Nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ

Đặt vấn đề
Bệnh hẹp van hai lá(HHL) là bệnh van tim mắc phải, mà nguyên nhân
chủ yếu do thấp tim gây ra, bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước đang phát
triển [], [], []. Tại Việt nam bệnh còn chiếm tỷ lệ cao do điều kiện địa
lý khí hậu nóng Èm và điều kiện đời sống sinh hoạt của nhân dân còn thấp
kém. Theo những điều tra gần đây tại một số địa phương ở ngoại thành Hà
nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở lứa tuổi học
đường vẫn còn đáng lo ngại [], [], []. HHL thường gặp nhất trong số các
bệnh van tim do thấp. Theo tổng kết tại viện Tim mạch Việt nam những năm
gần đây cho thấy số bệnh nhân HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm tỷ lệ
40% trong tổng số các bệnh nhân nằm viện [], []. Đây là một bệnh nặng,
nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm:
Rung nhĩ đưa đến huyết khối- tắc mạch não, mạch chi…, suy tim, phù phổi
cấp, dẫn đến tử vong hoặc tàn phế, nếu không thì cũng ảnh hưởng nghiêm trọng
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh ,đặc biệt khi HHL khít [], [].
Việc điều trị nội khoa với HHL khít chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ để
đối phó với các biến chứng đã xảy ra [], [], [], [], [], [], [],
[]. Để điều trị triệt để phải tách rộng lỗ van hai lá bị hẹp. Trước đây để mở
rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách
van trên tim kín hoặc hở []. Từ năm 1984 phương pháp nong van hai lá
bằng bóng qua da của Inoue ra đời đã mở ra một hướng mới trong việc điều
trị cho các bệnh nhân HHL. Từ đó tới nay phương pháp này đã được áp dụng
rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và thực tế cho thấy đây là phương pháp
điều trị mới khá an toàn, cho hiệu quả cao[], [].
Tại Việt nam phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da lần
đầu tiên được áp dụng tại Viện Tim mạch Việt nam vào năm 1997. Cho tới

nay phương pháp này đã trở thành thường quy và là một trong những lựa
chọn hàng đầu của các bác sỹ trong việc điều trị cho bệnh nhân HHL khít.
Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến hết tháng 1/2004 có 2064 bệnh
nhân được nong van hai lá tại viện Tim mạch Việt nam, trong đó số bệnh

nhân HHL có kèm rung nhĩ chiếm tới 40% []. Một số nghiên cứu trên thế
giới cho thấy các bệnh nhân HHL có rung nhĩ đi kèm thường có kết quả nong
van hai lá kém hơn các bệnh nhân HHL có nhịp xoang [], [], [].
Ở nước ta cho đến nay chúng tôi thấy chưa có nghiên cứu nào đầy đủ
về vấn để này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả nong
van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ”, với hai
mục tiêu cụ thể sau đây:
1. Đánh giá kết quả sớm và ngắn hạn(6 tháng) của nong van hai lá
bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van ở bệnh
nhân HHL có rung nhĩ.

Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới và Việt nam
1.1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới
Hẹp hai lá là bệnh được phát hiện từ những năm đầu thế kỷ 17.
Vào thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 bệnh còn gặp khá phổ biến
ở các nước phát triển sau đó bệnh giảm dần do điều kiện đời sống kinh tế xã
hội và vệ sinh ở các nước phát triển ngày càng tốt hơn, người ta có điều kiện
và biết cách phòng ngừa [].
Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu
trẻ em bị tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn phế do di chứng bệnh van tim
do thấp [], [].Theo một báo cáo mới nhất của tổ chức y tế thế giới năm
2001, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính chủng tộc và địa
dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trường sống,
mức sống, trình độ văn hoá xã hội []. Hiện nay bệnh còn gặp khá phổ biến
ở các nước đang phát triển . Một báo cáo thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệ
mắc thấp tim ở lứa tuổi học đường ở các nước phát triển chưa đầy 0,1% trong
khi đó tỷ lệ này ở Algierie (một nước đang phát triển) lên tới gần 15% [].

1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam
Cho đến nay thấp tim và bệnh van tim do thấp vẫn đang là vấn đề y tế
quan trọng ở các nước đang phát triển. Việt nam với điều kiện kinh tế xã hội
và mức sống chưa cao, nên thấp tim cũng vẫn còn tồn tại một cách đáng lo
ngại. Theo điều tra dịch tễ học 1988- 1993 tỷ lệ mắc thấp tim và di chứng van
tim do thấp ở trẻ em tuổi học đường 2- 4%. Một nghiên cứu tại một xã ngoại
thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò 3,94% và tỷ lệ cấy

