đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp thực quản do hóa chất

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.58 MB, 98 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>NGUYỄN HUY GIANG</b>

<b>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ</b>

<b>PHẪU THUẬT HẸP THỰC QUẢN DO HÓA CHẤT</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>NGUYỄN HUY GIANG</b>

<b>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ</b>

<b>PHẪU THUẬT HẸP THỰC QUẢN DO HÓA CHẤT</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOAMÃ SỐ: CK 62 72 07 50</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS.BS.TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN2. TS.BS ĐẶNG TRẦN KHIÊM</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi.Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kì một cơng trình nào khác.

<b>Nguyễn Huy Giang</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3</b>

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1 Giải phẫu học thực quản ... 4

1.2 Sinh lý bệnh học ... 15

1.3 Đánh giá mức độ tổn thương ... 17

1.4 Triệu chứng lâm sàng ... 17

1.5 Chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương ... 18

1.6 Điều trị hẹp thực quản do hóa chất ... 23

1.7 Điều trị phẫu thuật hẹp thực quản do hóa chất ... 24

<b>CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 42</b>

2.1 Thiết kế nghiên cứu. ... 42

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ... 42

2.3 Đối tượng nghiên cứu... 42

2.4 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc. ... 42

2.5 Quy trình nghiên cứu. ... 46

2.6 Phương pháp phân tích dữ liệu. ... 47

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu ... 47

<b>CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ... 49</b>

3.1 Đặc điểm chung ... 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.2 Đặc điểm lâm sàng ... 52

3.3 Chẩn đốn hình ảnh ... 52

3.4 Liên quan đến hậu phẫu ... 52

3.5 Đặc điểm phẫu thuật ... 54

3.6 Kết quả của các phương pháp phẫu thuật ... 57

3.7 Kết quả và các yếu tố liên quan trong phẫu thuật tạo hình đại tràng thaythế thực quản ... 59

<b>CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ... 61</b>

4.1 Đặc điểm chung ... 61

4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ... 63

4.3 Phương pháp phẫu thuật ... 64

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>BẢNG ĐỐI CHIẾU CHỮ VIẾT TẮTChữ viết tắt Chữ viết đầy đủ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Bảng 3.4 Phân độ sức khỏe theo ASA (n=21) ... 50

Bảng 3.5 Nguyên nhân uống hóa chất (n=21) ... 51

Bảng 3.6 Tác nhân gây bỏng (n=21) ... 51

Bảng 3.7 Thời gian trung tiện lại sau phẫu thuật (n= 21) ... 53

Bảng 3.8 Thời gian ăn lại sau phẫu thuật (n= 21) ... 54

Bảng 3.9 Đặc điểm phẫu thuật (n=21) ... 54

Bảng 3.10 Tỉ lệ biến chứng sau mổ (n= 21) ... 56

Bảng 3.11 Kết quả của các phương pháp phẫu thuật (n=21) ... 57

Bảng 3.12 Kết quả theo phân loại phẫu thuật nội noi và phẫu thuật mở 58Bảng 3.13 Kết quả và các yếu tố liên quan trong phẫu thuật tạo hình đạitràng ... 59

Bảng 4.1 Tóm tắt đặc điểm nền và nguyên nhân nuốt phải hóa chất củabệnh nhân ở một số nghiên cứu ... 62

Bảng 4.2 Phẫu thuật thay thế thực quản bằng đại tràng trái trong nghiêncứu hiện tại sắp xếp theo thời gian ... 67

Bảng 4.3 Thời gian mổ trung bình của một số nghiên cứu... 68

Bảng 4.4 Tỉ lệ tử vong và biến chứng của phương pháp dùng đại tràngthay thế thực quản theo một số nghiên cứu... 72

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Biểu đồ 3.1 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ... 53Biểu đồ 3.2 Thời gian phẫu thuật ... 56

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Hình 1.1 Phân chia thực quản trên nội soi theo AJCC lần thứ 7, 2010 .... 5

