Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt docx

Chấn Thương Nhãn Cầu
& Hốc Mắt
Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt

1. CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU
1.1 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG MẮT
-Tổn thương mắt
=> Nhãn cầu kín
==> Chấn thương đụng dập
==> Rách phiến
===> Chợt giác mạc
===> Ngoại vật giác mạc
=> Nhãn cầu hở
==> Vỡ nhãn cầu
==> Rách nhãn cầu
===> Vết thương xuyên chột
===> Ngoại vật nội nhãn
===> Vết thương xuyên thấu

1.2 CHỢT GIÁC MẠC
1.2.1 Chợr giác mạc do chấn thương: chấn thương nhẹ làm trầy xước hoặc mất
một phần biểu mô giác mạc. Khuyết 2 mm
2
biểu mô đòi hỏi 24 giờ để biểu mô
xung quanh phủ kín lại . Nếu chợt giác mạc có tổn thương đến lớp màng đáy phải
mất nhiều tuần để biểu mô dính chắc trở lại vào chủ mô .

Nguyên nhân : tai nạn lao động ở nông thôn do các tác nhân thực vật như hạt thóc ,
hạt lúa từ máy xay tuốt lúa văng vào mắt hoặc lá tranh , lá mía , lá lúa quẹt vào
mắt . Do rủi ro ở tuổi học trò như móng tay , ngòi viết , cạnh bìa tờ giấy
Chẩn đoán : dựa vào tiền sử chấn thương , dấu hiệu mắt bị kích ứng , nghiệm pháp
thuốc nhuộm dương tính . Cần chẩn đoán phân biệt với viêm loét giác mạc do
Herpes (thường có tiền sử loét tái phát).
Điều trị : kháng sinh dùng ngoài như thuốc mở tétracyclin, erytromycin, thuốc liệt
thể mi và băng ép 24-48 giờ . Nghỉ lao động và tiếp tục kháng sinh 4 ngày sau.
Biến chứng :
(1) viêm loét giác mạc là biến chứng trầm trọng đưa đến sụt giảm thị lực thậm chí
bỏ mắt của rủi ro tưởng nhỏ này. Bịnh nhân xơ ý bỏ qua vẫn tiếp tục làm việc ,
nhỏ qua loa vài thứ thuốc nhất là thuốc nhỏ có chất corticoid .
(2) loét giác mạc ngẫu nhiên do sự lành bất toàn của lớp màng đáy hoặc lệch lạc
của sự bám của lớp biểu mô vào màng đáy .

1.2.2.Chợt giác mạc do đeo kính sát tròng :
Tùy theo tính chất hình dạng ăn màu thuốc nhuộm fluorescein có thể chẩn đoán
được nguyên do của chợt giác mạc do kính gây ra
(1) ăn màu trung tâm nhẹ toả lan và giác mạc bị đục mờ nhẹ : mang kính vượt quá
thời gian cho phép
(2) những khúm chợt biểu mô nhỏ không đều gần rìa : chưa quen trong việc gắn
và lấy ra của kính (3) những vết xước hình thẳng không đều đặn : có ngoại vật kẹt
giửa giác mạc và kính sát tròng.

1.3 NGOẠI VẬT GIÁC MẠC
Nguyên do : ba vớ ( mảnh kim loại văng ra khi mày dủa , tai nạn thường gặp của
các thợ thủ công thành thị) , rỉ sắt (thường gặp ở thợ làm đồng, thợ sơn) , bụi ,
lông sâu róm
Điều trị :
(1) ngoại vật đơn lẽ : dùng kim 18 , úp đầu vát của kim về phía ngoại vật để khều

ra, cạo chất rỉ sét xung quanh nếu có
(2) ngoại vật nhiều như trong trường hợp vết thương sàng giác mạc do kíp nổ : có
thể dùng bông tẩm cồn hay ether chùi lên bề mặt giác mạc để lốt đi lớp biểu mô ,
cần chừa lại 1-2mm biểu mô quanh rìa
(3) ngoại vật sâu: lấy dưới kính hiển vi , cẩn thận tránh thủng giác mạc và để lại
nhiều sẹo. Ngoại vật kính không có chất chì không cần thiết lấy ra. Sau khi lấy
ngoại vật điều trị tiếp tục như trường hợp giác mạc bị chợt.
Chống chỉ định xài corticoid taị chổ trên những mắt này

1.4 CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP
1.4.1 Chấn thương đụng dập bán phần trước
Xuất huyết tiền phòng (XHTP) : hậu quả của một chấn thương vật tù như cú
đấm , banh tennis, nút chai sâm banh Độ trầm trọng biến đổi từ rất nhẹ ,chỉ phát
hiện qua hiện tượng TYNDALL, tới rất nặng với máu đầy tiền phòng .
Sau đây là một vài số liệu thống kê phản ánh phần nào đặc điểm của XHTP:
20% gây chảy máu tái phát,
20-50% có thị lực dưới 20/40,
5-10% cần thiết phải can thiệp phẫu thuật,
7% có biến chứng tăng áp mắt về sau,
8% có đi kèm với bán lệch thủy tinh thể và xuất huyết ở pha lê thể ,
trên 50% có xuất huyết ở võng mạc.

