HỘI CHỨNG VÀNG DA TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG doc

HỘI CHỨNG VÀNG DA TRONG CÁC
BỆNH NHIỄM TRÙNG


I. ĐẠI CƯƠNG
Hoàng đảm là biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong
máu trên mức bình thường, tạo ra triệu chứng vàng mắt và da .Hoàng đảm nhiễm
khuẩn thường cần thiết có một chẩn đoán nguyên nhân khẩn trương nhầm có biện
pháp điều trị kịp thời.
II. CƠ CHẾ HOÀNG ĐẢM
1. Tăng sản xuất bilirubin
Do tán huyết nhiều hơn bình thường có thể gặp trong sốt rét, nhiễm trùng
huyết,
2. Rối lọan quá trình thu nhận bilirubin vào tế bào gan
Gặp trong viêm gan nhiễm độc do thuốc (Rifamycin, novobiocin ).
3. Rối lọan quá trình liên hợp do thiếu enzyme glycoronyl
Gặp trong viêm gan, xơ gan, vàng da trẻ sơ sinh.
4. Rối lọan quá trình vận chuyển bilirubin vào đường mật
Gặp trong xơ gan, viêm gan nhiễm độc thuốc (INH, oestrogen, halothane ).
5. Tăng sinh đường mật - Viêm gan quản mật - Tắt nghẽn đường mật - Chèn ép
đường mật: gặp trong xơ gan, sỏi mật, u đường mật, viêm cơ vòng odi, u đầu tụy,
III. PHÂN LỌAI NGUYÊN NHÂN HOÀNG ĐẢM
1. Theo bilirubin máu
1.1.Tăng bilirubin trực tiếp
Nguyên nhân chủ yếu là các bệnh lý từ đường mật trong gan trở xuống
2.2. Tăng bilirubin gián tiếp
Nguyên nhân có thể là các bệnh lý từ tế bào gan trở lên, nhưng thường là
trước gan
1.3. Tăng bilirubin hỗn hợp
Thường gặp trong viêm gan cấp hoặc mạn
31

2. Theo vị trí
2.1. Hoàng đảm trước gan
Do hồng cầu vỡ nhiều, giải phóng nhiều huyết sắc tố. Nguyên nhân có thể do
:sốt rét, nhiễm trùng huyết
2.2. Hoàng đảm tại gan
Do tổn thương tế bào gan, làm cho mật ở các vi ti mật quản dễ thấm vào các
vi ti huyết quản, mặt khác song song với các tổn thương tế bào gan, các vi ti mật
quản cũng có thể bị tổn thương, tiết nhiều chất nhầy, làm thành nút nhầy, gây tắc
các vi ti mật quản đó. Nguyên nhân có thể do: viêm gan do virus, nhiễm xoắn
khuẩn, nhiêîm trùng máu
2.3. Hoàng đảm sau gan
Do cản trở cơ giới trong hoặc sau gan làm cho mật không xuống được ống
tiêu hóa, ứ lại trong gan và thấm vào máu. Nguyên nhân thường gặp là tắc mật do
sỏi
IV. LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh
1.1. Tiền sử cá nhân
- Bệnh lý gan mật ( sỏi mật ), tiền sử hòang đảm từng thời kỳ, cơn đau quặn
gan.
- Nghề nghiệp: tiếp xúc với hóa chất, súc vật, lội vùng đầm lầy, sông suối.
- Những thuốc sử dụng gần đây, rượu
- Tiền sử mới đây: phẩu thuật, sẩy thai, nạo phá thai, sinh đẻ, truyền máu
hoặc sản phẩm của máu, mới đến vùng dịch tễ sốt rét
1.2. Tính chất của vàng da
1.3. Tiền triệu: Nhức đầu, đau khớp, ban
1.4. Dấu hiệu đi kèm: ngứa nhiều (ứ mật), đau bụng (sỏi mật), đau cơ
(leptospirose)
1.5. Tiến triển của sốt: Sốt cơn có rét run kiểu sốt rét, sốt giảm khi xuất hiện
vàng da
2. Khám thực thể: Nhằm tìm kiếm:

2.1. Các dấu hiệu nặng của bệnh
- Sự rối lọan huyết động: mạch, huyết áp, màu sắc da, lượng nước tiểu.
- Sự suy thoái tế bào gan: hội chứng xuất huyết, bệnh lý não gan, diện đục
của gan giảm, hơi thở hôi mùi gan tươi.
- Hội chứng màng não kết hợp thiểu niệu, vô niệu (leptospirose).
- Những dấu hiệu huyết tán cấp ( da xanh, da niêm mạc nhợt, mạch nhanh,
lách lớn ).
2.2. Các dấu hiệu khác
-Tình trạng gan (độ lớn, mật độ, tính chất, bề mặt gan, phản hồi gan tĩnh
mạch cổ, túi mật lớn).
- Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Dấu hiệu ứ mật: da mắt vàng, ngứa, phân bạc màu, nước tiểu đậm màu,
mạch chậm
3. Cần thăm khám một cách tòan thể cho phép người thầy thuốc có cái nhìn tổng
quát
32
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Bilan nhiễm trùng
Cấy máu, cấy nước tiểu, chọc dò nước não tủy nếu có hội chứng màng não.
Tìm ký sinh trùng sốt rét nhất là khi có yếu tố dịch tể sốt rét
Các phản ứng huyết thanh tùy theo tình huống
2. Chức năng gan, tình trạng ứ mật
- Hủy họai tế bào gan: SGOT, SGPT
- Ứ mật: Tăng bilirubin kết hợp, phosphatase kiềm
- Suy tế bào gan: tỷ prothrombin giảm, yếu tố V, fibrinogen, đường máu,
albumin máu giảm.
3. Huyết tán
Tăng bilirubin tự do, tế bào lưới, sắt huyết thanh, haptoglolin. Hemoglobin
nước tiểu (+).
4. Thăm dò về gan

- Siêu âm gan: Có ích lợi khi có hiện diện của hội chứng ứ mật.
- Chụp cắt lớp:có thể đánh giá tình trạng chủ mô gan, đường mật, tụy tạng,
lách, túi mật
- Chụp đường mật:
+ Chụp thường
+ Có uống hoặc tiêm thuốc cản quang
+ Chụp đường mật ngược dòng
+ Chụp đường mật trong khi soi ở bụng
- Ghi hình gan bằng đồng vi phóng
- Soi ở bụng
- Sinh thiết gan
5. Xét nghiệm miễn dịch học
- Các phản ứng huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi như :Tìm HBsAg,
anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, anti-HCV.
- Các kháng thể tự miễm như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ
trơn.
- Điện di Globulin miễn dịch.
VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
+ Chẩn đoán sớm để tiên lượng và điều trị kịp thời và chuyển bệnh nhân
đúng tuyến.
+ Cần phân loại các nguyên nhân của hội chứng hoàng đảm:
- Hội chứng hoàng đảm do huyết tán: Sốt rét, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn
kỵ khí
- Hội chứng hoàng đảm do tắc mật: Sỏi đường mật.
- Hội chứng hoàng đảm do viêm gan: viêm gan siêu vi.
+ Chẩn đoán được một số nguyên nhân gây hoàng đảm nhiễm khuẩn thường
gặp:
1. Viêm đường mật trong gan
- Lâm sàng: tam chứng: đau, sốt, vàng da mắt.
33

+ Đau hạ sườn phải hoặc thượng vi, đau tụ nhiên hoặc khi ấn hay thở sâu,
đau lan lên vai, thường kèm theo buồn nôn hoặc nôn mửa
+ Sốt cao đột ngột, giao động hay kèm rét run.
+ Vàng da và niêm mạc kiểu ứ mật. Cũng có những trường hợp không điển
hình: không vàng da, không đau, chỉ sốt đơn thuần.
- Xét nghiệm: Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng, cấy máu có thể (+) (đa
số E.coli).
Siêu âm: sỏi túi mật, dãn ống mật chủ. Vị trí chỗ tắc có thể xác định bằng
chụp đường mật ngược dòng.
Đa số nguyên nhân là sỏi, có khi là khối u bên ngoài hay trong đường mật, có
khi do sán lá gan, giun đũa
2. Nhiễm trùng máu
Vàng da gặp khoảng15%, chủ yếu trong nhiễm trùng máu do vi khuẩn gr (-)
bắt nguồn từ đường tiểu hoặc từ đường ruột. Bên cạnh bối cảnh nhiễm trùng huyết
có thể kèm theo hòang đảm ở những mức độ khác nhau, gan to 30-50%, xảy ra
cùng lúc bắt đầu của nhiễm trùng huyết diển biến trong 10-20 ngày song song với
tiến trình nhiễm trùng, tiên lượng thường nặng.
Xét nghiệm: bilirubin kết hợp tăng kèm dấu họai tử tế bào gan hơn là suy
gan.
3. Sốt rét
Trong sốt rét thường có thể có hòang đảm nhẹ, hoàng đảm rõ thường gặp ở
thể sốt rét đái Hemoglobin và sốt rét thể gan mật
3.1. Sôt rét đái Hemoglobin
+ Lâm sàng: khởi đột ngột buồn nôn, nôn ra dịch như mật, đau vùng hông,
nhức đầu.
Ở thòi kỳ tòan phát bệnh nhân sốt liên tục hay từng cơn, cơn sốt đi đôi với
đợt tán huyết. Nước tiểu đột ngột đổi thành màu nâu đỏ hoặc nâu đen. Vàng da là
triệu chứng trung thành của bệnh, xuất hiện từ 6-12 giờ sau khi đi tiểu đen, lúc đầu
có thể nhẹ sau đó vàng đậm tăng dần, gan lách thường lớn.
Bệnh có thể đưa đến thiếu máu và suy thận, ở thể nặng tỷ lệ tử vong lên đến