Hình 1.2 Thành thực quản ... 6

Hình 1.3 Động mạch cung cấp cho thực quản ... 8

Hình 1.4 Dẫn lưu tĩnh mạch của thực quản ... 9

Hình 1.5 Bạch huyết của thực quản ... 10

Hình 1.6 Các dây thần kinh X ... 11

Hình 1.7 Thực quản nhìn từ khoang màng phổi phải ... 12

Hình 1.8 Phân độ tổn thương theo Zargar ... 20

Hình 1.9 Phân loại tổn thương bằng chụp X-quang ... 21

Hình 1.10 Phân loại tổn thương ăn da bằng CT scan ... 22

Hình 1.11 Tư thế phẫu thuật nội soi thì ngực, bệnh nhân nằm nghiêngtrái ... 25

Hình 1.12 Vị trí các trocar ngực ... 26

Hình 1.13 Phẫu tích thực quản ngực qua nội soi ngực phải ... 27

Hình 1.14 Tư thế phẫu thuật nội soi thì bụng ... 28

Hình 1.15 Vị trí trocar bụng ... 29

Hình 1.16 Tạo hình dạ dày bằng máy cắt nối thẳng ... 30

Hình 1.17 Rạch da bờ trong cơ ức đòn chũm trái, bộc lộ thực quản ... 31

Hình 1.18 Cắt ngang thực quản cổ, đưa ống dẫn lưu màng phổi (hoặcống thông mũi dạ dày) xuống bụng để kéo ống dạ dày lên cổ ... 32

<i>Hình 1.19 Nối thực quản cổ-ống dạ dày tận bên bằng khâu tay “Nguồn:Steven J. Mentzer, 2000” <small>42</small></i> ... 33

Hình 1.20 Nối ống dạ dày thực quản bên bên kiểu T dùng kết hợp máynối thẳng và khâu tay ... 34

Hình 1.21 Tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ... 35

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.23 Mơ hình phẫu thuật cắt tồn bộ thực quản và dạ dày, tạo hình

bằng đại tràng trái ... 38

Hình 1.24 Mạch máu và đường cắt đại tràng ... 39

Hình 1.25 Tạo đường hầm sau xương ức ... 40

Hình 1.26 Đưa đại tràng lên cổ làm miệng nối ... 41

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hẹp thực quản do hóa chất là một biến chứng mãn tính gặp phải do

kiềm có thể gây ra các tổn thương nghiêm trọng trong thực quản và dạ dày.

của hóa chất (mức độ ăn mòn), lượng tiêu thụ hoặc nồng độ, trạng thái (rắn

Theo Hiệp hội Kiểm soát chất độc Hoa Kỳ (AAPCC), hằng năm có

phổ biến hơn các nước phương Tây, nhưng tổn thương thực quản gây ra donuốt phải hóa chất được báo cáo đang gia tăng và là nguyên nhân thường gặp

nuốt phải hóa chất được báo cáo trên thế giới xảy ra ở bệnh nhi là do vơ tình,tuy nhiên các trường hợp liên quan đến người lớn thì nguyên nhân chủ yếu do

được báo cáo ở người lớn chủ yếu là do tiêu thụ phải một lượng lớn các hóa

Trên thế giới đã có nhiều cơng trình báo cáo về bệnh lý hẹp thực quảndo hóa chất nhưng vẫn chưa đạt được sự đồng thuận trong phương pháp phẫu

hóa chất cịn rất ít và các đánh giá về phẫu thuật điều trị bao gồm phẫu thuậtđiều trị cắt thực quản toàn bộ, hoặc phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thựcquản, cũng như nong thực quản sau hẹp vẫn còn hạn chế. Nguyên nhân có thểdo đây là một bệnh lý còn hiếm tại Việt Nam và các trường hợp bệnh thì phầnlớn khơng được báo cáo đầy đủ.Với sự phát triển của các phương tiện chẩn

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

trợ rất nhiều trong việc chẩn đoán và điều trị đối với bệnh lý hẹp thực quản dohóa chất.

Hiện nay các phương pháp điều trị hẹp thực quản do hóa chất vẫn chưa

<i>được xác định phương pháp nào là tối ưu, có thể kể đến phương pháp cắt tồnbộ thực quản tạo hình bằng dạ dày hay phương pháp dùng đại tràng thay thếthực quản hoặc tạo hình đoạn thực quản hẹp nhỏ tại chỗ bằng phương pháp xẻdọc khâu ngang.</i>

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm biết rõ hơn về đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, các phương pháp phẫu thuật đặc biệt là phương pháp phẫu thuậtdùng đại tràng trái thay thế thực quản trong điều trị hẹp thực quản do hóa chấtlà phương pháp khả thi an tồn và tiện lợi nhất hay khơng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thựcquản do hóa chất.

2. Mơ tả phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp thực quản do hóa chất.3.Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, kết quả sớm của phẫu thuật dùngđại tràng trái thay thế thực quản trong điều trị hẹp thực quản do hóa chất.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu học thực quản</b>

Thực quản là một cấu trúc hình ống nằm giữa hầu và chỗ nối thực

ngực ngang mức hõm ức. Thực quản cổ nằm cạnh khí quản, bao cảnhvà cột sống. Chiều dài của thực quản cổ khác nhau theo thể trạng cơthể, giới tính và tuổi; trên nội soi, thực quản cổ được tính là cách cungrăng từ 15 cm đến <20 cm. Nếu bệnh nhân không được nội soi tiêu hóatrên, vị trí của thực quản được xác định bằng chụp cắt lớp điện toán.

ở bờ dưới tĩnh mạch đơn. Ở phía trước và hai bên, có khí quản, cáccung mạch máu và các tĩnh mạch lớn bao quanh. Phía sau là cột sống.Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực trên là đoạn cách cung răng 20 cmđến <25 cm.

mạch phổi dưới. Thực quản ngực giữa nằm giữa rốn phổi ở phía trước,động mạch chủ xuống ở bên trái, cột sống ở phía sau và màng phổi ởbên phải. Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực giữa là đoạn cách cungrăng 25 cm đến <30 cm.

tĩnh mạch phổi dưới đến dạ dày bao gồm cả chỗ nối thực quản dạ dày.Thực quản ngực dưới liên quan phía trước là màng ngồi tim, phía sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

là cột sống và bên trái là động mạch chủ xuống. Qua nội soi tiêu hóa,thực quản ngực dưới là đoạn cách cung răng 30 cm đến <40 cm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Hình 1.2 Thành thực quản</b>

mô của thực quản được ngăn cách với các lớp còn lại bởi màngđáy. Niêm mạc thực quản có thể được chia thành m1 (biểu mơ),m2 (lớp cận niêm) và m3 (cơ niêm)

<small>- </small> <i><b>Lớp dưới niêm mạc: được chia thành 1/3 trong (sm1), 1/3 giữa</b></i>

(sm2) và 1/3 ngồi (sm3).

<small>- </small> <i><b>Lớp cơ: gồm cơ vịng bên trong và cơ dọc ở ngoài.</b></i>

<small>- </small> <i><b>Lớp áo ngồi: thực quản khơng có thanh mạc mà chỉ có lớp áo</b></i>

ngồi (mơ liên kết quanh thực quản) phủ trực tiếp lên lớp cơ.

<b>1.1.2 Mạch máu và bạch huyết</b>

Thực quản cổ nhận máu nuôi chủ yếu từ động mạch giáp dưới. Thựcquản ngực dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: động

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một, động mạch phế quản

Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái, nhánhthực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực

chia nhánh theo kiểu vng góc để tạo nên đám rối mạch máu dọc thực quản.Đám rối mạch máu này cung cấp lượng máu nuôi dưỡng dồi dào và cho phépdi động thực quản từ dạ dày đến quai động mạch chủ mà không sợ thiếu

Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, toả ra trênthành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnhmạch cạnh thực quản. Ở cổ, tĩnh mạch thực quản đổ về tĩnh mạch giáp dưới.Ở ngực, tĩnh mạch thực quản đổ về các tĩnh mạch phế quản, tĩnh mạch đơn và

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i><b>Bạch huyết:</b></i>

Bạch huyết của thực quản được dẫn lưu trong thành thực quản và theochiều dọc. Hệ thống bạch huyết của thực quản tập trung chủ yếu ở lớp dướiniêm mạc, tuy nhiên các ống bạch huyết của thực quản cũng có ở lớp cậnniêm Các hạch ở cổ nằm ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới. Các hạch ở ngực nằm cạnhkhí phế quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản, hạch sau của cuống phổi phải,hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản, hạch nằm trước thực quản.Chuỗi hạch tại bụng ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng. Vềdẫn lưu bạch huyết, từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn vềđổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn (bên phải). Các hạch cạnhphần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>Hình 1.5 Bạch huyết của thực quản</b>

Thực quản và các đoạn khác của hệ tiêu hoá được 2 hệ thần kinh điềukhiển, có hoạt động đối lập nhau, là hệ giao cảm và hệ phó giao cảm. Thầnkinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngựctrên của chỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản. Hệgiao cảm làm co mạch, co cơ thắt và dãn cơ thành ống tiêu hố. Hệ phó giao

Lấy thực quản làm mốc thì phía trước ở trên là khí quản, ở dưới là tâmnhĩ trái và xoang chếch màng ngồi tim. Phía sau thực quản, ở giữa là ốngngực, bên trái là động mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn, còn bên phải

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và ở xa hai bên sườn cột sống ngực là chuỗi hạchgiao cảm ngực. Hai bên thực quản là dây thần kinh X nhưng xuống dưới thìdây trái đi ra trước cịn dây phải đi ra phía sau thực quản.

