nghiên cứu tình hình bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 10 tuổi tại thành phố tam kỳ, tỉnh quảng nam năm 2009

1




ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu iốt từ lâu đã trở thành mối quan
tâm có tính toàn cầu. Hậu quả của các rối loạn do thiếu iốt ngoài việc gây
bƣớu cổ còn dẫn đến những biến chứng nặng nề khác nhƣ thiểu năng trí tuệ,
chậm phát triển thể chất, tinh thần Ảnh hƣởng lâu dài đến thế hệ và sự
phát triển của mỗi quốc gia.
Việt Nam là một nƣớc nằm trong vùng bị thiếu iốt, theo kết quả điều
tra dịch tể học năm 1993 của tổ chức Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc
(UNICEF) và Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng thì 94 % số dân Việt Nam có
nguy cơ bị mắc các rối loạn do thiếu iốt, trong đó 16 % thiếu nặng, 45 %
thiếu vừa và 23 % thiếu nhẹ, chỉ có 6 % không bị thiếu. Bệnh bƣớu cổ và
các rối loạn do thiếu iốt là vấn đề y tế -xã hội của nƣớc ta , thanh toán đƣợc
các rối loạn này sẽ đem lại sức khỏe, nâng cao sự phát triển trí tuệ và thể
chất của cả cộng đồng, nhằm góp phần thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã
hội. Do đó bổ sung iốt cho cơ thể con ngƣời là một vấn đề xã hội có tính
cấp bách. Việc bổ sung iốt cho cơ thể bằng nhiều hình thức, nhƣng hình
thức trộn iốt vào muối ăn (muối iốt) là biện pháp phù hợp nhất cho toàn dân
[9]. Trƣớc tình hình đó Thủ tƣớng chính phủ nƣớc Cộng hòa xã hội chủ
nghĩa Việt Nam đã ra quyết định số 481 - TTg ngày 8 tháng 9 năm 1994 về
việc "Tổ chức và vận động toàn dân dùng muối iốt", và coi muối iốt nhƣ là
thuốc phòng bệnh. Quyết định thực hiện trên phạm vi toàn quốc và Chƣơng

2


trình phòng chống các rối loạn do thiếu iốt đƣợc đƣa vào mục tiêu quốc gia
[1] [5] [22].
Sau hơn một thập niên (1995-2005) thực hiện chƣơng trình "Phủ muối
iốt toàn quốc" nƣớc ta đã đạt đƣợc nhiều thành quả quan trọng trong việc
phòng và chống các rối loạn do thiếu iốt. Tuy nhiên do yếu tố môi trƣờng,
thức phẩm, tập quán ăn uống, cũng nhƣ chất lƣợng muối iốt rất khác nhau ở
các vùng sinh thái, vì thế, tỷ lệ mắc bƣớu cổ đơn thuần cũng khác biệt nhau
ở các địa phƣơng [4].
Quảng Nam là một tỉnh có 6 huyện miền núi cao có nguy cơ đe dọa
các rối loạn do thiếu iốt. Năm 1993 Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng và
Trạm bƣớu cổ tỉnh Quảng Nam - Đà Nẵng đã tiến hành khảo sát tình hình
bệnh bƣớu cổ tỉnh Quảng Nam - Đà Nẵng, kết quả cho thấy đây là vùng
bƣớu cổ địa phƣơng với tỷ lệ bƣớu cổ là 23,11 %. Năm 2005, BVNTTƢ
cũng đã tiến hành điều tra dịch tễ học bƣớu cổ lứa tuổi học sinh từ 8 - 10
tuổi tại tỉnh Quảng Nam kết quả tỷ lệ mắc bệnh bƣớu cổ là 4,7%, mức iốt
niệu trung vị là 11,1 mcg/dl [5]. Tuy nhiên, cho đến nay thành phố Tam Kỳ
có 4 xã, 9 phƣờng, gồm 13 trƣờng tiểu học, chƣa tiến hành điều tra đánh giá
lại tình trạng bệnh bƣớu cổ tuổi học sinh từ 8 - 10 tuổi tại đây.
Với tầm quan trọng của vấn đề đã nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu tình hình bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành
phố Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam năm 2009".
Nhằm các mục tiêu cụ thể nhƣ sau:


3

1/ Xác định tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành
phố Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam năm 2009.
2/ Đánh giá mức iốt niệu trung vị.






















4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lƣợc về lịch sử nghiên cứu bệnh bƣớu cổ:
Những tài liệu nghiên cứu về bệnh bƣớu cổ đã có từ khoảng 3.000
năm trƣớc công nguyên. Y học cổ Trung hoa, Ai Cập, Ấn Độ đã có viết về
bệnh "U cổ". Tuy về thời đó, ngƣời ta chƣa biết có tuyến giáp nhƣng do tích
lũy kinh nghiệm, ngƣời ta đã biết dùng rong biển (Laminaria, Sargassum),
con sứa ngâm rƣợu, tuyến giáp gia súc, muối biển để chữa bệnh. Về phƣơng
diện nguyên nhân gây bệnh, ngƣời ta quy cho nƣớc kém phẩm chất, hoặc do
khí hậu, thổ nhƣỡng.
Từ thế kỷ 19, việc nghiên cứu bệnh bƣớu cổ tiến bộ rất nhanh
chóng. Công trình điều tra dịch tễ học bƣớu cổ đầu tiên đƣợc thực hiện ở
Pháp theo lệnh của Na-pô-lê-ôn trong 36 triệu dân nƣớc Pháp thời đó, có tới
370.000 ngƣời bị bƣớu cổ, 120.000 ngƣời bị đần độn.
Sau khi phát hiện mức độ phổ biến của bệnh bƣớu cổ đại phƣơng,
ngƣời ta chú ý đến tìm nguyên nhân và cách phòng bệnh.
Việc tìm ra iốt, đánh dấu một giai đoạn quan trọng trong lịch sử bệnh
bƣớu cổ. Năm 1811, Cuốc-toa trong khi nhỏ axit sunfurit vào dung dịch
đậm đặc chiết xuất từ rong biển thấy bốc lên một màn khói màu tím, có mùi
nhƣ Clo và kết tủa thành tinh thể màu nâu tím. Chất đó đƣợc nhiều nhà hóa
học nghiên cứu và gọi nó là iốt.


5


Cô-anh-đê (1820) ngƣời đầu tiên dùng iốt điều trị bƣớu cổ dƣới dạng
KI và iođua giống nhƣ dung dịch Lugol ngày nay.
Bu-xanh-gôn là ngƣời đầu tiên đề ra cách phòng bệnh bƣớu cổ bằng

cách dùng muối trộn iốt vào năm 1833 và đƣợc thử ở Pháp.
Năm 1846 Pre-vôt và Ma-phô-ni là những ngƣời đầu tiên đề ra thuyết
thiếu iốt là nguyên nhân gây ra bệnh bƣớu cổ địa phƣơng. Sa-tanh, một nhà
hóa học Pháp đã định lƣợng iốt trong đất, nƣớc, thực phẩm ở nhiều vùng và
chứng minh, tần suất mắc bệnh bƣớu cổ tỷ lệ nghịch với hàm lƣợng iốt ở
môi trƣờng xung quanh.
Năm 1895 Bô-man đã chiết xuất từ tuyến giáp, một chất mà ông gọi
là "Thyroiodim" có chứa 10% iốt. Năm 1899 Ô-xoan tách ra đƣợc chất
Thyreoglobulin. Năm 1919 Ken-dơn tách riêng chất Thyronin dƣới dạng
tinh thể, và năm 1926 Ha-sing-tơn tổng hợp đƣợc Thyronin.
Phƣơng pháp phòng bệnh bƣớu cổ hiện nay bằng muối iốt dựa trên
công trình nghiên cứu của Ma-ri-nơ và Kim-ban ở Mỹ (Michigan) năm
1924. Sau 5 năm, tỷ lệ mắc bệnh bƣới cổ từ 38,6% hạ xuống còn 9%.
Sau năm 1950, việc nghiên cứu và tổ chức chống bƣớu cổ phát triển ở
nhiều nƣớc Châu Âu. Thiếu iốt đƣợc chứng minh là nguyên nhân gây bệnh
bƣớu cổ, nhiều phƣơng pháp hoạt động tuyến giáp ra đời. Đến năm 1970
định nghĩa mới về bệnh đần độn đƣợc công nhận. Công cuộc phòng chống
bƣớu cổ và đần độn bƣớc vào giai đoạn phát triển mới. Nhiều vùng thiếu iốt
đã đƣợc phát hiện cùng với những hậu quả của nó ở hầu hết các nƣớc trên
thế giới.


6


Ở Việt Nam trong các tài liệu y học cổ truyền đã nói tới phƣơng pháp
chữa bệnh bƣớu cổ từ thế kỷ 19, đã có một số báo cáo về bệnh này ở vùng
núi và đồng bằng ngập nƣớc phía Nam. Công trình nghiên cứu đầu tiên về
bệnh bƣớu cổ và đần độn do Trần Kiêm Phán báo cáo năm 1990. Năm 1950
trong luận án của mình - Lê Đức Vân đã báo cáo sự phân bố có tính chất

lƣu hành của bệnh bƣớu cổ ở vùng Sài Gòn - Gia Định. Năm 1958 Phạm
Ngọc Thạch đã đề xƣớng và tổ chức nghiên cứu về bệnh bƣớu cổ do Giáo
sƣ Đặng Văn Chung phụ trách. Tỉnh Tuyên Quang đƣợc điều tra đầu tiên và
ở đây 40% dân số bị bƣớu cổ.
Năm 1968 Đặng Thu và cộng sự đã phát hiện nhiều ngƣời bị đần độn
ở Bảo lạc Cao Bằng. Năm 1969 Bộ y tế quyết định thành lập Bệnh viện Nội
tiết Trung ƣơng với nhiệm vụ hàng đầu là phòng chống bệnh bƣớu cổ [15]
[24] [14] [39].
1.2 Tình hình mắc bệnh bƣớu cổ trên thế giới và Việt Nam:
1.2.1 Thế giới:
Theo công bố của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1990 thì tình hình
ở các Châu lục nhƣ sau:








7


Bảng 1.1 Tình hình thiếu hụt iốt trên thế giới (WHO - 1990)
Khu vực
Dân số
(triệu ngƣời)
Dân số nguy
cơ thiếu iốt
(triệu ngƣời)

