khi lượng hemoglobin dưới giới hạn: </i>

Trẻ 6 tháng – 5 tuổi: Hb<110 g/l hoặc Hct (%) = 28,5 Trẻ 5 tuổi -12 tuổi: Hb<115 g/l hoặc Hct (%) = 33 Trẻ 12 tuổi- 15 tuổi: Hb<120 g/l hoặc Hct (%) = 34.

- Bảng tham chiếu hằng số dòng hồng cầu theo lứa tuổi của bệnh nhi – Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017 [3], [35].

<b> ảng 2.1. ảng tham chiếu hằng số dòng hồng cầu theo lứa tuổi [35] TT Xét nghiệm Tuổi <sup>Giá trị bình </sup></b>

- > 2 triệu 2-6 tuổi 4,7 ±0,3

6-12 tuổi 4,8 ±0,3

12-18 tuổi Nam: 5,1 ±0,4 Nữ: 4,7 ±0,4

g/l

6 th -2 tuổi 120 ±7 Phân làm 3 nhóm: - Hb < 60 g/l - Hb 60-80 g/l - Hb > 81 g/l

6-12 tuổi 131 ±7,3 12-18 tuổi Nam: 139 ±12

Nữ: 134 ±10

</div>