Tất cả các thành phần trên được bao quanh bởi một tổ chức tế bào mỡdày mỏng tùy chỗ, các tổ chức này liên tiếp với các tổ chức tế bào ở nền cổ, ởtrung thất trước và ở dưới ph c mạc.

<i><b>Độn mạch ch n ực: tiếp tục cung động mạch chủ ngang mức đốt</b></i>

sống ngực 4. Mới đầu nằm sát bờ trái thân các đốt sống, dần dần đi vào gầnđường giữa rồi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành ở ngang mức bờdưới đốt sống ngực 12 để nối tiếp với động mạch chủ bụng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i><b>ĩnh mạch ơn: là hệ thống tĩnh mạch nối tĩnh mạch chủ dưới với</b></i>

tĩnh mạch chủ trên và nhận máu chủ yếu ở thành ngực. Hệ tĩnh mạch đơngồm một tĩnh mạch chính là tĩnh mạch đơn và các ngành phụ là tĩnh mạch bánđơn, tĩnh mạch bán đơn phụ và các tĩnh mạch gian sườn.

<b>Hình 1.7 Thực quản nhìn từ khoang màng phổi phải</b>

<i><b>n n ực: là ống bạch huyết lớn thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể</b></i>

trừ nửa phải của đầu, cổ và ngực. Bắt nguồn từ ngay trên hoặc dưới cơ hồnh,từ đó ống ngực đi lên trong trung thất sau qua lỗ động mạch chủ của cơhoành, tới nền cổ thì quặt sang trái tạo thành một quai phía trên đỉnh phổi vàđổ vào hội lưu tĩnh mạch dưới địn trái và tĩnh mạch cảnh trong trái. Vì ống

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

ngực chứa bạch huyết nên không có màu hoặc màu hơi trắng do đó ít đượcnhận biết khi bị tổn thương khi phẫu tích thực quản, gây rò bạch huyết vào ổmàng phổi.

quản chính tương ứng với thực quản thì chia làm nhiều nhánh. Các nhánh ởhai bên nối với nhau chằng chịt tạo thành đám rối thực quản. Tới gần cơhoành thì các nhánh lại hợp thành 2 thân. Thân trái đi ở mặt trước thực quảncòn thân phải đi ở mặt sau thực quản để xuống dạ dày.

đã mô tả lớpmạc ở trung thất bao quanh thực quản và chạy dọc quanh phế quản gốc trái vàphải vào phổi. Lớp mạc này bao gồm mô liên kết có chứa mạch máu và bạch

―mạc treo thực quản đoạn gần‖ để mô tả một khoang chứa các hạch bạchhuyết nằm dọc theo thần kinh quặt ngược thanh quản, nhưng khoang nàykhông gồm các mạch máu từ động mạch chủ vào thực quản. Izon và cộng sự

đã sử dụng định nghĩa mạc treo thực quản để mô tả mô và mỡ quanh thực

quản là cấu trúc có chứa các mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết củathực quản. Tác giả cũng nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc phẫu tích lấytrọn mạc treo thực quản để đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật.

<b>1.1.6 Các hóa chất gây tổn thương</b>

Việc nuốt phải các chất ăn mòn vẫn là một mối lo ngại lớn về sức khỏetrong cộng đồng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Ước tính trên tồncầu cho thấy có khoảng 80% trẻ em và thanh niên trong giai đoạn làm việc

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

trên<sup>22</sup>. So với người lớn, trẻ em có nhiều khả năng nuốt phải hóa chất do vơtình hoặc vì tị mị. Tuy nhiên, các tổn thương do nuốt phải hóa chất ở trẻ emthường khơng phức tạp do trẻ em thường phun ra hóa chất ngay lập tức. Đốivới nhóm tuổi vị thành niên và thanh niên. phần lớn các trường hợp nuốt phải

Khi nuốt phải hóa chất, các yếu tố quyết định mức độ tổn thương là tínhchất (axit/kiềm), dạng vật lý (lỏng/rắn) và lượng chất hóa chất nuốt phải. Mứcđộ nghiêm trọng của tổn thương phụ thuộc vào một số khía cạnh: Nồng độcủa chất, lượng ăn vào, thời gian tiếp x c và độ pH của hóa chất. Các chất rắndễ bám vào miệng và hầu họng, gây tổn thương lớn nhất cho các vùng này.Mặt khác, chất lỏng đi qua miệng và hầu họng nhanh hơn, do đó gây ra tổn

<b>Bảng 1.1 Tần suất các vị trí tổn thương ống tiêu hóa trên do chất ăn mịn</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Vị trí tổn thương Tần suất</b>

Mặc dù nhiều loại chất gây tổn thương da, tác nhân phổ biến nhất là chấtkiềm mạnh như natri hydroxit (NaOH) hoặc kali hydroxit (KOH), thường baogồm các chất khử trùng được sử dụng trong nhà hoặc các cơ sở giặt ủi, và pindạng đĩa. Các chất có tính axit cao, chẳng hạn như axit clohydric, axit sulfuricvà axit photphoric, được sử dụng thường xuyên để tẩy rỉ sét trong phòng tắmhoặc bể bơi và có thể có trong pin ơ tơ.

Chất axit và chất kiềm có đặc điểm tương phản và khác nhau về cách cácchất này gây tổn thương mô. Các chất kiềm thường không màu, tương đốikhông vị, nhớt hơn và có mùi ít rõ rệt hơn. Do đó, lượng ăn vào có xu hướngnhiều hơn. Mặt khác, axit có mùi hăng và vị khó chịu, do đó có xu hướng

Nuốt phải các chất kiềm dẫn đến hoại tử hóa lỏng do liên kết với proteinmơ, do đó gây ra các tổn thương nhanh chóng bên ngồi thực quản về phía

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

hơn và nằm trong mô trong thời gian dài hơn, do đó làm trầm trọng thêm tổnthương.

Trong dạ dày, các tổn thương được hạn chế nhờ cơ chế trung hòa mộtphần acid dịch vị.

Trong trường hợp tổn thương rộng đến thành ruột, các biến chứng nhưthủng, viêm trung thất và viêm phúc mạc có thể xảy ra và dẫn đến tử vong.Chất lỏng vật liệu, thay vì pin rắn, dẫn đến thương tích trên diện rộng hơn

Hoại tử hóa lỏng xảy ra trong 3 đến 4 ngày và gây ra huyết khối nộimạch và viêm niêm mạc, ngoài việc gây thối và loét cục bộ hoặc trên diệnrộng. Trong khoảng thời gian 2 tuần, thành thực quản được mỏng đi với sựphân hủy mô, tạo hạt và xơ hóa; q trình tái biểu thị mất từ 1 đến 3 tháng.

Nuốt phải axit thường gây ra đông tụ bề mặt hoại tử, trong đó hình thànhhuyết khối trong các mạch và bó mơ liên kết dẫn đến hình thành sẹo. Do đó,những tổn thương rất sâu kéo dài qua tất cả các lớp của thành đường tiêu hóatrên thường khơng phát triển sau khi ăn các chất có tính axit.

Khi nuốt, axit gây đau họng dữ dội, do đó, ch ng thường được tiêu thụvới khối lượng nhỏ so với các chất kiềm. Các chất có tính axit ít làm căng bềmặt hơn; do đó, ch ng đi nhanh qua khe thực quản, dẫn đến tần suất ít hơn vàmức độ tổn thương thực quản thấp hơn.

Chất axit ăn vào chảy ra nhanh chóng đến mơn vị thơng qua độ cong íthơn của dạ dày, gây ra tổn thương lan rộng trong hang vị dạ dày.

Các chất có độ pH cực cao (nhỏ hơn 2 hoặc lớn hơn 12) có tính ăn mịnrất cao và có thể gây tổn thương nghiêm trọng và bỏng ở đường tiêu hóa trên.Những vị trí bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất là thực quản và dạ dày vì chất

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

ăn mịn thường tồn tại ở những khu vực này trong thời gian dài hơn. Tuynhiên, thương tích cũng có thể xảy ra ở bất kỳ khu vực nào tiếp xúc với chấtăn da.

<b>1.3 Đánh giá mức độ tổn thương</b>

:Độ I: giới hạn trên bề mặt niêm mạc.

Độ II: tổn thương lớp niêm mạc và lớp dưới niêm.

Độ III: tổn thương lớp cơ và thành ruột, đặc trưng bởi vết loét thâmnhập sâu, màu đen đổi màu, hoặc thủng thành ruột.

<b>1.4 Triệu chứng lâm sàng</b>

Triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào từng giai đoạn tổn

vùng hầu họng, sau xương ức, hoặc thượng vị. Mức độ tổn thương tỷ lệthuận với tỷ lệ tử vong. Hơn nữa, tỷ lệ biến chứng mãn tính cũng liênquan đến mức độ tổn thương.

sau lưng hoặc đau lưng nghiêm trọng liên tục có thể cho thấy thủngthực quản hoặc viêm trung thất. Thủng có thể xảy ra đến 2 tuần sau khiuống; Ngoài ra tùy thuộc vào mức độ tổn thương, nơn mửa, ói ra máu,đau bụng, và phản ứng dội có thể đột ngột xảy ra.

ra khi bị tổn thương thanh quản và nắp thanh môn. Sốt, đánh trốngngực và sốc cho thấy tổn thương trên diện rộng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<small></small> <i>Khó nuốt cao nhất do hình thành hẹp thực quản sau tổn thương thực</i>

quản là hai tháng, mặc dù nó có thể xảy ra sớm nhất là hai tuần hoặcmuộn nhất là nhiều năm sau đó.

<b>1.5 Chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương</b>

<b>1.5.1 Xét nghiệm sinh hóa</b>

Số lượng bạch cầu> 20.000 tế bào / mm3, CRP tăng, tuổi già và sự hiệndiện của vết lt thực quản là điều có thể dự đốn được. Một số báo cáo chobiết pH động mạch <7,22 có thể cho thấy tổn thương thực quản cần xử trí

Nội soi thực quản dạ dày sau uống hóa chất 24 giờ hoặc an tồn có thể

Chống chỉ định ở một số bệnh nhân như bệnh nhân huyết động không ổnđịnh, bệnh nhân nghi ngờ có thủng, bệnh nhân suy hô hấp nặng và bệnh nhânbị phù hoặc hoại tử thanh quản nặng.

Theo Zargar, tổn thương thực quản do hóa chất ăn mòn trên nội soi thựcquản dạ dày được phân làm 4 độ:<small>27</small>

(Figure 2)

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Hầu hết bệnh nhân độ 1 hoặc độ 2A có tiên lượng tốt nếu không đột tử,và chúng không phát triển tắc nghẽn đầu ra hoặc hẹp thực quản.

Độ 2B và 3A phát triển nghiêm trọng.

Độ 3B thương tích, tỷ lệ tử vong 65% đã được báo cáo, và trong phầnlớn các trường hợp, cắt bỏ thực quản và phẫu thuật thay thế đại tràng hoặchỗng tràng là bắt buộc.

<small>Figure A: độ 1 chỉ sưng và đỏ niêm mạcFigure D: độ 3A có hoại tử khu tr</small>

<small>Figure E: độ 3B có hoại tử lan rộngFigure B: độ 2A vết loét bề mặt</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<small>Figure C: độ 2B loét sâu tại chỗhoặc bao quanh</small>

<b>Hình 1.8 Phân độ tổn thương theo Zargar</b>

Siêu âm qua nội soi được thực hiện an toàn hơn nội soi thực quản, đánhgiá mức độ tổn thương thực quản

<b>1.5.4 X-Quang</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Hình 1.9 Phân loại tổn thương bằng chụp X-quang</b>

<i><small>Nguồn: “Pia Luedtke và các cộng sự, 2003”28</small></i>

X-Quang phổi: giai đoạn sớm xem có bóng khí dưới cơ hồnh hay trungthất khơng để theo dõi thủng thực quản, nếu có chụp thêm XQ thực quản cảnquang tan trong nước để xác định chính xác hơn

XQ thực quản với chất cản quang: giai đoạn muộn để đánh giá hẹp thựcquản

<b>1.5.5 CT ngực bụng có cản quang</b>

<small>Figure A: Hẹp trước môn vị; Figure B: Hẹp kéo dài đến hang vị; Figure C: Hẹp dạ dàygiữa; Figure D: Tổn thương dạ dày lan toả; Figure E: Hẹp liên quan đến dạ dày và tátràng</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>Hình 1.10 Phân loại tổn thương thực quản do hóa chất bằng CT scan</b>

Giai đoạn sớm: đánh giá độ sâu và ranh giới tổn thương của thực quảnvà dạ dày

Giai đoạn muộn: đánh giá mức đọ hẹp của thực quản và dạ dày

<small>Figure A: không xác định sưng thànhthực quản;</small>

<small>Figure B: thành phù nề dày lên màkhông thâm nhiễm mô mềm quanh</small>

<small>Figure C: thành phù nề dày và mềm</small>

<small>quanh thực quản thâm nhiễm mô cộng</small>

<small>Figure D: thành phù dày và màng thực</small>

<small>quản mềm thâm nhiễm mô cộng với làm</small>

<small>mờ bề mặt mô hoặc dịch cục bộ tụquanh thực quản hoặc động mạch chủxuống</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Hẹp thực quản là một trong những di chứng thường gặp của uống nhầmhóa chất. Có tới 70% bệnh nhân độ IIB và hơn 90% bệnh nhân độ III có khả

Sự phát triển đỉnh điểm của sự chít hẹp thường bắt đầu vào tuần thứ 8

Thời điểm điều trị là rất quan trọng trong việc đạt được các hiệu quả chứcnăng lâu dài.

Các phương pháp can thiệp hẹp thực quản do hóa chất, bao gồm:

Phương pháp điều trị chính khơng phẫu thuật của hẹp thực quản do hóachất là nong thực quản nội soi. Nong thực quản nội soi với Bougies hoặcbóng giãn. Đối với các mô sợi hẹp, nong bằng Bougies thường đáng tin cậy

Sử dụng nong thực quản bằng bóng, ban đầu nên sử dụng lực giãn nở

để đạt được hiệu quả và an toàn giãn nở. Khoảng thời gian giữa các lần giãn

. Nhưng thường khoảng3-4 tuần được khuyến nghị. Mục tiêu là giảm các triệu chứng (đặc biệt là

<b>1.6.2 Đặt stent thực quản</b>

Mặc dù nong nội soi bằng bóng đã là tiêu chuẩn điều trị hẹp thực quảnlành tính nhưng tỷ lệ tái phát vẫn đạt 30% -40%. Khoảng 10% trong số nhữngbệnh nhân này không đạt được sự cải thiện về mặt lâm sàng. Ở những bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Có 3 loại stent: Stent kim loại tự mở rộng (SEMS), stent nhựa và stentphân hủy sinh học (BD) - mỗi loại đều có ưu và nhược điểm riêng.

SEMS thường khơng được khuyến khích trong trường hợp hẹp thựcquản lành tính do tỷ lệ hoại tử và lt cao, tăng sản mơ, hình thành lỗ rò hoặckhe hở mới và xu hướng phần kim loại nhúng vào thành thực quản. Stentnhựa được cho là ít tăng sản mơ hơn nhưng với tốc độ di chuyển của stent caohơn và xu hướng duy trì lực hướng tâm thấp hơn. Cả hai loại stent này đềucần can thiệp nội soi nhiều lần để lấy lại stent. Gần đây, BD đã được giớithiệu với hy vọng tránh được các biến chứng trên và sự cần thiết phải canthiệp lại để rút stent.

Một nghiên cứu vào năm 2012 đã so sánh 3 stent này ở những bệnh nhân

giải quyết chứng khó nuốt trong thời gian dài cao nhất ở nhóm stent kim loại(40%) so với stent BD (30%) và stent nhựa (10%). Di chuyển mơ cao nhất ởnhóm stent nhựa và thấp nhất ở nhóm BD stent.

<b>1.7 Điều trị phẫu thuật hẹp thực quản do hóa chất</b>

<b>1.7.1 Phẫu thuật cắt thực quản nội soi</b>

<i><b>Trang thiết bị dụng cụ:</b></i>

- Dàn máy mổ nội soi ổ bụng của Karl Storz hay của Stryker

- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng của các hãng Karl Storz,Gimmi hay Aesculap

- Máy cắt đốt siêu âm Harmonic của công ty Ethicon

- Các loại máy cắt nối ruột như: Echelon flex, NTLC của công tyEthicon hay Endo GIA của công ty Covidien

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i><b>Kỹ thuật:Chúng tôi thực hiện kỹ thuật mổ 3 trường mổ: ngực, bụng và</b></i>

<b><small>Hình 1.11 Tƣ thế phẫu thuật nội soi thì ngực, bệnh nhân nằm nghiêng trái</small></b>

<i>Tư thế: trong thời gian đầu, chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi thì</i>

phổi phải của bệnh nhân được làm xẹp bằng ống nội khí quản 2 nịng (ốngCarlène) (chỉ thơng khí phổi trái). Phẫu thuật viên chính và phụ đứng ở phíangực bệnh nhân (trong trường hợp bệnh nhân nằm nghiêng trái) hoặc bên phảibệnh nhân. Màn hình nội soi đặt ở phía đối diện.

