đặc điểm lâm sàng ct scan ngực và biện pháp chẩn đoán của bệnh nhân u lao tại bệnh viện phạm ngọc thạch

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.04 MB, 101 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa họcBSCKII. TRẦN MINH TRÚC HẰNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trongbất cứ cơng trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Công Trực

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Vi khuẩn kháng cồn toan Acid-fast bacilli

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải

Acquired immunedeficiency syndrome

CT scan ngực Chụp cắt lớp vi tính Computertomography scan

MGIT Xét nghiệm cấy Mycobacteria Mycobacteria growthindicator tube

tuberculosis bacteria

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhBpv1, Bpv3 Bách phân vị thứ 1, thứ 3

CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DPQ Dãn phế quảnDSNC Dân số nghiên cứuĐTĐ Đái tháo đườngGene Xpert-

Xét nghiệm chẩnđoán vi khuẩnM.tuberculosis và đột

RifampicineGPB Giải phẫu bệnh

hướng dẫn của siêu âmSTXT Sinh thiết xuyên thành ngựcTDMP Tràn dịch màng phổiTKMP Tràn khí màng phổi

organization

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

VATS Phẫu thuật nội soi lồng ngực Video asisted thoracicsurgery

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân bố thùy tổn thương u lao phổi... 24

Bảng 1.2 Các đặc điểm hình ảnh CT scan ngực u lao phổi ... 26

Bảng 1.3 Các đặc điểm hình ảnh Xquang ngực u lao phổi ... 26

Bảng 3.1 Phân bố giới tính trong DSNC... 40

Bảng 3.2 Phân bố thể trạng trong DSNC ... 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nền trong DSNC... 41

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng trong DSNC ... 42

Bảng 3.5 Đặc điểm huyết học trong DSNC ... 43

Bảng 3.6 Đặc điểm sinh hóa trong DSNC ... 44

Bảng 3.7 Số lượng u lao trên hình ảnh CT scan ngực ... 46

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh u lao trên CT scan ngực ... 47

Bảng 3.9 Các hình ảnh bất thường đi kèm trên CT scan ngực ... 48

Bảng 3.10 Kết quả tế bào học qua nội soi phế quản (n = 51) ... 50

Bảng 3.11 Kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết qua nội soi phế quản ... 51

Bảng 3.12 Kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết phổi xuyên thành ngực ... 53

Bảng 3.13 Đặc điểm phẫu thuật nội soi lồng ngực (n = 85) ... 54

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh qua phẫu thuật nội soi (n = 85) ... 55

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của người bệnh qua các nghiên cứu ... 56

Bảng 4.2 Tỉ lệ giới tính của người bệnh qua các nghiên cứu ... 56

Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng quá các nghiên cứu ... 58

Bảng 4.4 Vị trí phân bố u lao phổi trên CT scan ngực qua các nghiên cứu ... 59

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 4.5 Số lượng u lao trên CT scan ngực qua các nghiên cứu ... 60Bảng 4.6 Kích thước u lao qua các nghiên cứu ... 60Bảng 4.7 Đặc điểm hình ảnh u lao trên CT scan ngực qua các nghiên cứu ... 61Bảng 4.8 Tỉ lệ cấy MGIT dịch nội soi phế quản dương qua các nghiên cứu . 66Bảng 4.9 Biến chứng sau thủ thuật sinh thiết xuyên thành ngực qua các nghiêncứu ... 68

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Xquang ngực u lao phổi ở NB 40 tuổi. ... 9

Hình 1.2 CT scan ngực u lao phổi ở NB nam 32 tuổi ... 9

Hình 1.3 U lao phổi ở NB nam 70 tuổi có đái tháo đường ... 10

Hình 1.4 U lao phổi khó phân biệt với ung thư phổi ở NB nam 64 tuổi ... 10

Hình 1.5 Xquang NB có đa u lao phổi và tạo hang ... 11

Hình 1.6 Đặc điểm CT scan nốt phổi đơn độc: bờ trơn, co kéo màng phổi ... 13

Hình 1.7 CT scan ngực ở người bệnh được chẩn đốn u lao phổi... 14

Hình 1.8 Đặc điểm CT scan nốt đơn độc: ... 15

Hình 1.9 Nốt ác tính với bóng khí ... 16

Hình 1.10 Sang thương vệ tinh bao quanh nốt và giải phẫu bệnh ... 16

Hình 1.11 Hệ thống định vị tổn thương trong sinh thiết xuyên thành ngực dướihướng dẫn của CT scan ... 18

Hình 1.12 Sinh thiết xuyên thành nốt phổi qua hướng dẫn của CT scan ... 18

Hình 1.13 Sinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn siêu âm ... 20

Hình 1.14 VATS bằng kim soi, 3 đường vào ... 21

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu ... 37Sơ đồ 3.1 Sơ đồ nghiên cứu ... 39

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong DSNC ... 40

Biểu đồ 3.2 Kết quả cấy MGIT (n = 61) ... 44

Biểu đồ 3.3 Vị trí phân bố u lao phổi trên CT scan ngực ... 45

Biểu đồ 3.4 Số thùy phổi tổn thương trong u lao phổi... 46

Biểu đồ 3.5 Phương pháp được sử dụng để chẩn đoán u lao phổi ... 49

Biểu đồ 3.6 Hình ảnh đại thể quan sát qua nội soi phế quản (n = 88) ... 50

Biểu đồ 3.7 Mô tả đặc điểm kích thước u lao giữa các nhóm phương pháp chẩnđoán ... 52

