tác động của phác đồ bổ sung sớm vitamin a tới tình trạng dinh dưỡng và mắc bệnh nhiễm khuẩn của trẻ dưới 1 tuổi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu vitamin A là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở các nước
đang phát triển. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở trẻ em. Thiếu
vitamin A làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết ở trẻ em tuổi tiền học đường.
Một số nghiên cứu cho thấy bổ sung vitamin A có thể làm tăng tỷ lệ sống của trẻ
lên 23% so với trẻ không được bổ sung [53], [102], [163], [169], [170].
Tại Việt nam, những năm sau này tình trạng thiếu vitamin A thể lâm sàng
hầu như đã thanh toán được nhờ triển khai chương trình phủ viên nang vitamin A
liều cao cho các đối tượng có nguy cơ; giáo dục dinh dưỡng và phát triển kinh tế
gia đình; phối hợp với các chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu khác. Tuy
nhiên, nguy cơ tiềm ẩn của thiếu vitamin A tiền lâm sàng hiện nay vẫn cần được
đặc biệt chú ý: do tính phổ biến trong cộng đồng, gây nên những hậu quả về chậm
phát triển thể lực, thiếu hụt miễn dịch. Trẻ bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng có
nhiều nguy cơ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn và khi cơ thể bị nhiễm khuẩn sẽ làm cho
tình trạng thiếu vitamin A tiến triển nặng lên thành thể lâm sàng.
Tại Việt nam, các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy trẻ em sau khi sinh
có nguy cơ cao bị thiếu vitamin A [20],[27],[29]. Trẻ em lứa tuổi 0-5 tháng tuổi có
tỷ lệ vitamin A huyết thanh thấp là 32,7 %, cao gấp 2-4 lần so với các nhóm tuổi
khác và thuộc loại rất cao theo phân loại của WHO. Nguyên nhân của vấn đề này là
sữa của các bà mẹ cho con bú có nồng độ vitamin A thấp, trong khi đó trẻ sau khi
sinh ra không có dự trữ vitamin A; bởi vậy một trẻ bú mẹ hoàn toàn trong những
tháng đầu vẫn có nguy cơ bị thiếu vitamin A [20],[29].
Chương trình phòng chống thiếu vitamin A ở Việt Nam hiện nay đang tập
trung vào việc cung cấp viên nang vitamin A cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi là
nhóm được coi là có nguy cơ bị thiếu vitamin A cao nhất, và một liều 200.000
đơn vị quốc tế (IU) cho bà mẹ sau đẻ [21].

2

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng với liều này chưa đủ để nâng cao
nồng độ vitamin A của bà mẹ cho con bú và chưa đủ để cải thiện tình trạng thiếu
vitamin A tiền lâm sàng cho trẻ và mẹ [29],[74],[175]. Vì vậy, Tổ chức Y tế Thế
Giới đã khuyến nghị tăng liều vitamin A: 400.000 IU cho bà mẹ ngay sau khi
sinh và 50.000 IU cho trẻ nhỏ 3 lần trước 6 tháng [110].
Khuyến nghị này đã được hai Hội nghị Quốc tế về vitamin A lần thứ 20
họp tại Hà Nội năm 2002, và lần thứ 21 họp tại Marakech năm 2003, khuyến
khích áp dụng sớm cho bà mẹ và trẻ tại những vùng có thiếu vitamin A bằng
cách bổ sung sớm vitamin A cho trẻ em 0-5 tháng tuổi, kết hợp với ngày tiêm
chủng vắc xin bạch hầu, ho gà, uốn ván: 3 liều 50.000 IU vào tuần 6, 10 và 14
[108],[190].
Nhiều nước như Ghana, Ấn Độ, Peru, Bangladesh đã triển khai thành
công chiến lược này [107],[190].
Vậy việc áp dụng khuyến nghị này là cần thiết đối với Việt Nam chúng
ta? Bổ sung vitamin A liều cao và sớm có cải thiện được tình trạng dinh dưỡng,
giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn và an toàn cho trẻ ? Để giải đáp được câu
hỏi này cần phải có nghiên cứu thử nghiệm trước khi triển khai trên diện rộng.
Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tác động của phác đồ bổ sung sớm
vitamin A tới tình trạng dinh dưỡng và mắc bệnh nhiễm khuẩn của trẻ dưới 1
tuổi” nhằm vào các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A đối với tình trạng vitamin A
của con và bà mẹ cho con bú.
2. Đánh giá hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A đối với tình trạng dinh dưỡng và
mắc bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp của trẻ trong năm đầu tiên.
3. Đánh giá tính an toàn của phác đồ mới khi cho vitamin A liều cao ở trẻ nhỏ
và bà mẹ.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ HOÁ SINH, CHUYỂN HOÁ VÀ CHỨC NĂNG
SINH LÝ CỦA VITAMIN A
1.1.1. Công thức hóa học của vitamin A
Mặc dù vitamin A được phát hiện ra từ năm 1909 nhưng đến năm 1931
các nhà khoa học mới tìm ra cấu trúc hoá học của nó. Tên hoá học là retinol, có
chứa một gốc rượu gắn với mạch hydrocarbon chưa bão hoà, kết thúc bằng vòng
hydrocarbon.
Trong cơ thể người, vitamin A tồn tại dưới một số dạng hoạt động khác
nhau như aldehyde (retinal), acid (retinoic acid). Retinol có thể chuyển hoá
thành tất cả các chất trong họ vitamin A, ngoại trừ -caroten. Retinoic acid là
chất cuối cùng trong quá trình chuyển hoá vitamin A vì nó không thể chuyển
ngược lại thành các dạng vitamin A khác. Retinoic liên quan đến sự phát triển
của cơ thể, biệt hoá tế bào nhưng không tham gia vào quá trình nhìn như retinal,
hoặc quá trình sinh sản như retinol.

Hình 1.1. Công thức hoá học của retinol và một số dạng hoạt động khác [200]
Những dạng hoạt tính sinh học của vitamin A (retinol và retinal este)
chỉ có ở những thức ăn có nguồn gốc động vật. Mặc dù vậy có nhiều thực vật

4
giàu carotenoid, tiền chất của vitamin A. Có tới trên 600 loại carotenoid được
tìm thấy từ thực vật nhưng chỉ có 50 loại có thể chuyển hoá thành vitamin A.
Phần lớn các carotenoid được tìm thấy từ các thức ăn có nguồn gốc thực vật đó
là : -caroten, -caroten, -crytoxanthin, lycopen, lutein, zeaxanthin. Trong số
đó nguồn cung cấp vitamin A quan trọng là -caroten, -caroten, -
crytoxanthin. Một số loại không có giá trị sinh học của vitamin A nhưng lại có
vai trò chống oxy hoá [28],[168], [111].
1.1.2. Sự hấp thu, vận chuyển vitamin A trong cơ thể
1.1.2.1. Sự hấp thu: Retinol có thể được hấp thu trực tiếp từ thức ăn vào tế bào

thành ruột. Trong khi retinyl este cần được thuỷ phân thành retinol tự do và acid
hữu cơ trước khi được hấp thu. Quá trình thuỷ phân này được enzym dịch tuỵ
xúc tác, acid hữu cơ tạo thành thường là acid palmitic vì retinyl palmitat chiếm
phần chủ yếu trong retinyl este thực phẩm. Khoảng 75% vitamin A trong khẩu
phần ăn được hấp thu, trong khi chỉ 5-50% -caroten và carotenoid khác được
hấp thu. Vì vitamin A hòa tan trong chất béo nên quá trình hấp thu tăng lên khi
có những yếu tố làm tăng hấp thu chất béo và ngược lại. Ví dụ: muối mật làm
tăng hấp thu chất béo, do vậy những yếu tố làm tăng hoặc giảm bài tiết mật đều
ảnh hưởng đến hấp thu vitamin A trong khẩu phần. Chỉ một lượng rất nhỏ acid
retinoid có trong thực phẩm. -caroten được thuỷ phân trong ruột tạo retinal,
khoảng 10% retinal được chuyển thành acid retinoid.
1.1.2.2. Vận chuyển: Retinol, retinyl este, -caroten hoặc retinal được vận chuyển
từ thành ruột dưới dạng vi hạt nhũ chấp (chylomicron). Trong quá trình này hầu hết
retinol lại bị este hoá trở lại dạng retinyl este. Các vi hạt nhũ chấp vào hệ bạch
mạch, sau đó được chuyển sang máu. Đa số retinyl và retinyl este được vận chuyển
tới gan, một số tới mỡ và mô khác. Trong gan, vitamin A được lưu trữ dưới các hạt
lipid nhỏ, dạng retinyl palmitat trong các tế bào hình sao của gan. Lượng vitamin A
trong gan chiếm tới 90% lượng vitamin A của toàn cơ thể và phản ánh sự tiêu thụ
vitamin A trong khẩu phần ăn thời gian trước đó. Nồng độ vitamin A trong gan dao

5
động từ 100-1000 IU/g gan. Ở người khoẻ mạnh, lượng vitamin A dự trữ trong gan
vào khoảng 500.000 IU, đủ cho cơ thể sử dụng trong vài năm.
Khi cơ thể cần sử dụng vitamin A, vitamin A được giải phóng ra khỏi gan,
gắn với các protein vận chuyển (RBP: retinol binding protein). Chính RBP cũng
được gắn với một protein có tên transthyretin hoặc prealbumin. Các protein này
giúp vitamin A lưu hành trong máu và do tạo nên phân tử có cấu trúc lớn hơn sẽ
bảo vệ vitamin A khỏi bị lọc qua thận. Mặt khác -caroten được rời khỏi gan
một phần dưới dạng phức hợp lipoprotein trọng lượng thấp. Khi vào trong tế
bào, vitamin A được gắn với những protein khác không giống với dạng vận

chuyển trong máu.
Caroten sau khi được phân tách khỏi thức ăn thực vật trong quá trình tiêu
hoá, chúng được hấp thu nguyên dạng với sự có mặt của acid mật. Tại thành
ruột, chúng được phân cắt thành retinol, rồi được este hoá giống các retinol. Một
số caroten vẫn được giữ nguyên dạng cho đến khi vào hệ tuần hoàn chung. Mức
-caroten trong máu phản ánh tình trạng caroten của chế độ ăn hơn là tình trạng
vitamin A của cơ thể. Những caroten không được chuyển đổi sẽ được giữ lại ở
mô mỡ và tuyến thượng thận, không phải ở gan. Chúng gây vàng da khi một
lượng lớn được dự trữ, tuy nhiên với một liều rất cao cũng không thấy dấu hiệu
ngộ độc [28].
1.1.3. Chức năng sinh lý của vitamin A
Nhìn chung, vitamin A có 3 hình thái chính với những hoạt tính đặc biệt
đối với các cơ quan đích riêng:
- Retinal (dạng aldehyde) tác động đối với thị lực.
- Retinol (dạng alcohol) tác động chức năng sinh sản.
- Retinoid acid: tác động trên sự biệt hoá tế bào và tăng trưởng.
1.1.3.1. Quá trình thị giác: Chức năng đặc trưng nhất của vitamin A là vai trò
với võng mạc của mắt, mặc dù mắt chỉ giữ một lượng vitamin A bằng 0,01%
lượng vitamin A của cơ thể. Quá trình này có thể tóm tắt như sau: 1- tương tác
của holo-retinol binding protein (holo-RBP) huyết tương với những thụ thể đặc

6
hiệu ở bề mặt tế bào của tế bào võng mạc; 2- thu nhận vitamin A của tế bào
võng mạc và chuyển thành dạng 11-cis retinol; 3- vận chuyển RBP vào trong tế
bào hình que; 4- oxy hoá thành 11-cis reinol; 5- kết hợp với nhóm lysin đặc hiệu
ở protein-opsin màng tế bào. Một lượng retinol bị mất dần do chuyển thành acid
retinoid và một số thành phần khác tại tế bào hình que. Lượng hao hụt này cần
phải được bù lại từ retinol trong máu. Nếu tốc độ tái sinh của rhodopsin chậm,
quá trình nhìn của mắt bị kém. Tốc độ phục hồi của chúng với ánh sáng phụ
thuộc trực tiếp vào lượng vitamin A tham gia tạo rhodopsin [28],[168].

1.1.3.2. Biệt hoá tế bào và biểu hiện kiểu hình: từ lâu người ta đã ghi nhận khi
thiếu vitamin A có nhiều bất thường về thay đổi cấu trúc và biệt hoá tế bào và
mô: sừng hoá các tế bào biểu mô, các tế bào bị khô đét và khô cứng lại. Chất
nhày tại phần lớn các biểu mô được thay thế bằng tế bào sản xuất keratin. Hậu
quả là khô giác mạc, sừng hoá kết mạc, giác mạc mắt và các mô khác.
Acid retinoid tham gia vào quá trình biệt hoá tế bào phôi thai. Quá trình
này thông qua những biến đổi của gen. Chức năng này chứng tỏ acid retinoid là
dạng hoạt động của vitamin A tham gia vào kiểm soát hoạt động của gen như
một chức năng của hormon. Một trong những chức năng được biết rõ là chuyển
thông tin tới gen đặc hiệu làm biệt hoá tế bào da. Một số nghiên cứu khác cho
thấy acid retinoid và dẫn xuất còn có tác dụng phòng ngừa tiến triển của một số
bệnh ung thư như leucemie cấp dòng tủy. Những nghiên cứu về cơ chế điều hoà
của acid retinoid đến biệt hoá tế bào thông qua 3 dạng thụ thể ở bề mặt của
màng nhân tế bào (alpha, beta, gamma). Khi acid retinoid gắn vào thụ thể của
vitamin A sẽ tương tác với những ADN đặc hiệu, kiểm soát sinh tổng hợp các
RNA và protein. Hiện nay khoa học phát hiện khoảng trên 1000 gen có tương
tác với vitamin A, trong đó bao gồm hormon tăng trưởng, hormon điều hoà sự
phát triển xương [168].
1.1.3.3. Sinh sản: Một trong những chức năng sớm nhất được biết đến của
vitamin A là chức năng sinh sản trên động vật. Cả retinol và retinal đều cần cho

7
chức năng sinh sản bình thường của chuột, trong khi acid retinoid không tham
gia vào chức năng này. Khi thiếu hụt retinol hoặc retinal, chuột đực không sinh
sản tế bào tinh trùng, bào thai phát triển không bình thường [48],[135],[176].
1.1.3.4. Tạo máu: Có mối liên quan giữa sắt và vitamin A trong vấn đề tạo máu.
Trong thiếu máu thiếu sắt, sự phục hồi sẽ nhanh hơn nếu có cho thêm vitamin A
trong điều trị bổ sung sắt [55],[81],[130],[137],[141],[164],[182].
1.1.3.5. Đáp ứng miễn dịch: Chức năng này sẽ nói kỹ trong phần sau.
1.1.3.6. Tăng trưởng: Chức năng này sẽ được nói kỹ ở phần sau.

Ngoài những vai trò kể trên người ta còn đề cập đến vai trò của bổ sung
vitamin A đối với sự trưởng thành chức năng phổi ở trẻ đẻ non hay cực non
[99], [112],[132].
Tóm lại: Chức năng nhìn và phát triển của vitamin A là 2 chức năng
tương đối độc lập, acid retinoid tham gia vào phát triển nhưng không tham gia
vào chức năng nhìn của mắt.










Hình 1.2. Vai trò sinh lý của vitamin A [201]
RBP

8
1.2. VAI TRÕ CỦA VITAMIN A ĐỐI VỚI ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Khá sớm, từ những năm 1920, vai trò của vitamin A trong duy trì cấu trúc
và chức năng của hệ thống miễn dịch đã được ghi nhận bằng những từ chung
chung không rõ ràng [150].
Wolbach và Howe, dựa trên khảo sát bằng kính hiển vi các chuột thiếu
vitamin A đã nhận thấy, thiếu vitamin A đưa đến những thay đổi về hình thái
biểu mô của nhiều cơ quan khác nhau (ví dụ khí quản, giác mạc). Mô của các
chuột bị thiếu vitamin A có hiện tượng sừng hoá bất thường thay vì hoạt động
theo kiểu tiết chất nhày bình thường. Ngoài ra, tác giả còn ghi nhận có hiện
tượng các tế bào biểu mô bị dẹt, thay vì ở dạng ống hay dạng khối bình thường.

Đối với các cơ quan lympho, tác giả đã ghi nhận rằng, trong trường hợp thiếu
vitamin A trầm trọng, có teo tuyến ức và ở bên trong các mô, có sự thay đổi hình
thái tế bào.
Vài năm sau đó, Green và Mellany nghiên cứu về mô bệnh học ở những con
chuột bị chết do nhiễm khuẩn thấy có thay đổi mô bệnh học ở chuột có thiếu vitamin
A, trong khi đó không có thay đổi ở nhóm chuột được nuôi dưỡng tốt [150].
Những năm tiếp theo, nhiều nghiên cứu ở loại súc vật khác nhau đã làm sáng
tỏ thêm rằng: thiếu vitamin A mạn tính làm giảm sức đề kháng đối với nhiễm
khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp, bệnh tiêu chảy, sởi, vv… và việc bổ
sung vitamin A cho người là cách hữu hiệu để giảm tỷ lệ mắc bệnh và giảm tỷ lệ tử
vong. Giả thiết này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm tại cộng
đồng, đặc biệt qua những nghiên cứu việc bổ sung vitamin A cho trẻ em bị bệnh sởi
nặng, là bệnh gây tình trạng suy miễn dịch nhanh và trầm trọng [70].
Một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng tại cộng đồng đã cho thấy trẻ
em được bổ sung vitamin A tuy không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ mắc bệnh
nhiễm khuẩn so với nhóm trẻ em không được bổ sung vitamin A nhưng lại có
một sự giảm đáng kể mức độ nặng của bệnh (đặc biệt trong bệnh tiêu chảy)
[93],[181].

9
Từ những kết quả nghiên cứu đó, câu hỏi được đặt ra là: vì sao vitamin A có
thể duy trì được sức khoẻ, nhất là sự liên quan của nó đến các bệnh nhiễm khuẩn?
Phải chăng vitamin A là một chất tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch?
Để lý giải về sự tham gia của vitamin A vào quá trình đáp ứng miễn dịch có
hai giả thuyết đưa ra. Đó là giả thuyết về hàng rào biểu mô và giả thuyết đáp
ứng miễn dịch được Ross tóm lược trong bảng 1.1 dưới đây:
Bảng 1.1. Hai giả thuyết về vai trò bảo vệ cơ thể của vitamin A đối với
bệnh nhiễm khuẩn [171].
Giả thuyết về hàng rào biểu mô
Giả thuyết về đáp ứng miễn dịch

Phản ứng chính ở đây là chống
đỡ bao gồm:
Phản ứng chính ở đây là bảo vệ bao
gồm:
Ngăn cản không cho nhiễm khuẩn
xâm nhập.
Gia tăng sự chống đỡ của cơ thể đối với
tác nhân gây bệnh.
Duy trì sự vẹn toàn của cấu trúc
các mô.
Bảo đảm sự vẹn toàn của chức năng, ví
dụ chức năng biệt hoá tế bào.
Tính đề kháng giảm trước sự tấn
công của bệnh nhiễm khuẩn khi có
thiếu vitamin A.
Tính đề kháng giảm trước sự lan rộng
của bệnh nhiễm khuẩn khi có thiếu
vitamin A.
Sự bổ sung vitamin A làm giảm tần
suất mắc bệnh.
Sự bổ sung vitamin A làm giảm thời gian
và mức độ nặng của nhiễm khuẩn.
1.2.1. Liên quan vitamin A và đáp ứng miễn dịch
1.2.1.1. Cơ quan lympho và sự tạo máu
Nhiều nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm bị thiếu vitamin A ghi nhận có
sự thay đổi về kích thước, cân nặng và cách sắp xếp tế bào ở cơ quan lympho.
Tuy nhiên ý kiến về các kết quả này không được thống nhất hoàn toàn. Người ta
cho rằng tuỳ theo loại súc vật thí nghiệm mà có những kết quả khác nhau, như
có thể tăng hay giảm trọng lượng của lách và hạch bạch huyết hay số lượng bạch
cầu máu. Ví dụ chuột nhắt thiếu vitamin A trầm trọng có lách và hạch bạch

10
huyết to rõ rệt trong khi nghiên cứu ở trên các loại gặm nhấm khác lại thấy:
trong giai đoạn thiếu vitamin A tiền lâm sàng không có sự thay đổi về khối
lượng cơ quan hay số lượng tế bào nhưng khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng thì
trọng lượng tuyến ức, lách, hay số lượng tế bào lại giảm [138],[154].
Một số thí nghiệm ở chuột nhắt thiếu vitamin A cho thấy có sự tăng rõ rệt
tế bào B và đại thực bào. Ngược lại, nghiên cứu ở loài gậm nhấm khác có thiếu
vitamin A đơn thuần cho thấy có sự giảm tế bào lympho lưu hành và tăng bạch
cầu đa nhân [140],[160].
Gần đây, Ross trong một nghiên cứu về số lượng, tỷ lệ tế bào lympho và
tế bào huỷ diệt tự nhiên (natural killer = NK) cho thấy số lượng tế bào lympho B
ở máu ngoại vi của chuột thiếu vitamin A giảm rõ, trong khi số lượng tế bào đa
nhân lại tăng lên. Sau khi chuột được cho retinoid acid trong 45 ngày thì thấy số
lượng lympho lưu hành máu, tế bào B, T và NK tăng rõ đến trị số bằng hay lớn
hơn trị số của nhóm chứng không thiếu vitamin A [198].
Ở người, thiếu vitamin A ghi nhận có kèm theo giảm số lượng tế bào
lympho và khi được bổ sung vitamin A thì có sự cải thiện rõ rệt tổng số lympho
so với nhóm chỉ dùng giả dược [71],[153].
Nhìn chung khi thiếu vitamin A sự sinh trưởng của tế bào lympho bị ảnh
hưởng (xu hướng chung là giảm). Vậy với một mức độ giảm tế bào lympho
thường chỉ tương đối, có thể gây rối loạn chức năng miễn dịch hay không?
1.2.1.2. Miễn dịch qua trung gian tế bào (Cell Mediated Immunity : CMI )
Một số thí nghiệm nghiên cứu cho thấy khi thiếu vitamin A một vài phạm
vi của CMI bị ảnh hưởng:
(1) Sự chuyển dạng nguyên bào (blastogenic transformation) lympho
trước những chất gây phân bào.
(2) Sự đáp ứng cytotoxic của tế bào T và sự đáp ứng quá mẫn loại chậm.
Khi thiếu vitamin A, sự chuyển dạng nguyên bào của tế bào lách đối với các
chất gây phân bào tế bào T giảm. Đáp ứng tế bào lympho của mảng Peyer đối với

11
các chất gây phân bào tế bào B và T cũng giảm. Tính gây độc của lympho T thấp
trong gà thiếu vitamin A sau khi cho nhiễm virus Newcastle [157].
Đáp ứng quá mẫn loại muộn (delayed type hypersensiblity=DTH) thường
được sử dụng để đánh giá CMI giảm rõ ở chuột và gà thiếu vitamin A [41].
Tuy vậy, một nghiên cứu ở trẻ em tại Bangladesh cho thấy không có sự
thay đổi về đáp ứng quá mẫn loại muộn trước và sau khi bổ sung vitamin A [59].
Thiếu vitamin A cũng được xem làm giảm tính gây độc tự nhiên được
biểu hiện qua tế bào NK. Ở chuột thiếu vitamin A ghi nhận có kèm theo giảm
mạnh hoạt động gây độc tế bào của tế bào NK của lách và kèm theo sự giảm rõ
rệt sự giải phóng interferon (IFN) từ tế bào lách sau khi những tế bào lách đã
được kích thích bằng chất sinh phân bào của cùng súc vật thí nghiệm [58].
1.2.1.3. Miễn dịch dịch thể
Thời gian gần đây, mối liên quan giữa thiếu vitamin A và sự sản xuất
kháng thể (KT) đã đề cập đến một cách chi tiết hơn. Người ta ghi nhận rằng
thiếu vitamin A có thể ảnh hưởng đến sự đáp ứng miễn dịch với một số kháng
nguyên (KN) nào đó, nhưng lại không ảnh hưởng đối với một số KN khác.
Nghiên cứu ở chuột nhắt, ở loại gặm nhấm và gà được miễn dịch với một số KN
phụ thuộc vào tế bào T (T dependent antigen: TDA) cho thấy đáp ứng KT sơ
khởi thấp so với nhóm chứng không thiếu vitamin A [151].
Thiếu vitamin A cũng là nguồn gốc của giảm đáp ứng KT đặc hiệu, và
bản thân retinol, có thể hồi phục được sự thiếu hụt miễn dịch đặc hiệu này. Một
số nghiên cứu cho thấy tình trạng vitamin A của cơ thể là yếu tố quan trọng
trong đáp ứng miễn dịch đối với một số loại KN. Sự sản xuất KT đối với KN
polysaccharide vỏ và KN phụ thuộc tế bào T phụ thuộc đặc biệt vào tình trạng
vitamin A [138],[140].

12
Bảng 1.2. Khái quát hoá các nghiên cứu sản xuất kháng thể ở súc vật thiếu

vitamin A [151]
Retinol cần thiết cho đáp ứng KT đối với KN phụ thuộc tế bào T
(TDA) và KN không phụ thuộc tế bào T týp 2 ( TI-2)
Kháng nguyên TD
 Độc tố uốn ván
 Hồng cầu khác loại
 Protein (hemocyanin, albumin)
 Nhiễm vi rút
 Nhiễm ký sinh trùng
Kháng nguyên TI-2
 Polisacarit phế cầu
 Polisacarit não mô cầu
Retinol không cần thiết cho đáp ứng KT đối với KN không phụ
thuộc tế bào T týp 1(TI -1)
 Lipôpolysacarit trực khuẩn mủ xanh
 Serratia marcescens lipôpolisacarit
Các kết quả ở súc vật thí nghiệm đã làm nảy sinh ý nghĩ ứng dụng thử
nghiệm về đáp ứng miễn dịch của vitamin A ở người.
Thử nghiệm về đáp ứng miễn dịch đối với chủng ngừa vắc xin bằng cách
cho trẻ nhỏ Indonesia uống một liều vitamin A 60 mg hai tuần trước khi chủng
ngừa vắc xin DPT. Kết quả cho thấy nồng độ KT uốn ván cao hơn so với trước
khi cho uống vitamin A mà không cần biết những trẻ này có các dấu hiệu thiếu
vitamin A trước đó hay không. Điều đặc biệt trong nghiên cứu là trước khi cho
bổ sung vitamin A, gần ½ trẻ có nồng độ trung bình retinol huyết thanh thấp (<
0,7mol/l) và nồng độ này tăng rõ rệt ở nhóm cho bổ sung vitamin A. Kết quả
này cho thấy, ở người, tình trạng vitamin A và đáp ứng với KN phụ thuộc vào tế
bào T có mối liên quan với nhau [154].
1.2.2. Sự xác định loại chuyển hóa của retinoid trong điều hoà miễn dịch
Loại chuyển hoá nào của vitamin A có khả năng điều hoà miễn dịch?
Isomer của retinoid acid (all-ti-tins, 9-as) đã chứng minh có khả năng điều

hoà gen hình thái hay biệt hoá tế bào ở cả in vivo và in vitro và chất chuyển hoá
oxýt hoá đã được thừa nhận là hình thái hoạt động chính của vitamin A[139].

13
Chính vì vậy mà Buck và cộng sự đã báo cáo rằng, chất chuyển hoá retinol này
có chức năng điều hòa miễn dịch [60].
Trong thử nghiệm in vitro để gây được sự phát triển của tế bào B của người
sau khi bị biến đổi bởi vi rút và để có được đáp ứng tăng sinh của tế bào dòng T
hay dòng tuyến ức, đòi hỏi phải có retinol trong huyết thanh, hay retinol ngoại
sinh, trong khi đó, retinoid acid lại hoạt động kém trong lãnh vực này.
Một chất chuyển hoá mới, một sản phẩm chuyển hoá trong quá trình nuôi
cấy tế bào B sau khi bị biến đổi đã được phân lập và cũng đã được xác định, đó
là chất 14-hydroxy-4,14-retro-retinol (14-HRR). Chất này có tác dụng kích thích
tăng trưởng tế bào B nuôi cấy.
Từ nghiên cứu này mà Buck, Hammerling và cộng sự đã đề xuất cho rằng
chất retinoid ở trạng thái oxýt, hoạt động như những chất điều hòa hay là những
phân tử điều chỉnh trong hệ thống miễn dịch (xem bảng 1.3) [94].
Sơ đồ 1.1. Vai trò năng động của retinoid, một chất điều hoà hệ thống
miễn dịch [94]


14- hydroxy-retro-retinol
All- trans-và 9-cis isomers
- Hỗ trợ và phát triển nuôi cấy tế
bào B
- Hỗ trợ bằng cách báo hiệu và
tăng sinh dòng tế bào T và tế
bào tuyến ức thymocytes
- Hoạt động như một chất hỗ trợ cho súc
vật có đầy đủ vitamin A

- Hỗ trợ đáp ứng KT in vitro.
- Phục hồi số lượng tế bào NK và gia tăng
hoạt động của chúng
- Phục hồi in vivo đáp ứng KT đối với KN
phụ thuộc tế bào T
Retinol
Retinaldehyde
Retinoid acid

14
Ngoài ra, các kết quả thử nghiệm in vivo và in vitro cũng đã hỗ trợ cho vai trò
của retinoid acid. Retinoic acid không chuyển thành retinol được ở in vivo, vì vậy
không xem nó có chức năng như là một tiền thân của chất chuyển hoá retinol.
Vai trò giúp tăng trưởng của retinoid acid đối với súc vật thiếu vitamin A
đã được hiểu rõ. Hematocrite, bạch cầu toàn phần và đáp ứng chuyển dạng
lympho, tất cả đều giảm trong thiếu vitamin A sẽ gia tăng và trở lại trị số bình
thường sau khi cho retinoid acid. Số lượng tế bào miễn dịch, bao gồm tế bào
lympho và tế bào huỷ diệt NK cũng trở lại bình thường ở súc vật thí nghiệm có
thiếu vitamin A trước đó và sau khi được cho ăn một chế độ ăn có bổ sung
retinoid acid [68],[150],[180].
1.3. VAI TRÕ VITAMIN A ĐỐI VỚI SỰ TĂNG TRƢỞNG
Mac Collum và David với sự đồng tình của Osborn và Mendell vào đầu thế
kỷ XIX đã cho rằng sự tăng trưởng của các động vật có vú cần có vitamin A.
Thật vậy, các nhà khoa học này đã chứng minh được rằng, một chế độ ăn hỗn
hợp đầy đủ năng lượng và các thành phần dinh dưỡng sẽ không bảo đảm sự phát
triển khoẻ mạnh của động vật còn nhỏ nếu không có một lượng tối thiểu vitamin
A. Người ta đã làm thử nghiệm về sự đáp ứng tăng trưởng với sự thay đổi
vitamin A trong chế độ ăn cho một số mẫu súc vật và có được kết quả đáng tin
cậy về mối liên hệ này [165].
Đối với trẻ em, mặc dầu sự thử nghiệm khó có thể thực hiện được vì có

nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển. Tuy vậy, dựa vào những đáp ứng phát
triển cơ bản đối với vitamin A ở các súc vật thử nghiệm mạnh khoẻ có thể hiểu
được mối liên quan giữa vitamin A và tăng trưởng ở trẻ em. Đặc biệt, người ta
đã xác định được ngưỡng vitamin A cần thiết cho sự tăng trưởng của trẻ và dưới
ngưỡng này sự tăng trưởng sẽ bị hạn chế, trong khi các yếu tố khác ổn định.
1.3.1. Vai trò của vitamin A đối với tăng trƣởng ở súc vật thí nghiệm
1.3.1.1. Vitamin A và tăng trưởng cân nặng ở súc vật thí nghiệm
Ảnh hưởng của sự thiếu vitamin A trên sự tăng trưởng đã được quan sát
và thấy rõ nhất ở súc vật. Trọng lượng của chuột nhắt thay đổi rất nhanh khi
được nuôi bằng một lượng thành phần lòng đỏ trứng tan trong bơ. Đó là sự

15
khám phá ra “Chất A tan trong mỡ” mà thiếu nó đã dẫn đến hạn chế và ngừng
tăng trưởng. Sự thiếu chất này một khi trở nên trầm trọng có thể ảnh hưởng đến
nhiều biến chứng khác và gia tăng tỷ lệ tử vong [100],[113],[120[,[165],[176].
Nghiên cứu cho thấy chỉ sau vài tuần lễ thiếu vitamin A trong khẩu phần
thức ăn thì các súc vật thí nghiệm nhỏ đã bắt đầu chậm tăng trưởng mà biểu hiện
thấy rõ là không có tăng cân. Cân nặng sau đó ổn định ở dạng “chóp bằng” trong
một thời gian và kế tiếp là sụt nhanh. Dự trữ vitamin A trong gan giảm vài tuần
trước khi cân nặng ở “chóp bằng” và trong giai đoạn tiền “chóp bằng” có một sự
tăng cân chậm trùng với sự giảm nồng độ retinol trong máu [165].
Người ta cho rằng sự tái sử dụng retinol ngoài gan đã giúp duy trì nồng độ
vitamin A trong máu và nhờ vậy kéo dài chức năng gần như bình thường của các
mô trong đó có sự tăng trưởng [100]. Tuy nhiên, nhiều chức năng khác trở nên bất
thường: tăng áp lực nội sọ, rối loạn đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể, thay đổi
biểu mô niêm mạc ruột [113], biến thái biểu bì của đường hô hấp và tiết niệu trước
khi có biểu hiện vitamin A trong gan giảm hay khi cân nặng giảm [120], [176].

Đường tăng trưởng bình thường Đường tăng trưởng vật thí nghiệm
Hình 1.3. Diễn tiến cân nặng khi thay đổi chế độ ăn: thiếu bơ hoặc bổ sung thêm bơ
(1) Lúc đầu đường tăng trưởng thấp ít, khi đang ở chế độ ăn tinh chế thiếu một lượng mỡ bơ
“ fat –soluble A”) (2) đường tăng trưởng không ổn định (tăng trưởng chậm lại ở dạng chóp
bằng và sụt cân) trong giai đoạn thiếu mỡ bơ (3) đáp ứng tăng trưởng rõ và nhanh sau khi
được bổ sung mỡ bơ.

16
Sự giảm tốc độ phát triển cân nặng tương ứng với sự mất protein và
chuyển hoá năng lượng. Nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong gia tăng trước khi cân
nặng đến dạng “chóp bằng” và thường kéo dài trước khi xuất hiện dấu hiệu khô
mắt [147],[173]. Ngưng phát triển cân nặng là dấu hiệu báo trước thiếu vitamin
A trầm trọng về lâm sàng và cũng cho biết có một sự mất thích nghi trong
chuyển hoá bình thường. Khi bổ sung trong thức ăn một lượng nhỏ vitamin A
cho động vật thí nghiệm (mặc dù chưa đủ để hồi phục trở lại bình thường nồng
độ retinol trong gan và trong máu) thì thấy sự sụt cân ngừng lại, cân nặng được
phục hồi và khả năng sống của súc vật thí nghiệm gia tăng [47],[62],[70].
1.3.1.2. Vitamin A với phát triển chiều cao ở súc vật thí nghiệm
Trái với sự hiểu biết khá rõ ràng về mối liên hệ giữa vitamin A và phát
triển cân nặng, sự hiểu biết lại ít rõ ràng ở súc vật thí nghiệm về tác dụng của
chế độ ăn có vitamin A đối với phát triển chiều cao, sự tạo xương và các thành
phần khác của cơ thể. Một số nghiên cứu đã chứng minh có sự bất thường
sulfation của sụn xương của chuột thiếu vitamin A cũng giống như thiếu sản
xuất somatomedin ở trẻ thiếu vitamin A [125].
1.3.2. Vai trò vitamin A đối với sự tăng trƣởng ở trẻ em
Các nghiên cứu cắt ngang cho thấy tình trạng vitamin A và sự tăng trưởng
phối hợp với nhau. Trẻ thiếu vitamin A thường thấp và đôi khi gầy so với trẻ

khoẻ mạnh cùng lứa tuổi. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trẻ này hiển nhiên là do các
yếu tố trực tiếp và gián tiếp tác động. Tình trạng SDD và nhiễm khuẩn thường
kèm theo với thiếu vitamin A. Thiếu vitamin A làm gia tăng tần suất và mức độ
nặng của nhiễm khuẩn, và nhiễm khuẩn trở lại làm tăng thiếu vitamin A và tình
trạng dinh dưỡng chung (vòng xoắn nhiễm khuẩn-suy dinh dưỡng).
Mức độ thiếu vitamin A làm ảnh hưởng đến tốc độ phát triển của trẻ đã
được sáng tỏ nhờ các nghiên cứu hồi cứu, được tiến hành tại miền Tây Java vào
những năm 1978-1979. Nghiên cứu này cho thấy sự hồi phục khô mắt kéo theo
một sự bắt kịp cân nặng trong thời gian ngắn nhưng sự tăng chiều cao chậm hơn
tương tự trong những nghiên cứu trước đây ở súc vật [173].

17
1.3.2.1. Cân nặng theo chiều cao
Trẻ bị khô giác mạc hầu như luôn luôn bị gầy mòn, phản ánh toàn trạng
yếu kém của trẻ. Điều này đã được ghi nhận từ ½ thế kỷ trước. Trong một số
quần thể đủ ăn, những trẻ bị khô mắt nhẹ hay những trẻ thiếu vitamin A tiền lâm
sàng có thể gầy hơn những trẻ bình thường cùng lứa tuổi dưới 2 năm tuổi. Đối
với trường hợp gầy mòn nhẹ thường có kèm theo khô mắt ở quần thể bị thiếu ăn
kéo dài. Mối liên quan này thấy rõ trong trường hợp bị hạn hán, khi mà tình
trạng SDD gầy mòn và tỉ lệ cao khô mắt nhẹ cùng xảy ra [78],[147],[173].
1.3.2.2. Chiều cao theo tuổi
Trẻ bị khô mắt thường chậm phát triển chiều cao và sự phối hợp này có liên
quan mật thiết với tuổi nhiều hơn là so với mức độ nặng của khô mắt
[126],[173]. Trẻ em lớn tuổi bị khô mắt giai đoạn hoạt tính, thường bị thấp còi
nhiều hơn trẻ nhỏ tuổi. Điều này cho thấy đây là hậu quả tích luỹ của tình trạng
thiếu dinh dưỡng và nhiễm khuẩn tái diễn theo tuổi và tình trạng này xảy ra
trước khi có mù khô mắt.

Hình 1.4. Chiều cao theo tuổi và tình trạng mắt của trẻ em Indonesia được đánh giá trong
một điều tra nghiên cứu 1978-1979. Trẻ có mắc bệnh giác mạc (X2/X3) thấp hơn so với trẻ có
vệt Bitot (X1B) (p<0.01). Trẻ em bị X1B thấp hơn so với nhóm đối chứng (p<0.01). Không có
sự khác biệt về chiều cao giữa trẻ không bị khô mắt lấy mẫu ngẫu nhiên (mẫu ngẫu nhiên
bình thường) và nhóm đối chứng .

18
1.3.3. Cơ chế về ảnh hƣởng của vitamin A trên tăng trƣởng
Cơ chế về ảnh hưởng của vitamin A trên tăng trưởng được giải thích qua
một nghiên cứu trên một nhóm trẻ em tiền dậy thì bị thấp còi (Evain-Brion,
Porquet, Thérond et al,1994) [87].
Trong nghiên cứu này, người ta nhận thấy retinol huyết tương lúc đói có
mối liên quan đến sự tiết hoóc môn tăng trưởng (growth hormone: GH) ban đêm
nhưng không liên quan đến sự tiết GH khi kích thích. Những trẻ có sự tiết GH
ban đêm thấp đều có lượng vitamin A thấp trong khẩu phần ăn. Nếu bổ sung
vitamin A trong vòng 3 tháng, sự tiết GH ban đêm gia tăng.
1.4. DỊCH TỄ HỌC THIẾU VITAMIN A
1.4.1. Tầm quan trọng của thiếu vitamin A
1.4.1.1. Thiếu vitamin A và tính toàn cầu
Cho đến nay các nghiên cứu về lâm sàng và dịch tễ học huyết thanh và
các khảo sát đã xác định được rằng thiếu vitamin A mang tính toàn cầu và là
bệnh có ý nghĩa SKCĐ, đặc biệt ở các nước đang phát triển (xem hình 1.5)

Hình 1.5. Phân bố tình hình khô mắt do thiếu vitamin A trên thế giới
(cung cấp từ thông tin của WHO 2000)

19
Thiếu vitamin A từ lâu được ghi nhận phổ biến tại một số quốc gia vùng
Nam và Đông Nam Châu Á (Ấn Độ, Bangladesh, Indonesia, Vietnam, Thailand,
Philippines) qua những trường hợp có khô mắt lâm sàng.
Tiếp sau đó các nghiên cứu tại Châu Phi, là vùng trước đây ít được chú ý
đã tìm thấy tỷ lệ mù loà ở trẻ rất cao và nguyên nhân là do thiếu vitamin A trong
lúc bị sởi và các bệnh nhiễm khuẩn khác [102],[166].
Thiếu vitamin A cũng được xác định là nguyên nhân làm tăng nguy cơ tử
vong và bệnh tật tại những quần thể mà ở đó chứng khô mắt do thiếu vitamin A
trước đó chưa được nhận biết và với một số lượng lớn hơn người ta tưởng. Các
nghiên cứu cho thấy rằng sự thiếu hụt vitamin A ở mức độ sinh hoá mặc dù chưa
có khả năng gây chứng khô mắt, nhưng làm tăng tử vong trẻ em mà những tử
vong này có thể phòng được.
1.4.1.2. Tầm quan trọng thiếu vitamin A ở trẻ em
Những khảo sát qIU mô lớn cho thấy thiếu vitamin A là vấn đề quan trọng
của 73 nước trên thế giới [169].
Người ta ước tính hiện nay trên thế giới có 150 triệu trẻ em bị thiếu
vitamin A và hằng năm có đến 10 triệu trẻ bị chứng khô mắt, 500.000 trẻ bị mù
vĩnh viễn do chứng khô mắt và 1 đến 2 triệu trẻ chết không đáng chết do những

bệnh lý liên quan với thiếu vitamin A [166].
1.4.1.3. Tầm quan trọng thiếu vitamin A ở phụ nữ
Chứng quáng gà trong lúc mang thai và lúc cho con bú là hậu quả kịch
phát của tình trạng thiếu vitamin A mãn tính. Các báo cáo xưa [79],[163] và các
cuộc khảo sát gần đây [67],[17] cho thấy chứng quáng gà do thiếu vitamin A
phổ biến ở phụ nữ có thai tại Ấn Độ, Indonesia, Bangladesh, Nepal và ở các nơi
khác, đặc biệt gặp trong nửa cuối thai kỳ. Phần lớn các khảo sát ghi nhận chứng
quáng gà chiếm đến 10% hay hơn trong lúc mang thai ở những quần thể trong
đó có tỷ lệ trẻ bị thiếu vitamin A phổ biến và điều này sẽ ảnh hưởng không tốt

20
tới sức khoẻ của thai nhi [114]. Một cuộc khảo sát qIU mô lớn có đối chứng giả
dược và ngẫu nhiên việc cho bổ sung vitamin A hay -caroten ở phụ nữ Nepal
đã làm giảm tử vong của bà mẹ lên đến 40% và hiệu quả này kéo dài ít nhất đến
một năm sau sinh. Bà mẹ có quáng gà có các triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
và sinh dục (đau vùng bụng dưới, buốt tiểu, và ra khí hư) cao gấp 2 đến 3 lần so
với nhóm chứng. Bệnh tiêu chảy và lỵ và các triệu chứng như buồn nôn, kém ăn
và nôn cũng cao gấp 2-3 lần so với nhóm chứng [66].
Có nhiều bằng chứng ghi nhận rằng bổ sung cho bà mẹ ngay sau sinh một
liều vitamin A cao đã cải thiện tình trạng vitamin A của mẹ và con và làm tăng
sự sống còn của trẻ được bú mẹ [66],[74].
1.4.2. Liên quan thiếu vitamin A và tuổi
Các nghiên cứu cho thấy thiếu vitamin A mức độ nặng thường có tỉ lệ cao
ở trẻ em tuổi tiền học đường và đây là lứa tuổi dễ có nguy cơ mắc các bệnh
nhiễm khuẩn và tử vong. Các chiến lược phòng chống vitamin A thường tập
trung vào lứa tuổi này.
Tần suất bệnh khô mắt thường có đỉnh điểm khi trẻ được bắt đầu cho ăn
dặm và trong một số nơi xảy ra ở lứa tuổi từ 2 đến 4 tuổi. Đây là lứa tuổi mà chế
độ ăn có lượng vitamin A thấp và là lứa tuổi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao [166].
Điều này cho thấy cần phải bổ sung vitamin A cho trẻ trong 6 năm đầu. Mặc dầu

những nguy cơ thiếu vitamin A trầm trọng kèm theo mù và nguy cơ tử vong
chung đã giảm theo tuổi, nhưng thiếu vitamin A cũng thường xảy ra ở tuổi thiếu
niên và giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành [82],[143].
Tại tiểu lục địa Ấn Độ, người ta còn thấy thiếu vitamin A xảy ra ở cả
người lớn đặc biệt ở phụ nữ ở 40-46 tuổi [82],[166].
Như vậy sự gia tăng nguy cơ của thiếu vitamin A từ nhẹ sang nặng theo
tuổi trong những năm đầu là do chế độ ăn thiếu vitamin A mãn tính không bù
kịp với nhu cầu tăng trưởng của trẻ và kết hợp với sự mắc bệnh nhiễm khuẩn tái
diễn.

21
1.4.3. Thiếu vitamin A và giới tính
Thiếu vitamin A gặp ở cả 2 giới. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trước đây
ghi nhận ở lứa tuổi tiền học đường và những năm đầu cấp I, trẻ trai có nguy cơ
cao về bệnh khô mắt nhẹ (XN, X
1
B) trong khi không có sự khác biệt về giới đối
với bệnh khô mắt nặng [172]. Tại súc vật thí nghiệm cũng cho thấy súc vật đực
dễ bị thiếu vitamin A [187].
1.4.4. Tình trạng kinh tế xã hội
Thiếu vitamin A thường xảy ra ở những nhóm người thuộc tầng lớp có
tình trạng kinh tế xã hội (KTXH) thấp ở các nước nghèo. Trong một khảo sát
lớn tại nông thôn [172] và nghiên cứu tại Aceh Indonesia cho thấy gia đình của
những trẻ bị bệnh khô mắt đều có tình trạng KTXH thấp hơn với gia đình của
những trẻ cùng lứa tuổi không bị khô mắt ở cùng một làng. Tình trạng KTXH
thấp hầu như có nguy cơ bị bệnh khô mắt từ 15-30 lần [122].
1.4.5. Địa dƣ
Các công trình nghiên cứu về quần thể tại Châu Phi và Á Châu cho thấy
những trẻ em sống trong những làng có ít nhất một trường hợp bị khô mắt sẽ có
nguy cơ bị khô mắt hơn 1,2 đến 2,3 lần những trẻ sống trong làng không có trẻ

nào bị khô mắt. Nguy cơ bị khô giác mạc sẽ gia tăng nếu có trường hợp xảy ra
trong các hộ. Các anh chị em trong hộ sẽ có nguy cơ bị khô giác mạc gấp 3-13
lần hơn ở các hộ không có trