Giáo trình hướng dẫn xử lý bệnh di căn xương và các chất dược phóng xạ trong xương phần 2 ppt

Y Học Hạt Nhân 2005


- Vàng da ( Bilirubin > 500 mol/ l ).
- Albumin huyết tơng dới 30 g/ dl.
Ngời ta đ xếp độ dựa trên 4 yếu tố trên nh sau:
- Okuda độ I: không có bất cứ yếu tố nào trong 4 yếu tố trên.
- Okuda độ II: có 1 đến 2 yếu tố trên.
- Okuda độ III: có 3 đến 4 yếu tố trên.
Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I có tiên lợng tốt nhất, có thể sống đợc
nhiều năm nếu đợc phẫu thuật cắt bỏ. Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ III thì
có thể sống thêm nếu đợc phẫu thuật lớn, cắt bỏ rộng và bệnh ổn định. Tuy nhiên,
bệnh nhân cũng thờng chỉ sống đợc trong vòng vài tuần tới vài tháng. Nh vậy, bệnh
nhân ở giai đoạn Okuda độ I có thể phẫu thuật đợc còn bệnh nhân Okuda độ III coi
nh tử vong là tất yếu. Thờng chỉ cố gắng điều trị đối với các bệnh nhân ở giai đoạn
Okuda độ I hoặc độ II hoặc những bệnh nhân bị tái phát sau mổ.

Bảng 6.4: Bảng phân loại của Child
Điểm


Xét nghiệm
Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3
Bihrubin huyết thanh (

mg/ dl )

< 0,2

2 ữ 2,5
> 2,5

Albumin huyết thanh ( g / dl )

> 3,0

2,6 ữ 3,0
< 2,6

Thời gian Prothrombin ( giây > mẫu kiểm tra )

< 3 giây

3 ữ 6 giây
> 6 giây

Có dịch ổ bụng 0
Chỉ có trên
siêu âm
Khám thấy

Hội chứng gan no

0

+

++

Về điều trị ung th gan tiên phát có nhiều phơng pháp. Cụ thể là:
E.1. Ngoại khoa:

Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thuỳ gan. Cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ
gan có ổ ung th hoặc cấy ghép gan đúng vị trí.
Tuy nhiên, việc cắt bỏ bằng ngoại khoa chỉ có khả năng thực hiện trong một số ít
bệnh nhân bởi vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên việc chỉ
định mổ rất hạn chế, chỉ khoảng 10%. Sau khi phẫu thuất cắt bỏ gan an toàn, sự tái
phát sớm của khối u gan thờng xảy ra. Tỉ lệ biến chứng cao và thời gian sống sót của
bệnh nhân không lâu.
E.2. Dùng các tác nhân vật lý
- Chiếu tia gamma từ bên ngoài vào ổ ung th. Liều cần từ 20 ữ 30 Gy. Hiệu quả của
phơng pháp này rất hạn chế vì có những ổ nằm sâu hoặc nhiều ổ ung th rải rác.
- Dùng các dòng điện cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo nên nhiệt độ cao tại ổ
ung th. Kết quả không mấy khả quan vì nhiệt độ tại chỗ chỉ tăng lên vài độ và khó
xác định đợc vùng đích.
- Tiêm nớc nóng, rợu ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung th để diệt tế bào
bệnh. Đây là kỹ thuật dùng kim dài chọc qua da vào tận khối u gan. Gần đây là nhờ
phát triển kỹ thuật siêu âm nên tỉ lệ tiêm đúng ổ ung th cao hơn. Tuy vậy, cũng
không thể giải quyết triệt để bệnh căn.
E.3. Hoá chất trị liệu toàn thân
Tiêm truyền qua đờng tĩnh mạch các hoá chất diệt ung th, các kháng sinh chống
ung th. Kết quả cũng kéo dài đợc thời gian sống cho bệnh nhân nhng gây độc cho
cơ thể.
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a

n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P

D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c

k
.
c
o
m
Y Học Hạt Nhân 2005


E.4. Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch
nuôi khối u
Thông thờng, ngời ta kết hợp với chụp mạch ở gan để xác định vị trí. Sau đó gây
tắc mạch nuôi dỡng khối u để tiêu diệt tổ chức ung th. Mục đích này đợc thực hiện
bởi vì dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu là động mạch gan, trong khi nhu mô gan
bình thờng nhận 80% khối lợng máu từ tĩnh mạch cửa. Các chất gây tắc mạch
thờng là các phân tử hữu cơ lớn Nếu tiêm hoá chất vào động mạch gây tắc mạch
gọi là phơng pháp TOCE (Transarterial Oil Chemico Embolization). Các phản ứng
phụ có liên quan tới hoá chất gây tắc mạch và các kết quả này không đợc nh ý
muốn.
Trớc khi gây tắc mạch có thể tiêm hoá chất diệt ung th vào tại chỗ nh
Bleomycine, Mitomycine C, Fluorouracyl Có thể kết hợp tiến hành kỹ thuật này khi
đang phẫu thuật mà không cắt bỏ hết đợc tổ chức ung th.
E.5. Kỹ thuật y học hạt nhân
Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hoá chất tại chỗ, ngời ta tiêm dợc chất
phóng xạ qua các ống thông vào động mạch gan (hepatic arterial canulation). Các
dợc chất phóng xạ này đến đợc tổ chức ung th, lu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít.
Tia Bêta từ các hạt nhân phóng xạ sẽ tiêu diệt các tế bào bệnh. Đồng thời ở thời điểm
đó, liều phóng xạ tối đa đối với tổ chức gan lành, phổi, tuỷ xơng là chấp nhận đợc.
a. Tiêu chuẩn chỉ định bệnh nhân
- Bệnh nhân phải từ 18 tuổi trở lên.
- Trên ghi hình gan hoặc trên phim CT, khối u gan phải đo đợc 2 chiều. Nếu một khối

thì đờng kính lớn nhất cho phép là 5 cm. Từ 2 ữ 3 khối thì đờng kính lớn nhất cho
một khối là dới 3 cm.
- Bệnh nhân phải đợc ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4
tuần, các thuốc dn phế quản hoặc steroid ít nhất là 8 tuần trớc khi nhận liều điều trị.
- Đối với bệnh nhân nữ đang ở tuổi sinh đẻ phải làm xét nghiệm chẩn đoán thai sớm,
âm tính vào ngày trớc khi nhận liều điều trị. Sau đấy, bệnh nhân cần phải sử dụng
thuốc tránh thụ thai trong giai đoạn điều trị là 12 tuần.
- Bệnh nhân phải đi lại đợc, xếp theo chỉ số Karnofsky bênh nhân phải đạt trên 70
điểm (70%).
- Bệnh nhân không có suy thận. Nồng độ Creatine huyết thanh phải 2mg/ dl.
- Số lợng tiểu cầu 100.000 / ml.
- Thời gian Thrombin 1,3.
- Bệnh nhân phải ký một bản cam kết tình nguyện xin đợc điều trị bằng phơng pháp
này.
b. Chống chỉ định
- Bệnh nhân ở giai đoạn C theo bảng phân loại tình trạng bệnh của Child.
- Bệnh nhân suy tim nặng ở giai đoạn III, IV (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New
York Mỹ).
- Bệnh nhân có bệnh về phổi. Ví dụ: hen đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc gin phế
quản.
- Nhiễm trùng nặng đang đợc điều trị bằng thuốc kháng sinh hoặc bệnh nhân đang bị
các bệnh nặng khác.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Tiên lợng thời gian sống của bệnh nhân ít hơn 1 tháng.
- Bệnh nhân có di căn ngoài gan.
Click to buy NOW!
P
D
F
-

X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c

o
m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-

t
r
a
c
k
.
c
o
m
Y Học Hạt Nhân 2005


- Bệnh nhân có dị ứng đối với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch.
- Bệnh nhân có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan nguyên phát.
c. Dợc chất phóng xạ:
* Điều trị ung th gan nguyên phát bằng Lipiodol
131
I:
Thơng phẩm thờng đợc gọi là Lipiocis -
131
I do hng Cis- biointernational,
Pháp sản xuất. Chất dầu Lipiodol khu trú hạn chế trong mô gan và mạch máu mà
không khuyếch tán ra xa, sang tổ chức lành đợc. Bức xạ bêta phát ra từ
131
I sẽ diệt tế
bào ung th. Dợc phẩm thờng đợc sản xuất với liều lợng 60 mCi (2220 MBq).
Liều đó thờng đợc tiêm trực tiếp vào từng nhánh của động mạch gan sau khi đ luồn
ống thông (cannul) vào đúng chỗ. Đôi khi phẫu thuật viên kết hợp kĩ thuật điều trị
YHHN này ngay khi mổ, sau khi nhận thấy không cắt bỏ đợc hết tổ chức ung th.
Kết quả: sau 3 tháng, tỉ lệ sống sót của nhóm chứng là 10%, của nhóm lipiocis là 71%.

Sau sáu tháng nhóm chứng không còn ai, nhóm Lipiocis còn 48%. Sau một năm, nhóm
Lipiocis còn 7%.
* Điều trị ung th gan nguyên phát bằng
188
Re lipiodol:
Đây là một DCPX mới đợc triển khai mạnh, sử dụng loại DCPX mới
188
Re HDD
lipiodol (
188
Re lipiodol) thay cho Lipiodol
131
I vì dợc chất mới có nhiều u điểm
hơn. Mục tiêu là tăng hệ số an toàn của việc tiêm
188
Re lipiodol vào động mạch gan ở
những bệnh nhân ung th gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật. Nhiều nghiên
cứu đ thiết lập liều tối đa cho phép đối với gan, phổi và tuỷ xơng bình thờng. Xác
định các tác dụng có hại đối với cơ thể và tỷ lệ đáp ứng đối với điều trị bằng phơng
pháp này.
* Điều trị ung th gan nguyên phát bằng vi cầu
90
Y (microsphere):
Ytrium- 90 là ĐVPX phát ra tia bêta với năng lợng cực đại là 2,25 MeV. Thời
gian bán r là 64 giờ. Trớc đây, ngời ta đ chế ra dạng hạt
90
Y đa vào hố yên để
điều trị u tuyến yên. Từ 1985, nó đợc sản xuất dới dạng microsphere để bơm vào
động mạch gan điều trị ung th gan tiên phát. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy với kĩ
thuật này có thể đạt đợc khoảng 4. 10

4
microsphere trong 1 cm
3
nhu mô gan. Liều
dùng cho 1 lần điều trị phải đạt 60 Gy tại chỗ. Ngời ta có thể phối hợp cả
90
Y
microsphere và Macro- aggreat albumin (MAA) đánh dấu
99m
Tc, hoặc với các hoá chất
nh 5 - Fluorouracil để điều trị.
* Điều trị ung th gan nguyên phát bằng
166
Ho microsphere:
Holmium - 166 là ĐVPX phát ra tia bêta có năng lợng yếu hơn của
90
Y. Tuy vậy,
nó có thời gian bán r ngắn hơn (26,8 giờ) nên có thể tiêm cho bệnh nhân liều lớn hơn
90
Y.
166
Ho microsphere tập trung nhanh về mô gan ung th. Sau 2 giờ đ đạt đợc tỉ lệ
6/1 giữa mô ung th và mô lành của gan. Với liều dùng 5800 MBq cho kết quả tốt
nhng khó khăn cho những nơi không sản xuất đợc
166
Ho tại chỗ.
* Điều trị ung th gan nguyên phát bằng
188
Re microsphere:
Những đặc điểm vật lí của

186
Re và
188
Re đ nêu trong phần điều trị di căn ung th
vào xơng. Chúng cũng đợc sản xuất dới dạng microsphere và tiêm vào ổ ung th
qua ống thông động mạch. Kĩ thuật này mới đợc áp dụng gần đây và nhiều công trình
cho thấy kết quả rất đáng khích lệ.
Cho đến nay, cha có một phơng pháp điều trị nào có u điểm nổi bật cho ung
th gan. Kĩ thuật YHHN là một phơng tiên đóng góp để ngời thầy thuốc lựa chọn
trớc những bệnh nhân cụ thể. Nó cha cho kết quả triệt để nhng kéo dài đợc tuổi
thọ của bệnh nhân. Nó cũng có những hạn chế trong chỉ định nh trớc đó phải xác
định xem có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch cửa, có shunt thông giữa động tĩnh mạch
không, khối u còn khu trú không
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w

e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n

g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Y Học Hạt Nhân 2005

d. Kỹ thuật tiến hành - Quy trình điều trị:
Bệnh nhân đợc nhập viện để chụp động mạch gan và điều trị sau khi khám toàn
diện. Chụp CT gan nhằm đánh giá kích thớc khối u trớc điều trị cũng nh đánh giá
hình thể, chức năng gan và thể tích khối u. Trớc khi điều trị một ngày, bệnh nhân
đợc chuyển tới Khoa YHHN để ghi hình sự di chuyển của DCPX nhằm xác định hệ
số điều chỉnh giảm liều đối với gan và phổi dùng trong đo liều cho các ngày sau. Cũng
trong ngày điều trị, một thầy thuốc điện quang can thiệp thực hiện chụp động mạch
gan qua một điểm chọc ở động mạch đùi. Thầy thuốc YHHN trực tiếp bơm chính xác
DCPX vào động mạch theo đúng kỹ thuật. Lợng DCPX truyền ban đầu là liều thăm
dò khoảng 200 MBq, đợc bơm chậm khoảng 5 phút, cẩn thận để không làm trào
ngợc DCPX vào trong động mạch dạ dày tá tràng, làm giảm nguy cơ gây viêm dạ dày
cấp do phóng xạ. Nếu có nhiều khối u, liều này đợc chỉ định đa vào động mạch nuôi
2 khối u lớn nhất. Với một ống thông đặt ở động mạch nuôi, bệnh nhân đợc chuyển
tới Khoa YHHN (thờng ở sát Khoa Điện quang). Ghi hình liều thăm dò đợc thực
hiện theo phơng pháp tĩnh trên gan và phổi. Trong trờng hợp cần thiết có thể ghi
hình toàn thân. Cả 2 hình ghi mặt trớc và mặt sau đợc thu nhận để tính số xung
trung bình. Các vùng quan tâm (ROI) đợc đặt trên các vùng tơng ứng của phổi, gan
và khối u. Sử dụng chơng trình phần mềm thích hợp để tính liều tối đa cho phép đối
với gan và phổi. Sau ghi hình liều thăm dò và tiến hành các kỹ thuật đo liều, các bệnh
nhân này đợc gửi lại Khoa Điện quang (nơi chụp mạch) để xác định lại chắc chắn
ống thông không bị xê dịch vị trí và tiêm liều điều trị. Liều DCPX này đợc các thầy
thuốc YHHN tính toán trớc. Dần dần cũng loại bỏ việc tính liều điều trị cho từng
bệnh nhân, bởi vì ngời ta thấy việc đo liều điều trị bằng máy Gamma Camera thờng
không đáng tin cậy. Do đó, dựa vào kinh nghiệm, ngời ta chỉ định liều điều trị trung
bình là 4 GBq đến 4,2 GBq đối với
188
Re lipiodol. Sau khi nhận liều điều trị, bệnh
nhân đợc chuyển về các phòng cách ly trong buồng bệnh để theo dõi các triệu chứng,
các tác dụng phụ và các bất thờng về sinh hoá, huyết học Sau 3, 4 ngày bệnh cảnh
ổn định, bệnh nhân đợc xuất viện.

e. Các chỉ tiêu đáp ứng điều trị:
Tiến triển xấu của bệnh sau điều trị là tăng số lợng tổn thơng, di căn ngoài gan
hoặc giảm các chỉ tiêu của Child hoặc tình trạng Karnofsky tồi tệ đi. Mức độ tổn
thơng đợc đánh giá bằng hình ảnh CT trớc 2 tuần và sau 6 ữ 8 tuần sau khi nhận
liều điều trị. Sự đáp ứng đợc đánh giá bằng sử dụng cùng một phơng pháp chụp hoặc
ghi hình trớc và sau để ớc tính mức độ của bệnh trong quá trình điều trị. Sau khi
nhận liều điều trị, bệnh nhân đợc khám lại với chu kỳ 3 tháng một lần cho đến khi kết
thúc đợt điều trị . Các chỉ tiêu đáp ứng đợc phân loại nh sau:
- Đáp ứng hoàn toàn: Mất hẳn các tổn thơng có thể đo đợc.
- Đáp ứng một phần: Giảm 50% trở lên kích thớc 2 đờng vuông góc của khối u đ
đo hoặc không có tổn thơng mới.
- Bệnh ổn định: Không có sự thay đổi về kích thớc của tổn thơng hoặc có giảm kích
thớc dới 50%. Không có tổn thơng mới.
- Đáp ứng hỗn tạp: Tăng kích thớc của một vài tổn thơng và giảm kích thớc của các
tổn thơng khác. Có hoặc không xuất hiện các tổn thơng mới.
- Tiến triển bệnh: Xuất hiện các tổn thơng mới, tăng trên 25% kích thớc của các tổn
thơng cũ.
- Khoảng thời giai đáp ứng: là khoảng thời gian đợc tính từ lúc bắt đầu điều trị cho tới
lúc đáp ứng.
f. Các tác dụng phụ:
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n

g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D

F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k

.
c
o
m
Y Học Hạt Nhân 2005


Một tác dụng phụ xảy ra đợc xem nh là một sự cố không mong muốn làm biến
đổi tình trạng bệnh lý nặng lên trong hoặc sau khi nhận liều điều trị. Các kết quả xét
nghiệm bất thờng có vai trò quan trọng, triệu chứng lâm sàng cũng đợc xem xét bổ
trợ.
g. Kết quả điều trị:
Hầu hết các bệnh nhân bị u gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật đợc điều
trị bằng DCPX đều có thời gian sống kéo dài hơn bình thờng. Các tác dụng phụ toàn
thân cũng nh tại chỗ xảy ra trong quá trình điều trị là không đáng kể. Bệnh nhân đợc
cải thiện về chất lợng cuộc sống rõ rệt. Cụ thể là không có sự biến đổi đáng kể trong
các thành phần hữu hình của máu, men gan sau 24 giờ, 1 tuần, 1 tháng hoặc3 tháng
sau khi theo dõi trên tất cả các bệnh nhân. Nồng độ AFP nói chung đều giảm sau điều
trị. Một số ít bệnh nhân có tăng AFP trở lại nên đợc nhận liều bổ sung. Hình ảnh khối
u trên phim CT hầu hết là giảm kích thớc, một số ít giữ nguyên. Điều quan trọng
phải nhắc tới là hầu hết bệnh nhân đợc điều trị đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển
với các khối u lớn mà không có khả năng phẫu thuật nên lợi ích cơ bản của phơng
pháp điều trị này là bệnh nhân chỉ cần nằm viện một thời gian ngắn và có khả năng
tiếp tục công việc của họ sau 1 tuần điều trị. Nếu so sánh với các loại DCPX đ dùng
trớc đây thì
188
Re lipiodol là loại mới tiện lợi đối với các nớc đang phát triển.
Nguồn sinh phóng xạ
188
W /

188
Re có thể đợc chế tạo sẵn dựa vào đặc tính có thời
gian sự dụng dài từ 4 ữ 6 tháng và giá cả lại phù hợp với điều kiện kinh tế ở các
nớc đang phát triển. Năng lợng trung bình của tia
188
Re cũng tơng tự
90
Y và đủ
cao đối với hiệu lực để huỷ diệt tế bào ung th. Đây là kỹ thuật tốt nhất hiện nay đối
với việc điều trị ung th gan tiên phát đáng đợc lựa chọn.
G. Điều trị di căn ung th gây tràn dịch các khoang cơ thể
Đây là phơng thức điều trị dùng keo phóng xạ đa vào các khoang màng phổi,
màng tim, màng bụng để làm giảm nhẹ mức độ tràn dịch ở các khoang đó do ung th
gây nên. Điều đó làm cho bệnh nhân đỡ mất nớc, điện giải và các chất dinh dỡng.
Tác dụng của các bức xạ có khả năng:
- Loại trừ các tế bào ung th lơ lửng tự do trong dịch.
- Tác dụng trực tiếp lên bề mặt thanh mạc khối u.
- Xơ hoá màng.
- Xơ hoá các mạch máu nhỏ của các màng, gây giảm xuất tiết dịch.
Liều phóng xạ đợc bơm trực tiếp vào các khoang từ 3 ữ 6 lần. Các DCPX thờng
dùng đợc nêu trong bảng 6.5, tổng liều đa vào đợc trình bày ở bảng 6.6.
Kết quả điều trị: 2/3 số bệnh nhân tiến triển tốt, giảm lợng dịch xuất tiết, 1/3 số
bệnh nhân hết dịch. Muller kéo dài đời sống trên 5 năm cho 34% số bệnh nhân bị ung
th buồng trứng bằng cách đa keo
198
Au vào màng bụng.
Biến chứng:
- Toàn thân: bệnh nhân buồn nôn, chán ăn, giảm bạch cầu.
- Tại chỗ: viêm, xơ dính các màng đợc điều trị.

Bảng 6.5: Đặc tính của 3 loại dợc chất phóng xạ.
Đặc tính Keo
198
Au Cr
32
PO
4

90
YCl
T
1/2
( ngày ) 2,7 14,3 2,7
E
max
của tia ( MeV )

0,96 1,73 2,2
Đờng đi ( mm ) 3,6 8,7 11,0
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g

e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D
F

-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.

c
o
m