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ... 4

1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở việt nam ... 4

1.2. Tổng quan về u lao phổi ... 5

1.3. Các nghiên cứu về u lao phổi ... 23

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 28

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 28

2.2. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ... 28

2.3. Đối tượng nghiên cứu... 28

2.4. Cỡ mẫu ... 28

2.5. Định nghĩa các biến số ... 29

2.6. Quy trình nghiên cứu ... 33

2.7. THU THẬP SỐ LIỆU ... 35

2.8. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ... 38

2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU... 38

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦUĐẶT VẤN ĐỀ

U lao tại phổi là một biểu hiện có thể gặp trong 7 – 9% thể bệnh lao. Tỉ lệu lao phổi cịn tùy thuộc vào vị trí địa lí thuộc vùng dịch tễ lao hay khơng. Trênhình ảnh học, u lao phổi thường có hình trịn hay bầu dục, kích thước khoảngdưới 3 cm, biểu hiện ở dạng nốt đơn độc tại phổi. Sự ra đời và ứng dụng củaCT scan ngực đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện nốt/ u ở phổi so vớiXquang ngực và gợi ý tính chất tổn thương. Tuy nhiên, để xác định bản chấtkhối u, NB cần phải làm sinh thiết chẩn đoán. Sinh thiết có thể xuyên thànhngực bằng kim nhỏ qua hướng dẫn của CT scan ngực hay sinh thiết qua phẫuthuật cắt một phần/ cắt trọn khối u. Việc quyết định lựa chọn ban đầu sinh thiếtbằng phương thức nào còn phụ thuộc nhiều yếu tố và còn chưa được thốngnhất. Trong nghiên cứu của tác giả Xing-Li Liu (2020), sinh thiết bằng kim nhỏqua CT scan ngực tuy có độ nhạy và đặc hiệu khá cao, lần lượt là 90% và 100%đối với các nốt đơn độc kích thước nhỏ, có đến 61 NB (27,5%) cho kết quả sinhthiết ban đầu là sang thương lành tính khơng đặc hiệu, khi đó NB phải tiếp tụcsinh thiết bằng kim nhỏ lần hai hay phẫu thuật sinh thiết để có kết quả chẩnđốn cuối cùng 1. Sinh thiết là một thủ thuật xâm lấn cao cũng như có thể gặpkhó khăn trong việc xác định vị trí khối u khi khối tổn thương này nhỏ và đậmđộ khơng đồng nhất. Đặc biệt các nốt có kích thước nhỏ hơn 15mm, sau khisinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn CT scan ngực có thể dẫn đến biến chứngtràn khí màng phổi với tỉ lệ khá cao 2. Đối với những NB khơng có chỉ định haykhả năng sinh thiết, họ sẽ được đề nghị theo dõi định kì sự phát triển của khốiu qua hình ảnh CT scan ngực qua mỗi 3, 6 hay 12 tháng. Việc theo dõi này cóthể khiến NB phơi nhiễm tia X một cách khơng cần thiết và có thể làm trì hỗnthời gian vàng trong việc điều trị cho NB.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng bệnh tật hàng đầu. Theobáo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2021, Việt Nam vẫn là một trong 30nước có tỉ lệ bệnh lao và lao kháng thuốc cao nhất, cũng như là một trong 10nước có tỉ lệ mới mắc lao cao nhất thế giới 3. Về vấn đề u lao phổi, tại ViệtNam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn HữuLân (2010) trên các u phổi có kết quả giải phẫu bệnh lành tính (với 50% sốngười bệnh nhận vào là u lao phổi) cho thấy, về mặt lâm sàng, có đến 19,6%khơng có triệu chứng lúc nhập viện, Xquang bao gồm nốt phổi, u phổi hay xẹpphổi. Đặc biệt, phần lớn các NB (78,3%) trong nghiên cứu cần thực hiện phẫuthuật để xác định chẩn đoán (mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực có trợ giúpvideo) 4. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, bệnh nhân u lao phổi có các đặcđiểm lâm sàng và hình ảnh học như thế nào? NB u lao phổi được chẩn đoánxác định chủ yếu bằng phương pháp nào? Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,hình ảnh học u lao phổi được thực hiện để từ đó định hướng và lập ra kế hoạchchẩn đốn cho người bệnh có tổn thương nốt/ u phổi là rất cần thiết tại nước códịch tễ lao cao hàng đầu như nước ta, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CT SCAN NGỰC VÀ BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN CỦABỆNH NHÂN U LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH”.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN

1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới:

Theo WHO 2020, ước tính có khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, đếnnay lao vẫn là bệnh truyền nhiễm hàng đầu thế giới. Bệnh lao là nguyên nhângây tử vong thứ hai toàn cầu sau HIV/AIDS, thống kê của WHO cho thấy trongnăm 2019 trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị bệnh lao và 1,2 triệu ngườitử vong do lao, trong đó Việt Nam khoảng 100.000 ca bệnh lao mỗi năm(170/100.000 dân). Trong số những người mắc lao có 5,9 triệu (56%) là namgiới, 3,5 triệu (34%) nữ giới. Tỉ lệ tử vong ở nam giới cũng cao hơn so với nữgiới (53% và 31%).

Trên thế giới, tốc độ giảm mắc bệnh lao ở mức 9% trong năm 2015-2019,do đó cần được tăng tốc mức giảm hàng năm để đạt tỷ lệ giảm 4-5% vào 2020để tiến tới những cột mốc đầu tiên trong chiến lược toàn cầu chấm dứt bệnh laocủa WHO 5.

Biểu đồ 1.1 Số NB lao và sự phân bố theo tuổi và giới tính trên thế giớinăm 2019 5

Tím: Nữ giới; Xanh: Nam giới. Số NB lao phân bố nhiều nhất ở lứa tuổi 15– 54 tuổi và nam nhiều hơn nữ.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Biểu đồ 1.2 Phân bố tỉ lệ tử vong ở nhóm NB lao HIV âm tính theo tuổi

và giới 5

Tím: Nữ giới; Xanh: Nam giới. Phân bố tỉ lệ tử vong ở NB lao cho thấy hầuhết ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ NB nam ln cao hơn nữ

1.1.2. Tình bệnh lao tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng bệnh tật hàng đầu. Theobáo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2020, Việt Nam vẫn là một trong 30nước có tỉ lệ bệnh lao và lao kháng thuốc cao nhất, cũng như là một trong 10nước có tỉ lệ mới mắc lao cao nhất thế giới 5. Theo báo cáo của Tổ chức Y tếthế giới năm 2020, ước tính năm 2019, Việt Nam có 124.000 người mắc laomới 5.

1.2. TỔNG QUAN VỀ U LAO PHỔI

1.2.1. Chẩn đoán u lao phổi1.2.1.1. Lâm sàng

Triệu chứng điển hình của lao phổi nói chung bao gồm:- Ho kéo dài

- Hội chứng nhiễm lao chung, bao gồm: sụt cân, mệt mỏi, sốt nhẹ và đổmồ hôi trộm ban đêm.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

- Một số trường hợp bệnh được phát hiện một cách cấp tính như: ho ramáu, khó thở, đau ngực, sốt cao… với một bệnh cảnh giống như viêm phổi,viêm phế quản, bệnh cảnh giả cúm.

- Một số trường hợp người bệnh khơng có triệu chứng lâm sàng hay triệuchứng mơ hồ, được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát với hìnhảnh gợi ý đến lao trên Xquang phổi.

Vì bản chất không đặc hiệu và mơ hồ của các triệu chứng, bác sĩ lâm sàngphải đánh giá dựa thêm vào các yếu tố nguy cơ.

Hình ảnh học bệnh lao phổi khá đa dạng, trong nhiều trường hợp tính chấthình ảnh học sẽ gợi ý đến chẩn đoán lao phổi. Lao phổi được chia thành laonguyên phát, thường ở trẻ em, và lao thứ phát, thường xuất hiện ở người lớn.Đặc điểm hình ảnh gợi ý nhiều nhất đến lao nguyên phát là phì đại hạch. TrênCT scan ngực, có thể thấy nhóm hạch ở rốn phổi, cạnh khí quản với giảm đậmđộ ở trung tâm. Trong lao thứ phát, những hình ảnh gợi ý bao gồm: hang, mảngđông đặc thường ở phân thùy S1, 2 và 6 của phổi. Lao hoạt động có thể gâynên những biến chứng, chẳng hạn lao lan tỏa theo đường máu (lao kê), lan trànđến màng phổi gây tràn dịch màng phổi. Các biến chứng muộn bao gồm: u laophổi, sẹo hẹp phế quản, giãn phế quản, u nấm phổi, dị phế quản thực quản…Trong đó, u lao phổi là 1 trong 4 biểu hiện thường gặp của lao kháng đa thuốc(các hình ảnh bảo gồm: hang lao, hủy nhu mô phổi, lao nội phế quản, u laophổi) 6

Vì triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đa dạng, có thể gợi ý hướng đếnbệnh lao, một xét nghiệm khẳng định bệnh lao sẽ được thực hiện để chẩn đoánxác định, bao gồm: xét nghiệm vi sinh, sinh học phân tử, giải phẫu bệnh.

1.2.1.2. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán lao phổi được phân loại thành:

- Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởiChương trình chống lao Quốc gia.

- Lao phổi AFB (-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cầnđược thực hiện quy trình chẩn đốn lao phổi AFB (-). Quy trình bao gồm điềutrị kháng sinh phổ rộng để xem xét sự đáp ứng với kháng sinh và thực hiệnthêm các xét nghiệm khác

Trong trường hợp lao phổi AFB (-), có thể thực hiện các xét nghiệm:- Vi sinh: nuôi cấy. Hiện nay, ở các bệnh viện hầu hết sử dụng phươngpháp ni cấy trên mơi trường lỏng bằng ống MGIT vì cho kết quả nhanh hơnso với nuôi cấy cổ điển trên môi trường đặc.

- Sinh học phân tử: Xpert MTB/RIF, đây là xét nghiệm hiện nay đã đượcchấp thuận theo chương trình chống lao quốc gia với độ nhạy và độ đặc hiệucao. Đây là xét nghiệm vừa dùng để chẩn đốn lao cũng như phát hiện nhữngdịng kháng với Rifamicin vốn là thuốc chủ lực trong phác đồ điều trị khánglao hàng 1. PCR lao có thể sử dụng ở các bệnh viện khơng có xét nghiệm XpertMTB/RIF, tuy nhiên xét nghiệm này đắt tiền đòi hỏi trang thiết bị hiện đại vànhân viên y tế có trình độ cao. Đồng thời PCR chỉ có thể gợi ý chẩn đốn chứkhơng được sử dụng để chẩn đốn xác định.

- Tế bào học, giải phẫu bệnh với hình ảnh nang lao điển hình: trung tâmnốt là tế bào biểu mơ dạng tế bào khổng lồ Langerhans với nhiều mức độ hoạitử, viền ở rìa nốt là các nguyên bào sợi tăng sinh để khu trú các chất hoại tử bãđậu bên trong, tạo xơ sẹo.

Đối với hình ảnh u lao phổi, vì tính chất khu trú của tổn thương mà trongphần lớn các trường hợp, để chẩn đoán bản chất khối u, người ta phải nội soiphế quản lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học hay sinh thiết tổn thương bằngkim nhỏ, phẫu thuật cắt khối tổn thương làm giải phẫu bệnh.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.2.2. Hình ảnh học u lao phổi

U lao phổi: có hình dạng giống một nốt/ khối u, hầu hết tồn tại hằng địnhtrong một thời gian dài, có thể xuất hiện ở cả lao nguyên phát hay thứ phát. Ulao phổi có các đặc điểm:

- Thường là nốt đơn độc. Tuy nhiên có thể gặp đa nốt/ u ở người bệnh ulao phổi (Hình 1.5).

- Thường gặp ở thùy trên và bên phải- Thường có bờ rõ và trơn láng

- Kích thước từ 0,5 - 4 cm hoặc hơn nhưng hầu hết các trường hợp là dưới3 cm.

- Vơi hóa trong u lao phổi có thể gặp trong 20 – 30% trường hợp 7.Các đặc điểm này có thể phát hiện được trên cả Xquang ngực và CT scanngực. Ngoài ra, trên CT hình ảnh có thể thấy

- Đi kèm với u lao phổi là các vi nốt tăng đậm độ bao quanh, cịn gọi làtổn thương vệ tinh (Hình 1.2).

- U lao phổi hoạt động có hình ảnh giảm quang trung tâm là hình ảnh củacác chất hoại tử bên trong, tăng quang viền dạng vịng nhẫn là hình ảnh của cáctế bào tăng sinh tạo xơ sẹo. Tuy nhiên, u lao phổi hoạt động vẫn có thể có hìnhảnh tăng quang đồng nhất, tăng quang 1 phần. Quá trình tạo xơ quanh viền tổnthương của u lao phổi có thể gây nên hình ảnh bờ tua gai trên CT scan ngực, làđặc điểm rất giống với nốt ác tính.

- U lao phổi tạo hang có thể thấy trong 10 – 50% trường hợp 7.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.1 Xquang ngực u lao phổi ở NB 40 tuổi.

“Nguồn: Anne McB, 2020” 8

Người bệnh được phát hiện bệnh lần đầu tiên với hình ảnh đám mờ đỉnhphổi trái bờ khơng rõ và xơ sẹo thùy trên phổi phải (a). Xét nghiệm đàm cóAFB (+). 5 năm và 8 năm sau NB chụp lại Xquang với hình ảnh nốt phổi tráigiảm kích thước, tăng đậm độ và có bờ cung trịn đều, hình ảnh điển hình củau lao phổi (b,c).

Hình 1.2 CT scan ngực u lao phổi ở NB nam 32 tuổi

“Nguồn: Lee JY, 2000” 9

A. Ở lát cắt ngang phế quản gốc, hình ảnh nốt có bờ rõ ràng, trơn láng ởthùy trên phổi phải. B. Ở lát cắt bên dưới 8mm, hình ảnh vệ tinh baoquanh nốt (mũi tên) C. Giải phẫu bệnh (HE, x10): nốt có hoại tử bã đậu.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.3 U lao phổi ở NB nam 70 tuổi có đái tháo đường

“Nguồn: Lee JY, 2000” 9

A. Nốt phổi giảm quang trung tâm, tăng quang viền, kèm các vi nốt vệ tinhvà nốt canxi hóa. B. Giải phẫu bệnh (HE, x10): Nốt hoại tử bã đậutrung tâm, viền bao quanh bởi mô hạt tăng sinh biểu hiện trên CT ở

dạng tăng quang viền

Hình 1.4 U lao phổi khó phân biệt với ung thư phổi ở NB nam 64 tuổi

“Nguồn: Lee JY, 2000” 9

A. Nốt ở thùy trên phổi phải, có bờ khơng đều, hang hoại tử trung tâm B.Giải phẫu bệnh (HE, x10): Hợp chất tập hợp bởi các u hạt nhỏ (đầu

mũi tên), hang hoại tử trung tâm (mũi tên cong)

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.5 Xquang NB có đa u lao phổi và tạo hang

“Nguồn: Mona ASM,2004” 10

Xquang cho thấy hình ảnh u lao phổi có bờ tròn đều, bờ rõ với quầng sángở trung tâm. (b) CT của cùng NB ở tư thế nằm sấp cho thấy hình ảnh u lao

phổi có đậm độ mơ mềm, quầng sáng trung tâm (mũi tên). (c) CT ở lát cắtthấp hơn cho thấy hai u lao phổi khác trên cùng một người bệnh với đậm độ

đồng nhất, bờ tròn đều.

Việc phân biệt nốt đơn độc là u lao phổi hoạt động hay ung thư là mộtthách thức trên lâm sàng. Trước hết, cần phân biệt những đặc điểm nốt lànhtính và ác tính 11:

- Nốt lành tính bao gồm các đặc điểm:o Đậm độ đồng nhất

o Bờ tròn đều và trơn láng

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

o Quanh khối u có thể có sang thương vệ tinh do sự viêm và lan tràn củavi khuẩn lao

o Có thể kèm phì đại hạch trung thất do lao.- Nốt ác tính bao gồm các đặc điểm:o Đậm độ không đồng nhất

o Bờ cung hay tua gai

o Co kéo/ dày màng phổi kề cận

o Có thể kèm hạch trung thất do khối u di căn.

- Tuy nhiên, những hình ảnh trên chỉ mang tính chất gợi ý, vì những hìnhảnh này có thể xuất hiện ở cả nốt lành tính hay ác tính

Về phân biệt các đặc điểm hình ảnh u lao phổi và ung thư phổi:

- Một số nghiên cứu đã chỉ ra mơ hình tiên đốn nốt/ khối u phổi gợi ýung thư phổi nhiều hơn so với u lao phổi 12-14, bao gồm các biến:

o Đường kính sang thương: đường kính lớn nhất

o Bờ tua gai: Một số nghiên cứu chỉ ra sự xuất hiện hình ảnh tua gai ở nốtác tính thì nhiều hơn so với u lao phổi và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê15. Hình ảnh tua gai trong ung thư phổi có thể do sự dày lên của vách gian tiểuthùy do sự tắc mạch hay hệ bạch huyết bởi các tế bào ác tính, hay có thể do qtrình xơ hóa. Tuy nhiên, như đã đề cập ở phần trước, trong quá trình tạo xơ sẹocủa u lao phổi cũng có thể tạo nên hình ảnh tua gai trên CT scan ngực.

o Bờ đa cung

o Dấu co kéo màng phổi. Hình ảnh dày và co kéo màng phổi kề cậnthường gợi ý tính chất ác tính của khối u tuy nhiên vẫn có thể gặp ở người bệnhu lao phổi (Hình 1.6)

o Giả hang (bóng khí)

- Ngược lại, các đặc điểm hình ảnh ở nhóm u lao phổi nhiều hơn so vớinhóm ung thư phổi 16 bao gồm:

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

o Hình ảnh khí ảnh đồ trong nốto Phì đại hạch trung thấto Tổn thương có bờ rõ ràngo Sang thương vệ tinh quanh nốt

Hình 1.6 Đặc điểm CT scan ngực nốt phổi đơn độc: bờ trơn, co kéo màngphổi

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Hình 1.7 CT scan ngực ở người bệnh được chẩn đoán u lao phổi.

“Nguồn: Mona ASM,2004” 10

U lao phổi ở thùy dưới bên trái với nốt vơi hóa trung tâm. Những dải xơhóa lan đến vùng màng phổi kề cận thể hiện hình ảnh dày màng phổi.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình 1.8 Đặc điểm CT scan ngực nốt đơn độc:bờ tổn thương và hình ảnh đi kèm

“Nguồn: Zhuo Y, 2021” 12

(A, B) NB nam 30 tuổi, u lao phổi với hình ảnh bờ tua gai. (C, D) NB nữ 65tuổi, u lao phổi với hình ảnh khí ảnh đồ trong khối u. (E,F) NB nữ 62 tuổi,ung thư phổi với hình ảnh bờ cung. (G,H) NB nữ 33 tuổi, ung thư phổi với

dấu khí ảnh đồ và co kéo màng phổi.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1.9 Nốt ác tính với bóng khí

“Nguồn: Snoeckx A, 2018” 16

Hình 1.10 Sang thương vệ tinh bao quanh nốt và giải phẫu bệnh

“Nguồn: Yin YH, 2022” 17

C. Sang thương vệ tinh bao quanh nốt. D. Nhuộm mô bệnh học (HE, x10):hình ảnh viêm mạn tính hướng nhiều đến u lao phổi

1.2.3. Các phương pháp sử dụng để chẩn đoán xác định u lao tại phổi1.2.3.1. Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là phương pháp bán xâm lấn cho phép thu thập bệnhphẩm từ đường thở trung tâm, đường hơ hấp dưới. Các phương pháp có thểthực hiện qua nội soi phế quản là chải phế quản, rửa phế quản, sinh thiết nộikhí phế quản hay chọc hút bằng kim nhỏ xuyên thành khí phế quản các tổnthương phì đại cận khí quản, trung thất, phì đại hạch có hay khơng có hướngdẫn qua siêu âm và/hoặc sinh thiết phổi xuyên thành khí phế quản. Thủ thuật

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

này thường được sử dụng trong chẩn đoán các u/ nốt ở phổi. Bệnh phẩm thuthập thường được gửi làm xét nghiệm tế bào học, vi sinh, sinh học phân tử, cấytìm lao. Từ đó, nếu kết quả dương tính thì người bệnh có thể tránh được các thủthuật xâm lấn hơn để chẩn đốn tính chất u/ nốt cũng như họ sẽ nhận được điềutrị sớm. Trong lao phổi, nội soi phế quản được khuyến cáo để lấy bệnh phẩm ởcác trường hợp nghi ngờ lao phổi nhưng soi tìm AFB trong đàm âm, hay ở cácngười bệnh không thể lấy đàm 18.

Người bệnh trước khi soi phế quản cần được đánh giá về tình trạng hơ hấp.Ở các người bệnh tự thở, cần gây tê tại chỗ đường thở trên và dưới. Ngoài ra,nhiều người bệnh cần liều an thần với benzodiazepine và opiate để kiểm sốtkhó thở, kích thích, ho trong lúc thực hiện thủ thuật và đây cũng là một tháchthức cho bác sĩ nội soi. Nguy cơ quá liều liều an thần và suy hơ hấp có thể xảyra, vì vậy soi phế quản cần được theo dõi qua monitor.

1.2.3.2. Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết xuyên thành ngực qua hướng dẫn của CT scan ngực (STCT) đãđược sử dụng rộng rãi trong việc chẩn đốn tổn thương ở phổi vì thủ thuật kháđơn giản, xâm lấn tối thiểu và có giá trị chẩn đoán cao. Các nghiên cứu chothấy, tỉ lệ dương giả là rất thấp (0 – 0,02%), giá trị tiên đoán dương là 100%,vì thế khi kết quả sinh thiết là ung thư thì hồn tồn có thể chẩn đốn xác định1,19. Tuy nhiên, có những trường hợp âm tính giả khi kết quả giải phẫu bệnh làlành tính khơng đặc hiệu, lúc này không thể khẳng định được tổn thương lànhtính. Tỉ lệ âm giả vào khoảng 5 – 12%, với giá trị tiên đoán âm là khoảng 78,9%1,19. Khi giải phẫu bệnh trả về là viêm mạn tính (kết quả lành tính khơng đặchiệu), yếu tố dự đốn âm thật là kết quả giải phẫu bệnh viêm mạn tính có kèmxơ hóa.

Hệ thống máy thực hiện STCT bao gồm hệ thống định vị: Một cảm biếnảnh được lắp đặt trên trần phòng CT scan ngực (vòng tròn màu đỏ ở hình 1.11a)

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

được kết nối với các quả cầu cảm biến đặt trên tay cầm kim (mũi tên trắng ở ởhình 1.11b) và trên ngực bệnh nhân (mũi tên đỏ ở ở hình 1.11b), để tạo ra hìnhảnh 3D hiển thị trên thiết bị chế tạo (c). Việc tiến kim vào ngực bệnh nhân đượcthực hiện theo hướng dẫn phản hồi từ đường kim hiển thị trên mơ hình ảo 3D.

Hình 1.11 Hệ thống định vị tổn thương trong sinh thiết xuyên thànhngực dưới hướng dẫn của CT scan ngực

“Nguồn: Eliodoro Faiella, 2018” 20

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

“Nguồn: Liu XL,2020” 1

Sinh thiết xuyên thành ngực qua hướng dẫn của siêu âm (STSA) là mộtthủ thuật khá an tồn, khơng phơi nhiễm tia X, nhanh chóng và giá thành thấphơn so với sinh thiết qua hướng dẫn của CT scan ngực. Thủ thuật này cho phéplấy bệnh phẩm là các nốt/ u phổi ở ngoại vi gần kề với màng phổi thành. Vềhiệu quả và tính an tồn, STSA có hiệu quả gần tương đương so với STCT đốivới các tổn thương phổi ngoại vi và có ưu điểm trong quan sát tổn thương thựctế. Vì thế phương pháp này được đưa vào khuyến cáo của ERS/ATS và NICElà phương pháp có thể chọn lựa để sinh thiết tổn thương dưới màng phổi. Giátrị chẩn đoán của STSA so với STCT lên đến 93,04%. Tuy nhiên, STSA chỉ cógiá trị chẩn đốn cao đối với các tổn thương cạnh màng phổi vì chỉ cần vài mi-li-mét khí giữa tổn thương và màng phổi thành thì khí sẽ che mất tổn thươngvà siêu âm sẽ không quan sát được tổn thương. Đầu dò siêu âm được đặt giữacác khoang liên sườn vì tín hiệu siêu âm khơng qua cấu trúc xương được, làmcản trở tầm nhìn màng phổi. Vì thế STSA khơng thể thay thế STCT trong quansát và thực hiện thủ thuật ở toàn bộ phổi. Biến chứng bao gồm tràn khí màngphổi lượng ít khơng cần đặt ơng dẫn lưu và ho ra máu lượng ít tự giới hạn lầnlượt là 0,79% và 0,26%. 22

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 1.13 Sinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn siêu âm

“Nguồn: Marco Sperandeo, 2021” 22

(A)Tổn thương cạnh màng phổi thấy trên CT scan ngực (B) STSA tổnthương ở NB tư thế ngồi (C) Phần mặt lồi của đầu dị siêu âm chun dụng

có chỗ để đưa kim sinh thiết vào (D) Hình ảnh tổn thương qua siêu âmquan sát được kim sinh thiết với thời gian thực (E,F,G,H) Các bước chuẩn

bị mẫu và phết lam đọc kết quả GPB

1.2.3.3. Phẫu thuật sinh thiết khối u

Phẫu thuật sinh thiết khối u bao gồm phẫu thuật mở lồng ngực hay nội soilồng ngực có trợ giúp video. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân(2010) trên các NB có nốt phổi, u phổi hay xẹp phổi trên Xquang, phần lớn cácNB (78,3%) cần thực hiện phẫu thuật để xác định chẩn đốn 4. Thực tế, có nhiềutổn thương rất khó xác định chẩn đốn nếu khơng can thiệp sinh thiết tổnthương.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Mở ngực sinh thiết khối nốt/u:

- Phẫu thuật chỉ có thể thực hiện trên đối tượng đủ điều kiện, bao gồm: cóđủ khả năng thơng khí một bên phổi và chịu được quá trình gây mê kéo dài

- Gây đau đớn cho người bệnh sau cuộc mổ, có thể kéo dài sau mổ từ 2năm hoặc hơn.

- Tăng chi phí, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong

- Vì thế, hiện nay mở ngực sinh thiết mơ phổi ít được sử dụng

Hình 1.14 VATS bằng kim soi, 3 đường vào

“Nguồn: Sihoe ADL, 2017” 23

Phẫu thuật nội soi lồng ngực có trợ giúp video (VATS):

- Nếu phẫu thuật ở các nốt/ u phổi nhỏ và gần sát màng phổi, rãnh liênthùy: sự ảnh hưởng chức năng phổi sau phẫu thuật là rất ít

- Phẫu thuật có thể chỉ từ 1, 2, 3 đường vào với kích thước nhỏ giữa cáckhoang liên sườn, VATS ít gây đau đớn, nhanh hồi phục, giảm số ngày nằmviện (NB có thể xuất viện sau mổ 1 ngày), giảm thiểu việc suy giảm chức nănghô hấp sau phẫu thuật, và đặc biệt làm giảm tỉ lệ tử vong so với phẫu thuật mở23,24.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

- Quan sát được lồng ngực 360 độ, vì thế nhận diện được khoang màngphổi một bên tốt hơn.

- Ở những người bệnh có tổn thương nhỏ, khu trú, như trong nghiên cứucủa chúng tôi, phẫu thuật chỉ can thiệp tối thiểu và cắt 1 góc nhỏ nhu mơ phổi.Tuy nhiên với những tổn thương lan tỏa, hay tổn thương cách xa màng phổi,phẫu thuật có thể cả một nửa hay một thùy phổi, làm tăng nguy cơ rò rỉ khí vàkhó lành.

- VATS có giá trị chẩn đoán cao 95 – 100% 23- Biến chứng:

o Rị khí > 5 ngàyo Nhiễm trùngo Ổ cặn màng phổio Xuất huyết

o Đau hậu phẫu kéo dài

1.2.4. Sơ lược về điều trị u lao phổi

U lao phổi cũng là một thể lao phổi, vì vậy sẽ được điều trị với phác đồkháng lao theo chương trình chống lao tại nước ta với các thuốc kháng lao hàng1 bao gồm:

- Rifamicine- Isoniazide- Pyrazinamide- Ethambutol

Tuy nhiên, khi điều trị kháng lao cũng cần đánh giá tình trạng nhạy cảmvới thuốc kháng lao hàng 1 qua các xét nghiệm như cấy MGIT, Xpert/MTB. Ulao phổi có thể đáp ứng kém với điều trị kháng lao, thời gian điều trị kéo dài(trung bình khoảng 11,5 tháng) 25 chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u lao phổi hỗ trợcùng với phác đồ khác lao là có thể cân nhắc.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Những gợi ý phẫu thuật điều trị u lao phổi phụ thuộc 26:

- Lâm sàng: u lao phổi kháng đa thuốc, u lao phổi đi kèm lâm sàng, hìnhảnh học nghi ngờ ung thư phổi đồng mắc.

- Đặc điểm hình ảnh học: U lao phổi hoạt động. Nhận diện các đặc điểmu lao phổi hoạt động và bất hoạt bao gồm: u lao phổi hoạt động có trung tâm tếbào biểu mô tế bào khổng lồ loại Langerhans với nhiều mức độ hoại tử, cịn ulao phổi bất hoạt thì có vỏ bọc xơ hóa bao quanh lõi hoại tử. Điều này có thểphân biệt bởi sự hấp thu 18F-FDG khi chụp PET-CT hay phân biệt bằng chụpCT động cản quang 27,28

- Đáp ứng với thuốc kháng lao: u lao phổi vẫn tăng kích thước sau khihoàn thành phác đồ điều trị (nghi ngờ đồng mắc với ung thư phổi).

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ U LAO PHỔI

1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới

Về lâm sàng:

- Trong nghiên cứu của tác giả Lee H.S. (2004) 25, tác giả thực hiện nghiêncứu trên 45 người bệnh được chẩn đoán xác định u lao phổi bằng sinh thiếtxuyên thành hay ni cấy dương tính qua bệnh phẩm đàm hoặc dịch rửa phếquản. Đặc điểm tiền sử trong nghiên cứu có 15,6% NB có lao phổi trước đây,có 46,7% NB có hút thuốc lá với trung bình là 25 gói – năm. Đặc điểm lâmsàng bao gồm 46,7% NB có triệu chứng lâm sàng với các triệu chứng thườnggặp nhất là ho khan hay có đàm, mệt mỏi. Đối với các trường hợp khơng cótriệu chứng lâm sàng, NB được phát hiện tình cờ có khối chốn chỗ ở phổi quacác lần khám sức khỏe định kì.

Về hình ảnh học: Các đặc điểm hình ảnh học có thể gặp trong u lao phổi:- Vơi hóa trong u lao phổi có thể gặp trong 20 – 30% trường hợp 7- U lao phổi tạo hang có thể thấy trong 10 – 50% trường hợp 7

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

- Nghiên cứu của tác giả Zhang J (2021) và Totanarungroj K (2012) 13,15đã mơ tả các đặc điểm hình ảnh học u lao phổi qua chụp CT scan ngực (bảng1.1 và 1.2). Trong nghiên cứu của Zhang J (2021), các nốt có kích thước vớiđường kính lớn nhất trung vị (bpv1; bpv3) là 1,45 (1,23; 1,86) cm. Trongnghiên cứu của Totanarungroj K (2012), tỉ lệ NB có nốt với đường kính < 2cmvà từ 2-3cm lần lượt là 73,3% và 26,7%.

Bảng 1.1 Phân bố thùy tổn thương u lao phổiqua hình ảnh CT scan ngực

Zhang J (2021)(n=31) 13

Totanarungroj K.(2012) (n=21) 15

Về phương pháp chẩn đoán u lao phổi:

- Trong nghiên cứu của tác giả Xing-Li Liu (2020), sinh thiết bằng kimnhỏ qua CT scan ngực tuy có độ nhạy và đặc hiệu khá cao, lần lượt là 90% và100% đối với các nốt đơn độc kích thước nhỏ, có đến 61 NB (27,5%) cho kếtquả sinh thiết ban đầu là sang thương lành tính khơng đặc hiệu, khi đó NB phảitiếp tục sinh thiết bằng kim nhỏ lần hai hay phẫu thuật sinh thiết để có kết quảchẩn đốn cuối cùng pháp 1.

- Trong nghiên cứu của tác giả Davide Tosi (2019), tác giả chỉ ra các nốtcó kích thước nhỏ hơn 15mm, sau khi sinh thiết bằng kim nhỏ qua hướng dẫnCT scan ngực, có đến 39% trường hợp có biến chứng tràn khí màng phổi 2.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

- Trong nghiên cứu của tác giả Hsu K. Y. (2009) 29 trên 53 NB u lao phổiđược thực hiện VATS, các biến cố xảy do phẫu thuật thấp. Khơng có tử vongchu phẫu, có 2 NB rị rỉ khí kéo dài (> 7 ngày), 2 NB có nhiễm trùng vết mổđáp ứng với điều trị kháng lao hay kháng sinh.

- Trong nghiên cứu của Marcelo F. J. (2001) 30 trên 209 NB có nốt phổi,biến chứng sau VATS (9,6%), xảy ra nhiều hơn ở NB > 60 tuổi và nốt > 2cm,với biến chứng rị khí > 5 ngày có tỉ lệ 5,1%. Thời gian nằm viện hậu phẫutrung bình: 6,24 ngày. Có 16,3% trường hợp NB cần phải chuyển qua mổ hởvới các nguyên nhân: bản chất ung thư, gặp vấn đề thơng khí, dính màng phổi,khơng thể khu trú tổn thương.

1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

Về lâm sàng:

- Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân (2010) 4 trên 23 NB u laophổi mô tả về đặc điểm tiền sử, có 13% NB có tiền căn lao phổi cũ. Về đặcđiểm lâm sàng, có 26% NB khơng có triệu chứng lúc nhập viện, cịn lại là cáctriệu chứng bao gồm ho khan, đau ngực, ho ra máu, sụt cân và khó thở với tỉ lệlần lượt là 42%, 30%, 17%, 9% và 4%.

- Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Anh Hải (2021) 31 trên các người bệnhcó u đơn độc ở ngoại vi phổi phát hiện qua chụp CT scan ngực, 58,6% NB đượcxác định u lành tính. Trong số đó, u lao phổi chiếm chủ yếu với tỉ lệ 73,5%.

Về hình ảnh học:

- Cũng trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân (2010) 4, đặc điểmhình ảnh học Xquang u lao phổi chủ yếu nằm ở thùy trên phải với tỉ lệ 61%.Các đặc điểm hình ảnh u lao phổi được mô tả trong bảng 1.3.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Bảng 1.2 Các đặc điểm hình ảnh CT scan ngực u lao phổiZhang J (2021)

(n=31) 32

Totanarungroj K.(2012) (n=15) 24

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Về biện pháp chẩn đoán u lao phổi:

- Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Dũng (2023) 32 trên 43 NB đượcsinh thiết xuyên thành ngực nốt đơn độc ≤ 2cm dưới hướng dẫn CT scan ngựccho kết quả:

o Hiệu quả lấy bệnh phẩm đạt 100%. Tỷ lệ thành công đạt 100%.o Thời gian thủ thuật trung bình là 16,2±7,6 phút.

o Tai biến hay gặp nhất là xuất huyết phế nang (48,7%), tràn khí màngphổi (13,9%), tràn máu màng phổi (4,6%). Trong đó có một trường hợp hút khívà một trường hợp dẫn lưu tràn khí màng phổi.

- Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân (2010) 4, sinh thiết phổixuyên thành ngực được thực hiện ở 71,7% nhưng chỉ có 36,4% cho chẩn đốn.Phần lớn các NB (78,3%) trong nghiên cứu cần thực hiện phẫu thuật để xácđịnh chẩn đoán (mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực có trợ giúp video) 4

Commented [TN1]: thống nhất từ "cắt lớp vi tính" thay vì "cắt

lớp điện tốn"

</div>