Số ngƣời mắc
bƣớu cổ
(triệu ngƣời)
Số ngƣời mắc
đần độn rõ rệt
(triệu ngƣời)
Châu Phi
550
181
86
1,1
Châu Mỹ
727
168
63
0,6
Trung Đông
406
173
93
0,9
Châu Âu
847
141
97
0,9
Đông Nam Á
1.355
486
176

3,2
Tây TB Dƣơng
1.553
423
141
4,5
Tổng cộng
5.438
1.572
655
11,2

Theo công bố của Hội nghị thiếu hụt iốt ở Châu Âu họp tại Brussels
(Bỉ) năm 1992 thì ở Châu Âu các nƣớc không còn thiếu hụt iốt (tuy nhiên
vấn tiếp tục phòng bệnh) là Anh, NaUy, Thụy Điển, Phần Lan, Thụy Sĩ, Áo,
còn lại ở tất cả các nƣớc khác vẫn còn tình trạng thiếu iốt.
1.2.2 Việt Nam:
Ở Việt Nam qua điều tra dịch tễ học bƣớu cổ của Bệnh viện Nội tiết
Trung ƣơng từ trƣớc năm 1985 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh bƣớu cổ trung bình
ở các tỉnh miền núi và có miền núi ở nƣớc ta là 34,7% và dân số trong vùng
này khoảng 14.000.000 ngƣời. Đặc biệt ở vùng cao, vùng sâu, giao thông đi
lại khó khăn, tỷ lệ mắc bƣớu cổ lên tới 50 - 80%, tỷ lệ mắc chứng đần độn 1
- 8%. Số dân sống trong vùng này khoảng 2.000.000 ngƣời và ƣớc tính ở


8


vùng này có khoảng 10% các em ở lứa tuổi học sinh 7 - 14 tuổi bị chậm
phát triển trí tuệ, không học vƣợt qua đƣợc tiểu học, lƣu ban nhiều năm và

phải bỏ học.
Năm 1994 Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng đã tổ chức điều tra trên
diện rộng 199 trƣờng thuộc 199 huyện của 34 tỉnh miền núi và có miền núi.
Tổng số có 84.929 em học sinh từ 6 - 14 tuổi đƣợc khám và lấy mẫu nƣớc
tiểu. Mỗi mẫu khám trên 400 em (400 - 500) và lấy 50 mẫu nƣớc tiểu để
định lƣợng iốt niệu. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bƣớu cổ trung bình là 27,1%
(độ I: 26,5%; độ II: 0,6%).
- Tỷ lệ bƣớu cổ theo nhóm tuổi nhƣ sau:
 6 - 7 tuổi: 19,2%
 8 - 11 tuổi: 26,8%
 12 - 14 tuổi: 31,3%
- Tỷ lệ bƣớu cổ theo giới nhƣ sau: Nam: 25%, Nữ: 29,4%
Nhƣ vậy Việt Nam nằm trong vùng thiếu iốt, khả năng 94% dân số
Việt Nam có nguy cơ bị các rối loạn do thiếu iốt, bình quân cứ 10 ngƣời dân
thì có 1 ngƣời có khả năng bị mắc bệnh bƣớu cổ [14] [23].
1.3 Nguyên nhân và một số điều kiện gây bệnh bƣớu cổ:
Nguyên nhân gây bệnh bƣớu cổ địa phƣơng chủ yếu là do thiếu iốt,
ngoài ra còn có vai trò của chất gây bƣớu cổ, di truyền hoặc một vài yếu tố
khác.




9


1.3.1 Do thiếu iốt:
Trong vùng bƣớu cổ, hàm lƣợng iốt trong môi trƣờng bên ngoài rất
thấp. Tần số bệnh bƣớu cổ địa phƣơng tỷ lệ nghịch với hàm lƣợng iốt. Nơi
nào trong đất, nƣớc, không khí càng có ít iốt thì tỷ lệ bƣớu cổ càng cao.

Một số yếu tố làm cho trầm trọng thêm thiếu iốt trong môi trƣờng
hoặc ảnh hƣởng tới hoạt động của tuyến giáp nhƣ: Ca, Zn, Fe, Cu, Li. Để
xác định nguyên nhân gây ra bƣớu cổ do thiếu iốt, một số thực nghiệm cho
thấy:
- Ở vùng BCĐP khi đo I
131
ngƣời ta thấy độ háu iốt của ngƣời trong
vùng bƣớu cổ rất cao và mức độ iốt niệu rất thấp.
- Phòng bệnh bằng muối iốt và dầu iốt thì có kết quả hạ tỷ lệ bệnh
bƣớu cổ rõ rệt.
Tuy đã chứng minh thiếu iốt là nguyên nhân chính của bệnh bƣớu cổ
địa phƣơng nhƣng cũng chƣa giải thích đƣợc tất cả, do đó cần đề cập đến
một số nguyên nhân khác [16] [17].
1.3.2 Các chất sinh bƣớu cổ:
Qua điều tra dịch tể học và thực nghiệm cho thấy có những chất kháng
giáp tự nhiên khác làm trầm trọng thêm bệnh bƣớu cổ. Hơn nữa bổ sung iốt
không phải bao giờ cũng thanh toán hoàn toàn đƣợc bệnh bƣớu cổ, ở một số
vùng địa lý không thiếu iốt nhƣng bệnh bƣớu cổ vẫn tồn tại dai dẳng.
1.3.2.1 Các chất hữu cơ và sunfua hóa:
- Thiocyanate (SCN), Isothiocyanate và Thioglycoside (Goitrin).


10


- Thiocyanate hoặc các hợp chất giống SCN chủ yếu ức chế cơ chế tập
trung iốt của tuyến giáp. Hoạt tính sinh bƣớu cổ của chúng có thể trung hòa
bằng iốt.
- Các Isothiocyanate tác dụng lên tuyến giáp bằng sự chuyển nhanh thành
Thiocyanate hoặc phản ứng với các nhóm amin tạo thành dẫn chất Thioure.

Các chất này tạo ra tác dụng kháng giáp giống Thioure bằng cách ngăn cản
việc hữu cơ hóa iốt và tổng hợp các hocmon giáp hoạt động.
- Thioglicoside tự nhiên L5 - Vinyl - 12 Thioxazolidone "Goitrin" là đại
diện cho loại này, nó là chất độc nhất và không bị giáng hóa nhƣ các
Thioglycoside khác.
- Các Thyocyanate và các Isothyocyanate thấy ở họ cây có ba chữ thập
hoặc ở sắn, ngô, khoai lang, đậu lima. Hợp chất "Goitrin" tìm thấy ở cây củ
cải hoa vàng hoặc cây họ cải.
- Thyocyanate cũng tìm thấy có nồng độ cao trong các dòng nƣớc thải của
quá trình chuyển thành than hoặc ở dịch cơ thể là chất chuyển hóa của khí
Cyanua-hydro do hút thuốc.
- Các disunfit tìm thấy ở các vùng nƣớc nhiễm bẩn ở Mỹ, Colombia đã gây
ra bƣớu cổ địa phƣơng.
1.3.2.2 Các flavonoid:
Các flavonoid không những ức chế men peroxidaza mà còn tác động
lên các Enzym Deionidaza của Iodothyronin ức chế chuyển hóa ngoại vi các
hormon giáp. Các chất này tìm thấy nhiều ở hạt kê.



11


1.3.2.3 Các hợp chất phelonic:
Các chất phelonic là các chất gây ô nhiễm ở các dòng nhánh nƣớc từ
các quá trình chuyển thành than, than và đá phiến sét là nguồn gốc của các
chất sinh bƣớu cổ sinh ra do nƣớc; Ngƣời ta còn thấy hóa chất này ở nhựa
đƣờng. Các chất này ức chế mạnh men peronidaza có tác dụng kháng giáp
giống nhƣ Thioures.
1.3.2.4 Các chất gây ô nhiễm môi trƣờng:

Các chất gây ô nhiễm môi trƣờng từ công nghiệp, nhân tạo, tự nhiên
mà các vi khuẩn gram (-) đóng góp vai trò quan trọng trong phân hủy. Các
hóa chất phân hủy này ức chế mạnh men Peronidaza.
1.3.2.5 Các hydro carbon thơm đa vòng:
Các chất này cũng ngăn cản trực tiếp quá trình tổng hợp hormon giáp.
1.3.2.6 Thừa iốt:
Thừa iốt gây ức chế thủy phân protein và ức chế giải phóng hormon
giáp gây ra bƣớu cổ.
Nếu ăn nhiều rong biển loại Laminaria còn có nhiều chất kháng giáp
mạnh gây ra bƣớu cổ ở vùng đó.
1.3.2.7 Lithium:
Ức chế giải phóng hormon giáp, ở Venezuela đã nghiên cứu 2 vùng
dân cƣ, vùng có tỷ lệ lithium trong nƣớc cao thì tỷ lệ bƣớu cổ cao, còn ở
vùng xa không mắc bƣớu cổ địa phƣơng [21] [24].
Ngƣời ta phát hiện ở những bệnh nhân tâm thần điều trị lithium dài
ngày gây ra bƣớu cổ to.


12


Điểm qua một số chất gây bƣớu cổ nói trên cho thấy chúng đãc làm
sự rối loạn iốt trầm trọng thêm. Sự hiện diện của chúng ở một số vùng cần
phải xem xét đặc biệt nhƣ những vùng thiếu hụt iốt đã đƣợc phòng bệnh đầy
đủ bằng iốt hoặc các vùng thấp không thiếu hụt iốt mà tỷ lệ bệnh bƣớu cổ
cao [6].
1.3.2.8 Yếu tố di truyền:
Hiện nay, ngƣời ta nói nhiều đến yếu tố di truyền trong bệnh bƣớu cổ.
Ở vùng bƣớu cổ địa phƣơng có những gia đình bị bƣớu cổ rất nặng, có
những gia đình khác bị nhẹ hoặc không. Qua điều tra thì yếu tố di truyền đã

đƣợc xác định, sự di truyền này mang tính trội liên quan đến giới tính và
nhiễm sắc thể, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.
Di truyền biểu hiện ở các khuyết tật về sinh tổng hợp hormon giáp
thƣờng thấy trong hội chứng Pendsel (điếc bẩm sinh phối hợp với bƣớu cổ)
hoặc gây phù niêm ở trẻ em, hoặc gặp các triệu chứng suy giáp nặng [6] [8]
[13] [21].
1.4 Lâm sàng bệnh bƣớu cổ:
1.4.1 Định nghĩa:
Là tình trạng phì đại của tuyến giáp, một phản ứng thích nghi của
tuyến giáp trƣớc nhiều yếu tố khác nhau, trong đó chủ yếu là thiếu iốt tuyến
giáp. Bình thƣờng tuyến giáp ở ngƣời trƣởng thành nặng khoảng 25g, nằm
trƣớc thanh khí quản và bị các cơ cổ che khuất, không sờ nắn thấy. Chỉ khi
nào tuyến giáp to ra sờ thấy hay nhìn thấy thì gọi là bƣớu cổ.


13


Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới thì "Có bƣớu cổ khi thùy
bên của tuyến giáp lớn hơn đốt cùng của ngón tay cái ngƣời đƣợc khám".
Bệnh bƣớu cổ là bệnh rất phổ biến gặp ở nhiều vùng dân cƣ rộng lớn và có
nhiều ngƣời mắc. Theo quy định của Tổ chức y tế thế giới thì vùng nào có
10% dân số trở lên hoặc 5% trẻ em 5-12 tuổi trở lên bị mắc bệnh bƣớu cổ
gọi là vùng bƣớu cổ địa phƣơng, liên quan chủ yếu với tình trạng thiếu iốt ở
môi trƣờng sống và cơ thể con ngƣời; Và ngƣợc lại dƣới tỷ lệ đó gọi là
bƣớu cổ lƣu hành [10] [13].
1.4.2 Khám bƣớu cổ:
Khi khám bƣớu cổ cần xác định đƣợc độ lớn bƣớu cổ, thể bƣớu, chức
năng tuyến giáp và có dấu hiệu chèn ép hay không.
Thầy thuốc ngồi đối diện hay đứng sau lƣng bệnh nhân, sờ nắn tuyến

giáp, nắn nhẹ dọc theo khí quản và sang hai bên thùy tuyến, có thể dùng
một ngón tay cái cố định một bên thùy tuyến để sờ nắn thùy bên kia và
ngƣợc lại, đánh giá mật độ tuyến mềm hay rắn chắc. Nhìn tuyến giáp có thể
thấy một khối ở trƣớc cổ di động theo nhịp nuốt. Nếu bƣớu nhỏ bảo bệnh
nhân ngửa cổ ra sau để dễ nhìn thấy.
Nghe vùng tuyến có thể có tiếng thổi khi lƣu lƣợng máu trong tuyến
giáp tăng lên (thƣờng gặp trong bệnh Basedow).
1.4.3 Phân loại bƣớu cổ:
Theo bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới:
- Về độ lớn của bƣớu có thể chia ra nhƣ sau:
+ Độ 0: không có bƣớu, tuyến giáp không sờ thấy.


14


+ Độ I: Tuyến giáp sờ thấy thùy bên lớn hơn đốt 1 ngón tay cái của
ngƣời đƣợc khám. Đô I chia ra làm 2 độ:
 Độ IA: bƣớu cổ sờ thấy nhƣng chƣa nhìn thấy kể cả khi
ngƣời đƣợc khám ngửa cổ ra sau.
 Độ IB : bƣớu cổ sờ thấy và chỉ nhìn thấy khi ngƣời đƣợc
khám ngửa cổ ra sau.
+ Độ II: bƣớu cổ nhìn thấy dể dàng khi cổ ở tƣ thế bình thƣờng.
+ Độ III: bƣớu cổ lớn nhìn thấy từ xa trên 5m.
Tỷ lệ mắc bƣớu cổ toàn thể tƣơng ứng các độ I-II-III, tỷ lệ mắc bƣớu
cổ nhìn thấy tƣơng ứng các độ II-III [11] [13] [24].
- Về chức năng chia ra:
+ Bƣớu cổ bình giáp: không có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến
giáp.
+ Bƣớu cổ tăng năng: có biểu hiện tăng năng giáp nhƣ mạch nhanh,

da nóng, gầy sút
+ Bƣớu giáp nhƣợc năng: có dấu hiệu nhƣợc năng giáp nhƣ mạch
chậm, da lạnh khô, phù niêm
- Về thể bƣớu chia ra:
+ Thể lan tỏa: bƣớu mềm đều
+ Thể nhân: bƣớu mật độ chắc, có thể một nhân hay nhiều nhân.
+ Thể hỗn hợp: bƣớu cổ lan tỏa trên đó có nhân [8] [31].




15


1.5 Iốt niệu
Gần nhƣ toàn bộ iốt thu nhập hằng ngày của cơ thể đều thải ra theo
nƣớc tiểu, nên mức iốt niệu là chỉ số cần thiết và khách quan để đánh giá
mức độ thiếu hụt iốt [30] [40]; Nói cách khác lƣợng iốt thải ra trong nƣớc
tiểu hàng ngày phản ánh tình trạng thu nhập iốt của cơ thể, iốt niệu là một
trong những chỉ tiêu sinh học hàng đầu để đánh giá tình trạng thiếu iốt
trong cộng đồng. Thông thƣờng khi mức thu nhập iốt hàng ngày dƣới
100μg thì sẽ gây bƣớu cổ.
Định lƣợng iốt niệu sẽ cung cấp những thông tin xác thực về sự điều
chỉnh mức thu nhập iốt của cơ thể để từ đó có những xác định đúng
đắn cho việc phòng chống các rối loạn do thiếu iốt ở các giai đoạn
tiếp theo [8] [19] [31].
Có thể biểu thị hàm lƣợng iốt niệu dƣới ba hình thức: μg iod/24 giờ,
μg iod/100ml nƣớc tiểu, μg iod/g creatinin. Lý tƣởng và thỏa mãn nhất vẫn
là hình thức thứ nhất (μg iod/24 giờ), nhƣng trên thực tế lại rất khó thực
hiện thực hiện khi thu thập mẫu tại cộng đồng. Hình thức thứ ba (μg iod/g

creatinin) đã đƣợc sử dụng trong một thời gian dài, nhƣng nhiều tác giả
khuyên không nên dùng nữa, vì nó có thể đƣa lại những nhận định "đủ iốt
giả" hoặc "thiếu iốt giả". Hình thức thứ hai (μg iod/100ml) đƣợc dùng phổ
biến trong những năm gần đây, vì nó là đơn vị đo iốt niệu của những mẫu
đƣợc lấy một cách ngẫu nhiên và rất dể thực hiện ngay tại hiện trƣờng khi
đánh giá [9] [19].


16


Các số liệu về iốt niệu của các tập mẫu điều tra không phải lúc nào và
tất cả đều tuân theo phân phối chuẩn. Các nhận định thƣờng hay gặp những
số liệu bất thƣờng nằm ở cả hai đầu dãy số liệu: quá thấp hoặc quá cao.
Trong những trƣờng hợp này, thì giá trị đặc trƣng của tập mẫu cần đƣợc
chọn là trung vị và không nên dùng giá trị trung bình.
Theo tiêu chuẩn phân vùng thiếu iốt của WHO/ICCIDD năm 1993,
thì ngoài giá trị trung vị của iốt niệu, tỷ lệ số mẫu có nồng độ iốt trên 10
μg/dl phải đạt trên 50 % và tỷ lệ số mẫu có nồng độ iốt dƣới 5 μg/dl chỉ cho
phép dƣới 20 % thì đƣợc gọi là vùng không thiếu iốt [18] [19] [40].

17


Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
Là các học sinh từ 8-10 tuổi đồng ý tham gia cuộc nghiên cứu này.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu:
2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu:
- Áp dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu
Tính theo công thức: n

z
2
α/2
.p.(1- p).
2
d
DEFF

Trong đó:
- n: Cỡ mẫu

- z
α/2


1,96 với độ tin cậy 95%
- p: Tỷ lệ ƣớc đoán là 10%
- d: Độ chính xác tƣơng đối là 3%
- DEFF: Hệ số thiết kế là 3
Vậy: n

(1,96)
2
.0,1.0,9.
2
)03,0(
3

1.152,48 ≈ 1.152
2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu
2.2.3.1 Bƣớc 1: Chọn mẫu
Chọn tất cả 13 trƣờng tiểu học tại thành phố Tam Kỳ.
2.2.3.2 Bƣớc 2: Chọn các đối tƣợng nghiên cứu


18


Theo công thức tính cỡ mẫu trên, chúng tôi chọn số HS cho mỗi
trƣờng là:
Cỡ mẫu n = 1.152 HS / 13 trƣờng ≈ 88,62 HS / trƣờng.

Làm tròn số 90 HS để dễ chọn mẫu.
- Xác định khoảng cách mẫu:
+ Mỗi trƣờng lập toàn bộ danh sách liệt kê số thứ tự theo từng độ tuổi
8, 9, 10 và từng giới. Mỗi độ tuổi chọn 30 HS, trong đó 15 nam và 15 nữ.
+ Lấy tổng số từng danh sách liệt kê (nam riêng, nữ riêng) chia cho
15 sẽ đƣợc một số k, gọi là khoảng cách mẫu k để chọn cho từng đối tƣợng.
- Chọn học sinh:
+ Chọn một số ngẫu nhiên (trong bảng số ngẫu nhiên) sao cho số này
phải ≤ k: số ngẫu nhiên đƣợc chọn này trùng với số thứ tự trong danh sách
đã lập gọi là HS thứ nhất đƣợc chọn khám, gọi là X.
+ X
n
học sinh tiếp theo là X + 1k; X + 2k
+ Tiếp tục chọn nhƣ trên cho đến HS thứ 15 cho mỗi độ tuổi và giới.
Vậy mỗi độ tuổi chọn đƣợc 30 HS, mỗi giới 15 HS, nhƣ vậy với 3 độ
tuổi ta sẽ có tất cả 90 HS / trƣờng. Từ đó 13 trƣờng sẽ có 1.170 HS đƣợc
chọn khám.
2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Tại 13 trƣờng tiểu học cơ sở thành phố Tam Kỳ.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009
2.2.5 Tổ chức khám điều tra
- Gởi công văn cho Phòng giáo dục thành phố Tam Kỳ, tất cả 13
trƣờng tiểu học thành phố Tam Kỳ đƣợc chọn khảo sát, Phòng y tế thành


19


phố Tam Kỳ, Trung tâm y tế thành phố Tam Kỳ thông báo mục đích cuộc
điều tra và địa điểm, thời gian cụ thể tiến hành.

