Mô hình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp docx

MÔ HÌNH QU N LÝ Ả
B NH NHÂN TĂNG Ệ
HUY T ÁPẾ
Ths: Phạm Đình Du

1. Mạng lưới quản lý - điều trị tăng huyết áp
•
Bn THA sẽ được theo dõi và điều trị tại trạm y tế
xã/phường và các đơn vị phòng, chống THA.
•
Các trạm y tế xã/phường, các đơn vị phòng chống
THA sẽ được trang bị sổ quản lý bn THA, huyết áp,
ống nghe, máy ghi điện tim đồ, cân, thước dây… tài
liệu tuyên truyền, đơn thuốc, sổ khám bệnh…
•
Bn sẽ được cấp miễn phí thuốc điều trị THA thiết yếu
tại đơn vị đăng ký quản lý THA (trong một thời gian
nhất định) có sự phối hợp với BHYT.

1. Mạng lưới quản lý - điều trị tăng huyết áp
•
Hàng quý, trạm y tế xã/phường, các đơn vị PC THA
có trách nhiệm gửi báo cáo về hoạt động PC THA về
BCN Chương trình PC THA của tỉnh theo mẫu quy
định.
•
Cuối mỗi quý, BCN chương trình PC THA các
tỉnh/thành phố có trách nhiệm tổng hợp báo cáo các
hoạt động trong quý, gửi số liệu và dự kiến các công
việc sẽ triển khai trong quý tới về Ban Điều hành Dự

án theo mẫu quy định .

2. Trạm y tế xã/phường
•
Kết thúc đợt khám sàng lọc, trạm y tế xã/phường phải
lập danh sách người bị THA vào “sổ quản lý bệnh nhân
THA” và viết báo cáo kết quả khám sàng lọc theo mẫu
quy định, gửi về BCN Chương trình PC THA tỉnh
•
Khám sàng lọc có thể tiến hành tập trung hoặc tại nhà,
định kỳ hàng năm tùy theo hoàn cảnh cụ thể của địa
phương.
•
Toàn bộ phiếu sàng lọc THA và các yếu tố nguy cơ của
người dân phải được gửi về BCN chương trình PC THA
của tỉnh để các cán bộ chuyên trách mã hóa, nhập số
liệu, xử lý số liệu, viết báo cáo và sau đó gửi toàn bộ dữ
liệu đã nhập về cho Ban điều hành Dự án PC THA

2. Trạm y tế xã/phường
•
Ngoài đợt khám sàng lọc, người nào nghi ngờ hoặc
được phát hiện THA tình cờ sẽ được giới thiệu đến
trạm để khám sàng lọc và khẳng định tình trạng
huyết áp của người đó
•
Bn THA không có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được quản lý
tại trạm y tế xã/phường; Những Bn THA có thẻ bảo
hiểm y tế sẽ được hướng dẫn đến khám và đăng ký
để được quản lý và điều trị tại đơn vị PC THA ở cơ

sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

2. Trạm y tế xã/phường
•
Thực hiện theo dõi dọc theo thời gian: Theo danh
sách trong “sổ quản lý Bn THA”, người bị THA sẽ được
đo huyết áp định kỳ (1lần/tháng), đánh giá các yếu tố
nguy cơ của từng Bn, tư vấn về thực hiện lối sống lành
mạnh để PC THA, phát thuốc điều trị THA định kỳ cho
Bn cần điều trị thuốc. Những Bn THA có biến chứng
hoặc chưa kiểm soát được tại các trạm y tế xã/phường
sẽ được giới thiệu lên đơn vị PC THA của huyện/thành
phố hoặc của tỉnh

2. Trạm y tế xã/phường
•
Mỗi người THA có một “Sổ theo dõi huyết áp cá nhân”
(mỗi cuốn có mã riêng biệt cho từng người), để ghi nhận
số đo huyết áp và ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể
cho từng người dân, từ đó điều chỉnh liều lượng thuốc
và chiến lược điều trị (nếu cần). Sổ theo dõi giao cho
người dân tự quản lý hoặc quản lý tập trung tại trạm y
tế.
•
- Ghi nhận các biến cố tim mạch hoặc tác dụng phụ của
thuốc của tất cả người được theo dõi vào “Sổ ghi nhận
biến cố tại cơ sở” dành riêng cho mỗi xã/phường.

2. Trạm y tế xã/phường
•

Thành lập Các câu lạc bộ THA: Các Bn THA được
mời tham gia vào CLB THA tại cộng đồng. CLB sẽ
sinh hoạt một lần hàng tháng, nội dung thảo luận chủ
yếu tập trung vào thay đổi lối sống trong điều trị THA.
Tư vấn và trao đổi trực tiếp giữa bệnh nhân và các
chuyên gia tim mạch về dự phòng và điều trị đúng
bệnh THA.

3. Đơn vị phòng, chống tăng huyết áp
•
Tiếp nhận, điều trị và quản lý những Bn THA có thẻ
bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại
đơn vị mình và những bệnh nhân có biến chứng
hoặc chưa kiểm soát được tại các trạm y tế
xã/phường.
•
Giới thiệu Bn THA chưa kiểm soát được tại đợn vị
mình lên tuyến trên.

XIN TR¢N TRäNG C¶M N¥