Bài giảng Phân tích nguy cơ an toàn thực phẩm Phó giáo sư thạc sĩ Lê Hoàng Ninh

Giải quyết các vấn đề lâm sàng:
Cơ sở từ y học chứng cứ
GiẢNG VIÊN
:
GS TS BS LÊ HOÀNG NINH
Nội dung bài học
• Mục tiêu
• Các kỹ năng cần của y học chứng cứ
trong thực hành chăm sóc bệnh nhân:
– Kỹ năng đặt câu hỏi đúng về tình huống lâm sàng
của bệnh nhân
– Kỹ năng tìm kiếm các chứng cứ hiện có trên y văn
– Kỹ năng đánh giá các chứng cứ trên y văn
– Kỹ năng ứng dụng chứng cứ trên bệnh nhân của
thầy thuốc
Mục Tiêu
• Định nghĩa y học chứng cứ (EBM)
• Tại sao thầy thuốc phải dùng y học chứng cứ
– Compare with expert-based medicine
– How are we misled by:
• Surrogate outcomes
• Personal observation
• Pathophysiologic reasoning
• Mô tả các công cụ y học chứng cứ
• Xây dựng câu hỏi lâm sàng tốt
Y học chứng cứ là gì?
“ sử dụng chứng cứ tốt nhất hiện có vào thực
hành chăm sóc bệnh nhân”
Cái gì là quan trọng khi đọc y văn
Cái cần có ở y văn là
1. Các kết quả có liên quan tới bệnh nhân của bạn

2. Trả lời được câu hỏi về chăm sóc bệnh nhân mà bạn đang gặp
khó khăn
3. Có thể làm bạn thay đổi thực hành chăm sóc bệnh nhân của
bạn
4. Là chủ đề mà bạn đang quan tâm theo dõi
5. Là cái mà bạn cần biết rõ hơn, chi tiết hơn, cụ thể hơn
6. Bạn cần về POEM or DOE
• Patient-oriented evidence ( POEM: bằng chứng hướng tới
bệnh nhân) that matters vs disease-oriented evidence (
DOE : bằng chứng hướng tới bệnh )
Y học chứng cứ
“Evidence-based medicine (EBM) requires the
integration of the best research evidence
with our clinical expertise and our patient’s
unique values and circumstances”
EBM, 2006, Straus et al
Y học chứng cứ đòi hỏi lồng ghép bằng chứng
tốt nhất với kinh nghiệm lâm sàng và tình
trạng , hoàn cảnh, điều kiện thực của bệnh
nhân
Giá trị của việc học EBM:
( một thử nghiệm ngắn hạn)
• Một thử nghiệm có nhóm chứng về giảng dạy đánh giá y
văn được thực hiện trên sinh viên y khoa
• Nhóm thử nghiệm được học với thầy hướng dẫn đã qua
khóa huấn luyện lâm sàng về:
– Đánh giá các thử nghiệm lâm sàng
– Đánh giá các bài báo về test chẩn đoán và điều trị
• Nhóm chứng được học với các thầy bình thường không
qua các khóa huấn luyện kể trên

Bennett et al. JAMA. 1987;257:2451-2454.
Giá trị việc học EBM:
( một thử nghiệm ngắn hạn tt)
• Sinh viên nhóm thử nghiệm có quyết định chẩn đoán
và điều trị đúng tốt hơn và họ có thể lập luận, bình
luận trước khi ra các quyết định của họ
• Những sinh viên trong nhóm chứng thường ra các
quyết định không đúng trong chẩn đoán và điều trị.
• Sinh viên trong nhóm chứng thường dễ chấp nhận
những đề nghị từ những nhân vật có thẩm quyền.
Bennett et al. JAMA. 1987;257:2451-2454.
The Patient
• Patient is a 27-year-old woman with severe right lower
quadrant pain.
– initial peri-umbilical pain x 2 days migrating yesterday to
current site.
• Loss of appetite. No vomiting, diarrhea; no bowel
movement
• no known infectious exposure/
suspicious ingestions, or recent travel
•
First, do no harm.
• How do we know
that we are not?
Hướng dẫn truyền thống trong thực hành
y khoa
• Pathophysiology and pharmacology
– Foundation of medical practice
– Do what “makes sense”
• Expert opinion

– In training: learning at the bedside from the master clinician
– In practice: lectures and seminars with thought leaders
• Clinical experience
– Successes, outcomes, and adverse events
in our own practice
Lồng ghép chứng cứ
• Kinh nghiệm lâm sàng:
– Trải nghiệm
– Cân nhắc, xem xét
• Bối cảnh bệnh nhân
– Chất lượng cuộc sống
– Chi phí
– Những yếu tố khác…
Chứng
cứ hiện
có tốt
nhất
Kinh
nghiệm
lâm sàng
Hiện trạng và
Bối cảnh bệnh
nhân
Chất
lượng
cuộc
sống
Chi
phí
ĐiỀU TRỊ VÀ CHẨN ĐOÁN

Vấn đề của bệnh nhân
• Bệnh nhân nử 27 tuổi đau bụng dữ dội vùng bụng ¼
phải , dưới.
– initial peri-umbilical pain x 2 days migrating yesterday to
current site.
• Biếng ăn
• Không nôn mửa, tiêu chảy, không có nhu động ruột
• Không rõ tiếp xúc với nguồn nhiễm trùng, suspicious
ingestions, or recent travel
Xét Nghiệm
VS BP 120/78 P 16 T 39
Chest CTA. CV RRR s M/R/G
ABD: NML exam x decreased bowel tones and definite
right lower quadrant pain, specifically at McBurney’s
point.
no heptomegaly nor splenomegaly (enlarged liver or
spleen). She has no rebound pain or involuntary
chuẩn 5 “A”
1. Ask the right question
2. Acquire the evidence
3. Appraise the evidence
4. Apply the evidence
5. Assess its impact
Concern:
• Case discussion: 27 year old woman with right lower
quadrant (RLQ) abdominal pain
• Background information available from textbooks-
– What typically presents as RLQ pain
– What is the clinical course of the different diagnoses
– Specifically, what is typical presentation of appendicitis

• Foreground information
– How good is a CT scan for appendicitis?
Đặt Câu Hỏi Lâm Sàng
Câu Hỏi Lâm Sàng
• Câu hỏi lý tưởng:
– Focused enough to be answerable
– Pertinent to clinical scenario
– Framed as
Population receiving an
Intervention (test or treatment) [as Compared to
other test/treatment or placebo] associated with
Outcome (disease or improvement)
PICOS
P
roblem/population
I
ntervention
C
omparison
O
utcome
S
tudy design
Examples of tough questions
• Should I screen men for prostate cancer?
• Who is a good candidate for hormone
replacement therapy?
• Are angiotensin receptor blockers now first-line
for hypertension?
Examples of better questions

• Would a PSA test reduce mortality in a 65 year-old
asymptomatic man?
• What is the reduction in fracture risk associated
with hormone replacement therapy?
• Is losartan more effective than atenolol at
preventing cardiovascular events in middle-aged
hypertensive diabetic women?
PICOS
PICOS for confirmatory diagnosis of appendicitis
P: 27 year old woman with symptoms suggestive of
appendicitis
I: CT Scan
C: Ultrasound
O: Accurate diagnosis without undue delay
S: ??
Hệ quả quan trọng
• Hệ quả hướng tới bệnh nhân:
outcomes patients actually care about
– Death (overall or disease-specific)
– Heart attacks, strokes, amputations, bed sores, broken hips, renal
failure, etc.
– Ability to perform activities of daily living
Versus
• Hệ quả hướng tới bệnh:
– Biochemical, physiologic, pharmacologic, or laboratory measures