- Tập trung các Bác sĩ, điều dƣỡng tham gia khám bƣớu cổ và lấy mẫu
nƣớc tiểu để cụ thể hóa mục tiêu và tầm quan trọng của cuộc điều tra, phân
công nhiệm vụ cụ thể từng cá nhân, thống nhất quy trình khám, đánh giá và
xét nghiệm iốt niệu. Thông báo địa điểm, thời gian cụ thể tiến hành. Ngƣời
nghiên cứu làm trƣởng đoàn, sắp xếp và giám sát mọi hoạt động và tiến
trình điều tra.
2.3 Các kỹ thuật nghiên cứu:
2.3.1 Phƣơng pháp khám bƣớu cổ:
Khám lâm sàng phát hiện bƣớu cổ, ghi phiếu điều tra phân độ bƣớu
cổ theo quy định của WHO, ICCIDD.
2.3.1.1 Khám bƣớu cổ:
Khi khám bƣớu cổ cần xác định đƣợc độ lớn bƣớu cổ, thể bƣớu, chức
năng tuyến giáp và có dấu hiệu chèn ép hay không.
Thầy thuốc ngồi đối diện hay đứng sau lƣng bệnh nhân, sờ nắn tuyến
giáp, nắn nhẹ dọc theo khí quản và sang hai bên thùy tuyến, có thể dùng
một ngón tay cái cố định một bên thùy tuyến để sờ nắn thùy bên kia và
ngƣợc lại, đánh giá mật độ tuyến mềm hay rắn chắc. Nhìn tuyến giáp có thể
thấy một khối ở trƣớc cổ di động theo nhịp nuốt. Nếu bƣớu nhỏ bảo bệnh
nhân ngửa cổ ra sau để dể nhìn thấy.
Nghe vùng tuyến có thể có tiếng thổi khi lƣu lƣợng máu trong tuyến
giáp tăng lên (thƣờng gặp trong bệnh Basedow).


20


2.3.1.2 Phân loại bƣớu cổ:
Theo bảng phân loại của WHO và ICCIDD 1999:
- Phân loại độ bƣớu:
+ Độ 0: không có bƣớu, tuyến giáp không sờ thấy.

+ Độ I: Tuyến giáp sờ thấy thùy bên lớn hơn đốt 1 ngón tay cái của
ngƣời đƣợc khám. Đô I chia ra làm 2 độ:
 Độ IA: bƣớu cổ sờ thấy nhƣng chƣa nhìn thấy kể cả khi
ngƣời đƣợc khám ngửa cổ ra sau.
 Độ IB : bƣớu cổ sờ thấy và chỉ nhìn thấy khi ngƣời đƣợc
khám ngửa cổ ra sau.
+ Độ II: bƣớu cổ nhìn thấy dể dàng khi cổ ở tƣ thế bình thƣờng.
+ Độ III: bƣớu cổ lớn nhìn thấy từ xa  5m.
Tỷ lệ mắc bƣớu cổ toàn thể tƣơng ứng các độ I-II-III.
Tỷ lệ mắc bƣớu cổ nhìn thấy tƣơng ứng các độ II-III.
- Phân loại chức năng:
+ Bƣớu cổ bình giáp: không có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến
giáp.
+ Bƣớu cổ tăng năng: có biểu hiện tăng năng giáp nhƣ mạch nhanh,
da nóng, gầy sút
+ Bƣớu giáp nhƣợc năng: có dấu hiệu nhƣợc năng giáp nhƣ mạch
chậm, da lạnh khô, phù niêm
- Phân loại thể bƣớu:
+ Thể lan tỏa: bƣớu mềm đều


21


+ Thể nhân: bƣớu mật độ chắc, có thể một nhân hay nhiều nhân.
+ Thể hỗn hợp: bƣớu cổ lan tỏa trên đó có nhân [11 [24] [13].
2.3.2 Phƣơng pháp lấy mẫu nƣớc tiểu và định lƣợng iốt niệu
Theo khuyến cáo của WHO, UNICEF, ICCIDD (1994) thì lấy mẫu
nƣớc tiểu với tỷ lệ 40% số mẫu đƣợc chọn khám bƣớu cổ [5][19][40]. Ở
đây chúng tôi lấy 50% tức là 576 mẫu nƣớc tiểu; Dựa theo số thứ tự trong

danh sách chọn khám bƣớu cổ, cách một học sinh lấy một mẫu nƣớc tiểu, ví
dụ lấy các HS có số thứ tự là: 1,3,5,7,9,11,13,15. Ƣu tiên lấy thêm các học
sinh mắc bệnh bƣớu cổ.
2.3.2.1 Phƣơng pháp lấy mẫu nƣớc tiểu
- Trƣớc khi khám, động viên học sinh uống một cốc nƣớc. Ghi mã số học
sinh lấy mẫu nƣớc tiểu lên ống nghiệm đựng nƣớc tiểu.
- Sau khi khám xong bƣớu cổ, đƣa cốc nhựa và hƣớng dẫn cho học sinh để
lấy nƣớc tiểu.
- Rót nƣớc tiểu từ cốc nhựa từ từ vào ống nghiệm ( loại ống polyethylen
5ml), đậy nút chặt, cho ống nghiệm vào túi ni-lông buộc chặt miệng rồi cho
vào thùng nƣớc đá.
- Tập hợp ống nghiệm cho vào hòm lạnh, gởi lƣu mẫu nƣớc tiểu và xét
nghiệm định lƣợng iốt niệu tại Trung tâm phòng chống Sốt rét-Bƣớu cổ tỉnh
Quảng Nam.





