Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong phát hiện sớm và dự báo tiên lượng của ung thư tế bào gan nguyên phát trên bệnh nhân nhiễm virut viêm gan b (HBV)

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN TƯQĐ 108

CHƯƠNG TRÌNH KHCN CẤP NHÀ NƯỚC KC 10-06



BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CÁC KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ
TRONG PHÁT HIỆN SỚM VÀ DỰ BÁO TIÊN LƯỢNG
CỦA UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM VIRUT VIÊM GAN B (HBV)
Mã số KC.10.21 /06-10

Cơ quan chủ trì đề tài: BỆNH VIỆN TƯQĐ 108
Chủ nhiệm đề tài: TS. Lê Hữu Song




8708

Hà nội - 2010

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan nguyên phát (viết tắt là UTG) hay là ung thư biểu mô
tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma, HCC) là bệnh lý thường gặp đứng hàng
thứ 5 trên thế giới, có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 trong các tử vong liên quan
đến ung thư [1], [2].
UTG thường được chẩn đoán xác định ở giai đoạn muộn khi có triệu

chứng như biểu hiện mệt mỏi, đau bụng, gầy sút cân, thậm chí khi đã có khối
khu trú sờ được trên thành bụng, khi có t
ổn thương tế bào gan hoặc muộn hơn
khi không còn khả năng can thiệp phẫu thuật cũng như sử dụng các phương
pháp trị liệu khác [3]. Nguyên nhân chẩn đoán UTG muộn là do sự hạn chế về
các phương pháp phát hiện hiện nay. Các phương pháp chẩn đoán UTG đang
được sử dụng tại các cơ sở y tế bao gồm: khám xét lâm sàng phát hiện thấy gan
to, đau, gầy sút cân nhanh…, các xét nghiệm máu phát hiện dấu ấn ung thư

AFP, siêu âm, X quang, nội soi, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hưởng
từ (Magnetic Resonany Imaging, MRI), sinh thiết gan chẩn đoán mô bệnh học
Tuy nhiên, tất cả các phương pháp trên thường phát hiện được UTG ở giai đoạn
muộn của bệnh. Khi đó các biện pháp can thiệp điều trị ít mang lại hiệu quả, thời
gian sống của bệnh nhân sau khi chẩn đoán UTG chỉ kéo dài từ 6 tháng đến 1
năm. Vì vậy, nghiên cứu tìm hiểu các dấ
u ấn sinh học, các biện pháp chẩn đoán
mới để phát hiện sớm và tiên lượng UTG là nhu cầu cần thiết hiện nay.
Kết quả các nghiên cứu trước đây đã chứng minh nhiễm virut viêm gan B
(HBV) là nguyên nhân chủ yếu gây UTG. Tuy nhiên không phải tất cả các bệnh
nhân nhiễm HBV đều tiến triển thành UTG. Nhiễm HBV có thể gây viêm gan
cấp tính tự hồi phục, hoặc tiến triển thành viêm gan mạn tính, xơ gan, viêm gan
ác tính, hoặc trở thành người mang HBV mạn tính không tri
ệu chứng [4].
Nguyên nhân nào dẫn đến sự khác biệt đó vẫn còn nhiều tranh luận. Liên quan
đến UTG người ta thấy rất nhiều các bệnh nhân được phát hiện bệnh một cách
2
tình cờ, nghĩa là UTG thường xuất hiện trên các bệnh nhân trước đây hoàn toàn
khỏe mạnh nhưng mang HBV mạn tính không triệu chứng.
UTG cũng như tất cả các bệnh ung thư khác nói chung là hậu quả của
biến đổi nhiều gene, tương tác qua lại của nhiều protein, DNA trong các tế bào.

Do đặc điểm bộ gene và vòng đời của HBV có liên quan chặt chẽ đến sự hình
thành UTG nên việc tìm ra các dấu ấn phân tử của HBV như độ
t biến gene, mức
độ biểu hiện gene HBV và gene người là một trong những hướng nghiên cứu
đang rất được quan tâm [4].
Việt Nam là nước có người nhiễm HBV đứng hàng cao nhất thế giới, tỷ lệ
HBsAg (+) ở người lớn khoẻ mạnh từ 10 – 20% có nơi lên tới 26% [5]. Như
vậy, ước tính có hơn 10 triệu người đang mang HBV mạn tính ở nước ta và
nguy cơ phát sinh UTG ở những người này là rất lớn.
Do đ
ó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và mối liên quan giữa đột biến gene của HBV và bệnh
nhân ung thư tế bào gan nguyên phát.
2. Xác định các phương pháp phát hiện sớm ung thư tế bào gan nguyên
phát trên bệnh nhân nhiễm HBV.


3
Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình dịch tễ bệnh ung thư gan trên thế giới

Ung thư gan nguyên phát là ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 5 trong số
các bệnh ác tính và là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong, chỉ sau ung thư phổi và
dạ dày. Hàng năm có khoảng 500 000 - 1000 000 ca bệnh mới phát hiện, và tử
vong khoảng 600 000 người [2]. Mặc dù hiện nay tỷ lệ mắc ung thư gan còn
tương đối thấp, tuy nhiên số liệu có xu hướng tăng dần trên các nước phát
triển [6].
Ung thư gan là nguyên nhân thứ tư gây tử vong trong số các ung thư,
sau ung thư phổi, d

ạ dày và đại trực tràng. Nhưng đối với nam giới ung thư
gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3, còn nữ giới đứng hàng thứ
5 [7].
Ung thư gan thường tăng theo tuổi, tỷ lệ xuất hiện ung thư thường gặp
nhất là sau tuổi 65. Mặc dù ung thư gan thường ít gặp ở tuổi dưới 50 ở Bắc
Mỹ và Tây Âu, nhưng số liệu gần đây cũng cho thấy tuổi mắc ung thư có xu
h
ướng trẻ hơn trong khoảng thời gian 2 thập kỷ qua [8]. Ung thư gan cũng
thường xảy ra trên các bệnh nhân xơ gan. Tại các nước phương Tây tỷ lệ bệnh
nhân ung thư gan trên nền xơ gặp trên 90%, trong khi đó tại các nước châu Á
và châu Phi thì ung thư gan gặp nhiều hơn trên các bệnh nhân không có xơ
gan [9].
1.2. Tình hình dịch tể ung thư gan tại Việt nam

Ung thư gan là một trong 5 loại ung thư thường gặp và Việt Nam là
quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh ung thư gan đứng hàng thứ 3 trên thế giới.
Đặc biệt, tỉ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Theo “Ghi nhận ung thư quần thể”
tại Tp.HCM 2006, ung thư gan đứng hàng thứ 1 ở nam giới với tần suất là

4
24,2/100.000 dân và đứng hàng thứ 5 ở nữ giới với tần suất là 6,2 / 100.000
dân.
Tại Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM, mỗi năm tiếp nhận khoảng 500 ca
ung thư gan mới. Trong những năm gần đây, mỗi năm, Việt Nam có đến
10.000 ca mắc bệnh mới, và trở thành quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh ung
thư gan hàng đầu thế giới. Phần lớn các bệnh nhân lại phát hiện bệnh trong
giai
đoạn muộn nên việc chữa trị không còn hiệu quả [10], [11].
Do ung thư gan thường đa ổ và đa vị trí nên ngay trong những trường
hợp ung thư gan khu trú có phẫu thuật, chỉ khoảng 30-40% bệnh nhân sống

được thêm 5 năm, còn trung bình là khoảng 3 năm.
Một nghiên cứu gần đây dựa trên các số liệu hiện có và sử dụng các
thuật toán để tính toán tiên lượng cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính tăng từ
6.4 tri
ệu người năm 1990 lên khoảng 8.4 triệu năm 2005 và tiên lượng đến
năm 2025 là 8 triệu. Đó là kết quả của chương trình tiêm chủng để phòng
nhiễm HBV. Trong khi đó tỷ lệ xơ gan và UTG do HBV lại có xu hướng tăng
cao: năm 1990 là 21.900 đối với xơ gan, 9400 đối với UTG thì đến năm 2025
các số liệu tương ứng đó là 58.650 và 25.000. Tỷ lệ tử vong do HBV tăng từ
12.600 năm 1990 lên 40.000 ở năm 2025 [11].
1.3. Các yế
u tố nguy cơ gây ung thư gan

Yếu tố nguy cơ chủ yếu nhất để tiến triển thành ung thư gan là xơ gan.
Tuy nhiên tại Mỹ có hơn ¼ các trường hợp ung thư gan không tìm thấy các
yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ tiến triển thành ung thư gan được biết
khác là virut viêm gan B và C, chất độc như rượu và Aflatoxins, rối loạn
chuyển hoá như đái tháo đường và gan nhiễm mỡ, bệnh nhiễm sắt sắc tố di
truyền và liên quan các yế
u tố miễn dịch như xơ gan mật nguyên phát và viêm
gan tự miễn [8].

5
Theo tổ chức y tế thế giới HBV là yếu tố thứ hai sau thuốc lá được cho
là nguyên nhân gây ung thư ở người. Từ trước tới nay đã có rất nhiều nghiên
cứu về nguy cơ ung thư gan trên bệnh nhân nhiễm HBV được tiến hành tại
các nước Đông Á, nơi mà hầu hết bệnh nhân nhiễm HBV từ khi mới sinh ra
[12].
1.4. Một số hiểu biết về HBV

Cơ chế gây ung thư trên bệnh nhân nhiễm HBV đã được nghiên cứu rất tích
cực và kết quả đã khẳng định HBV là một nguyên nhân quan trọng chủ yếu
gây UTG [13]. Để phản ánh rõ hơn vai trò của HBV trong UTG chúng tôi xin
tóm tắt một số hiểu biết về HBV hiện nay.
1.4.1. Cấu trúc của HBV
1.4.1.1. Đặc điểm hình thái
HBV là loại virus nhỏ thuộc họ Hepadnavirus. Đây là loại virus viêm
gan duy nhất có nucleic acid nhân là DNA. Dưới kính hiển vi điệ
n tử người ta
thấy có 3 loại tiểu thể khác nhau của HBV:
• Tiểu thể hình cầu nhỏ có đường kính 22nm.
• Tiểu thể hình ống (hình que) có đường kính 20-22nm, dài từ 40-
400nm.
• Tiểu thể hình cầu lớn (còn gọi là tiểu thể Dane) có đường kính là
42-45nm.
Hai tiểu thể hình cầu và hình ống là phần vỏ thừa ra trong quá trình nhân
lên của hạt virus hoàn chỉnh (Dane), đây cũng chính là các kháng nguyên bề
mặt HBsAg của HBV. Các tiểu thể cầ
u nhỏ và hình ống có thể đứng riêng rẽ
hoặc đứng với nhau thành từng cụm, chúng không phải là hạt virus hoàn
chỉnh nên không có khả năng lây nhiễm.

6


Hình 1.1. Tiểu thể nhỏ hình cầu (A) và hình ống (B) của HBV
Tiểu thể Dane chính là hạt HBV hoàn chỉnh được cấu tạo như sau: Lớp
vỏ ngoài cùng của hạt virus được cấu tạo bởi các protein bề mặt gọi chung là
Hepatitis B surface protein (HBs). Lớp vỏ này bao bọc xung quanh một
protein được đặt tên là protein lõi- Hepatitis B core protein (HBc) hay còn gọi

là capsid. Lớp capsid này bao bọc xung quanh vòng DNA nhân và enzym
phiên mã ngược polymerase của HBV (hình 1.2).
Hình 1.2. Hạt virus hoàn chỉnh
(tiểu thể Dane) của HBV
Hình 1.3. Hình ảnh hiển vi điện tử HBV
[14]
A
B

7
1.4.1.2. Đặc điểm di truyền
Bộ gen của HBV là một phân tử DNA mạch kép dạng vòng không hoàn
chỉnh, kích thước khoảng 3,2kb, được cấu tạo bởi hai chuỗi đơn ngược dấu và
có chiều dài không bằng nhau. Chuỗi dài (chuỗi âm) nằm ngoài tạo nên một
vòng tròn liên tục có chiều dài cố định là 3,2Kb mang toàn bộ thông tin di
truyền của HBV. Chuỗi ngắn (chuỗi dương) nằm trong có kích thước thay đổi
chỉ chiếm khoảng 50-80% chuỗi dài.
Hệ
gen của HBV có bốn khung đọc mở (open-reading frame) ORF gối
lên nhau hoàn toàn hoặc không hoàn toàn nhằm giảm thiểu chiều dài của bộ
gen, bao gồm: gen lõi C, gen bề mặt S, gen X, gen polymerase P. Các gen này
mã hóa cho toàn bộ các protein của virus. Sự bắt cặp bổ sung của các
nucleotide trên vùng gối của hai sợi (âm và dương) được giới hạn bởi hai
trình tự lặp trực tiếp DR1 và DR2 cho phép quá trình khép vòng của hệ gen
xảy ra khi protein P (polymerase) liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi âm
(hình 1.4).
ORF của gen S
khá dài chứa ba codon khởi đầu ATG chia ORF này
thành ba vùng Pre-S1, Pre-S2 và S mã hóa cho ba dạng protein bề mặt hay
còn gọi là các kháng nguyên bề mặt (HBsAg) của virus: kháng nguyên S nhỏ

mã hóa bởi gen S (226 anino acid- a.a), kháng nguyên S trung bình mã hóa
bởi gen Pre-S2/S (thêm 55 a.a so với kháng nguyên S nhỏ), kháng nguyên S
lớn mã hóa bởi gen Pre-S1/Pre-S2/S (tùy thuộc vào từng kiểu huyết thanh
(serotype) thêm 108 a.a hoặc 119 a.a so với kháng nguyên S trung bình).
ORF của gen C mang hai bộ ba khởi đầu mã hóa hai loại protein:
protein cấu trúc của lớp vỏ nucleocapside có vai trò quan trọng trong việc lắp
gép hạt virus (kháng nguyên lõi- HBcAg); protein Pre- core là tiền thân của
một loại kháng nguyên sớm được tiết ra b
ởi những tế bào bị xâm nhiễm
(HBeAg).

8
ORF của gen X mã hóa cho kháng nguyên X (HBxAg), kháng nguyên
này không tham gia vào cấu trúc của virus. Có rất nhiều ghi nhận về mối liên
hệ giữa protein này với cơ chế sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm [15],
[16], [17].
ORF của gen P chiếm 80% chiều dài bộ gen, mã hóa một enzym đa
chức năng có kích thước 831a.a được gọi là protein P (polymerase hoặc Pol).
Enzym này có trách nhiệm thực hiện các chức năng sau trong quá trình tái tạo
virus: (i) đóng khung RNA tiền hệ gen của virus; (ii) “mồi” cho quá trình tổng
hợp DNA; (iii) phiên mã ngược RNA tiề
n hệ gen thành DNA sợi đôi; (iv) có
hoạt tính RNAse-H để biến tính RNA tiền hệ gen. Protein này cũng là mục
tiêu lý tưởng cho các thành phần kháng virus được sử dụng trong điều trị
viêm gan B mạn tính [18].

Hình 1.4. Cấu trúc bộ gen HBV tương ứng với các mRNA (A) và với các
protein (B)
Cấu trúc của gen polymerase HBV bao gồm 4 vùng bảo toàn đã được
xác định thông qua so sánh với trình tự enzym phiên mã ngược của HIV và

được xác nhận lại bởi các nghiên cứu di truyền và chức năng virus. Bốn vùng
khác nhau trong protein P được thể hiện ở hình 1.5 [18].
B
A

9

Hình 1.5. Gen S và P gối nhau trong cấu trúc gen HBV.
Gen S mã hóa các protein vỏ (nhỏ- SHBsAg, trung bình- MHBsAg và lớn
LHBsAg). Vùng háo nước lớn (Major Hydrophilic Region- MHR) từ a.a 101
đến 160. Yếu tố a nằm trong vùng này. Vị trí xúc tác của enzym phiên mã
ngược của HBV (RT) tại vùng YMDD.
 Protein tận cùng (Terminal protein) là một phần của polymerase
đóng vai trò như đoạn mồi trong quá trình phiên mã ngược, do đó đây là nơi
bắt đầu quá trình tổng hợp sợi âm [19]. Các đột biến điểm tại vùng này làm
polymerase virus không thể đóng vòng RNA tiền hệ gen dẫn đến HBV mất
khả n
ăng tái tạo [18].

10
 Vùng đệm (Spacer) không có hoạt tính enzym và không mang
những vị trí kháng thuốc, cho đến nay chức năng của vùng này vẫn chưa được
sáng tỏ.
 Vùng RT/ polymerase là vùng chức năng nơi mà quá trình phiên mã
ngược và tổng hợp sợi DNA thứ hai diễn ra. Vùng này được chia thành 7
miền nhỏ A, B, C, D, E, F, G. Vị trí tổng hợp nằm trong miền C xung quanh
trình tự YMDD là một motif bảo toàn cao giữa các Hepadnavirus và
Retrovirus và được coi là vùng nhận biết nucleotide của enzym virus. Các đột
biến điểm gây nên hiệ
n tượng kháng thuốc thường xảy ra trong miền A, B và

C. Trong miền C các đột biến điểm biến motif YMDD thành YIDD, YVDD,
YRDD và YSDD là phổ biến nhất và rất có ý nghĩa trong lâm sàng.
 Vùng RNAse-H có hoạt tính loại bỏ RNA khuôn.
1.4.2. Cơ chế nhân lên của HBV
Sau khi xâm nhập vào cơ thể vật chủ (với Human hepatitis B virus là
người và tinh tinh; đối với Duck hepatitis B virus và Squirrel hepatitis virus là
vịt, sóc, chồn…) và vượt qua hàng rào bảo vệ của hệ thống miễn dịch, HBV
sẽ di chuyển tới tổ
chức gan theo hệ thống tuần hoàn. Cơ chế thâm nhập của
HBV vào trong tế bào gan cho tới nay vẫn chưa được làm rõ mặc dù đã có rất
nhiều nghiên cứu công bố về phương thức gắn kết của đoạn Pre-S1 trên
protein bề mặt của HBV với một số các thụ cảm thể trên bề mặt tế bào gan
[20], [21], [22]. Quá trình nhân lên của HBV được tóm tắt như sau:
Protein bề mặt của HBV có các vị trí gắ
n đặc hiệu với các thụ cảm thể
trên bề mặt tế bào gan, nhờ đó virus xâm nhập được vào trong tế bào gan. Sau
khi hòa màng, virus lột bỏ hết lớp vỏ ngoài và giải phóng lõi DNA vào trong
nhân của tế bào gan. Tại đây, bộ gen của virus từ một vòng DNA kép không
hoàn chỉnh được biến đổi thành cccDNA hoạt động như một khuôn phiên mã

11
tạo ra các mRNA của virus. Các mRNA này được vận chuyển qua màng nhân
ra tế bào chất và được dịch mã tạo ra các protein virus: protein bề mặt
(HBsAg), protein lõi (HBcAg), HBeAg, Pol, protein HBx và một số protein
khác chưa xác định. Ngay sau khi được tổng hợp, các protein này tự động
“lắp ghép” với mRNA của virus. Từ mRNA, nhờ khả năng phiên mã ngược
của protein Pol tổng hợp hai chuỗi đơn DNA của virus để tạo thành hạt HBV
hoàn chỉnh rồi được “nảy chồi” để lắp ráp nốt các kháng nguyên bề m
ặt khi đi
qua mạng lưới nội chất. HBV lúc này đã hoàn thiện sẽ thoát ra khỏi tế bào và

đi vào hệ tuần hoàn rồi tiếp tục xâm nhiễm các tế bào gan khác để thực hiện
chu trình nhân lên mới.











Hình 1.6. Chu trình nhân lên của HBV trong tế bào gan [21]
Trong suốt quá trình trên, một số HBV DNA mới được hình thành trong
tế bào chất có thể quay trở lại nhân tế bào để tổng hợp cccDNA để từ đó lại
hình thành nên các hạt virus hoàn chỉnh khác [20], [21]. Chu trình đó cứ tái

12
diễn nhiều lần trong suốt thời gian tồn tại của HBV trong cơ thể vật chủ.
Người ta ước tính ở mỗi bệnh nhân mang HBV mạn tính mỗi ngày có khoảng
10
11
hạt virus được tạo thành [18], [23]. Trong một số trường hợp, các sản
phẩm protein như HBsAg có thể được tổng hợp dư thừa dẫn đến hiện tượng ở
một số bệnh phẩm chúng ta thấy các tiểu thể kích thước nhỏ (32nm) hình cầu
hoặc hình ống. Đây là một trong những nguyên nhân giải thích tại sao việc
định lượng nồng độ HBsAg trong máu ít có giá trị trong việc đánh giá mức độ
ho
ạt động của HBV. Tất cả các hạt HBV hoàn chỉnh cũng như các tiểu thể

không hoàn chỉnh đều có trong máu và lưu hành trong hệ tuần hoàn.
Trong quá trình nhân lên, do enzyme Pol của HBV không có hoạt tính tự
đọc sửa dẫn đến hậu quả là tần suất đột biến xuất hiện rất cao, ước tính mỗi
năm có từ 1,5 x 10
-5
đến 5 x 10
-5
vị trí nucleotide thay thế ở những người có
HBeAg (+) [18], [23]. Sự thay đổi trên bộ gen của HBV xảy ra sau những đột
biến rải rác và có thể là sự chọn lọc ưu thế đối với đáp ứng miễn dịch của vật
chủ và các yếu tố khác như kháng thuốc điều trị [18]. Tỷ lệ xuất hiện các đột
biến hoặc các đột biến cộng hợp trên HBV ở b
ệnh nhân có HBeAg (-) được
ghi nhận là cao hơn các đối tượng khác. Theo Desmond kết quả này gợi mở
khả năng đáp ứng miễn dịch của vật chủ có thể có vai trò quan trọng trong sự
tiến hóa của HBV [23]. Trong một số trường hợp quá trình nhân lên của HBV
không được thực hiện một cách tuần tự và chính xác như trên dẫn đến việc
xuất hiện các đột biến gen và xa hơn nữa là sự xuất hiện c
ủa những kiểu gen
HBV khác nhau [18].
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của HBV
Quá trình nhân lên của HBV không gây độc trực tiếp cho tế bào chủ.
Thực tế này hoàn toàn phù hợp với những nghi nhận trên các bệnh nhân VGB
không triệu chứng, mặc dù vẫn ghi nhận được sự nhân lên của virus nhưng
hầu như không gây tổn thương gì cho tế bào gan của nhóm người bệnh này.

13
Ngày nay các nhà khoa học đã chỉ ra rằng, chính cơ chế đáp ứng miễn dịch
của cơ thể vật chủ chống lại các kháng nguyên của virus được biểu hiện trên
bề mặt tế bào gan bị lây nhiễm là nguyên nhân làm tổn thương tế bào gan. Cơ

chế này đã được minh chứng bởi dấu hiệu lâm sàng trên các bệnh nhân có sức
đề kháng kém; khi bị nhiễm HBV, mức độ tổn thương gan cấp tính chỉ ở
mức
độ trung bình nhưng lại có tỷ lệ tiến triển sang thể mạn tính rất cao [18].


Hình 1.7. Cơ chế đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với HBV [21]

Cơ chế đáp ứng miễn dịch đối với HBV và vai trò của nó đối với cơ
chế bệnh sinh vẫn chưa được tìm hiểu một cách đầy đủ. Những nghiên cứu
lâm sàng trên máu ngoại vi cho thấy cơ chế đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối
với các kháng nguyên của HBV diễn ra như sau (hình 1.7): Quá trình nhân lên
của HBV trong tế bào gan tạo ra vô số các hạt virus cũng như các các protein
HBsAg. Cả hai c
ấu tử trên đều bị tế bào trình diện kháng nguyên bắt giữ và
phân cắt thành các mảnh peptid. Các mảnh peptid được gắn trên các phân tử
MHC-I, MHC-II trên bề mặt tế bào và được trình diện ra ngoài. Các thụ thể

14
trên tế bào bổ trợ trưởng thành CD4+ nhận biết các kháng nguyên của virus
được trình diện trên phân tử MHC-II, kích hoạt Lympho T gây độc CD8+.
Các thụ thể trên CD8+ nhận diện các kháng nguyên của virus được gắn với
phân tử MHC-I, ghi nhớ chúng rồi thực hiện cơ chế đáp ứng miễn dịch theo
hai con đường: (i) một mặt kích thích hệ miễn dịch sinh ra TNF α và
interferon γ để ngăn cản sự nhân lên của virus xung quanh tế bào gan nhưng
không tiêu diệt tế
bào chủ này; (ii) mặt khác tìm kiếm các mảnh peptid gắn
với MHC-I trên bề mặt tế bào gan để tiêu diệt, qua đó tiêu diệt luôn tế bào gan
[21].
1.4.4. Cơ sở của sự đa dạng bộ gen HBV

Nhờ protein Pol của HBV là một enzym đa chức năng, vừa có hoạt tính
của RNAnase vừa có hoạt tính DNAnase nên virus này có khả năng tái bản
với tốc độ cao trong tế bào lây nhiễm. Tuy nhiên, protein này không có hoạt
tính đọc sửa nên trong quá trình tái bản bộ gen virus xảy ra các độ
t biến với tỷ
lệ cao, ước tính từ 1,4 đến 3,2 x 10
-5
sự thay thế nucleotide tại mỗi vị trí trong
một năm [21]. Tỷ lệ này thấp hơn một đến hai lần so với các virus mang
enzym polymerase không có chức năng đọc sửa ở các RNA virus nhưng lại
cao hơn các DNA virus khác tới bốn lần [18], [24]. Kết quả là, quần thể HBV
có thể tiến hóa nhanh hơn hầu hết các DNA virus khác trong khả năng đáp
ứng với các tác nhân môi trường, và sự xuất hiện của các đột biến dưới nh
ững
áp lực của những tác nhân này có thể là những hiện tượng xảy ra thường
xuyên. Gần đây, khi nghiên cứu quá trình tiến hóa của 8 bộ gen HBV kiểu
gen B từ các bệnh nhân âm tính HBeAg (không điều trị) trong giai đoạn 25
năm, Osiowy (2006) đã ghi nhận được tỷ lệ thay thế nucleotide ước tính là 7,9
x 10
-5
nucleotide/vị trí/năm. Điều thú vị là, khi nghiên cứu một bệnh nhân
nhiễm HBV kiểu gen F có kháng thể kháng HBsAg trong giai đoạn 3 năm,
một tỷ lệ lớn hơn đã được ghi nhận 2,7 x 10
-3
[25].

15
Ngoài cơ chế gây đột biến điểm do thiếu khả năng đọc sửa của protein
Pol, còn có các cơ chế tiềm tàng khác làm phát sinh các biến thể bộ gen HBV
như: chỉnh sửa DNA virus bởi cytidine deaminase của tế bào (xúc tác thay thế

Guanine thành Adenine và Cytosine thành Thymine), hay thêm/bớt các đoạn
trình tự trong hệ gen HBV do quá trình ghép nối RNA tiền hệ gen bởi enzym
topoisomerase I trong tế bào [26].
Tất cả các nhân tố trên đều góp phần hình thành những biến dị di truyền
và là nguyên nhân sâu xa tạo nên sự
đa dạng của các chủng HBV. Những kiểu
gen (genotype), kiểu gen phụ (subgenotype), kiểu huyết thanh phụ thuộc
HBsAg (serotype) mặc dù cùng chung một nguồn gốc nhưng có lịch sử tiến
hóa riêng rẽ để tạo nên sự ổn định về mặt di truyền. Chúng xuất hiện trong
những quần thể người đặc trưng và di trú cùng với vật chủ tới các khu vực
khác nhau tạo nên sự phân bố địa lý của các chủng HBV trên toàn th
ế giới.
Hơn thế nữa, quá trình tái tổ hợp giữa các kiểu gen tạo ra các biến thể mới
cũng góp phần tạo nên sự đa dạng di truyền của HBV [27].
Trong phạm trù biến dị di truyền, cần phải phân biệt rõ ràng giữa các
kiểu gen HBV và đột biến đã được thiết lập. Các kiểu gen khác nhau là các
dạng tương đối ổn định của virus, là kết quả của những thay đổi ng
ẫu nhiên
được chọn lọc qua nhiều năm dưới những áp lực quần thể. Nói cách khác,
khái niệm kiểu gen được áp dụng với các dạng có khả năng tái bản thành các
bản sao mang trình tự hệ gen đạt được sự ổn định sau một thời gian dài [28].
Trong khi đó, các đột biến phát sinh ở từng cá thể dưới áp lực miễn dịch gây
ra bởi điều kiện tự nhiên hoặc do các can thiệp y học. Chúng bao gồ
m các đột
biến giúp virus thoát khỏi globulin miễn nhiễm HBIG (Hepatitis B immune
globulin), tác dụng của vaccin, các loại thuốc kháng virus. Ở các bệnh nhân
cấy ghép gan, quá trình điều trị lâu dài với hàm lượng HBIG cao trong hoàn
cảnh nồng độ virus thấp và số lượng tế bào gan dễ tổn thương lớn là môi

16

trường nuôi dưỡng lý tưởng cho các đôt biến HBV xảy ra. Đối với các bệnh
nhân HBV mạn tính, các đột biến xảy ra tự nhiên có thể được chọn lọc bởi
đáp ứng miễn dịch của cơ thể người bệnh [29].
1.4.5. Mối liên quan giữa nhiễm HBV với UTG
1.4.5.1. Vai trò của các protein HBV trong sinh bệnh học ung thư gan

HBV có thể mã hoá cho các protein có vai trò quan trọng trong sự hình
thành ung thư gan. Ví dụ như HBX là một gene không cấu trúc của HBV
được nghiên cứu rất nhiều. Gene này có vai trò điều biến phiên mã đa chức
năng cũng như kiểm soát đáp ứng với các áp lực gây tổn thương gene, thoái
giáng protein, chết có chương trình và nhiều các con đường tín hiệu khác
nhau. Mặc dù cơ chế đặc hiệu của nó vẫn chưa rõ nhưng HBX đóng một vai
trò rất quan trọng trong việc hình thành các khố
i ung thư gan ác tính đã được
chứng minh trong các nghiên cứu chuyển gene trên chuột [13]. Ngoài ra HBx
protein đã được chứng minh là có khả năng gắn kết với protein ức chế khối u
là P53 và ức chế chức năng của protein này [12].
1.4.5.2. Kiểu gene HBV trong sinh bệnh học ung thư gan
Các yếu tố thuộc về virut khác như kiểu gene HBV đã được chứng
minh là có liên quan đến sinh bệnh học ung thư gan. Cho đến hiện nay 10
kiểu gene của HBV được xác định dựa trên sự khác biệt trên trình tự của bộ
gene HBV, được ký hiệu từ A đến J [29].
Người ta thấy rằng, trên bệnh nhân mang kiểu gene C tỷ lệ dương tính
của HBeAg cũng như mức độ nhân lên của HBV cũng cao hơn là ở nhóm
mang kiểu gene B. Th
ời gian chuyển đảo huyết thanh ở nhóm có kiểu gene C
lâu hơn so với kiểu gene B, tỷ lệ đột biến điểm tại vùng tiền nhân (Pre-Core)
ở nhóm có kiểu gene C cũng cao hơn là nhóm có kiểu gene B. Những đột biến

17

này thường thấy ở nhóm bệnh nặng như xơ gan và ung thư gan hơn là ở nhóm
bệnh nhân viêm gan cấp và viêm gan mạn tính. Trong khi đó những bệnh
nhân trẻ dưới 50 tuổi mang kiểu gene B thường tiến triến thành ung thư gan
nhanh hơn là kiểu gene C ở cùng độ tuổi [30].
Một nghiên cứu khác gần đây trên 375 bệnh nhân được thu thập tại một
số bệnh viện khu vực Hà Nội chúng tôi thấy kiểu gene C đã được tìm thấ
y
nhiều ở nhóm ung thư hơn là ở nhóm không ung thư [31].
1.4.5.3. Hiện tượng tái tổ hợp kiểu gene và đồng/bội nhiễm hơn một kiểu
gene trong bệnh do nhiễm HBV

Nhờ có những kỹ thuật phân tích trình tự gene người ta đã phát hiện ra
rằng HBV không phải chỉ có những kiểu gene đơn thuần như trên đã mô tả
mà còn có sự tái tổ hợp kiểu gene (recombination), hay là sự pha trộn hơn một
kiểu gene. Những nghiên cứu trước đây cho thấy rằng có sự tái tổ hợp giữa
kiểu gene B và C; A và C là khá phổ biến. Người ta cho rằng vùng lõi (core)
của kiểu gene C có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành kiể
u gene hỗn
hợp này. Trong những nghiên cứu gần đây người ta và chúng tôi đã thấy rằng
tỷ lệ đồng/bội nhiễm hơn một kiểu gene là không hiếm, từ 18,9%, đến 33,7%
và 60% [31]. Thêm vào đó người ta thấy đồng/bội nhiễm kiểu gene cũng gặp
ít hơn ở nhóm bệnh nhân bị viêm gan B cấp, mạn và người mang HBV không
triệu chứng so với nhóm bệnh nhân bị xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan
liên quan nhiễm HBV.
1.4.5.4. Vai trò của đột biến gene HBV và nồng độ HBV DNA trong ung
thư gan
Trong quá trình phát triển và nhân lên tự nhiên của virút có thể xuất
hiện đột biến trên geneome của chúng. Người ta thấy rằng, đột biến trên

18

genome của HBV, đặc biệt là trên gene HBx, Pre-S sẽ làm tăng nguy cơ phát
sinh ung thư tế bào gan nguyên phát. Một nghiên cứu trên 160 bệnh nhân
nhiễm HBV tại Nhật Bản cho thấy có 23% bệnh nhân có đột biến tại vùng
Pre-S. Trong đó đột biến mất đoạn tại vùng Pre-S trên bệnh nhân xơ gan và
ung thư gan là 54% so với nhóm viêm gan mạn tính và người mang virut chỉ
có 31% [32].
Từ trước tới nay người ta vẫn cho rằng nhiễm HBV mạn tính không
triệu chứng là thể bệnh nhẹ
, không có nguy cơ tiến triển nặng thành ung thư
và xơ gan. Vì thế nên trước đây người ta đã dùng từ người lành mang trùng để
chỉ những đối tượng này. Tuy nhiên, gần đây người ta lại thấy rằng mặc dù
không có tổn thương gan, enzyme AST và ALT bình thường, nhưng trên
những bệnh nhân này vẫn có tỷ lệ tiến triển thành ung thư gan là từ 15% đến
30% sau 13 năm theo dõi nếu như HBV DNA>10
5
copies/ml [33].
1.4.5.5. Tương tác giữa bộ gene HBV với gene người
Ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh sự tương tác
qua lại giữa gene HBV với gene người dẫn đến biến đổi các dòng tín hiệu nội,
ngoại bào. Đó là những dòng tín hiệu rất quan trọng liên quan đến sự hình
thành ung thư [34], [18]. Trong số những gene người có biểu hiện rõ nhất là
gene P53 và gene mã hoá thụ cảm thể cho androgene. Đối với gene ức chế
khối u người ta đã thấy HBX củ
a HBV có một đoạn tương đồng với gene
P53. Khi HBX cài cắm vào bộ gene người thì sẽ gắn kết và làm bất hoạt gene
P53. Dẫn đến làm thay đổi chết có chương trình của tế bào hoặc khối u không
bị ức chế [35].
Ung thư gan do nhiễm HBV thường gặp trên các bệnh nhân nam hơn là
bệnh nhân nữ. Bệnh nhân nam thường có nồng độ HBV DNA tăng cao hơn
bệnh nhân nữ, mà HBV DNA là một yếu tố nguy cơ phát triển UTG. Nguyên

nhân nào dẫn đến tình trạng đó đã được các nghiên cứu gần đây chứng minh.

19
Trên môi trường nuuôi cấy người ta chuyển gene HBV và gene mã hóa thụ
cảm thể androgene vào trong tế bào gan HepG2 để đánh giá ảnh hưởng của
dòng tín hiệu androgene lên quá trình sao dịch mã của HBV. Kết quả cho thấy
thụ cảm thể androgene có thể làm tăng quá sinh sao mã thành HBV RNA sau
khi hoạt hóa thụ thể này. Người ta cũng đã xác định được vùng tăng cường I
(enhancer I) của HBV là nơi chịu trách nhiệm trong đáp ứng với sự hoạt hóa
của thụ cảm thể androgene. Bằng công nghệ ngưng kết miễn dịch sợi nhiễm
sắc và phương pháp liên kết trong ống nghiệm người ta đã chứng minh thụ
cảm thể androgene đã liên kết trực tiếp với vùng tăng cường I theo cơ chế phụ
thuộc chất gắn (ligand-dependent). Qua đó người ta đã xác định được 2 cấu
trúc cơ bản trong khu vực vùng tăng cường này chịu trách nhiệm đáp ứng với
thụ thể androgene. Khi gây đột biến khu vực này thì sẽ gây mất ảnh hưởng
của thụ thể androgene. Những kết quả đó đã chứng minh dòng tín hiệu qua
androgene có thể làm tăng mức độ sao mã của HBV thông qua sự gắn trực
tiếp lên các vị trí đáp ứng androgene với vùng tăng cường I của HBV. Kết quả
này có thể giải thích nguyên nhân làm cho nồng độ HBV DNA tăng cao hơn
trên bệnh nhân nam và qua đó làm tăng nguy cơ của UTG [36].
Như vậy, ung thư gan là một trong những ung thư phổ biến nhất trên
thế giới. Bên cạnh những yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư gan như xơ
gan, nhiễm độc thì nhiễm HBV là một nguyên nhân quan trọng hàng đầu. Qua
nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng ngày nay người ta đã chứng minh rất rõ
vai trò của HBV trong bệnh sinh ung thư gan.

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư gan hiện nay

Các phương pháp chẩn đoán UTG hiện nay gồm khám xét lâm sàng,
các xét nghiệm máu phát hiện dấu ấn ung thư AFP, siêu âm, X quang, nội soi,

chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ (Magnetic Resonany

20
Imaging, MRI), sinh thiết gan chẩn đoán mô bệnh học [37]. Tuy nhiên, tất
cả các phương pháp trên thường phát hiện được bệnh ở giai đoạn muộn. Khi
đó các biện pháp can thiệp điều trị ít mang lại hiệu quả, thời gian sống của
bệnh nhân sau khi chẩn đoán UTG không kéo dài quá 6 tháng nếu không
được phẫu thuật hoặc 95,5% trường hợp chết trong vòng 1 năm kể từ khi phát
hiện [38]. Vì vậy, nghiên cứu ứng dụng sinh học phân tử
phát hiện sớm và
tiên lượng UTG góp phần nâng cao hiệu quả điều trị là cần thiết và có ý
nghĩa.

1.6. Các dấu ấn phân tử có giá trị trong chẩn đoán ung thư gan

Từ trước tới nay chúng ta vẫn chỉ dựa vào khám xét lâm sàng, siêu âm,
xét nghiệm Alpha-fetoprotein (AFP) và sinh thiết gan làm tổ chức học để
chẩn đoán ung thư gan. Tuy nhiên khi bệnh được chẩn đoán bằng các phương
pháp trên thì hầu hết các bệnh nhân UTG tử vong trong thời gian ngắn sau đó,
bởi vì như vậy thì đã muộn, sự tiến triển của khối ung thư rất nhanh, không
còn khả năng điều trị. Ngay tại Mỹ khi nghiên cứ
u trên 8730 bệnh nhân UTG
từ năm 1991 đên 2005 người ta thấy cũng chỉ có 8.7% trường hợp được phẫu
thuật, 1.4% được ghép gan, 3.6% được tiêm cồn tại chỗ và 16% được tắc
mạch hóa dầu. Có tới 70.3% chỉ được điều trị triệu chứng hoặc không được
điều trị gì, do không được chẩn đoán kịp thời [39]. Vì vậy, sự cần thiết nhất
hiện nay là phải tìm ra các dấu
ấn sinh học có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để
chẩn đoán sớm và theo dõi tái phát sau phẫu thuật, góp phần đưa ra các phác
đồ điều trị phù hợp. Như chúng ta đã biết AFP là một dấu ấn sinh học có giá

trị đã và đang được dùng để chẩn đoán và theo dõi UTG trong nhiều năm qua.
AFP cùng với siêu âm là những thông số rất có giá trị, nhưng tỷ lệ âm tính giả
vẫn có thể lên tới 40% trên các bệ
nh nhân UTG giai đoạn sớm. Và ngay cả
trên các bệnh nhân UTG ở giai đoạn muộn thì nồng độ AFP vẫn trong giới

21
hạn bình thường từ 15-30%. Gần đây các dấu ấn sinh học khác dùng để chẩn
đoán UTG như des-g-carboxy prothrombin, alkaline phosphatase isoenzyme-I
(ALP-I), và kháng nguyên đặc hiệu polypeptide tổ chức đã được nghiên cứu
để nâng cao độ nhạy và giá trị đặc hiệu góp phần trong chẩn đoán sớm và tiên
lượng bệnh, tuy nhiên nhìn chung kết quả còn chưa thống nhất [40], [41]. Qua
tổng kết chúng ta có thể thấy một số dấu ấn phân tử có giá trị cao trong chẩn
đoán s
ớm UTG đang được quan tâm nhất là:
1.6.1. Alpha-fetoprotein đặc hiệu (HS-AFP) ung thư gan và mRNA của nó
(Hepatoma specific AFP và AFP-mRNA)

AFP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 70 kD, được tổng hợp
bởi túi ối thai, gan và ruột. AFP có thời gian bán huỷ là 5-7 ngày. Nồng độ
trong huyết thanh của AFP là một dấu ấn chỉ điểm tiên lượng đáp ứng và sống
sót của tế bào mầm ung thư [42]. Tuy nhiên khi có sự tăng nhẹ của AFP thì có
thể là do phản ứng tăng không đặc hiệu của một số bệnh lý gan không ung
thư. Vì vậy, mặc dù có giá trị
chẩn đoán UTG nhưng tỷ lệ dương tính giả và
âm tính giả có thể hơn 40%, nhất là trong các trường hợp khối u nhỏ hơn 3
cm [37]. Gần đây người ta phát hiện thấy một tiểu phần của AFP đặc hiệu ung
thư gan là HS-AFP có giá trị hơn AFP cả về độ nhạy và độ đặc hiệu để phân
biệt bệnh lý ung thư và không ung thư của gan [43], [44]. Dựa theo khả năng
liên kết vớ

i lens culinaris agglutinin (LCA) hoặc sự khác biệt về điểm đẳng
điện mà AFP toàn bộ được chia thành 3 dạng là AFP-L1, AFP-L2, và AFP-
L3. HS-AFP là mảnh liên kết với LCA, là thành phần glycoform chủ yếu của
AFP trong huyết thanh bệnh nhân UTG. Các nghiên cứu trước đây cho thấy
mặc dù không có mối liên quan nào giữa HS-AFP với AFP, cũng như tình
trạng nhiễm HBV, kích thước và số lượng khối u, nhưng HS-AFP lại có mối
liên quan với mức độ biệt hoá tế bào ung thư, di căn và tái phát bệ
nh [43],

22
[45]. Điều đó gợi ý rằng HS-AFP có giá trị đặc hiệu hơn AFP trong chẩn đoán
sớm và theo dõi tái phát UTG.
Gần đây nhờ có các kỹ thuật sinh học phân tử người ta đã chứng minh
các dấu ấn di truyền (gene-markers) và các protein đặc hiệu ung thư có thể
được sử dụng để theo dõi tiến triển bệnh lý trở thành u của tế bào gan và để
chẩn đoán UTG ở giai đoạn sớm [46].
AFP-mRNA trong tế bào
đơn nhân máu ngoại vi đang rất được quan
tâm nghiên cứu [47]. Nếu mRNA đặc hiệu tế bào gan được phát hiện trong
máu ngoại vi thì có thể suy đoán là có các tế bào ung thư gan lưu hành và có
thể tiên lượng được di căn [40]. Cho đến hiện nay đã có rất nhiều phương
pháp để chẩn đoán và tiên lượng UTG như khám xét lâm sàng, các dấu ấn
sinh học phân tử, gene ung thư tuy nhiên các kết quả vẫn chưa thống nhất. Do
đó, trong điều kiện có nhi
ều bệnh nhân nhiễm HBV như Việt nam, chúng ta
có điều kiện và cần thiết phải xác định vai trò của HS AFP-mRNA.
1.6.2. Gene ức chế u P53
Một gene có tác dụng ức chế u đã được nghiên cứu nhiều là gene P53.
Gene này khu trú trên nhiễm sắc thể số 17, mã hoá protein P53 có kích thước
393 acid amin (aa) và trọng lượng phân tử là 53 kD. Protein P53 có chức năng

điều hoà kiểm soát sự phát triển tế bào và ức chế sự hình thành u bằng con
đường thúc đẩy tế bào chết theo chương trình và kh
ả năng làm dừng sự phân
chia của tế bào ở bất kỳ điểm nào trong nhiều điểm kiểm soát của tế bào. Đột
biến gene P53 được tìm thấy với tỷ lệ khác nhau ở các khu vực khác nhau
[48]. Có nơi người ta gặp đột biến này lên tới hơn 50% các bệnh nhân UTG,
trong đó có hơn một nữa là đột biến điểm tại vị trí 249 (AGG to AGT, =
hospot), đột biến này gây ra biến đổi axit amin serine thay th
ế arginine
(249
ser
). Đột biến này ít gặp ở các bệnh nhân UTG ở Mỹ và Châu âu [49]. Do
vùng điểm nóng của đột biến này có chuỗi trình tự nucleotid AGGCC là vị trí

23
bám dính của Aflatoxin β1 (AFB1) nên từ trước tới nay các nghiên cứu chủ
yếu tập trung trên các đối tượng bệnh nhân có liên quan chất độc này. Gần
đây người ta thấy rằng quá trình sửa chữa chậm của đột biến này có thể do sự
cản trở của HBx-protein của HBV. Thông qua kháng nguyên HBX mà đột
biến P53 tại vị trí 249 có thể gây UTG [50]. Điều thú vị là sự xuất hiện của
đột biến gene này tương đương nhau ở cả
huyết tương và tổ chức sinh thiết
gan trên bệnh nhân. Nghiên cứu gần đây của Kirk DG và cs, (2005) cho thấy
đột biến điểm 249
ser
trên gene P53 gặp ở 24,6% bệnh nhân UTG có HBsAg
(+) so với chỉ 0,3% trên nhóm chứng; nguy cơ tiến triển UTG trên bệnh nhân
nhiễm HBV là cao tương đương với nhiễm AFB1 với (OR: 10.0, 95% CI:
5.16–19.6 và OR: 13.2, 95% CI: 4.99–35.0); tuy nhiên khi kết hợp cả 2 yếu tố
thì nguy cơ là rất cao với (OR: 399, 95% CI: 48.6–3270) [51]. Vì vậy nghiên

cứu xác định các đột biến xẩy ra trên gene mã hoá P53 ở bệnh nhân nhiễm
HBV có thể sử dụng là một marker giúp chẩn đoán sớm tiền ung thư khi mới
có tổn thương ở m
ức phân tử là cơ sở cho chẩn đoán sớm UTTBGNP cũng
như là một yếu tố dự báo và tiên lượng bệnh có ý nghĩa quan trọng trong áp
dụng các biện pháp can thiệp sớm và nâng cao hiệu quả điều trị kéo dài thời
gian sống của bệnh nhân.
1.6.3. IFN receptor
Các nghiên cứu trước đây cho thấy có nhiều gene biến đổi liên quan
đến mức độ cảm nhiễm virut. Có nhiều các yếu tố của vật chủ
đã được nghiên
cứu nhằm giải thích cho sự khác biệt này như: Kháng nguyên bạch cầu người,
phức hợp hoa hợp mô chủ yếu lớp I, II, tính đa hình của các gene mã hóa
cytokine, MBL, cũng như thụ cảm thể vitamin A [52], [53], [54]. Một phân tử
có vai trò quan trọng trong nhiễm HBV có thể là thụ cảm thể của interferon-
α/β (IFNR). mRNA mã hóa cho thụ cảm thể này ở trong tế bào được cho là có
vai trò quan trọng trong sinh bệnh học nhiễm virut viêm gan C và là một yếu

24
tố tiên lượng hiệu quả điều trị của IFN [55], [56]. IFNRs được biểu hiện trên
hầu hết các tế bào và tồn tại dưới dạng phức hợp nhiều protein với các kích
thước từ 95, 115, và 135 kD [57]. Trong số các chuỗi IFNαR1 thì Glyco-
protein a135 kD đóng vai trò trung tâm trong quá trình hình thành dòng tín
hiệu để IFNα/β liên kết với tế bào. Gene mã hóa IFNαR1 nằm trên nhiễm sắc
thể 21 tại vị trí 21q22.11, đây là vị trí đã được chứng minh là có liên quan
đến bệnh sinh nhiễm HBV [58]. Tại vị trí này cũng chứa gene mã hóa cho các
thụ thể của các cytokine nhóm II: interferon-alpha receptor-2 (IFNAR2),
interleukin-10 receptor-B (IL10RB) và interferon-gamma receptor-2
(IFNGR2) [59]. Đột biến gene mã hóa cho các thụ thể này đã được chứng
minh có liên quan đến các bệnh nhiễm trùng virut và các bệnh tự miễn. Đối

với một dạng đột biến gene của IFN R như IFNαR1 đã được nghiên cứu và
cho thấy có liên quan đến hiệu quả điều trị IFN [60]. Một điểm đột biế
n trên
gene này đã được chứng minh có liên quan đến mức độ tổn thương gan, tăng
ALT [61].
Gần đây có 2 điểm đột biến mới được tìm thấy trên gene IFNAR1 (G17470C
và Leu168Val) đã được chứng minh có liên quan đến bệnh sốt rét do
Plasmodium falciparum tại Gambia [62]. Một điểm đột biến SNP (rs1012335)
nằm trên intron 3 của gene IFNAR1 do sự thay thế C bằng G tại vị trí 17470;
điểm đột biến thứ 2 (rs2257167) nằm trên exon 4 và làm thay đổi acide amine
Val (GTT) thành Leu (CTT). Trong bệnh sốt rét do P.falciparum đột bi
ến này
tỏ ra có tác dụng bảo vệ cơ thể chủ. Vì thế nên chúng tôi tiến hành khảo sát
đột biến gene IFNAR1 trên các bệnh nhân nhiễm HBV để đánh giá vai trò của
các đột biến này trong diễn biến bệnh.
1.6.4. DNA lưu hành tự do
Cho đến nay việc chẩn đoán xác định UTG phải dựa vào kết quả sinh
thiết gan, mô bệnh học. Đó là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán và có độ chính