<i>Vị trí trocar: chúng tôi sử dụng 4 trocar (3 trocar 12 mm, 1 trocar 5</i>

mm). Trocar 12 mm đầu tiên đặt ở khoang liên sườn 4 hoặc 5 đường nách

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Trocar 12 mm thứ 3 đặt ở khoang liên sườn 8 hoặc 9 và trocar 5 mm đặt ở

<b><small>Hình 1.12 Vị trí các trocar ngực</small></b>

Sau khi quan sát và đánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổidưới. Mở màng phổi trung thất phía trước từ phía cơ hồnh đến phế quản gốcphải, phía sau dọc giữa động mạch chủ ngực và thực quản. Việc phẫu tíchđược tiếp tục dọc theo thực quản , bắt đầu từ trụ hoành, tách theo mặt phẳnggiữa thực quản – màng ngoài tim, thực quản – động mạch chủ ngực và thựcquản – màng phổi tiến về rốn phổi phải và trái. Chú ý tránh làm tổn thươngống ngực ở vùng này. Thắt tĩnh mạch đơn bằng chỉ hoặc clip hoặc hem-o-lokhoặc dùng máy cắt nối thẳng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<i><small>“Nguồn: Jon O. Wee và cộng sự, 2015” 39</small></i>

Tiếp tục mở màng phổi trung thất phía trước lên đến đỉnh phổi, phía saudọc giữa thực quản và cột sống. Chú ý lấy tránh tổn thương thần kinh vùngnày.

Sau khi di động phần lớn thực quản, nội soi thực quản trong mổ bằngống cứng để xác định đoạn hẹp phía trên thực quản,ch ng tôi thường cắtngang thực quản bằng máy cắt nối thẳng, đoạn cắt ngang trên chỗ hẹp thựcquản.

Sau khi giải phóng tồn bộ thực quản, kiểm tra phổi và đặt một ống dẫnlưu khoang màng phổi 28Fr. Một số bệnh nhân, trong quá trình phẫu tích nếucó làm rách màng phổi trái thì chúng tơi sẽ đặt thêm một ống dẫn lưu màngphổi trái. Cho phổi nở và khâu các lỗ trocar.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

soi để về phía đầu lệch bên trái bệnh nhân, phẫu thuật viên chính đứng bênphải bệnh nhân.

<b><small>Hình 1.14 Tƣ thế phẫu thuật nội soi thì bụng</small></b>

<i>Vị trí trocar: sử dụng 5 trocar như hình vẽ:</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b><small>Hình 1.15 Vị trí trocar bụng</small></b>

<i>Bước 1: giải phóng bờ cong lớn dạ dày, chú ý bảo tồn nguyên vẹn cung</i>

mạch vị mạc nối dọc bờ cong lớn và bó mạch vị mạc nối phải: cắt dây chằngvị đại tràng vào hậu cung mạc nối. Bên trái, dây chằng vị đại tràng được mởdọc lên trên đến dây chằng vị lách. Tiếp tục cắt dây chằng vị lách, cắt cácmạch máu vị ngắn. Cắt các dây dính giữa dạ dày với cơ hồnh và thành bụngphía sau, cắt bỏ phúc mạc chỗ khe thực quản (trụ hoành trái). Bên phải, dâychằng vị đại tràng được mở đến gốc bó mạch vị mạc nối phải, giải phónghồn toàn phần bờ cong lớn dạ dày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i>Bước 2: mở dây chằng gan vị đến trụ hoành phải: từ cuống gan giải</i>

phóng dạ dày vùng bờ cong nhỏ . Khi bờ cong nhỏ dạ dày được giải phóngđến trụ hồnh phải, tiếp tục mở phúc mạc thơng với phía trái đã phẫu tíchtrước đó. Tách rời hồn tồn thực quản bụng khỏi khe hồnh, cắt mở rộng khehồnh.

<b><small>Hình 1.16 Tạo hình dạ dày bằng máy cắt nối thẳng</small></b>

<small>―Nguồn: Jon O. Wee và cộng sự, 2015‖ </small><i><small>39</small></i>

<i>Bước 3: tạo hình ống dạ dày: mở bụng 5-6 cm nối tiếp từ lỗ trocar</i>

thượng vị. Cắt tạo hình ống dạ dày dọc bờ cong nhỏ dạ dày bằng máy cắt nốithẳng, chiều rộng ống dạ dày khoảng 4 cm. Tiếp tục thủ thuật tạo hình mơn vịvà mở hỗng tràng ni ăn. Có thể thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tátụy nếu thấy dạ dày không đủ chiều dài để nối lên cổ.

</div>