Dấu chứng và triệu chứng :
(1) Tiền sử chấn thương mắt
(2) máu tiền phòng kết hợp với giảm thị lực
(3) Nhãn áp có thể cao do đường thoát thủy dịch bị cản trở bởi máu hay nhãn áp
mềm do sự tiết thủy dịch bị giảm từ chấn thương thể mi
(4) bịnh nhân trong tình trạng lờ đờ buồn ngủ , đặc biệt ở trẻ con .
Điều trị : Điều trị nội khoa bao gồm nằm nghỉ tại giường , đầu kê cao 30
o

, thuốc
liệt thể mi (đồng tử dãn sẽ chèn ép mạch máu bị bể)

Trong khi tiến hành điều trị nội khoa cần theo dỏi :
(1) chảy máu tái phát: thường xuất hiện 3-5 ngày sau chấn thương (hiếm khi sau 7
ngày) , nặng hơn lần đầu hay dẩn đến ngấm máu giác mạc và tăng áp mắt thứ phát
(2) tăng áp mắt : ngấm máu giác mạc hầu hết xuất hiện nếu nhãn áp trên 25mmHg
kéo dài ít nhất 6 ngày và teo gai có thể xãy đến nếu nhãn áp tăng trên 50 mmHg
kéo dài trong 5 ngày hay trên 35 mmHg trong 7 ngày.

Điều trị phòng ngừa chảy máu tái phát hoặc bằng Prednisone đường uống 4mg
mỗi ngày chia làm 2 lần hay bằng Epsilon-amino-caproic acid 50mg/kg mỗi 4 giờ
trong 5 ngày (liều tối đa 30mg ngày) . Prednisone có lẽ tác động qua hiệu quả
kháng viêm trên mạch máu bị tổn thương, còn Aminocaproic acid có lẽ làm bình
ổn những cục máu đông trong mạch máu này .

Tuy nhiên , một công trình nghiên cứu cho rằng điều trị phòng ngừa chỉ nên áp
dụng ở những bịnh nhân có một trong những yếu tố sau đây:
(1) thị lực dưới 20/200
(2) XHTP chiếm 1/3 bề cao tiền phòng
(3) thời điểm đến điều trị muộn hơn một ngày sau chấn thương
(4) nhãn áp tăng ngay lần khám đầu tiên.

Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích:
(1) chống tăng áp thứ phát nếu nhãn áp không kiểm soát được bằng thuốc làm tăng
nguy cơ ngấm máu giác mạc và teo gai
(2) chống dính trước khi máu tiền phòng hiện diện trên 9 ngày.

Như vậy thời điểm mổ tốt nhất là khoảng thời gian 5-7 ngày sau chấn thương , mổ
sớm hơn dễ bị chãy mát tái phát , mổ muộn hơn có nguy cơ dính góc.

Có nhiều phương cách mổ :
(1) rạch tiền phòng , rửa và lấy máu đông ra bằng cặp hay cryode
(2) rửa hút cục máu đông tiền phòng bằng kim rửa hút Simcoe
(3) lấy cục máu đông bằng đầu cắt pha lê thể.

PHẦN ĐỌC THÊM:
So sánh tranxenamic acid và prednisolone trong điều trị xuất huyết tiền
phòng do chấn thương

Việc điều trị để làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát trong xuất huyết tiền phòng do
chấn thương hiện vẫn còn đang tranh luận. xuất huyết tái phát là một biến chứng
nặng trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương, xảy ra trong khoảng 38% bệnh
nhân không được điều trị toàn thân.
Xuất huyết tái phát có thể nặng hơn ban đầu và tiên lượng thị lực xấu hơn. Những
phương pháp để ngăn ngừa xuất huyết tái phát bao gồm : không xử dụng thuốc
uống (chỉ nằm yên tại chổ), thuốc co đồng tử, thuốc giãn đồng tử, estrogen,
steroids uống và các thuốc chống tiêu sợi huyết.
Dựa trên tỷ lệ xuất huyết tái phát và những biến chứng của nó, những phương
pháp điều trị : không xử dụng thuốc uống, steroids uống, và các thuốc chống tiêu
sợi huyết đã được ủng hộ. Một vài nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của steroids
trong việc ngăn ngừa xuất huyết tái phát, trong khi đó các nghiên cứu khác lại thất
bại.
Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Farber và cộng sự đã đưa ra những tỷ
lệ xuất huyết tái phát thấp tương tự trong những bệnh nhân được điều trị với
prednisolone uống và bịnh nhân với acid aminocaproic uống. Nhiều thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy hiệu quả của acid aminocaproic trong việc làm
giảm nguy cơ xuất huyết tái phát. Những nhóm chính trong nghiên cứu này có
nhiều bệnh nhân da đen và một tỷ lệ cao xuất huyết tái phát.
Với những tác dụng phụ và giá thành của nó, việc xử dụng định mức acid

aminocaproic trong một quần thể có nguy cơ xuất huyết tái phát thấp đã nâng
thành những vấn đề tranh cải. Tranexamic acid (TA) là một tác nhân chống tiêu
sợi huyết hiệu quả hơn aminocaproic acid và ít tác dụng phụ hơn. Hiệu quả ngừa
xuất huyết tái phát của TA đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, nhưng
chưa có sự so sánh hiệu quả của nó so với steroids uống.
Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả của TA uống và prednisolone
uống trên sự ngăn ngừa xuất huyết tái phát ở những bệnh nhân xuất huyết tiền
phòng do chấn thương đụng dập.
Để thực hiện mục tiêu đó các tác giả đã tiến hành như sau: 244 bệnh nhân với xuất
huyết tiền phòng nhập vào bệnh viện Khalili ở Shiraz từ tháng 01/1991 đến tháng
05/1992 và được đưa vào một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng giả
dược tiền cứu.
Dựa trên một danh sách ngẫu nhiên, mỗi bệnh nhân được đưa vào một trong 03
nhóm điều trị. 82 bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị với TA và nhận
75mg/kg/uống mỗi ngày chia làm 03 lần. 81 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận các
viên thuốc placebo với số lượng và cách uống giống như nhóm dùng TA. 81 bệnh
nhân được ngẫu nhiên nhận 0.75mg/kg prednisolone uống mỗi ngày, chia làm 02
lần. Mỗi loại thuốc được cho trong 05 ngày, và nếu xuất huyết tái phát không xảy
ra, thì thuốc được ngưng xử dụng. Acetaminophen uống và Promethazine tiêm
được cho để giảm đau và chống nôn nếu có chỉ định. Timolol tại chỗ và
Acetazolamide uống được sử dụng để điều trị nhãn áp cao.
Những yêu cầu khác bao gồm băng và che mắt chấn thương, hạn chế vận động
bằng cách giới hạn đi lại và nằm đầu cao. Tất cả bệnh nhân đều là người da trắng.
Ba bệnh nhân trong nhóm prednisolone, 02 bệnh nhân trong nhóm TA, và 01 bệnh
nhân trong nhóm placebo đã trốn viện trước khi hoàn thành điều trị và được loại ra
khỏi nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều nằm viện ít nhất 05 ngày. Sau lần khám
đầu tiên, hàng ngày bệnh nhân được khám với đèn khe để đánh giá mức máu tiền
phòng và nguy cơ xuất huyết tái phát. Tất cả những lần khám đều được thực hiện
bởi một trong số các tác giả, ngoại trừ trong thời gian 02 tuần là một bác sĩ nhãn
khoa khác tiến hành khám (người này không biết gì về các phương pháp điều trị

đã áp dụng cho mỗi BN) .
Xuất huyết tái phát được định nghĩa bằng sự gia tăng rỏ rệt kích cở và mức độ
máu tiền phòng, hoặc sự xuất hiện của máu tươi trên cục máu đông cũ hoặc sự
tái lập thủy dịch đầy máu sau một láng máu kết tủa trong tiền phòng.
Nội khoa sẽ kiểm tra những tác dụng có hại của thuốc. Không có bệnh nhân nào
ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc. Bất cứ bệnh nhân nào có xuất huyết tái
phát sẽ được điều trị với TA trong một thời gian đầy đủ. Phân tích dữ liệu được
làm với phần mềm thống kê SAS sử dụng kiểm định khi bình phương, kiểm định
chính xác của Fisher, Kruskal-Wallis và kiểm định tổng hạng của Wilcoxon.

Kết qua phân tích dựa trên 238 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó 80
bệnh nhân ở nhóm TA, 78 bệnh nhân ở nhóm prednisolone và 80 trong nhóm
placebo. Mắt bị chấn thương, phái, thị lực lúc vào viện, thị lực lúc ra viện, sự gia
tăng nhãn áp và lượng máu tiền phòng lúc đầu đều không có sự khác biệt đáng kể
trong 03 nhóm .
Xuất huyết tái phát xảy ra ở 43 bệnh nhân. Trong đó 8 bệnh nhân của nhóm TA
(10% độ tin cậy 95% [CI]=3.3;16.7), 14 bệnh nhân của nhóm prednisolone (18%,
95% CI = 9.2; 26.7) và 21 bệnh nhân của nhóm placebo (26%; 95% CI =16.4;
36.1). Sự khác biệt của xuất huyết tái phát trong 03 nhóm có ý nghĩa thống kê
(P=0.028). So sánh tỷ lệ xuất huyết tái phát giữa 2 nhóm, sự khác biệt giữa nhóm
TA và nhóm placebo có ý nghĩa thống kê (P=0.008). Những bệnh nhân uống
placebo đã có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hơn những bệnh nhân uống TA
(odds ratios [OR]=3.2; 99% CI = 1.1; 9.9).
Hiệu quả bảo vệ của TA hãy còn đáng kể ngay cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố
nguy cơ khác. Những bệnh nhân uống prednisolone có tỷ lệ xuất huyết tái phát cao
hơn những bệnh nhân uống TA (OR = 2.0; 99% CI = 0.6; 6.6) nhưng sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê (P = 0.15). Tương tự, những bệnh nhân uống
placebo có tỷ lệ xuất huyết tái phát cao hơn những bệnh nhân uống prednisolone (
OR = 1.6; 99% CI = 0.6; 4.4), và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P =
0.21). Xuất huyết tái phát xảy ra trong 2-6 ngày sau chấn thương (trung bình = 03

ngày).Trong những bệnh nhân nhân không có xuất huyết tái phát thời gian trung
bình để hấp thu cục máu đông là như nhau trong 03 nhóm (04 ngày).

Các tác giả cho rằng cơ chế hoạt động của TA là do sự ức chế sự hình thành
plasmin tạo sự ổn định cục máu đông, và ngăn ngừa sự phân rả cục máu này trong
những mạch máu chấn thương. Do vậy, nó có thể làm giảm khả năng xuất huyết
tái phát. Cơ chế của steroids uống không rõ và có lẽ nó liên quan đến hiệu quả
chống viêm. Nó làm giảm sung huyết mô tại chỗ và sự dản nở mạch máu. Những
tác dụng phụ trầm trọng đã được ghi nhận do việc sử dụng và/ hoặc ngưng
aminocaproic acid và steroids.
Tác dụng phụ của TA bao gồm : buồn nôn, nôn, đau bụng, và gia tăng khả năng bị
nghẽn mạch (thrombosis). Không một bệnh nhân nào bị bất kỳ tác dụng phụ nào
của thuốc phải ngừng TA hoặc prednisolone. Không bệnh nhân nào có biểu hiện
nhãn áp tăng nhanh sau khi ngưng TA. Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu là người da
trắng và có tỷ lệ cao 26% xuất huyết tái phát với giả dược. Tỷ lệ này cao hơn
những tỷ lệ ghi nhận trong những bệnh nhân da trắng của Bắc Mỹ và Châu Âu,
nhưng tương tự tỷ lệ ghi nhận ở những bệnh nhân hợp chủng. Một lý do để có tỷ lệ
cao như thế có lẽ do sự định nghĩa rõ ràng hơn của xuất huyết tái phát trong
nghiên cứu này.
Nhiều đợt xuất huyết tái phát ít và máu được nhanh chóng hấp thu khỏi tiền
phòng. các tác giả tìm thấy trong những bệnh nhân nhóm TA một tỷ lệ xuất huyết
tái phát cao hơn (10%) những nghiên cứu ở người Châu Âu. Nghiên cứu này cho
thấy một tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm TA thấp hơn so với nhóm prednisolone,
nhưng sự khác biệt không đáng kể và được xác định. Điểm mạnh của nghiên cứu
là các tác giả khám phá ra sự khác biệt thấy rõ của xuất huyết tái phát trong nhóm
prednisolone và nhóm TA là vào khoảng 40%, với những nghiên cứu lớn hơn có lẽ
sẽ cho thấy sự khác biệt đáng kể. Tỷ lệ xuất huyết tái phát 18% trong nhóm
prednisolone cao hơn tỷ lệ được ghi nhận bởi Farber và cs và Rynner & Romano.
Steroids tại chỗ không sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào để ngừa sự xáo trộn của
kết quả, nhưng có thể làm gia tăng phản ứng viêm và nguy cơ xuất huyết tái phát.

Một vài nghiên cứu ghi nhận sự hòa tan chậm hơn của cục máu đông trong những
bệnh nhân điều trị với Aminocaproic acid và TA.
Các tác giả không thấy sự khác biệt đáng kể của thời gian trung bình hấp thu cục
máu đông giữa 03 nhóm. Sự giới hạn đi lại của bệnh nhân trong bênh viện có lẽ
giúp cho sự hấp thu cục máu đông trong nhóm TA.Vấn đề nghiên cứu so sánh
giữa những nhóm dân số khác nhau gây ra khó khăn trong việc so sánh kết quả
điều trị của những nghiên cứu khác. Một đặc điểm quan trọng trong nghiên cứu
này là sự so sánh tiền cứu 03 phương pháp điều trị thông thường xuất huyết tiền
phòng do chấn thương (không uống gì cả, steroids, và các thuốc chống tan sợi
huyết) trong cùng một quần thể bệnh nhân. Sự khám hầu hết tất cả bệnh nhân và
các số liệu về xuất huyết tái phát bởi một người khám duy nhất loại trừ những thay
đổi về đánh giá do nhiều người khám.
Mặc dù cách uống thuốc có khác nhau giữa nhóm placebo và nhóm prednisolone,
chúng tôi không tin rằng điều này làm hại đến kết quả và kết luận của thử nghiệm.
Nghiên cứu này cho thấy rằng trong một dân số với tỷ lệ cao của xuất huyết tái
phát, việc sử dụng TA uống làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và nó hiệu quả
hơn steroids uống.
Các tác giả đi đến kết luận rằng:
(1) TA dung nạp tốt nên được lựa chọn để điều trị ngăn ngừa xuất huyết tái phát
trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương
(2) không thể cho thấy hiệu quả lợi ích đáng kể của prednisolone uống trong ngăn
ngừa xuất huyết tái phát
(3) hiệu quả của những điều trị này trong những quần thể với tỷ lệ xuất huyết tái
phát thấp hơn cần được đánh giá thêm.

Ý kiến riêng: (BS Lê Minh Thông)
Mục đích điều trị của XHTP chấn thương nhằm hạn chế xuất huyết tái phát , ngăn
ngừa biến chứng tăng áp thứ phát và ngấm máu giác mạc. Xuất huyết tái phát làm
cho biến chứng cuả XHTP trở nên trầm trọng . Nguyên nhân của xuất huyết tái
phát là do chảy máu trở lại từ mạch máu trước đây bị vở gây XHTP mà đã được

bít lại bởi cục máu đông theo cơ chế đông máu tự nhiên của cơ thể .
Do đó nguyên tắc điều trị XH tái phát là làm ổn định cục máu đông này bằng cách
ức chế yếu tố tan cục máu plasminogen có sẳn trong cơ thể. Aminocaproic acid và
tranexamic acid là 2 thuốc có tính ức chế yếu tố tan máu này . Prednisone không
có cơ chế tác dụng như 2 thuốc trên nhưng có tác dụng hạn chế XH tái phát nhờ ức
chế phản ứng cuơng tụ mô và phình dản mạch nên cục máu đông không bị xê dịch
khỏi nơi vở mạch .Tại khoa chấn thương Trung Mắt TPHCM chúng tôi có dùng
prednisone uống để điều trị XHTP chấn thương , bên cạnh đó còn phối hợp với
steroide nhỏ tại chổ. Sự phối hợp này là cần thiết bởi vì sau chấn thương đụng dập
không ít thì nhiều mô mắt cũng có hiện tượng viêm phản ứng.
Với cách điều trị trên chúng tôi có cảm nhận tỉ lệ XH tái phát không đáng kể. Tuy
nhiên với kết luận của công trình tiền cứu này khẳng định thuốc chống tiêu sợi
huyết ức chế biến chứng XH tái phát tốt hơn là prednisone. Điều này đặt ra cho
chúng tôi sự xem xét lại cách điều trị. Một vài đồng nghiệp có áp dụng biện pháp
uống nước (uống 1 lít nước vào buổi sáng) hoặc cho truyền dịch với lý luận rằng
làm vậy máu tiền phòng sẽ mau tan. Nhưng một nghịch lý đặt ra là như vậy cục
máu đông trong mạch máu bị vở có nguy cơ mau tan gây chảy máu tái phát hay
không?
Để trả lời câu hỏi này cần có một công trình nghiên cứu đúng đắn. Thực
tiển là chân lý cao nhất. chúng tôi nghĩ đây cũng là một đề tài thú vị cho các bạn
trẻ, đặc biệt học viên cao học. Bài viết của các tác giả trên cũng là một mẫu mực
để học tập và chuẩn bị cho đề cương nghiên cứu.
Rách chân mống (RCM) : nếu RCM khu trú và hẹp dưới 30
o
không nên
can thiệp gì . Nếu RCM trầm trọng hơn với dấu hiệu chức năng gây khó chịu ,
nhất là một tình trạng đa thị , cần phải điều trị phẫu thuật sau khi đã làm một tổng
kê tổn thương bằng soi góc tiền phòng và tìm kiếm một bán lệch thủy tinh thể hay
những sang thương ppha lê thể võng mạc đồng thời .

Thu đồng tử hay dản đồng tử chấn thương: tình trạng này có thể gặp ngay lần
khám đầu tiên. Thêm nữa , đồng tử có thể chỉ phản ứng rất yếu hay không chút
nào với ánh sáng và có hình dạng không đều . Không có sự kết hợp vỡ hay thủng
nhãn cầu sự biến dạng này chỉ định của đứt một phần hay toàn bộ cơ vòng và sự
hiện hữu của nó có thể vĩnh viễn hay tạm thời cùng với tình trạng dản hay thu
đồng tử .

Viêm mống mắt thể mi sau chấn thương : thường gặp sau chấn thương đụng dập
. Đây là một phản ứng viêm nhẹ của mống mắt hay thể mi, bịnh nhân kêu đau ở
mắt , mắt mềm, Tyndall (+) . Điều trị có kết quả nhanh với thuốc liệt đồng tử và
corticoid dùng ngoài như prenisolone 1% 4 lần ngày trong 5-10 ngày .

Lùi góc tiền phòng : là sự tách rời hay lệch ra sau của mô góc tiền phòng tại vùng
lưới bè . Ít nhất 20% mắt với tiền sử xuất huyết tiền phòng có lùi góc tiền phòng
và vì vậy phải được theo dõi định kỳ sự phát rriển của tăng áp thứ phát.

Lệch và bán lệch thủy tinh thể : một chấn thương mắt có thể dẫn đến bán lệch
hay lệch thủy tinh thể. Một bán lệch có thể quan trọng với triệu chứng thấy vật nhỏ
đi hay lớn ra , cũng như song thị một mắt, chẩn đoán dễ dàng . Chẩn đoán bán lệch
nhỏ khó hơn và cần một sự khảo sát góc tiền phòng. Dấu chứng chức năng nghèo
nàn với một sự giảm thị lực không đáng kể , cận thị nhẹ và loạn thị dao động.
Cần nhấn mạnh trên sự kiện một bán lệch thủy tinh thể thường bắt buộc được
khám ở tư thế ngồi rồi tư thế nằm ngửa và nằm xấp vì , trong một vài trươòng hợp
đặc biệt của bán lệch , thủy tinh thể chỉ còn gắn bởi một vài sợi Zinn phía trên: từ
sự kiện này ,ở tư thế ngồi nó nó còn nằm ngay vùng đồng tử nhưng ở tư thế nằm
nó lệch ra sau .Trong trường hợp đó , chỉ định điều trị phải đuợc đặt ra tùy theo
sang thương phối hợp và sự thích ứng đối với sự lệch thủy tinh thể của chủ thể .
Thầy thuốc phải tìm kiếm những biến chứng khả dĩ như tăng giảm nhãn áp , nghẽn
đồng tử , viêm màng bồ đào do tiêu hay quá mẫn với thủy tinh thể , và ngay cả lùi
góc tiền phòng.

Trong những trường hợp bán lệch nhẹ , sự di lệch không quan trọng , có ít triệu
chứng, theo dõi và chờ đợi điều trị mang tính nguyên tắc . Nếu tiến triển chứng tỏ
sự bán lệch có xu hướng trở nặng, thủy tinh thể trở nên đục hay những biến chứng
khác xuất hiện như tăng nhãn áp , lấy thủy tinh thể trở nên bắt buộc.
Cần lưu ý một bán lệch có thể chuyển sang lệch. Trong những trường hợp bán lệch
quan trọng nên lấy thủy tinh thể nhằm mục đích quang học để cho phép một sự
nhìn rõ của võng mạc và nhằm mục đích tránh một một sự tiến triển đưa tới lệch
hoàn toàn.

Lệch thủy tinh thể có những kiểu khác nhau hoặc lệch ra tiền phòng hoặc vào pha
lê thể . Trường hợp lệch ra truớc , nguyên tắc là lấy thủy tinh thể không trì hoãn vì
những biến chứng giác mạc thươòng xãy ra trầm trọng . Trong trường hợp lệch
sau trong pha lê thể , bịnh nhân phải đuợc gửi đến một chuyên gia bán phần sau .
Vấn đề này , ý kiến đuợc chia đôi giửa 2 trường phái : thái độ chờ đợi và thái độ
can thiệp.

Cườm chấn thương : sự hiện diện ở bao trước thủy tinh thể một vòng sắc tố
mống sau khi cho dản đồng tử còn gọi vòng VOSSIUS là một dấu hiệu tốt chẩn
đoán tièn căn chấn thương trước kia. Phẫu thuật đặt ra khi chức năng thị giác bị
ảnh hưởng trầm trọng và chú ý có tỉ lệ thoát pha lê thể cao hơn mổ cườm thường.

Vỡ cũng mạc : Vị trí thường vỡ nhất là
(1) vòng cũng mạc quanh rìa tại nơi bám của các cơ trực đối diện với vị trí cũng
mạc bị tác nhân chấn thương xâm kích
(2) xích đạo nhãn cầu .
Chẩn đoán phải đặt ra khi đứng trước một mắt bị chấn thương dụng dập với tiền
phòng đầy máu , mắt mềm , phù nề kết mạc khu trú và phản ứng thể mi (+) . Thám
sát ngay nếu có nghi ngờ vỡ nhãn cầu.

1.4.2 Chấn thương bán phần sau :

Chấn thương hắc mạc : xuất huyết hắc mạc điển hình có dạng đỏ xanh xậm ,
tròn, bờ hồng nhạt , thường ở xích đạo và cạnh gai, tan trong nhiều tuần để lại
những vùng biến đổi sắc tố . Xuất huyết dưới hắc mạc nhiều thường đưa đến tăng
áp thứ phát. Nếu phát hiện sớm tình trạng này , mở cũng mạc có thể được thực
hiện như một cố gắng cứu vãn . Rách hắc mạc tạo những đuờng sẹo trắng vàng
hình liềm đồng tâm và thường ở về phía thái dương với gai thị .

Tràn dịch hắc mạc thể mi : đó là sự tích tụ chất lỏng nằm giửa hắc mạc phía
trong và cũng mạc phía ngoài, giới hạn ở phía truớc là cựa cũng mạc phía sau là
gai thị.
Có 3 kiểu tích tụ chất lỏng thượng hắc mạc dựa trên hình ảnh lâm sàng :
(1) kiểu vòng liên quan đến thể mi và hắc mạc ngoại biên
(2) kiểu thùy dạng bán cầu với những thùy ngăn cách bởi tỉnh mạch trích trùng
(3) kiểu phẳng thường gặp nhất xãy ra trong những vùng hắc mạc ngoại vi.

Xuất huyết trong pha lê thể : do vỡ một mạch máu trong võng mạc hay hắc mạc.
Có ba thể lâm sàng
(1) xuất huyết sau pha lê thể
(2) xuất huyết trong pha lê thể
(3) dạng phối hợp .
Về sinh bịnh học, chất huyết cầu tố Hemogbobine do hồng cầu phân rã gây những
biến đổi bịnh lý
(1) thủy hóa và co kéo trong pha lê thể
(2) nhiểm sắt ở võng mạc .
Xuất huyết trong pha lê thể có thể đưa đến những biến chứng muộn như glôcôm ,
đục thủy tinh thể bao sau, tổ chức hóa pha lê thể với viêm võng mạc tăng sinh
hoặc bong võng mạc.

1.5 -Vết thương xuyên giác mạc:
Chẩn đoán vết thương thủng giác mạc có thể rõ ràng từ một quan sát đơn giản

bằng mắt thường hay khám mắt bằng sinh hiển vi .
Đôi khi bịnh nhân cho biết có dòng chảy nóng trên má ngay sau tai nạn. Trong
trường hợp tụ máu dưới kết mạc, mắt mềm làm nghi ngờ sự có mặt một vết thủng
cũng mạc bên dưới , đặc biệt khi có dấu hiệu phản ứng thể mi (+) ở bịnh nhân đến
muộn. Đối với bịnh nhân mới đến cần lấy thị lực ngay và khám nhẹ nhàng tránh
làm tổn thương thêm.

Điều trị gồm có nội khoa và ngoại khoa.
Điều trị nội khoa nên chọn một kháng sinh toàn thân, phổ rộng và có trọng lượng
nguyên tử nhỏ dễ đi ngang qua hàng rào máu- mắt. Thuốc nhỏ phối hợp có chất
corticoid và kháng sinh phổ rộng như Gentamycin và Cephalosporin mỗi giờ
.Tránh dùng thuốc mở làm điều trị phẫu thuật khó hơn. Nhỏ atropin thường được
dùng để ngừa co quắp thể mi và sự tạo dính đồng tử. Phòng ngừa uốn ván phải
được thực hiện nếu bịnh nhân không có tiêm chủng hay có nghi ngờ về ngày tái
chủng cuối cùng.
Một vết thương giác mạc hội đủ 3 điều kiện sau đây có thể điều trị nội khoa không
cũng đủ
(1) vết thương sạch
(2) không có phòi mống, thể mi hay võng mạc và
(3) tiền phòng tái tạo thực sự . Khi đó , đặt một kính tiếp xúc ngậm nước có thể
làm thuận lợi sự lành sẹo đồng thời ngăn cản sự thoát thủy dịch.
Ngoài ra có thể cho thêm thuốc ức chế men anhydrase carbonique và
betabloquant.
Điều trị phẫu thuật dựa trên các nguyên tắc sau đây : bảo đảm khâu kín để tái tạo
tiền phòng không có kẹt mống để hạn chế nguy cơ glôcôm thứ phát và sẹo giác
mạc xấu , tôn trọng vùng đồng tử về mặt kích thước thẩm mỹ và quang học một
cách thoả đáng , hạn chế loạn thị, tránh cắt lọc, không dùng chỉ tiêu. Chỉ khâu tốt
nhất Nylon 10.0 hoặc 11.0 .

Trường hợp phòi mống , ý muốn đặt lại mống phòi không đuợc khuyến khích nếu

mống phòi tồn tại quá 10 tiếng đồng hồ . Nếu mống phòi bẩm dập hay khó làm
sạch hoặc khó đặt lại chổ củ thì nên cắt bỏ. Trường hợp bịnh nhân đến sớm nhưng
mống phòi khó đặt lại vị trí củ có thể thực hiện các cách sau đây :
(1) làm một đường mở tiền phòng xiên đối diện phía mống phòi, tiêm chất nhày và
cố gắng , bằng một cái móc nhỏ hay một cặp vi phẫu kéo mống phòi về vị trí củ
qua đường mở này

(2) nếu cách 1 không hiệu quả thì khâu giác mạc nhỏ dần lại bên trên mống phòi
và ngay khi một phần của vết rách được đóng người ta thử đẩy mống vào trở lại

(3) đẩy mống vào và che mống bằng một thanh đè được giử bởi người phụ và thực
hiện những mũi khâu mà không thắt nút ngay , điều này cho phép kiểm tra chiều
sâu nốt khâu và đảm bảo chúng không móc vào mống. Rồi thì người ta thực hiện
thắt nút chỉ và rút thanh đè mống khi cột xong nốt cuối cùng.

Đối với những vết thương có kèm tổn thương thủy tinh thể hoặc có thoát pha lê
thể người ta thường thực hiện phẫu thuật hai giai đoạn. Giai đoạn đầu nhằm khâu
kín vết thương , xử lý vết thương cho tốt tránh dính trước cũng như dính sau, giúp
cho giai đoạn 2 có thể đặt kính nội nhãn được thuận lợi.

Múc mắt không bao giờ là biện pháp đầu tay. Trước một tổn hại mô và nhãn cầu
khó tái tạo lại lớp lang giải phẫu học , múc mắt có thể đặt ra. Nhưng không nên
thực hiện như biện pháp đầy tay. Nếu cần thiết , nên tiến lần hai, sau khi đã công
tác tư tưởng cho bịnh nhân và gia đình
1.6- Ngoại vật nội nhãn: phải luôn luôn được nghĩ đến bất cứ khi nào có sự hiện
diện một vết thương hay tổn thương phần mềm quanh hốc mắt.
Bịnh sử : ngay khi bịnh nhân đến phòng cấp cứu ,thầy thuốc phải xác định ngay
hoàn cảnh xãy ra tai nạn : xảy ra lúc đang làm việc? có đeo kính bảo hộ an toàn
không? bịnh nhân có say rượu không? thời điểm chính xác của tai nạn? có tiêm
chũng ngừa phong đòn gánh? tình trạng của mắt trước khi bị thương, đặc biệt thị

lực?. Những câu hỏi liên quan đến ngoại vật : ngoại vật bắn vào mắt hay chỉ rơi
hoặc thổi vào mắt? bản chất của nó là gì?
Phân loại ngoại vật:

Kim loại Không kim loại
Độc Không độc Độc Không độc
Chì
Kẽm
Kền
Nhôm
Đồng
Sắt
Vàng
Bạc
Bạch kim
Chất liệu thực
vật
Vải vóc
Lông
Đá
Thủy tinh
Sứ
Carbon
Một vài loại
plastics

Hiển nhiên cần cố gắng lấy ra khu trú và lấy ra những ngoại vật nôi nhãn có tiềm
năng độc . Những ngoại vật không độc có thể để tại chổ khi cân nhắc sự lấy nó ra
gây tổn hại cho mắt lớn hơn là để vậy.

Kích thước ngoại vật nội nhãn mà có thể vào mắt thay đổi từ nhỏ nhất 0,25mm x
1mm x1mm và lớn nhất 3mm x 3mm x 3mm có trọng lượng 500mg, lớn hơn kích
thước này thường phá hủy nhãn cầu.

Theo một số liệu thống kê, vị trí ngoại vật nội nhãn phân bố như sau: trong tiền
phòng 15%, trong thủy tinh thể 8%, trong bán phần sau 70%, và trong hốc mắt với
vết thương xuyên thấu nhãn cầu 7%. Sự hiện diện diện của nhiều hơn một ngoại
vật nội nhãn phải luôn được tìm kiếm.

Khu trú ngoại vật : khám mắt bằng sinh hiển vi xác định chính xác lổ vào . Soi đáy
mắt trực tiếp và gián tiếp nếu môi trường mắt trong suốt để khu trú ngoại vật.
Chụp X quang khu trú ngoại vật với vòng khu trú Comberg-Baltin. Siêu âm đặc
biệt có giá trị chẩn đoán ngoại vật nằm trong hoặc ngoài nhãn cầu.

Điều trị : đứng trước NVNN , vấn đề đặt ra cho thầy thuốc là có nên lấy ra không ,
lấy thế nào? Nói chung ngoại vật có độc tính cần phải lây ra và lấy càng sớm càng
tốt . Nếu ngoại vật từ tính có thể lấy ra bằng nam châm điện đặt tại vị trí cũng mạc
tương ứng với ngoại vật được xác định trên phim X quang (ở kinh tuyến nào và
cách rìa bao nhiêu) .
Tuy nhiên , ngày nay với sự tiến bộ trong trong lỉnh vực điều trị bịnh bán phần sau
bất kể ngoại vật từ tính hay không từ tính người ta thường gửi đến chuyên viên