22


2.3.2.2 Định lƣợng iốt niệu
- Định lƣợng iốt niệu theo phƣơng pháp trắc quang động học xúc tác.
+ Xử lý mẫu nƣớc tiểu: Khử triệt để màu của nƣớc tiểu bằng phƣơng
pháp vô cơ hoá ở nhiệt độ cao (đun ở nồi cát nhiệt độ 160C) với hỗn hợp
axít mạnh nhƣ: Chloride – Chromic – Perchloric.
+ Sau đó tiến hành định lƣợng:
 Cho vào ống nghiệm 1ml nƣớc thử.
 Thêm theo thứ tự: nƣớc cất, 1m NaCl, 0,5ml As

2
O
3
, 0,5ml
H
2
SO
4
. Đặt lên nồi cách thuỷ ở 80C (cùng với Ce
4+
cho cân
bằng nhiệt độ), thêm 1ml Ce
4+
vào ống ngay, lắc đều và bấm
đồng hồ. Sau đúng 15 phút, lấy ra thêm ngay 1ml sắt II lắc đều,
thêm 1ml KSCN lắc đều, so màu bằng máy quang phổ kế ở
bƣớc sóng 525 mcm.
 Làm một thang chuẩn vớI KI, trong đó 10ml có: 0,2; 0,4; 0,6;
0,8; 1,0 mcg iốt.
- Nguyên lý dựa theo phản ứng Scandall-Kolthoff:
Iốt có khả năng xúc tác cho phản ứng oxy hoá khử của cặp Cerate-
Arsenit. Ở nhiệt độ dƣới 50C , khi không có iốt thì phản ứng Cerate-
Arsenit không xảy ra. Trong điều kiện pH axit nhất định (thƣờng H
2
SO
4
để
tăng tốc độ phản ứng), nồng độ NaCl cao nhất định ( thƣờng khoảng
0,2gr/10ml) và ở một nhiệt độ nhất định (50C) tốc độ của cặp phản ứng
Cerate-Arsenit chỉ còn phụ thuộc vào nồng độ của iốt (tốc độ phản ứng tỷ lệ

thuận với nồng độ iốt). Trong phản ứng này phải cho một lƣợng thừa As
3+


23


(thƣờng nồng độ As
3+
phải gấp từ 10-20 lần nồng độ Ce
4+
), nếu có iốt thì
màu vàng của Cerate sẽ mất dần cho đến hết. Đo khoảng thời gian mất màu
vàng của Cerate sẽ biết đƣợc nồng độ của iốt. Cũng có thể ngƣng phản ứng
Cerate-Arsenit bằng cách sau một khoảng thời gian nhất định, thêm vào một
lƣợng sắt II. sắt II sẽ khử ngay lƣợng Cerate còn dƣ để tạo sắt III.
Fe
2+
+ Ce
4+
 Fe
3+
+ Ce
3+
Nếu màu sắt III này bằng SCN (Thyocyanate) sẽ suy ra lƣợng iốt
bằng phƣơng pháp so màu.
- Cơ chế phản ứng Cerate-Arsenit
Phản ứng cặp Cerate-Arsenit muốn xảy ra phải đƣợc xúc tác bởi cặp
Iodide-Iodine, nhờ thế năng oxy hoá chuẩn của cặp I
-

/I
2
bằng 0,45V (nằm
giữa thế năng oxy hoá của cặp Cerate-Arsenit).
Vì Cerate có khả năng nhận một điện tử:
Ce
4+
+ e  Ce
3+
Và Arsenite là chất có khả năng mất 2 điện tử:
As
3+
- 2e  As
5+

Theo thuyết thay đổi hoá trị tƣơng tự của Schaffer thì phản ứng trên
không thể xảy ra đƣợc vì không có sự tƣơng tự của các chất thay đổi hoá trị.
Trong khi đó Iodide là chất có khả năng mất một điện tử:
I - e  ½ I
2
Và Iodine là chất có khả năng thu 2 điện tử:
I
2
+ 2e  2I


24


Nhờ vậy mỗi nửa của cặp Iodide-Iodine có thể từng bƣớc tham gia

xúc tác phản ứng Cerate-Arsenit nhƣ sau:
Cerate oxy hoá Iodide thành Iodine:
Ce
4+
+ I
-
 Ce
3+
+ ½ I
2

Sau đó Iodine quay trở lại oxy hoá Arsenite thành Arsenate
I
2
+ As
3+
 2I
-
+ As
5+
Chu kỳ phản ứng tiếp tục đến khi tất cả ion Cerate bị khử cho đến
trạng thái oxy hoá thấp hơn . Để chắc chắn chu kỳ phản ứng là đúng thì
lƣợng Arsenite phải cho thừa và giữ đúng tỷ lệ với Cerate [5] [18] [19] [31].
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ thiếu iốt dựa vào nồng độ iốt niệu
Mức độ thiếu iốt
Nồng độ iốt niệu
Thiếu iốt nặng
< 2
Thiếu iốt vừa
2,0 - 4,9

Thiếu iốt nhẹ
5,0 - 9,9
Không thiếu iốt
≥ 10

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn để đánh giá phân mức thiếu iốt (Theo WHO-UNICEF-
ICCIDD Geneve 2/1992)
Chỉ số
Thiếu iốt nhẹ
Thiếu iốt vừa
Thiếu iốt nặng
Tỷ lệ bƣớu cổ
trẻ em 8-10 tuổi
5 - 19,9 %
20 - 29,9 %
> 30 %
Iốt niệu
5 - 9,9 μg/dl
2 - 4,9 μg/dl
< 2 μg/dl