đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 24 tháng tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh lạng sơn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.2 MB, 119 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b> ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC </b>

<b>HOÀNG NGỌC HUÂN </b>

<b>ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ </b>

<b>KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 24 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN </b>

<b> ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN </b>

<b>THÁI NGUYÊN, 2022 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b> ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC </b>

<b>HOÀNG NGỌC HUÂN </b>

<b>ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ </b>

<b>KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 24 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN </b>

<b> ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN </b>

<b>Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106 </b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGUYỄN BÍCH HỒNG </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tơi là: Hoàng Ngọc Huân, học viên Cao học K24 (2020-2022) Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS.BS Nguyễn Bích Hồng.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

<i>Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2022 </i>

<b>NGƯỜI CAM ĐOAN </b>

<b>Hoàng Ngọc Huân </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Để thực hiện và hoàn thành luận văn này, em đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ và tạo điều kiện từ phía cơ quan, bạn bè, quí đồng nghiệp và thầy hướng dẫn. Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, em gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ mơn Nhi,...các thầy cơ giáo đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn khoa học: thầy TS. Nguyễn Bích Hồng, Người đã trực tiếp dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.

Em xin được chân thành cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, Phòng kế hoạch tổng hợp, đăc biệt là toàn thể các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Khoa Nhi khoa, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn, các gia đình người bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi, cung cấp số liệu, tư liệu và nhiệt tình đóng góp ý kiến cho em trong q trình nghiên cứu.

Cảm ơn các bạn đồng nghiệp, bạn bè khích lệ và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu khoa học. Đặc biệt là vợ, các con và người thân trong gia đình đã động viên, tạo điều kiện về mặt vật chất, tinh thần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn này khơng tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Em kính mong Quý thầy cô, các chuyên gia, những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục có những ý kiến góp ý, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn.

<i><b>Em xin trân trọng cảm ơn! </b></i>

<b>Hoàng Ngọc Huân </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<i>A.baumannii </i> Acinetobacter baumannii

<i>L.pneumoniae </i> Legionella pneumoniae

<i>M.catarhalis </i> Mycoplasma catarhalis

<i>M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae </i>

MIC Phương pháp định lượng tìm nồng độ tối thiểu của kháng sinh ức chế được vi khuẩn

MRSA Tụ cầu kháng methicilline

<i>P.aeruginosa </i> Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh)

<i>S.aureus </i> Staphylococcus aureus (Tụ cầu)

<i>S.pneumoniae </i> Streptococcus pneumoniae (Phế cầu)

UNICEF United Nations International Children's Emergency Fund (Quỹ Nhi đồng liên hợp quốc)

VPQP Viêm phế quản phổi

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 3 </b>

1.1. Tổng quan về bệnh viêm phế quản phổi trẻ em ... 3

1.1.1. Định nghĩa ... 3

1.1.2. Tỷ lệ mắc viêm phế quản phổi trẻ em ... 4

1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm phế quản phổi trẻ em ... 5

1.2.1. Giai đoạn khởi phát ... 5

1.2.2. Giai đoạn toàn phát ... 5

1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ... 8

1.3.1. Hình ảnh Xquang tim phổi ... 8

1.3.2. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ... 9

1.3.3. Xét nghiệm định lượng CRP (C.reactive protein) ... 9

1.3.4. Xét nghiệm vi sinh tìm ngun nhân gây bệnh... 10

1.4. Chẩn đốn trẻ viêm phế quản phổi... 13

1.4.1. Chẩn đoán xác định ... 13

1.4.2. Chẩn đốn mức độ suy hơ hấp ... 14

1.4.3. Chẩn đoán phân biệt ... 15

1.5. Điều trị ... 16

1.5.1. Điều trị theo hướng dẫn chung của Bộ Y tế (2015) ... 16

1.5.2. Điều trị theo khuyến cáo của WHO năm 2015 ... 18

1.5.3. Xử trí theo lồng ghép các bệnh thường gặp trẻ em ... 20

1.5.4. Điều trị theo hướng dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em theo khuyến cáo của Mỹ ... 23

1.5.5. Điều trị theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh 2011 (BST) ... 24

1.6. Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ trên thế giới và Việt Nam ... 25

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

1.7. Một vài nét về Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lạng Sơn ... 28

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 30 </b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 30

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 31

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 31

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ... 31

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ... 31

2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu ... 31

2.4.1. Biến số và định nghĩa biến số về đặc điểm của đối tượng trong nghiên cứu . 31 2.4.2. Biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1... 34

2.4.3. Biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 2... 38

2.4.2. Các chỉ số trong nghiên cứu ... 39

2.5. Công cụ thu thập số liệu ... 41

2.6. Phương pháp thu thập số liệu ... 41

2.7. Phương pháp xử lý số liệu ... 42

2.8. Phương pháp khống chế sai số ... 42

2.9. Đạo đức nghiên cứu ... 42

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 44 </b>

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 44

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ viêm phế quản phổi ... 47

3.3. Kết quả điều trị trẻ từ 2 đến 24 tháng mắc viêm phế quản phổi ... 57

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 64 </b>

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 64

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ 2-24 tháng mắc VPQP ... 68

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng trẻ 2-24 tháng mắc VPQP ... 68

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng trẻ 2-24 tháng mắc VPQP ... 75

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

4.3.2. Sử dụng kháng sinh theo mức độ bệnh và nhóm tuổi ... 81

4.3.3. Các nhóm KS sử dụng điều trị ... 81

4.3.4. Sự kết hợp KS theo nhóm tuổi và theo mức độ bệnh ... 82

4.3.5. Thời gian dùng KS theo nhóm tuổi và theo mức độ bệnh ... 83

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 1.1. Phân loại mới của WHO về VPQP và cách xử lý ... 18

Bảng 1.2. Khuyến cáo lựa chọn KS ban đầu ... 23

Bảng 2.2. Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi ... 37

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 44

Bảng 3.2. Đặc điểm chung của gia đình đối tượng nghiên cứu ... 45

Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu ... 46

Bảng 3.4. Phân bố thời gian bị bệnh, mức độ bệnh, tiền sử dùng thuốc KS trước lúc vào viện của trẻ ... 47

Bảng 3.5. Thời gian khởi phát bệnh trước khi nhập viện theo nhóm tuổi ... 48

Bảng 3.6. Lý do vào viện theo nhóm tuổi ... 49

Bảng 3.7. Đặc điểm mức độ bệnh và tuổi của bệnh nhi ... 49

Bảng 3.8. Đặc điểm tần suất triệu chứng cơ năng theo nhóm tuổi ... 50

Bảng 3.9. Đặc điểm tần suất triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi ... 51

Bảng 3.10. Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng theo mức độ bệnh và nhóm tuổi ... 52

Bảng 3.11. Đặc điểm trình trạng thiếu máu theo mức độ bệnh và nhóm tuổi 52 Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương X.quang phổi theo mức độ bệnh và nhóm tuổi của bệnh nhân ... 53

Bảng 3.13. Đặc điểm chỉ số huyết sắc tố theo mức độ bệnh và theo nhóm tuổi .... 54

Bảng 3.14. Đặc điểm số lượng bạch cầu theo mức độ bệnh và nhóm tuổi ... 54

Bảng 3.15. Đặc điểm chỉ số NEU theo mức độ bệnh và nhóm tuổi ... 55

Bảng 3.16. Đặc điểm chỉ số CRP theo mức độ bệnh và nhóm tuổi ... 56

Bảng 3.17. Dấu hiệu ho, sốt, thở nhanh trước và sau 3 ngày điều trị, ran ở phổi sau 5 ngày điều trị theo nhóm tuổi ... 57

Bảng 3.18. Dấu hiệu ho, sốt, thở nhanh trước và sau 3 ngày điều trị, ran ở phổi sau 5 ngày điều trị theo mức độ bệnh ... 58

Bảng 3.19. Kết quả sử dụng kháng sinh theo mức độ bệnh và nhóm tuổi ... 59

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.22. Thời gian dùng KS theo nhóm tuổi và theo mức độ bệnh ... 60

Bảng 3.23. Trung bình ngày điều trị sốt, thở nhanh, tổng ngày điều trị theo mức độ bệnh ... 61

Bảng 3.24. Số ngày điều trị sốt, thở nhanh, ngày điều trị theo nhóm tuổi ... 61

Bảng 3.25. Kết quả điều trị chung ... 62

Bảng 3.26. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh ... 62

Bảng 3.27. Kết quả điều trị theo nhóm tuổi ... 63

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Biểu đồ 3.1. Thời gian khởi phát bệnh trước khi nhập viện ... 48 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tần suất các triệu chứng cơ năng ... 50

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Viêm phế quản phổi (VPQP) là một bệnh của cơ quan hô hấp, phổ biến ở tất cả trẻ em trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi [54]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) năm 2018, tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm hơn 800.000 trẻ em dưới 5 tuổi mỗi năm, tương đương với 2.200 trẻ tử vong do viêm phổi mỗi ngày [78], [83]. Tỷ lệ viêm phổi là 1.400/100.000 trẻ em hoặc 1/71 trẻ bị viêm phổi mỗi năm, tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất xảy ra ở Nam Á là 2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ viêm phổi ở Tây Phi và Trung Phi là 1.620 trường hợp trên 100.000 trẻ em [62], [78], [83].

Đã có nhiều đề tài trong nước nghiên cứu về bệnh VPQP ở trẻ dưới 5 tuổi về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị [32], [40]. Việc điều trị VPQP trẻ em theo hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế Việt Nam đã đạt kết quả cao [6], [81]. Nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn và vi rút gây VPQP ở trẻ nhỏ, kết quả cho thấy vi khuẩn S.pneumonia và H.influenza là 2 vi khuẩn hay gặp nhất [62],[83]. Đa số nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) do vi rút ở trẻ em xảy ra dưới 3 tuổi và khi bội nhiễm vi khuẩn, bệnh trở nên trầm trọng vi khuẩn là căn nguyên chính gây viêm phổi nặng dẫn đến tử vong ở trẻ em [19],[24]. Đặc điểm lâm sàng của trẻ VPQP đa dạng và phong phú theo mức độ bệnh, theo nhóm tuổi của trẻ các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm ho, sốt cao, ho, khó thở, khị khè, thở rít, tím, đau ngực,….Chẩn đốn nghi ngờ dựa trên biểu hiện lâm sàng và chụp Xquang phổi và được nuôi cấy dịch tỵ hầu, làm kháng sinh đồ, xét nghiệm PCR,....[32], [62]. Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên, kết quả điều trị đều thực hiện nhiều ở các bệnh viện trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh và các địa phương, các nước cũng

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

khác nhau, vì vậy quá trình nghiên cứu cần thiết phải tiếp tục tại nhiều nơi và nhiều địa điểm khác nhau [19],[32],[40].

Các nghiên cứu về VPQP đã được thực hiện nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh. Như vậy, VPQP ở trẻ nhỏ tại địa bàn tỉnh Lạng Sơn có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có gì khác biệt? các dấu hiệu gì điển hình nhất để nhận biết trước để giúp các thầy thuốc ở địa phương có thể chẩn đốn điều trị tốt hơn? kết quả điều trị trẻ mắc VPQP ở đây ra sao? từ đó nghiên cứu đưa các khuyến cáo nhằm hạn chế chuyển tuyến và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi VPQP trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn và các tỉnh miền núi có đặc điểm khí hậu và văn hóa tương tự [19],[32],[40]. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 24 tháng tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn” với mục tiêu sau:

<i>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phế quản phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 24 tháng tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh LạngSơn năm 2021 - 2022. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1 </b>

<i><b>1.1.1. Định nghĩa </b></i>

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), viêm phế quản phổi (VPQP) là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẽ và tiểu phế quản tận cùng), chủ yếu ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang. VPQP thường gây ra bởi hiện tượng nhiễm trùng do nhiều tác nhân như vi rút, vi khuẩn, nấm và các vi sinh vật khác như ký sinh trùng thì ít phổ biến hơn, ngồi ra viêm phổi cũng do nguyên nhân từ các hóa chất độc hại. Viêm phổi bao gồm 4 thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản và áp xe phổi. Tuy nhiên VPQP chiếm >80% các trường hợp của viêm phổi, do đó người ta thường dùng từ viêm phổi để chỉ bệnh VPQP, trong nghiên cứu của chúng tôi thống nhất sử dụng cụm từ VPQP ở trẻ em [5],[51],[60].

- VPQP là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong [5], [6], [81].

- Viêm phổi thùy[5], [64], viêm phế quản cấp [5], [64]. áp xe phổi[5],[80] thường gặp ở lứa tuổi sơ sinh, trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.

Theo hoàn cảnh mắc bệnh, được chia làm 4 loại [4], [64]. - Viêm phế quản phổi mắc phải tại cộng đồng;

- Viêm phế quản phổi mắc phải tại bệnh viện; - Viêm phế quản phổi liên quan đến thở máy; - Viêm phế quản phổi liên quan đến chăm sóc y tế.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

VPQP là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, 25% trẻ ở các nước đang phát triển có ít nhất một lần VPQP và 1,9 triệu trẻ tử vong hàng năm có liên quan đến VPQP [80]. Theo báo cáo của WHO ước tính có 156 triệu trường hợp VPQP mỗi năm ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 20 triệu trường hợp nặng cần phải nhập viện cấp cứu. Ở các nước phát triển tỷ lệ VPQP hàng năm 33/10.000 trẻ dưới 5 tuổi và 14,5/10.000 trẻ từ 0-16 tuổi [83]. Dịch tễ học, nguyên nhân gây bệnh và xử trí VPQP rất khác nhau trên thế giới. Khu vực Châu Á Thái Bình Dương đứng đầu về gánh nặng bệnh tật liên quan đến trẻ mắc VPQP [66, 88].

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh VPQP hàng năm được ước tính là 3,3/1.000 ở trẻ em dưới 5 tuổi và 1,45/1.000 ở trẻ từ 0 đến 16 tuổi; khoảng một nửa số trẻ em dưới 5 tuổi bị VPQP mắc phải tại cộng đồng phải nhập viện. Tuy nhiên, tỷ lệ nhập viện vì VPQP (do tất cả các nguyên nhân) ở trẻ em dưới hai tuổi tại Hoa Kỳ đã giảm đáng kể sau khi đưa vắc xin liên hợp phế cầu vào lịch tiêm chủng thường qui từ năm 2000[67, 76].

Đối với các nước còn hạn chế nguồn lực y tế, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi hàng năm ở trẻ em dưới 5 tuổi còn khá cao, ước tính khoảng 231/1.000 trẻ; với 50-80% trẻ em bị viêm phổi nặng phải nhập viện; tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi dao động từ 0,3-15%, so với các nước có nền y tế phát triển là <1% [54].Năm 2015, tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc VPQP chiếm gần 900,000 tử vong dưới 5 tuổi, trong đó hơn 90% xảy ra tại các nước có thu nhập vừa và thấp [65].

WHO đã xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật bệnh lý đường hô hấp cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt VPQP/trẻ dưới 5 tuổi/năm [72]. Mặc dù các biện pháp điều trị và phịng bệnh, các chính sách đã thực hiện tại Việt Nam đạt được nhiều tiến triển tốt trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

những năm gần đây, nhưng gánh nặng bệnh tật liên quan đến VPQP ở Việt Nam vẫn cao gần gấp 10 lần các nước phát triển trong cùng khu vực như Úc, Nhật [50]. Năm 2015, WHO và UNICEF đã ước tính nhiễm trùng hơ hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc/ phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm 62% [62, 65]. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Thái Bình (2018), tỷ lệ trẻ nhập viện vì VPQP là 63,2% trong đó 36,8% là VPQP nặng, nhóm VPQP nặng gặp chủ yếu ở nhóm tuổi <12 tháng chiếm 80,4%. Do đó, nhằm giảm nhiều hơn nữa tỷ lệ mới mắc và tử vong do VPQP, chúng ta cần giảm các yếu tố nguy cơ, tăng độ bao phủ tiêm phòng vắc xin, cải thiện điều trị thiếu oxy máu và có chiến lược quản lý kháng sinh hợp lý [54], [79].

Đặc điểm lâm sàng trẻ VPQP phong phú và đa dạng tùy theo lứa tuổi của trẻ và tác nhân gây bệnh.

Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi trong hoặc đục, trẻ có ho [39], [5].

Có thể trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, bỏ bú/ăn kém [5], [88].

Trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu. Sốt là phản ứng của cơ thế, hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộcvào nguyên nhân. Theo Đào Minh Tuấn triệu chứng sốt là 88,2% [60]; Hoàng Thị Phương Thanh triệu chứng sốt là 67,6% [88].

Có thể có rối loạn tiêu hóa: nơn, trớ, tiêu chảy [57], [80].

Thăm khám giai đoạn này chưa có biểu biện rõ rệt về dấu hiệu thực thể.

Trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn rõ rệt và đầy đủ hơn.

- Sốt: Hầu hết trẻ đều có sốt, nhiệt độ dao động 38<small>0</small>-39<small>0</small>C tùy từng

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

nguyên nhân gây bệnh. Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên vi khuẩn thì trẻ thường sốt cao trên 38<small>0</small>C. Một số ít trường hợp trẻ chỉ có dấu hiệu sốt đơn thuần mà không kèm theo triệu chứng về hơ hấp. Đơi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng, trẻ kèm theo suy dinh dưỡng nặng, sơ sinh tiền sử non tháng, nhẹ cân. Theo Lưu Thị Thùy Dương triệu chứng sốt ở nhóm tuổi 2-36 tháng là 64,4% [39]. Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là 72,9% [51].

- Ho: Triệu chứng ho là dấu hiệu thường gặp đặc hiệu đường hô hấp, ho là phản xạ của cơ thể để đẩy đờm rãi ra ngồi, có nhiều cơng trình nghiên cứu về tỷ lệ trẻ ho trong VPQP. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng triệu chứng ho chiếm 96,9% [31], nghiên cứu của Đào Minh Tuấn ho là 98,1% [57], nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh là 95,5% [32], nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương là 98,3%[9].

- Nhịp thở nhanh, ngưỡng thở nhanh khi: Trẻ <2 tháng, nhịp thở > 60 lần/phút; Trẻ từ 2-12 tháng, nhịp thở > 50 lần/phút; Trẻ trên 12 tháng - 5 tuổi, nhịp thở > 40 lần/phút. Nhịp thở nhanh là dấu hiệu sớm nhất thay đổi khi có tổn thương ở phổi. Dấu hiệu thở nhanh là khi tần số thở của trẻ nhanh hơn so với cùng lứa tuổi. Là dấu hiệu nhận biết viêm phế quản phổi, thở nhanh là do thiếu Oxy trong cơ thể. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy triệu chứng thở nhanh là 74,8% [40], một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên dấu hiệu thở nhanh năm 2017 là 98,3%, năm 2019 là 73,0% [9], [88]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là 17,5% [31].

- Khò khè: Khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thơng khí gây ra tiếng khị khè. Dấu hiệu khị khè là triệu chứng ít có giá trị chẩn đốn, có thể thấy trong các bệnh khác. Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương mơ tả khị khè chiếm 74,7% trẻ viêm phổi [9]; nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh triệu chứng khò khè là

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

84,5% [32]; Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn triệu chứng khò khè 74,5% [40]. - Khó thở: Biểu hiện bằng phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, co rút lồng ngực, nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở,... Một trẻ VPQP có co rút lồng ngực nguy cơ tử vong cao hơn hẳn một trẻ chỉ có dấu hiệu thở nhanh mà khơng có co rút lồng ngực. Tuy nhiên không bắt buộc dấu hiệu thở nhanh đi kèm với co rút lồng ngực, bởi khi trẻ bị bệnh nặng, ăn kém, quá mệt mỏi và kiệt sức sẽ không thể thở nhanh được. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy triệu chứng lâm sàng trong VPPQ ở trẻ là ho 98,1%, ran ẩm nhỏ hạt 87,5%; sốt 88,2%; khò khè 74,8%; rút lõm lồng ngực 49% [40, 41].

- Tím: Trường hợp VPQP nặng có thể có dấu hiệu tím với nhiều mức độ: tím quanh mơi, tím đầu chi, tím tồn thân. Có thể tím khi khóc, tím thường xun. Tím tái là dấu hiệu thiếu oxy máu trầm trọng, là dấu hiệu của suy hô hấp trên lâm sàng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trẻ VPQP có 23,1% triệu chứng tím tái trong VPQP [26, 34, 88].

- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực là biểu hiện của VPQP nặng và rất nặng. Dấu hiệu này là do sự thay đổi áp suất bên trong và bên ngoài lồng ngực. Nghiên cứu của tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy triệu chứng rút lõm lồng ngực là 49,1% [40]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng là 17,5% [31]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh triệu chứng rút lõm lồng ngực là 45,9% [32]. Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương là 46,6% [9]. Theo Quách Ngọc Ngân triệu chứng rút lõm lồng ngực là 37,2% [19].

- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả 2 bên phổi, ngồi ra có thể nghe ran rít, ran ngáy. Nghe ran ở phổi minh chứng cho có sự tổn thương nhu mơ phổi, tỷ lệ khá phổ biến. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấnran ở phổi là 87,5%, ran phế quản là 63,4% [40]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh ran ẩm/nổ ở phổi là 98,3%, ran rít/ngáy là 66,6% [32]. Nghiên

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

cứu của Lưu Thị Thùy Dương triệu chứng ran ở phổi là 91,4% [31]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng triệu chứng ran ở phổi là 84,5% [19]. Theo Quách Ngọc Ngân triệu chứng ran ẩm/nổ là 94,4% [19, 44, 80].

- Các rối loạn khác như rối loạn tiêu hố như nơn, tiêu chảy, có thể mất nước, hoặc suy tim với tim nhịp nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng hơn có thể truỵ tim mạch,... Nghiên cứu lâm sàng của Nguyễn Thành Nhôm ở Bệnh viện Vĩnh Long nhóm bệnh nhi VPQP gặp các triệu chứng: chảy mũi 20%, biếng ăn, bú ít chiếm 21,5% [23].

<i><b>1.3.1. Hình ảnh Xquang tim phổi </b></i>

Hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau: Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi; Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùy phổi. Đơi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp phổi kết hợp [4],[6],[81]. Chụp Xquang tim phổi thẳng hỗ trợ chẩn đoán cho những trường hợp triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng, Xquang cịn giúp định khu tổn thương, đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi điều trị. Trong giai đoạn đầu của bệnh hình ảnh X.quang phổi có thể bình thường. Những tổn thương thường gặp có thể là các nốt mờ nằm rải rác hoặc hình ảnh đậm rốn phổi hai bên[60, 80].

Hình ảnh tổn thương rải rác ở trẻ VPQP theo nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Lan là 57,7%, ngồi ra hình ảnh đậm rốn phổi 2 bên cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể 27,7% [18]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh hình ảnh tổn thương trên phim chụp X.quang chủ yếu là đám mờ nhỏ không đều rải rác hai bên phổi hoặc tập trung vùng rốn phổi và cạnh tim chiếm 64,8%; ứ khí là 26,9% [32]. Nghiên cứu của Michael Ostapchuk về VPQP mắc phải ở cộng đồng cho thấy các trường hợp VPQP có suy hơ hấp và nhiễm khuẩn nặng trên

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

phim chụp lồng ngực có hình ảnh thâm nhiễm đa thuỳ phổi [70].

Hình ảnh tổn thương phổi trên chụp Xquang có thể hướng tới căn nguyên do loại tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay do vi rút. Nghiên cứu của Virkk[79] khi đánh giá khác biệt giữa VPQP do vi khuẩn và vi rút, cho thấy 72% trường hợp VPQP do nhiễm khuẩn có hình ảnh X.quang thâm nhiễm phế nang; 50% số trường hợp với hình ảnh X.quang thâm nhiễm mơ kẽ của phổi có bằng chứng do vi khuẩn [39, 80].

<i><b>1.3.2. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu </b></i>

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu: số lượng bạch cầu (BC), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn, tuy nhiên nếu số lượng BC không tăng cũng không thể loại trừ khả năng VPQP do vi khuẩn. Nghiên cứu về sự khác nhau giữa VPQP do căn nguyên vi khuẩn và vi rút tại Bệnh viện Nhi Thái Bình cho thấy trẻ VPQP có số lượng BC tăng >10,000/mm<sup>3</sup> chiếm tỷ lệ 46,8% VPQP do vi khuẩn, trong đó 53,2% gặp ở trẻ VPQP và 36,9% gặp ở trẻ VPQP nặng [8],[41].Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trẻ mắc VPQP do vi khuẩn có số lượng BC tăng chiếm 67,9%, tỷ lệ BCĐNTT tăng chiếm 67,2% [8]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương trẻ mắc VPQP có số lượng BC tăng là 86,6% [40, 41]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cũng cho thấy số lượng BC tăng >12,000/mm<small>3</small> chiếm 64,7%, số lượng BC từ 4,000-12,000/mm<small>3</small>chiếm 32,4%, số lượng BC < 4,000/mm<small>3</small> chiếm 2,9% [16, 33].

- Chỉ số Hemoglobin cần phải quan tâm vì ở trẻ có thêm biểu hiện thiếu máu thì tình trạng suy hơ hấp sẽ trở nên nặng hơn. Trẻ thiếu máu là yếu tố nguy cơ VPQP và làm cho bệnh nặng lên. Theo Ngô Thị Tuyết Lan tỷ lệ trẻ VPQP có thiếu máu 51,9% [18].

<i><b>1.3.3. Xét nghiệm định lượng CRP (C.reactive protein) </b></i>

Các xét nghiệm sinh hóa: CRP (C.Reactive Protein): CRP bản chất là

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

protein miễn dịch có vai trị quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu. CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu. Trong giai đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein này là C.Reactive Protein. Bình thường CRP < 6 mg/l, CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có q trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng [59]. Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đốn q trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không [60], [63]. Theo tác giả Lê Thị Ngọc Kim trẻ VPQP do vi khuẩn xét nghiệmCRP tăng là 96,0% [16]. Nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Dương tỷ lệ bệnh nhi VPQP có CRP tăng là 41,2% [8]. Theo Hoàng Thị Phương Thanh CRP tăng 16,9% trong tổng số được làm xét nghiệm [32]. Theo Lê Ái Thanh tại Bệnh viện Nhi đồng 2 CRP >10mg/l chiếm tỷ lệ 86,2% các trường hợp trẻ bị viêm phổi [33].

<i><b>1.3.4. Xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân gây bệnh </b></i>

Các kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán căn nguyên gây VPQP được chia thành 2 nhóm: Kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp: gồm nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm (đờm, máu, dịch màng phổi), phát hiện vật liệu di truyền của vi khuẩn hoặc vi rút bằng kỹ thuật PCR. Kỹ thuật chẩn đoán gián tiếp: là các kỹ thuật miễn dịch giúp phát hiện kháng nguyên và kháng thể tương ứng của vi khuẩn hoặc vi rút trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng [5], [80].

Hầu hết các hướng dẫn điều trị VPQP đều khuyến cáo liệu pháp kháng sinh nên được bắt đầu trong vòng 4 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện. Do đó, các xét nghiệm có thời gian ngắn sẽ có giá trị định hướng cho việc lựa chọn

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

kháng sinh ban đầu. Nhuộm Gram đờm, xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu và real-time PCR là những xét nghiệm nhanh để xác định căn nguyên gây VPQP [5], [69]. Các xét nghiệm cho kết quả chậm hơn như ni cấy, huyết thanh chẩn đốn có thể cung cấp các thơng tin hữu ích hỗ trợ cho việc tiếp tục sử dụng kháng sinh, lựa chọn kháng sinh thích hợp hoặc thay đổi kháng sinh nếu điều trị thất bại.

<i>a) Nhuộm Gram và nuôi cấy phân lập xác định vi khuẩn </i>

Nhuộm Gram là một trong những kỹ thuật cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn ở giai đoạn đầu nhằm định hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đờm dựa vào tính chất bắt mầu Gram và hình thể của chúng [79, 80]. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có kết quả nhanh hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác, được sử dụng trong chẩn đoán VPQP để làm tăng độ chính xác của chẩn đốn và tiết kiệm chi phí.

Ni cấy, phân lập, xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây VPQP.Dịch tiết từ đường hô hấp dưới có thể là dịch rửa phế quản, dịch hút nội khí quản ở bệnh nhi VPQP nặng hoặc đờm khạc [80]. Đờm khạc là bệnh phẩm thường được sử dụng để chẩn đoán căn nguyên gây viêm phổi ở những nơi có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao và để chẩn đoán các trường hợp viêm phổi nhập viện điều trị [5, 71], [69]. Phân lập vi sinh vật là q trình tách riêng các lồi vi sinh vật từ quần thể ban đầu và đưa về dạng thuần khiết[34].

<i>b) Phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch từ đĩa giấy tẩm kháng sinh (Kirby- Bauer) </i>

Là phương pháp định tính, phát hiện vi khuẩn nhạy cảm (S) trung gian (I) đề kháng (R) với kháng sinh thử nghiệm dựa vào độ lớn của vùng ức chế xung quanh khoanh giấy kháng sinh. Đây là một phương pháp có thể tiến

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

hành ở các phòng xét nghiệm hàng ngày, không cần nhiều trang thiết bị và máy móc [34, 88].

- Lựa chọn các chất kháng khuẩn thử nghiệm và báo cáo [45]

+ Lựa chọn các chất kháng khuẩn thích hợp nhất để thử nghiệm và báo cáo là bước quyết định nhất, vì mỗi phịng xét nghiệm lâm sàng có sự tham khảo của những đối tượng chuyên môn khác nhau (các nhà truyền nhiễm, các bác sĩ điều trị khác…)[41], [71], [88].

+ Các thuốc cùng nằm trong một nhóm chỉ cần thử một loại, báo cáo thường dựa trên thử nghiệm với bản thân chất kháng khuẩn, trừ khi các báo cáo này dựa trên các chất khác cho kết quả chính xác hơn. Các kết quả không mong đợi phải được báo cáo [41], [77].

+ Lựa chọn báo cáo. Mỗi phòng xét nghiệm phải quyết định chất kháng khuẩn nào trong bảng để báo cáo hằng ngày (Loại A) và chất nào có lẽ chỉ báo cáo chọn lọc (Loại B)….[79, 80, 88].

<i>c) Phương pháp định lượng tìm nồng độ tối thiểu của kháng sinh ức chế được vi khuẩn (MIC) </i>

Việc xác định MIC giúp tránh dùng kháng sinh có MIC cao nhằm giảm thất bại điều trị và tử vong do dùng kháng sinh khơng thích hợp. Tiến hành đo MIC của vi khuẩn là cơng cụ chính xác đánh giá tình hình đề kháng và tiên lượng hiệu quả của kháng sinh trên lâm sàng đặc biệt những vi khuẩn

<i>đakháng như P.aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae sinh ESBL </i>

haycarbapenemase và tụ cầu kháng methicillin (MRSA). Hiện nay trên thế giới,để xác định chính xác tình trạng kháng kháng sinh, cần phải xác định nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh. Tại Việt Nam vì khơng có điều kiện nên nhiều trung tâm chưa triển khai kỹ thuật đo MIC của vi khuẩn. Do đó trong nghiên cứu này khơng trình bày sâu về phương phápMIC[34], [65], [80].

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i>d) Các kỹ thuật phát hiện kháng thể, kháng nguyên và AND của vi khuẩn </i>

Xét nghiệm PCR xác định DNA của trẻ VPQP trong dịch màng phổi, dịch tỵ hầu là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhất là những trường hợp viêm phổi đã được sử dụng kháng sinh trước xét nghiệm và có kết quả ni cấy âm tính[57, 80]. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh ở trẻ theo lứa tuổi thường gặp ở: Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn Gram âm đường ruột,

<i>Chlamydia-trachomatis, Listeriamonocytogent; Trẻ 1- 3 tuổi: thường là S.Pneumoniae, H.influenzaenhóm B; Trẻ > 3 tuổi thường là S.pneumoniae, H.influenzae,M.pneumonia, tụ cầu, Mycoplasma[2], [35], [64], [77]. </i>

Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên như:Các kỹ thuật phát hiện kháng thể: Kỹ thuật ngưng kết hạt; Kỹ thuật tủa; Kỹ thuật kết hợp bổ thể; Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym; Kỹ thuật Western Blotting [45]. Tuy nhiên đây là một xét nghiệm không phổ biến, giá thành cao chỉ làm được ở tuyến Trung ương.

<i>a) Triệu chứng lâm sàng </i>

Triệu chứng toàn thân: Sốt nhẹ hoặc sốt cao, có thể rét run. Đơi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng như: trẻ thiếu máu năng, trẻ suy dinh dưỡng nặng [46], [74].

Triệu chứng hô hấp: Trẻ có ho khan hoặc ho có đờm; mỗi trẻ có triệu chứng ho ở các mức độ khác nhau, nhiều hoặc ít, có thể có chảy mũi trong hoặc vàng xanh [88], [60], [79].

Thở nhanh: là dấu hiệu quan trọng (theo WHO) [81]: Trẻ từ 2-12 tháng ≥ 50 lần/phút; Trẻ từ 2 tháng - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút.

Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hơ hấp.

Suy hơ hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ có thể ran ngáy và rít [8], [19].

Phân độ suy hô hấp (SHH): Là hậu quả sớm và nặng nề nhất của VPQP, đây là tiêu chuẩn có giá trị hàng đầu để chẩn đốn VPQP nặng [15], [81]. Có nhiều cách phân loại SHH theo nguyên nhân gây bệnh, theo cơ chế bệnh sinh, theo triệu chứng lâm sàng.

- SHH ở trẻ căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh:SHH tại phổi xảy ra khi trẻ mắc một số tổn thương ở phế nang và mơ kẽ phổi gây rối loạn trao đổi khí ở nhu mô phổi như VPQP, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, chấn thương dập phổi, viêm phổi kẽ, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, bất thường tại mao mạch phổi [6],[77], [51].

SHH do các ngun nhân ngồi cơ quan hơ hấp: SHH này thường là các tổn thương trung tâm hô hấp như tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hơn mê chuyển hóa...cũng dẫn tới hình thành SHH ở trẻ [59], [54].

- SHH theo cơ chế bệnh sinh:SHH do giảm oxy trong máu: Xảy ra do những bất thường trong suốt quá trình trao đổi khí[41], [39].SHH do tăng CO2 máu: Do sự tăng khí CO2 bất thường trong máu xảy ra do bất cứ loại gì làm giảm q trình thơng khí, tăng sức cản đường thở làm cacbonic ứ đọng trong hệ thống hơ hấp, máu…có thể khiến bệnh nhi tử vong [15], [8].

- SHH theotriệu chứng lâm sàng: SHH xảy ra với 2 triệu chứng chính là

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

khó thở và tím tái. SHH độ 1: trẻ có khó thở khi gắng sức; SHH độ 2 trẻ có khó thở thường xuyên hơn và xuất hiện hiện tượng tím ở mơi, đầu ngón tay,

<i><b>chân…; SHH độ 3 trẻ có SHH độ 2 và kèm theo cơn ngừng thở [6], [82], [64] </b></i>

Hen phế quản: có thể có cơ địa dị ứng. Ho, khó thở thành cơn, thường về đêm và khi thay đổi thời tiết, khó thở ra, sau cơn hen thì hết các triệu chứng. Đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid và thuốc giãn phế quản

Dị vật đường thở: Tiền sử có hội chứng xâm nhập, người bệnh có ho khác đờm ra máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc dị vật. Chụp X.quang, soi phế quản có thể phát hiện dị vật

Giãn phế quản: trường hợp bị giãn phế quản bội nhiễm. Bệnh nhân sốt kéo dài, ho và khạc đờm nhiều, đờm có mủ. Hình ảnh X.quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một vùng. Bệnh nhân có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày.

Suy tim: người có tiền sử bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim…), nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy. X.quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết. Điện tim có các dấu hiệu chỉ điểm. Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định

Lao phổi: ho khạc đờm kéo dài, co thể ho ra máu, sốt nhẹ về chiều. X.quang phổ thấy tổn thương nghi lao (thâm nhiễm, nốt, hang, xơ). Soi, cấy đờm có vi khuẩn lao.

Viêm tiểu phế quản: có dấu hiệu viêm đường hơ hấp trên và sau vài ngày thì xuất hiện thở nhanh và suy hô hấp.Co rút lồng ngực thường xảy ra sớm. Tím tái xảy ra khi bệnh nặng lên. Sốt có thể có hoặc khơng. Lồng ngực căng phồng, thơng khí phổi giảm, nghe có ran (rít, ngáy, ẩm). Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu bình thường, giảm hoặc tăng bạch cầu lympho.X.quang phổi thấy hình ảnh khí phế thũng, phổi sáng hơn bình thường, q sáng, ứ khí, xẹp phổi từng vùng[3, 6][6].

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Ung thư phổi, phế quản: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi với hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản do ung thư. Sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn cịn tồn tại thì nên nghĩ đến bệnh ung thư. Nội soi phế quản và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định[57].

- Điều trị kháng sinh:

Uống một trong các kháng sinh sau:

+ Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

+ Amoxicillin-acid lavulanic 80mg/kg/24 giờ/2lần x 5 ngày.

+Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta-lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vikhuẩn khơng điển hình thì dùngnhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin hoặc Erythromycin).

 Viêm phổi nặng: Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện.

<b>- Chống suy hô hấp: </b>

<b>+ Bệnh nhân nằm ở nơi thống, mát, n tĩnh. </b>

+ Thơng thống đường thở.

gọng mũi, thở liên tục hay ngắt quãng. Thở CPAP.

<b>- Điều trị triệu chứng </b>

+ Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38,5ºC, dùng Paracetamol 10-15 mg/kg/lần cách

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

mỗi 6 giờ. Cho trẻ nằm trong phịng thống, lau người bằng nước ấm. Chống hạ nhiệt độ: khi thân nhiệt đo ở nách<36<sup>0</sup>C, cần ủ ấm. + Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

+ Phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnh viện

Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim100-200 mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bạivới các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.

+ Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

+ Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với Gentamycin 7,5mg / kg / 24 giờ,tiêm tĩnh mạch chậm.

Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.

+ Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình: uống Macrolid nếu trẻ không suy hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15 - 20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<i><b>1.5.2. Điều trị theo khuyến cáo của WHO năm 2015 </b></i>

WHO khuyến cáo dùng KS cho các trường hợp VPQP và giảm sử dụng KS không hợp lý đối với các trẻ nhiễm trùng hô hấp trên [60]. Tất cả các trẻ có triệu chứng hô hấp và thở nhanh được phân loại “VPQP”, các đặc điểm để phân loại VPQP nặng và rất nặng (bảng 1.1) [41], [81], [16]. Nghiên cứu cho thấy áp dụng xử lý phác đồ của WHO giúp giảm 70% các trường hợp VPQP ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển [81]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy khơng có sự khác biệt nào nếu các trẻ VPQP nặng được xử trí với KS đường uống thay vì dùng đường tĩnh mạch [88]. Chính vì vậy WHO đã đưa ra khuyến cáo mới về VPQP chỉ bao gồm 2 mức độ bệnh “VPQP” và “VPQP nặng” [81], [60]. Khuyến cáo mới của WHO áp dụng cho tất cả các tuyến Y tế cơ sở.

Bất cứ dấu hiệu nguy hiểm nào<small>3 </small>

VPQP rất nặng

VPQP nặng

- Cho liều KS đường uống đầu tiên

- Chuyển gấp đi bệnh viện

WHO:<small>1</small>Trước đây khuyến cáo nhập viện và cho kháng sinh tĩnh mạch. <small>2</small>Nhập viện để có điều trị hỗ trợ phù hợp và cho kháng sinh tĩnh mạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Các dấu hiệu nguy hiểm: Không uống được, tím, nơn tất cả mọi thứ, co giật, li bì khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, suy dinh dưỡng nặng [6], [51].

Kèm theo đó, WHO xuất bản hướng dẫn xử trí hạ oxy máu hiệu quả, sử dụng các dấu hiệu lâm sàng để đánh giá tình trạng này tại các cơ sở khơng có máy đo độ bão hịa oxy [81]. Xử trí giảm nồng độ oxygene trong máu được xem rất hiệu quả và kinh tế tại các quốc gia như Phillipine và Việt Nam. Một nghiên cứu đa bệnh viện tại Papua New Guinea trên 11,000 trường hợp cho thấy giảm được 35% tử vong ở các trẻ nhập viện vì VPQP nặng bằng cách cho thở oxy ở các trẻ hạ oxy máu [82].

Theo khuyến cáo của WHO, việc lựa chọn KS điều trị VPQP ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độnặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng KS của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp. Sử dụng KS trong điều trị VPQP ở trẻ2 tháng đến 5 tuổi [66], [51].

- Viêm phế quản phổi: KS uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trongđiều trị, lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn

<i>S.pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này. </i>

+ Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2-3 ngàynếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5-7 ngày. Thời gian dùng KS cho trẻ VPQP ít nhất là 5 ngày. Nếu khơng đỡ hoặc nặng thêm và ở những nơitình trạng kháng KS của vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg-90 mg/kg/ngày chia 2 lần.

<i>+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase </i>

cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.

Trường hợp trẻ khơng đỡ hoặc trẻ có dấu hiệu nặng hơn cần phải nhập viện điều trị.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Viêm phế quản phổi rất nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (tĩnh mạch chậm) ngày dùng 4-6 lần, phối hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) dùng 1 lần trong ngày.

+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt dùng từ 5-10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7-10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100-150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75-150 mg/kg/ ngày (tiêm tĩnh mạch) chia 3 lần.

- Nếu nghi ngờ do tụ cầu hãy dùng: Oxacilin 100 mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) dùng 1 lần trong ngày.

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên.

+ Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần.

Trẻ đang được dùng KS đường tiêm để điều trị VPQP có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống [50], [60], [79].

<i><b>1.5.3. Xử trí theo lồng ghép các bệnh thường gặp trẻ em </b></i>

Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ đặt ra chỉ tiêu giảm tử vong dưới 5 tuổi xuống còn 2/3 trong vòng 15 năm kể từ các số liệu thống kê năm 1990. Chương trình IMCI được phát triển bởi WHO và UNICEF (2019) chương trình xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em [47]. IMCI đã áp dụng phác đồ xử trí viêm phổi theo trường hợp và áp dụng đầu tiên tại các nước châu Phi năm 1998. IMCI bắt đầu áp dụng tại khu vực Tây Thái Bình Dương

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

chậm hơn các nước khác và vào năm 2013, mới chỉ 14 quốc gia bắt đầu áp dụng IMCI; Campuchia, Trung Quốc, Micronesia, Mông Cổ, Papua New Guinea, Phillipine, Solomon, Islands, Tuvalu và Việt Nam. Tuy nhiên, hiệu quả đạt được của chương trình IMCI tại các nước này khơng như mong đợi. Bởi vì sự đề kháng KS được gây ra chủ yếu bởi lạm dụng KS quá mức. Tại Indonesia cũng như Việt Nam, trẻ em bị nhiễm trùng hô hấp nhẹ thường được cho nhập viện và điều trị với KS phổ rộng, dài ngày [60], [64].

Về nguyên tắc VPQP do vi khuẩn bắt buộc phải dùng KS điều trị, VPQP do vi rút đơn thuần thì KS khơng có tác dụng. Tuy nhiên thực tế rất khó chẩn đốn phân biệt VPQP do vi khuẩn hay vi rút hoặc có sự kết hợp giữa vi rút với vi khuẩn kể cả dựa vào dấu hiệu lâm sàng, X.quang hay xét nghiệm khác. Vì vậy theo IMCI nên dùng KS để điều trị cho tất cả các trường hợp VPQP ở trẻ em [77].

<i>a) Nếu trẻ bị ho và cảm lạnh thường biểu hiện ho, sốt chảy nước mũi, thở bằng miệng, nhịp thở bình thường. Bệnh tự khỏi trong vòng 2 tuần, nguyên nhân thường do vi rút, dùng KS khơng có tác dụng, chỉ cần điều trị triệu chứng và Chăm sóc trẻ tại nhà </i>

<b>- Nếu khị khè, sử dụng thuốc giãn phế quản dạng xịt hoặc viên trong 2 ngày - Làm giảm ho bằng các thuốc an toàn </b>

<b>- Nếu ho trên 14 ngàyhoặc khò khè tái phát chuyển trẻ đến để kiểm tra </b>

lao hoặc hen phế quản hoặc ho gà

<b>- Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay - Khám lại sau 05 ngày nếu khơng có tiến triển tốt. </b>

Nếu trẻ bị sốt ho, nhịp thở nhanh là biểu hiện của viêm phổi. Cần đếm nhịp thở trong 1 phút khi trẻ nằm yên.

- Trẻ từ 2-12 tháng tuổi nhịp thở ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. - Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi nhịp thở ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Cần điều trị KS theo chỉ dẫn của thầy thuốc và Chăm sóc dinh dưỡng tại nhà, KS lựa chọn ban đầu theo khuyến cáo

Amoxycillin: Là một dẫn chất của ampixilin nhưng hấp thu tốt hơn qua đường tiêu hoá và xâm nhập được nhiều hơn vào các dịch tiết đường hơ hấp vì vây sử dụng để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại cơ sở rất tốt. Liềulượng: 80 mg/kg/ngày, dùng trong 5 ngày. Nếu sau 2 ngày không đỡ phải đưa trẻ đến bệnh viện.

Nếu trẻ khò khè, sử dụng thuốc giãn phế quản dạng xịt có buồng đệm hoặc khí dung trong 2 ngày

Làm giảm ho bằng các thuốc an toàn

Nếu ho trên 14 ngày hoăc khò khè tái phát chuyển trẻ để kiểm tra lao hoặc hen phế quản hoặc ho gà

Dăn mẹ trẻ khi nào cần đưa trẻ đi khám ngay Khám lại sau 02 ngày

Nếu trẻ ho, sốt, nhịp thở nhanh, co rút lõm lồng ngực là viêm phổi nặng và bệnh. Rất nặng nếu có thêm 1 trong 5 dấu hiệu nguy hiểm sau: Không uống được, co giật, ngủ li bì, nơn tất cả mọi thứ, thở rít khi nằm yên, rút lõm lồng ngực. Những trường hợp này cần tiêm cho trẻ 1 mũi KS và đưa trẻ đi bệnh viện ngay để điều trị cấp cứu và Chăm sóc đặc biệt [24, 55].

Tiêm bắp liều đầu 50 mg/kg Ampicillin phối hợp với 7,5 mg/kg Gentamycin / lần / ngày trong 5 ngày

Chuyển gấp đi bệnh viện

Điều trị sốt (nếu có): Đặt trẻ nằm phịng thống mát, nới rộng quần áo, tã lót, cho trẻ uống nhiều nước, chườm mát. Khi trẻ sốt >38,5<small>0</small>C dùng thuốc hạ sốt Paracetamol 10-15 mg/kg/lần [6], [81]

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i><b>1.5.4. Điều trị theo hướng dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em theo khuyến cáo của Mỹ </b></i>

Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh. Tốt nhất là biết rõ tác nhân gây bệnh, mức độ cảm thụ của tác nhân gây bệnh với KS, mức độ nặng của bệnh. Đối với VPQP nặng đường dùng KS tốt nhất là tĩnh mạch. Thời gian sử dụng KS thường từ 7-14 ngày. Đối với trẻ VPQP điều trị tại bệnh viện, hướng dẫn lựa chọn KS ban đầu của Hội nhiễm trùng nhi khoa Mỹ:

<i><b>Bảng 1.2. Khuyến cáo lựa chọn KS ban đầu [63] </b></i>

<b>Đặc điểm VPQP do vi khuẩn VPQP khơng điển hình </b>

Với những bệnh nhi đã được tiêm phòng

<i>H.influenza typ b và S.preumoniae. Phế </i>

cầu kháng penicilin với tỷ lệ thấp.

Dùng Ampicilin hoặc penicilin G; với nhiễm trùng nặng thay thế bằng ceftriaxon hoặc

cefotaxim, kết hợp với vancomycin/clindamycin nếu nghi ngờ mắc

MRSA.

Dùng Azithromycin (kết hợp với 1 loại kháng sinh nhóm Betalactam nếu khơng chắc chắn bệnh nhi VPQP khơng điển hình.

Có thể cân nhắc thay thế bằng clarithromycin hoặc levofloxacin cho trẻ lớn và không dung nạp macrolid.

Với những bệnh nhi chưa được tiêm

<i>phòng H.influenza </i>

typ b và S.

preumoniae. Phế cầu kháng penicilin với tỷ lệ thấp.

Dùng Ceftriaxon hoặc cefotaxim, thay thế bằng levofloxacin, kết hợp với vancomycin/clindamycin nếu nghi ngờ mắc

MRSA.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i><b>1.5.5. Điều trị theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh 2011 (BST) [51] </b></i>

KS uống vẫn được ưu tiên nếu an toàn và hiệu quả đối với trẻ VPQP nặng. KS tiêm chỉ được dùng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nơn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng VPQP. Các KS khuyến cáo dùng đường tiêm cho VPQP nặng bao gồm: Amoxicillin,

Amoxicilline/acid-claulanic, Cefuroxim, Cefotaxime hoặc Ceftriaxon. Đối với trẻ phải dùng thuốc đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện rõ rệt [6], [51].

Amoxicilin được khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho KS đường uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn mầm bệnh gây VPQP ở cộng đồng, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ. Lựa chọn thay thế Amoxicilline/acid-claulanic, cefaclor, erythormycin, azitthromycin và clarrithromycin [6],[51], [57]. Có thể thêm KS nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng phác đồ ban đầu. Nhóm này cũng được khuyến cáo sử dụng phối hợp nếu nghi ngờ trẻ nhiễm khuẩn [60].

Tuy nhiên theo theo khuyến cáo của BST việc lựa chọn KS phải tính đến dịch tễ học của vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với KS [6], [60].

- Trẻ dưới 3 tuổi: cần nghĩ đến việc chọn KS hiệu quả trên phế cầu, theo khuyến cáo những trẻ trên 3 tuổi VPQP do vi rút ít gặp hơn, mà chủ yếu là mycoplasme và phế cầu[52], [53],[60].

+ Amoxicilline: 80-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x 10 ngày

+ Amoxicilline/acide clavulanique: 80 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày + Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxone 50 mg/kg/lần, 2 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch), nếu tình trạng trẻ đỡ sau 3-5 ngày điều trị, có thể chuyển sang đường uống cho đủ 10 ngày.

+ Macrolid: Clarithromycine 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, x 5-10 ngày hoặc Azithromycine 20 mg/kg/ngày, dùng 1 lần/ngày, x 5 ngày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Nếu trẻ dị ứng nặng và ngay lập tức với penicilline thì tất cả các penicillines và cephalosporin đều chống chỉ định, cần cho trẻ nhập viện để có chỉ định KS thích hợp [54],[60].

<i>- Điều trị VPQP do H.influenzae: Amoxicillin/acide clavulanique: 80 </i>

mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày.

<i>- Điều trị VPQP không điển hình (M.pneumoniae và Chlamydia </i>

<i>pneumonia): Kháng tự nhiên với beta-lactam, rifampicine và cotrimoxazole. </i>

Chúng nhạy cảm với macrolid và fluoroquinolones.

Đánh giá hiệu quả điều trị sau 48 72 giờ, chủ yếu là trẻ hết sốt sau 48 72 giờ. Nếu không cải thiện: đánh giá lại dấu hiệu lâm sàng, chụp X.quang phổi kiểm tra, đổi hoặc phối hợp KS và hội chẩn chuyên gia[52], [54], [62],

<b>-1.6. Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ trên thế giới và Việt Nam </b>

<b> Nghiên cứu phân tích tổng hợp kết quả cho thấy, có 11,2% được phân </b>

lập S. pneumoniae. Hình ảnh tổn thương trên X.quang phổi được quan sát: thâm nhiễm phế nang (75,2%), tràn dịch màng phổi (15,6%) và thâm nhiễm mô kẽ (9,2%). Thâm nhiễm một bên (78,7%) hoặc hai bên (21,3%). Thâm nhiễm bên phải (76%) hoặc bên trái (24%). Thâm nhiễm ở thùy dưới (53,6%) hoặc thùy trên (46,4%). Tràn dịch màng phổi liên quan đến phân lập phế cầu

<b>và nhiễm khuẩn huyết do phế cầu (P <0,001) [72]. </b>

Nghiên cứu của Okoko (2017) tại Congo với mục đích tìm hiểu về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi. Nghiên cứu đã tiến hành trên 237 trẻ phải nhập viện vì viêm phổi và được chỉ định cấy máu. Kết quả cho thấy, có 81% trẻ viêm phổi nặng và 31% cấy máu dương tính. Thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi nhập viện ở trẻ là 7,2 ± 6,1 ngày. Vi khuẩn được xác định là:

<i>S.pneumoniae (17,5%), S.Aureus (9,6%) và K.pneumoniae (3,7%). Tỷ lệ tử </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

vong ở trẻ là 24%. Các yếu tố liên quan đến tử vong là suy hô hấp, giảm oxy

<b>máu và hạ thân nhiệt (p<0,05) [69]. </b>

Nghiên cứu của Sandeep Shrestha (2020) tại Nepal cho thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ dưới 12 tháng là thở nhanh (99%), rút lõm lồng ngực (75%), thở khò khè (51%), giảm oxy máu (68%), nhịp tim nhanh (59%) và bỏ bú (39%). Ở trẻ từ 13-60 tháng, thở nhanh (96%), rút lõm lồng ngực (71%), giảm oxy máu (51%), nhịp tim nhanh (51%), bỏ bú (30%) và thở khò khè (28%) [75].

Nghiên cứu của Awake Kodas (2020) tại khu vực ngoại thành đông bắc Ethiopia nhằm xác định tỷ lệ viêm phổi và xác định các yếu tố liên quan đến bệnh ở trẻ dưới 5 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi là 17,1%. Trong đó, các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ viêm phổi là ho (21,0%), thở nhanh (17,1%), sốt (14,1%) và bị lõm ngực (7,4%). Có 82,6% trẻ được tiêm chủng đầy đủ và 17,4% chưa được tiêm chủng đầy đủ. Có 52,7% trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng cấp tính và 27,1% trẻ em có tiền sử nhiễm khuẩn hơ hấp cấp [86].

<b> Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh (2017) tại Trung tâm Nhi </b>

khoa, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên về đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy, các triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở nhanh 98,3%, ho (95,5%), khò khè (84,5%), sốt (67,6%), rút lõm lồng ngực là 45,9%,tím tái 23,1%. Ran ở phổi là ran ẩm/nổ (98,3%) và ran rít/ngáy (66,6%). Về kết quả xét nghiệm công thức máu, số lượng BC tăng (67,9%). tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng (67,2%). Định lượng CRP tăng (16,9%). Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X.quang chủ yếu là đám mờ nhỏ không đều rải rác hai bên phổi hoặc tập trung vùng rốn phổi và cạnh tim chiếm 64,8%; ứ khí là 26,9% [32].

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng (2018) tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh về mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi. Kết quả cho thấy, tỷ lệ trẻ được dùng kháng sinh trước khi vào viện chiếm 41,1%. Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là ho (90%), ran ẩm nhỏ hạt (84,5%), thở nhanh (27,6%) và sốt (33,4%). Tổn thương trên X.quang gặp nhiều nhất là thâm nhiễm dạng nốt mờ (90,6%), tổn thương gặp cả 2 bên (85%). Có 44,3% trẻ có sử dụng phối hợp kháng sinh, trong đó công thức phối hợp nhiều nhất là Cephalosporin+ Aminoglycoside. Thời gian điều trị trung bình là 8,5±3,1 ngày trong đó 70,9% là điều trị từ 7-14 ngày [31].

Nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Dương (2018) tại khoa Hô hấp và khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Thái Bình về mơ tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi với các mức độ khác nhau có kết quả cấy vi khuẩn dịch tỵ hầu dương tính. Kết quả nghiên cứu cho thấy, 63,2% trẻ trong nghiên cứu bị viêm phổi và 36,8% trẻ bị viêm phổi nặng. Hầu hết trẻ có các triệu chứng cơ năng, trong đó ho chiếm 96%, khó thở chiếm 82%, sốt chiếm 61,2%, bú kém chiếm 56%, nôn chiếm 35,6%. Các triệu chứng thực thể hay gặp là thở nhanh (60,8%), tiếng ran ở phổi (30%), rút lõm lồng ngực (27,6%) và tiếng thở rít (10,0%). 46,8 % những trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn có số lượng bạch cầu >10.000/ mm3 trong đó 53,2% gặp ở trẻ viêm phổi và 36,9% trẻ bị viêm phổi nặng. 41,2 % trẻ có nồng độ CRP ≥ 6 mg/ lít. Trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn có hình ảnh tổn thương trên phim X.quang là tổn thương mờ lan tỏa chiếm tỷ lệ cao nhất (43,1%), sau đó là tổn thương tổ chức kẽ (33,7%). Phần lớn trẻ có kết

<i>quả phân lập vi khuẩn hay gặp nhất là H.influenzae (30%), S.pneumoniae (28,8%), M.catarrhalis (16,8%) [8]. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2018) tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trên 174 trường hợp trẻ từ 2 đến 36 tháng bị viêm phổi và viêm phổi nặng. Kết quả cho thấy, các triệu chứng lâm sàng thường gặp: ho 98,3%, sốt 64,4%, ran ẩm/nổ 91,4%, thở nhanh 73%. Tổn thương trên phim Xquang ngực 58,0%. Tỷ lệ bạch cầu ≥ 12G/l là 49,4%; tỷ lệ bạch cầu < 4G/l là 1,7%. Các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng là suy dinh dưỡng, thiếu sữa mẹ trong, tiêm chủng không đầy đủ, tuổi nhỏ với OR hiệu chỉnh lần lượt là 2,5 (1,2-7,1); 2,9 (1,4-6,1); 3,9(1,8-8,7); 0,949 (0,909 – 0,991) [9].

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông (2020) tại về đánh giá kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ từ 02 tháng đến 5 tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa - Bắc Giang. Nghiên cứu tiến hành trên 355 đối tượng là bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phế quản phổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc viêm phế quản phổi ở nhóm tuổi 2-12 tháng cao hơn, chiếm 63,7% so với nhóm tuổi trên 12-60 tháng (36,3%), trẻ nam mắc viêm phế quản phổi (55,2%) cao hơn trẻ nữ (44,8%). Có 59,4% trẻ vào viện được chẩn đoán viêm phổi, tỷ lệ trẻ bị viêm phổi nặng chiếm 40,6%, triệu chứng ho đã giảm sau 3 ngày điều trị ở cả 2 nhóm tuổi (p<0,05), tỷ lệ trẻ bị sốt, thở nhanh, phổi có rales trước điều trị và sau điều trị ở cả hai nhóm tuổi 2-12 tháng và trên 12-60 tháng đều có xu hướng giảm nhưng khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05), kết quả điều trị khỏi và không phải thay thuốc kháng sinh chiếm 71,0%, tỷ lệ trẻ khỏi phải thay đổi kháng sinh là 12,4%, tuy nhiên vẫn

<b>còn 4,5% trẻ sau điều trị nặng lên phải chuyển tuyến hoặc gia đình xin về. </b>

Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lạng Sơn cơ sở mới bắt đầu hoạt động trên cơ sở tổ chức lại Bệnh viện đa khoa. Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn là đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Lạng Sơn, có chức năng cung cấp dịch vụ chun mơn, kỹ thuật về y tế dự phịng; khám bệnh,

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

chữa bệnh, phục hồi chức năng cho người dân. Bệnh viện gồm có các khoa như Khoa Khám bệnh; Khoa Hồi sức tích cực; Khoa Cấp cứu chống độc; Khoa Ngoại tổng hợp; Khoa Gây mê hồi sức; Các Khoa Nội 1,2,3,4; Khoa Truyền nhiễm; Khoa Nhi; Khoa Răng Hàm Mặt – Mắt – Tai Mũi Họng; Khoa Phụ sản; Khoa Chẩn đốn hình ảnh; Khoa Vi Sinh; Khoa Huyết học.

Trong những năm qua bệnh viện đã tích cực, chủ động trong cơng tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ ngắn hạn và dài hạn. Bệnh viện đã cử các bác sỹ đi học sau đại học, đi tập huấn bổ sung các kỹ thuật tại bệnh viện tuyến Trung Ương nên chất lượng chuyên môn kỹ thuật được nâng cao so với thời gian trước đây.

Khoa Nhi của bệnh viện có 10 bác sĩ (trong đó có 1 bác sĩ chuyên khoa 2, 3 bác sĩ chuyên khoa I, 1 thạc sĩ), 1 điều dưỡng trưởng và 28 điều dưỡng viên. Đều có trình độ chun mơn nghiệp vụ sâu trong lĩnh vực Nhi khoa, các chứng chỉ kỹ thuật chuyên khoa sâu trong lĩnh vực Nhi khoa; khoa được phân chỉ tiêu là 80 giường bệnh, tuy nhiên trên thực tế có những thời điểm khoa đã điều trị trên 80 bệnh nhi trong các đợt giao mùa. Cơ sở vật chất kỹ thuật trang thiết bị y tế tại khoa đã trang bị được một số trang thiết bị hiện đại như: máy thở, máy truyền dịch, máy khí dung, monitor.... Hàng năm bác sĩ, điều dưỡng tại khoa luôn được cử đi học tập nâng cao trình độ chun mơn và máy móc kỹ thuật được nâng cấp, đổi mới do vậy mà các cán bộ ở khoa đã thực hiện được rất nhiều ca điều trị trẻ sơ sinh non tháng cũng như có thể triển khai nhiều ca, kíp điều trị cùng lúc với chất lượng chuyên sâu.

</div>