20-30%
+ Xét nghiệm: Hb niệu (+),Hồng cầu niệu (-), ký sinh trùng sốt rét (+) hoặc (-
)
3.2. Sốt rét thể gan mật
Ngoài các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốt rét, bệnh nhân có
vàng da và mắt, tiểu vàng đậm, gan lớn và đau tức. Rối lọan chức năng gan có thể
không nghiêm trọng lắm, biểu hiện lâm sàng của suy gan hiếm gặp. Trường hợp
nặng bilirubin, SGPT, SGOT tăng cao, thời gian Prothrombin kéo dài.
4. Nhiễm Leptospira
Là bệnh của súc vật hoang dại và gia súc lan truyền cho người, có đặc điểm
lâm sàng đa dạng, biểu hiện tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan, chủ yếu là gan,
thận, màng não.
Bệnh thường gặp ở vùng nhiệt đới, đặc biệt ở vùng nông thôn, ruộng rẫy, khu
chăn nuôi.
Lâm sàng bao gồm 5 hội chứng chính, trong đó hội chúng nhiễm trùng là cơ
bản
34
+ Hội chứng nhễm trùng: Sốt cao 39-40 độ đột ngột, có thể kèm rét run, mệt
nhiều, chán ăn, li bì, đau nhức lan tỏa, đặc biệt đau cơ dữ dội tự nhiên và tăng khi
sờ nắn nhất là cơ bắp chân, cơ đùi. Kết mạc mắt xung huyết, da có thể đỏ ửng do
xung huyết.
+ Hội chứng gan mật: vàng da thường là màu cam giống màu lựu chín, gan
lớn và đau, đôi khi lách lớn.
+ Hội chứng thận: Ure, creatinin máu tăng, nước tiểu có albumin, hồng cầu,
bạch cầu, trụ niệu.
+ Hội chứng màng não: Là biểu hiện quan trọng trong giai đọan miễn nhiễm,
dịch não tủy: bạch cầu tăng đa số lympho (50-100 mm3)
+ Hội chứng xuất huyết: Chảy máu cam, ban xuất huyết
5. Viêm gan siêu vi
Bệnh thường gặp tại gan do HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV gây ra.

5.1. Lâm sàng
Lâm sàng của viêm gan siêu vi thay đổi, có thể không có triệu chứng hoặc có
thể vàng da và mắt rõ, có khi diễn biến thành thể tối cấp hay thể mạn tính.
Viêm gan siêu vi thể cấp điển hình diễn qua 4 giai đọan:
+ Thời kỳ ủ bệnh: Thay đổi tùy theo lọai virus gây bệnh
+ Thời kỳ khởi phát: Sốt là dấu hiệu thay đổi, thường bệnh nhân sốt nhẹ, mệt
mỏi, uể oải, chán ăn,nhức đầu, đau cơ, đau khớp ( thường gặp trong viêm gan siêu
vi B, C ) phát ban gặp trong 5 - 15%, nôn mửa, đau hạ sườn phải, tiểu ít và đậm
màu.
+ Thời kỳ tòan phát: Bệnh nhân hết sốt, đỡ mệt mỏi và chán ăn hơn.
- Vàng da - vàng mắt là dấu quan trọng xuất hiện 4 - 10 ngày sau khi triệu
chứng khởi phát và kéo dài 2 - 8 tuần sau đó giảm dần, nước tiểu đậm màu, phân
bạc màu, có thể ngứa.
- Gan lớn vừa và đau nhẹ lúc khám, lách có thể lớn trong 5 - 25% trường hợp
+ Thời kỳ hồi phục: Bệnh nhân cảm giác khỏe, các dấu hiệu lâm sàng hầu
như không còn nữa, tuy nhiên xét nghịêm chức năng gan chưa trở về bình thường,
cần khỏang vài tuần nữa mới có tình trạng hồi phục về xét nghiệm.
5.2 Cận lâm sàng
- Hội chứng hủy họai tế bào gan: SGPT, SGOT tăng 5-10 lần trở lên so với
trị số bình thường, tỷ lệ SGOT / SGPT < 1
- Hội chứng ứ mật: Bilirubin tăng, chủ yếu bilirubin trực tiếp, sắc tố mật,
muối mật nước tiểu dương tính.
- Tỷ prothrombin bình thường thể thông thường, nếu tỷ lệ giảm < 30% tiên
lượng nặng.
VII. ĐIỀU TRỊ
Cần điều trị hổ trợ và điều trị nguyên nhân kịp thời:
1. Điều trị hổ trợ
Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng:
- Hạ nhiệt: Không nên xử dụng một cách hệ thống nhất là khi chưa tìm ra
nguyên nhân.

- Chống choáng nếu có
- Chuyền máu khi có thiếu máu cấp
35
- Phòng chống suy thận cấp.
2. Điều tri nguyên nhân
- Nhiễm trùng huyết, viêm đường mật : Dùng kháng sinh.
- Sốt rét: Dùng thuốc kháng sổt rét như: Artesunate. Mefloqiune
- Nhiễm Leptospira :Kháng sinh Penicillin 100.000 đv/kg/ngày x 5 - 7ngày,
Tetracyclin, doxycyclin 100mg x 2 viên/ngày X7ngày
VIII. PHÒNG BỆNH
Tùy theo nguyên nhân
Ths, BsCK1 Hồ thị Thuỳ Vương