HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS (PHẦN 3) pdf

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY
Quan
niệm (2):
“Open up the lung and
keep the lung open"
Áp lực cao để mở phổi: huy động các phổi bị xẹp tham gia vào
quá trình trao đổi khí
• Áp lực cao (40-60 cmH
2
O) để mở các vung phổi bị xẹp
• Làm trong thời gian ngắn (≤ 120 giây)
PEEP tối ưu: để giữ cho các phế nang vửa được mở không bị xẹp
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY
1.
“First do no harm”:
Vt thấp: có nhiều nghiên cứu
– Thành công nhất là nghiên cứu ARMA của ARDSnetwork
• Vt =6 mL/kg vs Vt = 12mL/kg (Pplt 30 vs Pplt 40)
• Cùng cách cài đặt PEEP
• Tỷ lệ tử vong giảm đi #23%
PEEP cao: hầu hết thất bại
– Thất bại lớn nhất là ng/cứu ALVEOLI của ARDSnetwork
• Vt = 6mL/kg
• 2 mức PEEP khác nhau: PEEP thấp vs PEEP cao
• Tỷ lệ tử vong không khác biệt, thậm chí nhóm PEEP cao còn tử
vong cao hơn 1 chút
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY
•
PHÂN TÍCH THẤT BẠI CỦA ALVEOLI:
– Nhóm PEEP cao có độ tuổi trung bình và điểm
APACHE II

lơn hơn nhóm PEEP thấp.
– Thay đổi protocol trong quá trình nghiên cứu
– Pplateau của nhóm PEEP cao cao hơn Pplateau của nhóm
PEEP thấp
•
Hiệu chỉnh theo tuổi và APACHE II
– Tỷ lệ tử vong không khác biệt nhưng ở nhóm PEEP cao
thấp hơn chút ít
•
Nguyên nhân:
– Pplt
PEEP cao
>Pplt
PEEP thấp
=> giảm hiệu quả của PEEP cao?
HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA
•
Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO
2
từ 55-80, SaO
2
từ
88-95)
•
Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO
2
),
tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông
đặc  cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của
BN

•
Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy
trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng
“bản lề”
HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA
•
CÀI ĐẶT BAN ĐẦU
 MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O
– VC-CMV
– Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6 mL/kg
– f: theo MV của bệnh nhân (f max 35)
– I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3
– FiO2/PEEP theo bảng
HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA
•
ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ
 MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu
 Pplateu
• Pplateau > 30
• Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4mL/kg)
• Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3
• Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O)
• Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg
• Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3
HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA
•
ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ
 pH: 7,30-7,45
• pH > 7,45
• Giảm tần số

• pH từ 7,3-7,45
• Giữ nguyên thông số
• pH từ 7,15-7,3
• Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2<25
• Truyền HCO3 khi f đã tới tối đa hoặc PaCO2 < 25
• pH < 7,15
• Truyền HCO3, tăng Vt lên 1mL/kg (chấp nhận Pplateau > 30)
HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA
•
ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ
 Oxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2 88-95%
• Ưu tiên PaO2
• Sử dụng bảng phối hợp
• Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O tối đa 34)
•
CAI THỞ MÁY
• Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5
• PS/CPAP
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY
2.
“Open up the lung and keep the lung open”:
– Thủ thuật huy động phế nang (recruitment maneuver)
– Dùng áp lực cao để mở phổi xẹp
– Các cách tiến hành:
• CPAP – sustain pressure: 40cmH2O trong 40 giây
• PC với PC = 20, PEEP 40, trong 120 giây.
– Còn đang nghiên cứu
– Các kết quả bước đầu hứa hẹn nhiều thành công
• Cải thiện oxy máu rất nhanh
• Không có biến chứng về chấn thương áp lực

• Có rối loạn nhịp chậm
• Không giữ được oxy máu ổn định
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY
•
Phân tích thất bại:
– Đều mở được phổi những không tránh được phổi xẹp trở lại
– Các nghiên cứu trên thường dùng lại mức PEEP trước thủ thuật
•
AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal PEEP
– Tìm mức áp lực tối ưu để mở được > 95% thể tích phổi
• Tăng dần áp lực đỉnh 40-50-60 cmH
2
O
• Sử dụng chỉ số PaO2 + PaCO2 > 400mmHg để chỉ điểm phổi được mở >
95%
– Tìm PEEP tối ưu để giữa phổi được mở:
• Tìm từ cao xuống thấp (25-23-21………5-3-1)
• Dựa vào độ nở của phổi để xác định thời điểm xẹp phổi xảy ra
– Tiến hành mở phổi bằng áp lực mở tối ưu sau đó đặt PEEP bằng
PEEP tối ưu, giảm Vt hoặc PC xuống để Pplateau < 30cmH2O