bệnh paran pemphigus bộ môn da liễu đhyhn

Paraneoplastic
Pemphigus
9/2005
ViÖn da liÔu viÖt nam
PGS. TS. TrÇn HËu Khang
PGS. TS. TrÇn HËu Khang

Đại c ơng
Đại c ơng
Là một hội chứng mới đ ợc mô tả trong những năm gần đây với biểu
hiện ở da niêm mạc và có liên quan tới khối u.
- Các tiêu chuẩn đầu tiên đ ợc đ a ra để xác định hội chứng này là:
1. Lâm sàng: Niêm mạc chợt, da có các bọng n ớc, vết chợt ở thân
mình, tay, chân, gan bàn tay, gan bàn chân và phát hiện thấy khối u
lành hay ác tính.
2. Giải phẫu bệnh lý
+ Có hiện t ợng viêm da.
+ Th ợng bì có các không bào (Vacuolar).
+ Hoại tử lớp tế bào Keratin (Keratinocyte).
+ Có hiện t ợng ly gai (Acantholysis).

Đại c ơng
Đại c ơng
3. Miễn dịch:
+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Lắng đọng IgG và bổ thể khoảng
giữa các tế bào th ợng bì.
+ Tự kháng thể có thể xuất hiện trên bề mặt các tế bào da và niêm
mạc.
+ Các tự kháng thể kết tủa với 4 loại Protein có trọng l ợng phân tử cao:
250, 230, 210 và 190 Kilodantons. Các Protein này có trong các tế bào

Keratin. Các Protein loại 250 và 210 KD là đại diện của Desmolakins.
Qua nhiều kinh nghiệm trong những năm gần đây, ng ời ta thấy rằng
không phải bệnh nhân nào cũng có đầy đủ các tiêu chuẩn trên. Hơn
nữa, các th ơng tổn ở da th ờng rất đa dạng.

Đại c ơng
Đại c ơng
Vì vậy chẩn đoán th ờng nhầm và tên gọi cũng ch a thống
nhất.
- Theo Stanley (1990): P.P là một bệnh tự miễn biểu hiện ở da và niêm
mạc có liên quan đến khối u (Autoimmune Mucocutaneous disease
associated with neoplasia).
- Năm 1991 Oursler đã tìm đ ợc kháng thể chống lại Desmoplakins ở các bệnh
nhân P.P.
- Năm 1992 Stone et al báo cáo 1 bệnh nhân có P.O có biểu hiện viêm kết
mạc (Conjunctivitis), Acanthosis nigricans và K phổi.

Đại c ơng
Đại c ơng
- Kirsner: Điều trị -interferon có liên quan tới việc xuất hiện P.P.
- 1992 Ais-Abdo xác định kháng nguyên đặc hiệu có giá trị chẩn đoán P.P.
Đa số cho rằng hình nh nó là một hình thái của Pemphifus.
Tuy nhiên vẫn còn một số triệu chứng riêng.

Đại c ơng
Đại c ơng
1. Th ơng tổn da và niêm mạc có hiện t ợng ly gai.
2. Các kháng thể giống với KT trong Pemphifus trên các bề mặt tế bào của
biểu mô tầng.
3. Nếu tiêm các KT này cho chuột mới đẻ thì xuất hiện các th ơng tổn da có

hiện t ợng ly gai và giống với Pemphigus Vulgaris.

Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng
- Hay gặp nhất: Viêm miệng, khó chữa, dai dẳng, sớm nhất, mất muộn nhất.
Các th ơng tổn chợt, loét lan đến cả niêm mạc thanh quản.
Da: Th ơng tổn đa dạng, thay đổi tùy từng giai đoạn bệnh, tùy từng bệnh nhân.
- Đầu tiên là các đợt bọng n ớc ở thân mình, đầu, cổ, gốc chi > vỡ nhanh > x
ớc.
- Bọng n ớc ở tứ chi có thể cũng giống Pemphigoid hay HBĐD.
- Th ơng tổn ở thân mình đôi khi sắp xếp hình vòng cung.

Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng
- Th ơng tổn dạng Lichen: (Lichenoid Iesion). Th ơng tổn này
có thể là th ơng tổn đầu tiên, hoặc có thể là th ơng tổn thứ phát
sau các bọng n ớc vỡ tạo thành. Các th ơng tổn này là các sẩn,
mảng màu hồng, có thâm nhiễm.
(Infiltrated erythematous papules and plaques).
Th ơng tổn này hay gặp trong thể kinh diễn. Các sẩn này có
thể loét và đau. Các th ơng tổn bọng n ớc hay dạng Lichen có
thể gặp nhiều ở lòng bàn tay, chân. Vì vậy để phân biệt với
Pemphigus Vulgaris.

Giải phẫu bệnh lý
Giải phẫu bệnh lý
Thay đổi, đa dạng nh lâm sàng.
Viêm miệng:
- Hình ảnh viêm không đặc hiệu (từ th ơng tổn loét).
- Có hiện t ợng ly gai (rìa th ơng tổn).

Nếu cắt cả bọng n ớc ở da:
- Ly gai (Acantholysis).
- Thâm nhiễm các tế bào viêm.
Th ơng tổn không phải là bọng n ớc:
- Hoại tử tế bào.
- Thâm nhiễm Lympho bào ở th ợng bì.
(Hơi giống hình ảnh của HBĐD).

Giải phẫu bệnh lý
Giải phẫu bệnh lý
- Xuất hiện các không bào.
- Thâm nhiễm rải rác Lympho bào và giống hình ảnh Cutaneous
Lupus Erythematousus.
Th ơng tổn dạng Lichen:
- Thâm nhiễm dày đặc Lympho bào ở trung bì nông và rải rác một ít
Lympho ở th ợng bì. Có một số tế bào bị hoại tử.
Sự thay đổi GFBL ở PP có thể là do đáp ứng miễn dịch chống lại khối
u.
Đó là sự đáp ứng cả HI và CMI trực tiếp chống lại biểu mô bình th ờng.
Đáp ứng CMI không thấy trong P. Vulgaris và P. Foliaceus.
Chính vì vậy mà cũng có sự khác biệt về GFBL.

Giải phẫu bệnh lý
Giải phẫu bệnh lý
Một điều lý thú nữa: Dùng t KT tiêm chuột mới đẻ > xuất hiện các
bọng n ớc.
GFBL:
Chỉ có hình ảnh ly gai (da & thực quản).
Không có các hình ảnh khác nh mô tả trên.
Không có th ơng tổn nội tạng.

Không có hiện t ợng thâm nhiễm Lympho bào.
Điều này chứng tỏ rằng chỉ có HI đóng vai trò trong sự ly gai.
Nếu chuyền các tế bào miễn dịch từ các bệnh nhân cho chuột mới đẻ
> có thể tạo đ ợc hình ảnh đặc biệt của bệnh nh đã mô tả ở trên.

Bệnh nguyên và bệnh sinh
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Trong tất cả các bệnh nhân đã đ ợc mô tả, các tác giả thấy
rằng hội chứng này bao giờ cũng có sự liên quan với khối u
lành tính hay ác tính. U ác tính hay gặp hơn.
Tỷ lệ liên quan giữa các hội chứng này với các loại khối u nh
sau:
- Non-Hodgkin s Lymphoma: 42%
- Chronic Lymphocytic Leukemia: 29%
- Castleman s Tumor (Gian Follicular Hyperplasia): 10%
- Thymoma (Malignant and and benign): 6%
- Spindle Cell Neoplasms (Reticulum Cell Sarconma): 6%
- Waldonstrom s macoglobulinemia: 6%

Bệnh nguyên và bệnh sinh
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Nh vậy điều đáng nói ở đây là hội chứng này liên quan tới 2
loại khối u:
- Tăng sinh B Lympho hoặc u Lympho B.
- U tuyến ức hay u dạng u tuyến ức.
(Thymoma and Castleman s tumors)
Đối với Castleman s tumors ng ời ta biết nó có liên quan tới
các hiện t ợng tự miễn, đặc biệt là trong bệnh nh ợc cơ
(Myasthenia). Các khối u này hay gặp ở vùng ngực, bụng,
sau màng bụng ở khung chậu.

Bệnh nguyên và bệnh sinh
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Trừ tr ờng hợp ngoại lệ, các khối u hay gặp nh K biểu mô
tuyến vú, ruột, phổi, hay K tế bào đáy, không liên quan tới
hội chứng này.
ở những bệnh nhân có u lành tính: Cắt u > bệnh giảm
nhiều hoặc khỏi hẳn.
Còn ở các bệnh nhân có u ác tính: Không có sự liên quan.
Mặc dù u đã cắt > bệnh không khỏi. Lý do tại sao ch a giải
thích đ ợc.

Bệnh nguyên và bệnh sinh
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Căn sinh bệnh học của hội chứng này cũng đang đ ợc nghiên
cứu. Ng ời ta cho rằng có thể đáp ứng md chống lại khối u >
Đáp ứng miễn dịch chống lại khối u có thể liên quan đến việc
chống lại các Protein ở biểu mô chẳng hạn nh Desmoplakins. Và
nó có thể phản ứng chéo với các Protein khác nữa của biểu mô.
Vì vậy đáp ứng tự miễn thực tế là đáp ứng chống lại khối u. Điều
này có thể giải thích: Cả HI và CMI có liên quan trong hội chứng
này (CMI quan trọng trong việc chống lại khối u).

Bệnh nguyên và bệnh sinh
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Một số cơ quan khác cũng có thể bị ảnh h ởng. Chẳng hạn một bệnh
nhân bị ung th biểu mô buồng trứng, cơ thể sản xuất ra chất giống
Protein ngoại bì.
(Neuroectodermal Protein) - Chất này có trong tế bào Purkinje ở tiểu
não (Cerebellum).

Và tất nhiên tiểu não sẽ bị th ơng tổn. Các bệnh nhân này sẽ mất khả
năng điều hòa (Ataxic). Và thí nghiệm In Vitro cho thấy rằng các tự
kháng thể ở các bệnh nhân này có thể giết chết tế bào Purkinje.

Bệnh nguyên và bệnh sinh
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Các loại ung th liên quan tới võng mạc cũng có hiện t ợng t
ơng tự. Ví dụ ung th biểu mô phế quản sarn xuất ra một chất
giống với võng mạc. Các bệnh nhân này sẽ bị mù vì cơ thể
sarn xuất ra KT chống khối u và giết cả tế bào võng mạc.
Ng ời ta cho rằng trong P.P, các khối u có thể sản xuất ra các
Protein giống biểu môn. Những Protein này là mục tiêu của
KT, độc tế bào.
Hình ảnh này có thể thấy trong GFBL của P.P.

Chẩn đoán
Chẩn đoán
Tr ớc khi có các test miễn dịch, chẩn đoán cần dựa vào lâm
sàng nh sau:
- Bệnh nhân P. Vulgaris có khối u lành hay ác tính.
- Pemphigus kèm HBĐD hoặc Lichen Plan.
- Pemphigus và Phemphigoid.
- Pemphigus và Herpes Simplex.

Chẩn đoán
Chẩn đoán
Sinh thiết:
Miễn dịch:
- IgG gắn trên bề mặt biểu mô (MDHQTT).
- IgG + C lắng đọng ở màng đáy và các tế bào (Phản ứng chéo của tự kháng

thể đối với Desmoplakins).
- Phân biệt tự kháng thể trong Pemphigus Vulgaris với tự kháng thể trong P.P
(MDHQGT):
Trong P.P: Phản ứng mạnh với Desmoplakins, chất có trong
tất cả các tế bào biểu mô.
Nh ng với các loại Pemphigú khác: Phản ứng yếu.

Chẩn đoán
Chẩn đoán
Vì vậy: MDHQGT với chất nền là:
a. Biểu mô thực quản (tầng).
b. Biểu mô bàng quang (Transitional Epithebia).
PP: + Mạnh với cả hai a và b
Pemphigus: (+) với a
(-) với b
Test này đặc hiệu 100%
- Tiêu chuẩn vàng ( Gold Standard).
- Xác định đ ợc phức hợp kháng nguyên đặc hiệu (nhờ tự kháng thể của bệnh
nhân).

Chẩn đoán
Chẩn đoán
Phản ứng này phân biệt đ ợc các KN có trọng l ợng phân tử
135 KD trong các bệnh nhân P. Vulgaris và các KN có trọng
l ợng phân tử cao ở các bệnh nhân P.P.
Tuy nhiên test này quá đắt, khó thực hiện (sử dụng đồng vị
phóng xạ).

Điều trị
Điều trị

- Với các bệnh nhân có các khối u lành tính nh u tuyến ức, u của Castleman:
Cắt bỏ > khỏi bệnh.
- Bệnh nhân có u ác tính: Không có ph ơng pháp điều trị đặc hiệu, mặc dù đã
cắt bỏ u > bệnh không khỏi.
Điều trị bằng:
Corticosteroid: 1mg/1kg/24h: Cải thiện th ơng tổn da nhanh.
Th ơng tổn ở miệng tiến triển chậm.
Các loại ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid Cyclosporin,
Azathioprin

Điều trị
Điều trị
Trong một báo cáo của Camisa, trong số 33 bệnh nhân P.P, 30 có
khối u ác tính và đều bị chết do nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa,
suy kiệt
Trong số này có 6 bệnh nhân bị suy hô hấp và giảm oxy máu nặng.
1 bệnh nhân đ ợc sinh thiết phế quản tr ớc khi chết và phát hiện đ ợc
tự kháng thể IgG ở biểu mô phế quản. Ng ời ta cho rằng các tự KT
đã chống lại chất Desmoplakin trong các biểu mô phế quản gây suy
hô hấp.
Và các dấu hiệu khó thở, suy hô hấp rất có giá trị để tiên l ợng bệnh.