nhầy họng có bằng chứng liên cầu là 16% [], [], []. Tại khu vực phía
nam tác giả Hoàng Trọng kim và cộng sự đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6-
12 tuổi thấy tỷ lệ mắc thấp tim và bệnh van tim do thấp là 2,23% []. Theo
tổng kết gần đây nhất của tác giả Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân
nằm viện có tới 56,6% là bệnh van tim do thấp []. Trong các bệnh van tim
do thấp thì HHL vẫn thường gặp nhất. Theo tác giả Đặng Văn Chung 1976
thì HHL chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim ở khoa tim mạch bệnh viện
Bạch mai []. Theo tác giả Trần Đỗ Trinh và cộng sự trong 6420 bệnh nhân
điều trị tại viện Tim mạch Việt nam từ 1984 – 1989 thì HHL đơn thuần hay
gặp nhất chiếm 40%, HoHL: 28% []. Như đã đề cập ở trên, thấp tim thường
xảy ra ở lứa tuổi trẻ, tuổi học đường gây ảnh hưởng lớn đến nguồn lực lao
động của xã hội, đến tương lai của đất nước và ảnh hưỏng trực tiếp cuộc sống,
sức khoẻ và đe doạ tính mạng người bệnh.
Chính vì vậy chúng ta phải phòng ngừa tốt bệnh thấp tim.
1.1.3. Tình hình và diễn tiến của hẹp hai lá tới rung nhĩ.
Theo các nghiên cứu cho thấy thông thường cần Ýt nhất 2 năm từ khi
đợt thấp khớp cấp đầu tiên đến khi bị hẹp hai lá nặng [42]. Ở xứ nhiệt đới như
Việt nam thấp tim có thể tiến triển nhanh hơn. Một nghiên cứu dựa trên huyết
động học và siêu âm tim 2D và Doppler cho thấy, mức tiến triển của hẹp hai
lá hàng năm là 0,09 đến 0,3cm
2
. Bệnh nhân hẹp hai lá càng nặng thì tiến triển

càng nhanh hơn [] .
Theo Olessen trong lịch sử tự nhiên của bệnh van tim thì rất Ýt bệnh
nhân thoát khỏi rung nhĩ và tỷ lệ rung nhĩ trên bệnh nhân van tim là sấp xỉ
50% []. Theo Michel DS qua theo dõi 271 bệnh nhân cho thấy rung nhĩ
xuất hiện 30 năm sau đợt thấp tim đầu tiên, 13 năm sau khi xất hiện các triệu
chứng tim mạch [], [].

Tại Việt nam tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự theo dõi 167 bệnh
nhân bị bệnh van tim tại viện Tim mạch Việt nam thì tỷ lệ rung nhĩ là 32%
[]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bằng Phong cho thấy 71,6% số bệnh nhân
rung nhĩ vào viện với bệnh lý của bệnh van tim []. Tổn thương van hai lá
đặc biệt HHL nguy cơ rung nhĩ tăng lên 2,47 lần và thời gian xuất hiện rung
nhĩ ở bệnh nhân tổn thương van hai lá là sớm nhất [].
Hẹp hai lá là một bệnh nặng, nhiều diễn biến bất ngờ nguy hiểm, khi có
kèm rung nhĩ thì mức độ nặng và nguy hiểm của bệnh tăng lên nhiều lần bởi
những rối loạn về huyết động.
Theo Michel DS thời gian sống của bệnh nhân sau khi xuất hiện rung
nhĩ trung bình là 7 năm [], []. Các bệnh nhân tuổi càng cao, thời gian
mắc bệnh càng dài càng tăng nguy cơ rung nhĩ dẫn đến thời gian sống của
bệnh nhân sẽ ngắn theo.
Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát
hiện bệnh sớm đặc biệt là phát hiện HHL có rung nhĩ càng sớm và có biện
pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân là một việc vô cùng quan trọng.
1.2. Vài nét về bệnh hẹp hai lá .
Bệnh HHL là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van hai lá gây
tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâm
trương. Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4- 6cm
2
.
1.2.1. Nguyên nhân của hẹp hai lá

Hẹp hai lá đại đa số là do thấp tim. Tuy nhiên có tới 50% số bệnh nhân
hẹp hai lá không biết có tiền sử thấp tim trước đó [], []. Có tới > 40%
trường hợp hẹp hai lá phối hợp với tổn thương nhiều van khác: tổn thương
van động mạch chủ.
Một số nguyên nhân hiếm gặp khác:
- Bệnh tim bẩm sinh:

+Van hai lá hình dù bẩm sinh: có một cột cơ từ đó phát sinh ra dây
chằng cả hai lá van dẫn đến hẹp hai lá.
+ Có vòng thắt trên van.
- Bệnh hệ thống: Carcinoid, Lupus ban đỏ hệ thống,Viêm đa khớp,
Mucopoly saccharidois, Viêm nội tâm mạc giai đoạn đã liền sẹo.
1.2.2. Giải phẫu bình thường và tổn thương giải phẫu của van hai lá
1.2.2.1.Giải phẫu bình thường bộ máy van hai lá
Là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, mép van, hai lá van, các dây
chằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế.
Hình 1.1. Bộ máy van hai lá bình thường
- Vòng van: Là nơi bám của hai lá van, hình bầu dục, trục lớn dọc theo
hai mép van gồm hai đoạn khác nhau: 1/3 phía trước giữa là nơi bám của lá
trước (hay lá lớn). 2/3 phía sau còn lại là nơi bám của lá sau (hay lá bé) phần
này kém bền vững hơn.
- Hai lá van: Đường kính vòng van 30mm. Lá van thanh mảnh, độ dày
của van từ 1-3mm.

Mép sau
Vòng van
Lá trước
Mép trước
Lá sau
Dây chằng

Vòng van
 
+ Lá trước: Là lá lớn, bờ tự do (nơi bám vào bờ tự do của lá sau) khá
gồ ghề do nơi bám của các dây chằng, lá trước rất đàn hồi.
+ Lá sau: (lá bé) nhỏ hơn nhưng lại có chỗ bám trên vòng van rộng
hơn.
- Hai mép van: Mép trước và mép sau là nơi phân cách lá trước và lá
sau. Khi bị thấp tim các mép van này thường bị viêm dính lại gây hẹp hai lá.
- Hệ thống dưới van: Gồm các dây chằng và cột cơ nhú, các dây chằng
xuất phát từ đầu hai cột cơ nhú trong thất trái và gắn vào hai lá van. Dây chằng
lá trước có chiều dài 15- 19 mm. Dây chằng lá sau có chiều dài 13- 17mm.
Khi van hai lá mở tối đa khoảng cách giữa hai bê van 30 mm, diện tích
bờ tự do của van 4- 6 cm
2
.
1.2.2.2. Tổn thương giải phẫu trong hẹp hai lá
- Mép van thường dính lại làm cho diện tích lỗ van nhỏ lại, có thể dày
lên, xơ cứng vôi hoá.
- Lá van: thường bị dày lên, co ngắn lại làm van cứng vôi hoá và hạn
chế vận động.
- Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, có thể dính với nhau thành
từng đám, có thể bị xơ hoá, vôi hoá.
- Tất cả những tổn thương trên làm cho lỗ van ngày càng hẹp lại cản trở
dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương gây ra những
biến đổi về sinh lý bệnh.

Hình 1.2 Sù thay đổi của bộ máy van hai lá bị tổn thương
1.2.3. Sinh lý bệnh của hẹp hai lá [22], [18] [36], [2], [42], [41]
Khi diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm
2

dòng chảy qua van hai lá bị
cản trở tạo thành chênh áp qua van hai lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời
kỳ tâm trương. Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi lỗ van hai lá
càng hẹp, diện tích lỗ van hai lá càng giảm.

Hình 1.3: Thay đổi áp lực buồng tim trái khi có hẹp hai lá

   !"
#$% &
#'% &
(&)*+,
¸#
$% &
¸#
'% &
H-"&
 ./
¸#(0
Dòng chảy qua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van theo cấp số
nhân (vì chênh áp là hàm bậc hai của dòng chảy). Vì vậy gắng sức hoặc thai
nghén (làm tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làm tăng đáng kể áp lực
nhĩ trái. Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăng
chênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm của
bệnh, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp hai lá.
Mức độ hẹp van hai lá sẽ được phản ánh bằng sự chênh lệch áp lực qua
van hai lá trong thời kỳ tâm trương. Khi diện tích van hai lá giảm đi, áp lực
trong nhĩ trái sẽ tăng lên để đảm bảo duy trì sự đổ đầy thất trái và cung lượng
tim, nhĩ trái sẽ dần giãn ra. Thay đổi về huyết động và triệu chứng lâm sàng
xuất hiện khi diện tích lỗ van hai lá giảm xuống < 2cm
2

.
Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp tĩnh mạch phổi gây ra các triệu
chứng ứ huyết phổi: Khó thở, khó thở kịch phát về đêm. Sự tăng áp lực tĩnh
mạch phổi sẽ gây ra tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản
ứng, hàng rào thứ hai). Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường khi
tình trạng hẹp hai lá được giải quyết. Khi áp lực động mạch phổi tăng > 70
mmHg thất phải sẽ bị suy và giãn to làm vòng van ba lá giãn dẫn đến hở ba lá,
động mạch phổi giãn to có thể gây hở van động mạch phổi.
Do ảnh hưởng của tăng áp lực trong nhĩ trái và của quá trình viêm do
thấp tim, nhĩ trái bị giãn, vách bị xơ hoá, các sợi cơ nhĩ bị đảo lộn sắp xếp. Do
đó thường gặp rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu nhĩ và rung nhĩ.
Hậu quả của rung nhĩ:
Rung nhĩ làm cho nhịp thất trở lên không đều (loạn nhịp hoàn toàn),tần
sè thất thường nhanh (từ 120-160 c/ph nếu không được điều trị).
Về mặt huyết động, rung nhĩ sẽ làm cho đổ đầy thất giảm do mất sự co
bóp đồng bộ hiệu quả của tâm nhĩ và nhịp thất nhanh nên thời gian tâm
trương ngắn. Rung nhĩ làm cho cung lượng tim giảm do đổ đầy thất giảm, thất
1
bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bị giảm đi. Cung lượng tim giảm càng
biểu hiện rõ nếu: Nhịp thất nhanh, HHL khít và cơ tim suy. Khi thời gian rung
nhĩ đã lâu cơ nhĩ giãn không còn khả năng co bóp của nhĩ trái cung lượng tim
sẽ giảm 20% []. Rung nhĩ tạo điều kiện hình thành cục máu đông trong tâm
nhĩ dẫn đến nguy cơ tắc mạch tăng lên nhiều lần. Rung nhĩ làm tăng 3,5 lần
nguy cơ tai biến mạch máu não, tăng 3 lần nguy cơ suy tim ứ huyết và tăng rõ
ràng từ 1,5-3 lần nguy cơ tử vong[].

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ sinh lý bệnh của hẹp hai lá
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán [2], [18], [22], [36],
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
* Dấu hiệu cơ năng của HHL:

Rất nhiều trường hợp hẹp hai lá diễn biến một thời gian dài mà không
có triệu chứng cơ năng nào.
Khó thở là triệu chứng thường gặp. Khó thở khi gắng sức là một đặc
trưng. Tiếp theo có thể thấy khó thở khi nằm hoặc khó thở về đêm.
Cơn hen tim và phù phổi cấp cũng khá thường gặp trong hẹp hai lá. Sự
xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh

20345

6
78&"597
:;< =>"!"
?&@&&"++AB
*%
?&@&C 
*%
:; #$% &
?&D$% &
:; #:0E
:; #(0E
F>B'@&G&D:EH

9I&J8$
?&@*KII >
*%
?&@>L&
điển dẫn đến phù phổi cấp. Các triệu chứng của HHL sẽ nặng hơn nếu bệnh
nhân có thai.
Ho ra máu cũng khá thường gặp trong BN HHL khít, do tăng áp lực nhĩ
trái và tăng áp lực tĩnh mạch phổi- tăng áp lực mao mạch phổi.

Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động mạch phổi làm tăng
nhu cầu oxy cơ tim thất phải.
* Thăm khám thực thể HHL:
Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL.
Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim,tuy nhiên một số trường
hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở kém.
Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim. Tiếng này có thể không có nếu van
hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều [], [].
Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL.Tiếng T1 sẽ Ýt đanh khi van
vôi hoá nhiều. Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất là khi bảo BN
gắng sức. Tiếng thổi này sẽ không có khi BN bị rung nhĩ. Tiếng T2 mạnh và
tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi. Trong trường hợp rung nhĩ
nhịp tim không đều, tim loạn nhịp hoàn toàn.
Thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp HHL không điển hình: Không
nghe được tiếng rung tâm trương, clắc mở van hai lá hoặc tiếng T1 đanh
nhưng tổn thương giải phẫu bệnh của van hai lá lại rất nặng và van vôi hoá
nhiều hơn so với các trường hợp HHL điển hình khác.
1.2.4.2. Các thăm dò chẩn đoán
- Xquang tim phổi:
Trên phim thẳng ta thấy:
Giai đoạn đầu của HHL có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng.
Khi áp lực động mạch phổi tăng, bờ trái có hình bốn cung: Cung động
mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái. Một số
trường hợp có thể nhìn thấy cả cung nhĩ trái dưới cung tiểu nhĩ trái.

Bờ phải sẽ nhìn thấy hình ảnh nhĩ trái tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của
HHL. Giai đoạn đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong
cung nhĩ phải, Giai đoạn tiếp theo là hai cung này cắt nhau và sau cùng hình
ảnh hai cung song song nhưng cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.
Phổi ứ huyết, có thể nhìn thấy hình ảnh các đường Kerley B

Trên phim nghiêng có uống baryt cản quang thấy dấu hiệu nhĩ trái đè
thực quản ở 1/3 dưới.
Hình 1.4: Phim chụp tim phổi thẳng của bệnh nhân HHL
- Điện tim đồ: Có thể thấy:
Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái- sóng P rộng, (P hai lá).

>&M>$% &

Hình1.5. ĐTĐ của BN HHL còn nhịp xoang
Khi BN có rung nhĩ sẽ không còn hình ảnh sóng P trên điện tâm đồ, mà
thay vào đó là các sóng f.
Trục điện tim có thể chuyển sang phải
Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều.
- Siêu âm:
Trên siêu âm TM:
Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di dộng song song.
Dốc tâm trương EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít.
Có thể thấy hình ảnh độ dày của van tăng.
Hình 1.6. SA TM và. SA 2D qua VHL bị hẹp

Siêu âm hai bình diện (2D):
Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động hình hockey.
Đánh giá được độ dày van, vôi hoá, tổ chức dưới van
Đo được trực tiếp diện tích lỗ van
Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác
Siêu âm Doppler, Doppler màu:
Đánh giá được chênh áp (gradient) qua van hai lá (đo viền phổ dòng
chảy qua van hai lá) giúp ước lượng mức độ nặng nhẹ của HHL.
Hình 1.7. SA Doppler qua VHL bị hẹp kèm RN
Ước tính được áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo phổ hở van ba

lá hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thường gặp trong HHL.
Cho phép đánh giá các tổn thương thực tổn phối hợp như HoHL, hở
van động mạch chủ (HoC), điều này rất quan trọng giúp cho chỉ định can
thiệp hay là phẫu thuật van hai lá(VHL) một cách thích hợp
Siêu âm tim qua thực quản:
Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét để đánh giá chính
xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái và tổ chức dưới van, hình ảnh
cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái. Nó giúp chỉ định phương thức

điều trị can thiệp van hai lá một cách hợp lý. Siêu âm tim qua thực quản là chỉ
định bắt buộc cho BN rung nhĩ trước khi quyết định nong van hai lá.
Siêu âm tim gắng sức:
Chỉ định trong các trường hợp khi có HHL khít mà chưa có triệu chứng
rõ trên lâm sàng hoặc khi các triệu chứng đó có mà siêu âm tim chưa thấy
HHL khít rõ.
- Thông tim trong HHL:
Là phương pháp chuẩn, chính xác để đo đạc các thông số như: áp lực
cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực
mao mạch phổi bít: PCWP), chênh áp qua van hai lá, áp lực động mạch phổi,
cung lượng tim, nhịp tim, thời gian đổ đầy tâm trương, kích thước thất trái và
đặc biệt là đánh giá các động mạch vành.
Hình 1.8. Áp lực buồng tim trái đo được khi thông tim
Mét trong những lợi Ých có giá trị nổi bật của phương pháp thông tim
trong HHL chính là tính được diện tích lỗ van bị hẹp một cách chính xác.Năm
1951 Gorlin đề xuất cách tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) dựa trên các
thông số huyết động.cách tính này cho kết quả khá chính xác.
Công thức tính diện tích van hai lá của Gorlin:

0?0?
F">7:%N7

MVA =
MVGx77,3
HRxDFP/CO
Trong đó:
CO: cung lượng tim đo bằng hiệu ứng Fick,
DFP: thời gian đổ đầy tâm trương
HR: Tần số tim
MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá
Trong một số trường hợp PCWP không đo được ở bệnh nhân có hẹp
động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tim ba buồng nhĩ, việc tính cung lượng
tim(CO) bằng phương pháp pha loãng nhiệt cũng sẽ không chính xác nếu có
kèm theo hở van ba lá hoặc cung lượng tim quá thấp.
1.2.4.3. Phân loại mức độ tổn thương van tim trên siêu âm
* Mức độ hẹp van hai lá
Tuỳ theo mức độ diện tích lỗ van hai lá mà người ta chia thành các loại
[]
HHL rất khít khi diện tích lỗ van hai lá <1cm
2
HHL khít khi diện tích lỗ van hai lá < 1,5 cm
2
.
HHL vừa khi diện tích lỗ van hai lá từ 1,5 - 2,0 cm
2
.
Bảng 1.1. Mức độ HHL qua Doppler [65]:
Mức độ hẹp hai lá
Nhẹ Vừa Khít
Chênh áp trung bình qua van hai
lá(mmHg)
< 5 5 - 10 > 10

Áp lực ĐMP (mmHg) < 30 30 - 50 > 50
* Mức độ HoHL:
Trên siêu âm Doppler và Doppler màu ta nhìn thấy phổ HoHL là dòng
phụt ngược vào trong nhĩ trái trong thì tâm thu
Bảng 1.2. Mức độ HoHL

Mức độ Nhẹ 1/4 Vừa 2/4 Nặng 3/4 Rất nặng
Doppler xung (độ lan xa của
dòng trào ngược vào nhĩ trái)
Ngay sau
van
1/3 giữa nhĩ trái
Trần nhĩ
trái
Doppler
màu
Chiều dài dòng phụt
ngược
<1,5cm 1,5 – 3cm 3- 4,5 cm > 4,5cm
S dòng hở/S nhĩ trái <20% 20 -40% >40%
S dòng hở(cm
2
) < 4cm
2
4- 8 cm
2
> 8 cm
2
Doppler liên tục
(đậm độ phổ âm)

Yếu Mạnh Mạnh
* Mức độ hở van động mạch chủ
Thấy được dòng màu trào ngược từ động mạch chủ về thất trái trong thì
tâm trương → xác định có HoC.
Doppler cho phép đánh giá được mức độ HoC thông qua các thông số:
• Thời gian bán giảm áp lực (PHT) của phổ dòng hở trên Doppler
liên tục.
• Độ lan sâu của dòng phụt ngược trên Doppler xung.
• Đường kính dòng phụt ngược ngay tại gốc trên Doppler màu.
• Vận tốc dòng chảy cuối tâm trương.
• Tỷ lệ diện tích dòng phụt ngược/diện tích đường ra thất trái
* Mức độ hẹp van động mạch chủ
Dựa vào diện tích lỗ van:
• HC nhẹ: Diện tích lỗ van > 1,5 cm
2
.
• HC vừa: Diện tích lỗ van 1- 1,5 cm
2
.
• HC nặng: Diện tích lỗ van < 1 cm
2
.
• HC rất khít: Diện tích lỗ van < 0,7 cm
2
.
Dựa trên chênh áp qua van ĐMC:
• HC nhẹ: Chênh áp tối đa < 40 mmHg hoặc chênh áp trung bình

< 20 mmHg.
• HC vừa: Chênh áp tối đa 40 - 70 mmHg hoặc chênh áp trung

bình 20 – 40 mmHg.
• HC nặng: Chênh áp tối đa > 70 mmHg hoặc chênh áp trung bình
> 40 mmHg.
1.2.5. Các phương pháp điều trị Hẹp hai lá
Hiện nay có ba phương pháp chính được áp dụng trong điều trị HHL đó
là: Điều trị nội khoa, Phẫu thuật và nong van qua da.
1.2.5.1. Điều trị nội khoa:
Nguyên nhân hàng đầu của hẹp van hai lá là do thấp tim, vì thế cần
điều trị phòng thấp thứ phát.
Bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng thường không cần điều trị gì
đặc biệt, chỉ cần điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn, nhất là khi có kèm HoHL hoặc HoC.
Nếu bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ thì điều trị
thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái. Phối hợp thuốc chẹn beta giao cảm
(tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng được khả năng
gắng sức. Tránh dùng các thuốc giãn động mạch.
Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây bệnh nặng, vì thế cần điều trị triệt
để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc Ýt nhất phải khống chế nhịp thất để
tăng thời gian tâm trương đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hai lá.
1
Những thuốc thường dùng là Digitalis và nhóm chẹn beta giao cảm. Dùng các
thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể chuyển rung nhĩ về
nhịp xoang song hiệu quả lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ còn phụ thuộc vào
việc giải quyết mức độ hẹp van.
Bắt buộc phải điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì
nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao: nên duy trì INR trong khoảng từ 2-3
nên điều trị chống đông ở bệnh nhân nhịp xoang có tiền sử tắc mạch đại tuần
hoàn, có cơn rung nhĩ kịch phát hoặc khi đường kính nhĩ trái lớn (≥ 50 mm) .
Nếu triệu chứng cơ năng nặng lên (NYHA ≥ 2) bệnh nhân cần được chỉ
định mổ hoặc can thiệp qua da. Một số tác giả còn coi tăng áp lực ĐMP (≥ 55

mmHg) hoặc rung nhĩ cũng là chỉ định để can thiệp hoặc mổ do việc can thiệp
sớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt hơn và giảm bớt tỷ lệ nguy cơ, biến chứng về
lâu dài .
1.2.5.2. Điều trị ngoại khoa:
* Mổ tách van tim kín:
Là phẫu thuật có từ lâu đời và khá hiệu quả cho bệnh nhân HHL trước
đây. Biện pháp này dùng tay hoặc dụng cụ tách mép van chọc từ mỏm tim để
tách rộng mép van khi tim vẫn đập. Đường mổ tiếp cận với van hai lá là qua
đường tiểu nhĩ trái hoặc qua đường mở ngực bên phải (trong trường hợp có
máu đông tiểu nhĩ trái hoặc đã mổ trước đây tách van qua đường bên trái).
Những chỉ định tối ưu cho mổ tách van tim kín cũng tương tự như NVHL
bằng bóng. Với sù ra đời của NVHL, hiện nay hầu hết các bác sỹ chỉ định
NVHL thay cho mổ tách van tim kín.
* Mổ tách van trên tim mở (có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể)
Mổ tách van trên tim mở (có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể) đã
ra đời thay thế cho mổ tách van trên tim kín. Phương pháp này được áp dụng

đặc biệt trong trường hợp HHL kèm HoBL rất nặng có thể sửa van ba lá mà
kỹ thuật NVHL không thể thực hiện được.
Biện pháp mổ tách, sửa van trên tim mở đã mang lại hiệu quả cho
bệnh nhân HHL, đặc biệt khi kèm theo HoHL, phẫu thuật viên có thể tiến
hành sửa van một cách có hiệu quả. Tuy nhiên đây vẫn là một biện pháp xâm
lấn nhiều với những nguy cơ nhất định liên quan đến gây mê và chạy tim phổi
nhân tạo cũng như cần đến thời gian hồi phục lâu và chi phí tốn kém.
* Mổ thay van hai lá.
Đây là biện pháp lựa chọn cho những bệnh nhân HHL mà van bị tổn
thương nặng, vôi hoá hoặc kèm HoHL nhiều mà không thể NVHL được.
Sự lựa chọn van cơ học hay sinh học phụ thuộc vào nguy cơ dùng
chống đông duy trì sau thay van cơ học, hoặc thấp tim tiến triển ở người trẻ
khi thay van sinh học.

Điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ thay
van hai lá ở bệnh nhân có rung nhĩ đi kèm.
1.2.5.3. Nong van hai lá bằng bóng qua da:
* Cơ chế: Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách được hai mép van bị dính do thấp
tim, làm cho lỗ van hai lá rộng ra và chênh áp qua van giảm xuống.
* Các phương pháp nong van hai lá:
- Nong van hai lá bằng bóng kép: hiện nay Ýt dùng do kỹ thuật phức
tạp và hiệu quả không cao.
- Nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da: Là phương pháp mà ngày
nay đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới . Đây là phương pháp dễ
thực hiện nhất, cho kết quả tốt và Ýt biến chứng. Hiện nay, phương pháp này

đã được áp dụng ở hầu hết các trung tâm tim mạch can thiệp trên toàn thế
giới.
- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier): Thay vì
dùng bằng bóng sẽ đưa một thiết bị bằng kim loại (giống như dilatater dùng
trong mổ tách van tim kín) từ đường tĩnh mạch đuì phải lên qua vách liên nhĩ
qua lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách
van hai lá. Phương pháp này có thể áp dụng tốt cho những bệnh nhân HHL có
mức độ vôi hoá van nhiều mà bóng không thể nong được.
1.3. Phương pháp nong van hai lá bằng bóng trong điều trị HHL
1.3.1. Sơ lược về lịch sử:
Năm 1984, Kanji Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật bản, lần đầu
tiên công bố kỹ thuật NVHL bằng bóng qua da không cần phải mổ để điều trị
HHL khít với kết quả tốt. Sau đó, kỹ thuật và bóng nong đã được mang tên
ông, và phương pháp này đã được hàng loạt các tác giả khác trên thế giới áp
dụng và công bố các kết quả rất khả quan [], []. Cho đến nay, NVHL qua
da đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân HHL
trên toàn thế giới. Tại Việt nam, NVHL đã được thực hiện từ năm 1997 và
đến nay cũng trở thành phương pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân HHL.

Sở dĩ NVHL được ưu tiên lựa chọn cho điều trị hẹp hai lá vì:
- Phương pháp này đã được chứng minh có tỷ lệ thành công cao và Ýt
biến chứng.
- NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động cũng như diện tích lỗ van.
- NVHL đã được chứng minh là có kết quả tương tự so với mổ tách van
cả trên tim kín hoặc tim mở về kết quả trước mắt cũng  lâu dài.
- NVHL là thủ thuật Ýt xâm phạm, có nhiều ưu thế so với mổ : thời
gian nằm viện ngắn, Ýt đau đớn, Ýt biến chứng, không để lại sẹo
trên ngực, tâm lý người bệnh thoải mái hơn

- Đặc biệt NVHL có thể thực hiện được trong một số tình huống khá
đặc biệt mà khi đó cuộc phẫu thuật có thể khó thành công trọn vẹn
như: ở phụ nữ có thai, ở người suy tim nặng, ở bệnh nhân đang
trong tình trạng cấp cứu.
1.3.2. Chỉ định nong van hai lá bằng bóng
Việc lựa chọn bệnh nhân cho NVHL đóng vai trò hết sức quan trọng vì
nó quyết định không những lợi Ých điều trị mà cả sự thành công của phương
pháp. Nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng chỉ định NVHL nên đặt ra ở những
bệnh nhân HHL đã có triệu chứng với mức độ hẹp vừa đến nhiều. NVHL ở
những bệnh nhân này đã chứng minh được là cải thiện đáng kể triệu chứng
cho bệnh nhân và tỷ lệ sống còn []. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt
nam 2006 về chỉ định NVHL bằng bóng qua da ở bệnh nhân HHL như sau:
Nhóm I:
1- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa - khít có triệu chứng cơ năng
(NYHA II-IV) có hình thái van hai lá phù hợp để nong, không có huyết khối
trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa đến nhiều.
2- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa - khít có triệu chứng cơ năng
(NYHA II-IV) không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao: Phù
phổi cấp , ở phụ nữ có thai, suy tim nặng
3- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa - khít , không có triệu chứng

cơ năng, nhưng có áp lực động mạch phổi cao (trên 50 mmHg lúc nghỉ và trên
60 mmHg khi gắng sức), có hình thái van hai lá phù hợp để nong, không có
huyết khối trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa - nhiều.
Nhóm II:
1- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa đến khí, không có triệu chứng cơ
năng,nhưng mới khởi phát rung nhĩ, có hình thái van hai lá phù hợp để nong,
không có huyết khối trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa - nhiều.
2- Bệnh nhân hẹp van hai lá có triệu chứng cơ năng, dù diện tích lỗ van
hai lá >1,5 cm
2
nhưng kém dung nạp với gắng sức: áp lực động mạch phổi ≥
60 mmHg; áp lực mao mạch phổi bít ≥ 25 mmHg , chênh áp trung bình qua
van hai lá > 15 mmHg khi gắng sức.

Nhóm III:
1- Không có chỉ định nong van hai lá cho bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ.
2- Không có chỉ định nong van hai lá cho bệnh nhân hẹp van hai lá có
huyết khối nhĩ trái hoặc có kèm theo hở van hai lá mức độ vừa – nhiều.

Bảng 1.3. Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá hình thái van hai lá
[41]
Điể
m
Độ di động
của van
Độ dày tổ chức
dưới van
Độ dày lá van Độ vôi hoá
1
Van di động tốt,

chỉ sát bờ van hạn
chế.
Dày Ýt phần
ngay sát bờ van
Gần  bình
thường: 4 -5
mm
Có một điểm
vôi hoá
2
Phần giừa thân van
và chân van còn di
động tốt
Dày tới 1/3
chiều dài dây
chằng
Dày Ýt phía bờ
van: 5-8 mm
Vôi hoá rải rác
phía bờ van
3
Van vẫn còn di
động về phía trước
trong thời kỳ tâm
trương,(chủ yếu là
gốc van)
Dày tới đoạn xa
dây chằng(dày
toàn bộ dây
chằng)

Dày lan xuống
cả thân lá van:
5-8 mm
Vôi hoá lan
đến đoạn giữa
lá van
4
Không di động
hoặc rất Ýt
Dày nhiều và co
rút cột cơ dây
chằng
Dày nhiều toàn
bộ cả lá van:
>8-10 mm
Vôi hoá nhiều
lan toả toàn bộ
van
Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dùa theo thang điểm
Wilkins:
Bệnh nhân có tổng số điểm ≤ 8 có kết quả tốt nhất. Từ 9 -11 điểm cần
cân nhắc. Trên 11 điểm không nên NVHL bằng bóng.
Đối với những bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho thuốc chống
đông dạng uống tốt nhất trong Ýt nhất 3 tháng và làm siêu âm qua thực quản
khẳng định không có huyết khối trong nhĩ trái, nếu cục máu đông đã hết thì có
thể tiến hành NVHL.
1.4. Tình hình và kết quả nong van hai lá bằng bóng
1.4.1. Trên thế giới

Từ năm 1984 phương pháp nong van hai lá bằng bóng đã được Inoue K

cho ra đời đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong việc điều trị cho các
bệnh nhân HHL. Kết quả của phương pháp này đã được kiểm chứng bởi
nhiều nghiên cứu khắp trên toàn cầu. Sau đây là một số kết quả nghiên cứu:
Bảng 1.4. Kết quả NCvề diện tích van hai lá của các tác giả trên thế giới
Nghiên cứu/năm
Số bệnh
nhân
Diên tích van hai lá(cm
2
)
p
TN SN
Roth RB, Block P 1990 [] 157 0,9 ± 0,1 2,0 ± 0,1
FawZy ME, 1992 [1] 60 0,8 ± 0,1 1,9 ± 0,3 < 0,001
Hernandez 1993 [] 335 0,94 ± 0,2 1,87 ± 0,5
B.Lung 1995 [] 75 1 ± 0,3 1,7 ± 0,4 < 0,0001
FawZy ME, 1994 [] 170 0,7± 0,2 1,7 ± 0,5 < 0,001
Ribeiro PA 1993 [] 66 0,8 ± 0,2 1,9 ± 0,3 < 0,001
Dunn B, Duran C 1996 [] 220 0,8 ± 0,1 1,9 ± 0,3 < 0,001
Bảng 1.5. Kết quả về huyết động
Nghiên cứu/năm
Số
bệnh
nhân
MVG
(mmHg)
ALTB NT
(mmHg)
p
TN SN TN SN

FawZy ME,
1992 [1]
60 15 ± 4,0 6,0 ±2,0 23,± 5,0 14±4,0 <0,001
FawZy ME,
1994 []
170 16 ± 4 6 ± 3 25 ± 5 14 ± 4 <0,001
Dunn B, Duran
C 1996 []
220 15 ± 4 6 ± 3 23 ± 5 14 ± 4 <0,001
B.Lung 1995
[]
75
ALĐMPTT(mmHg)
20 ± 6 16 ± 6 <0,0001
36 ± 12 31± 10
1.4.2. Ở Việt Nam:
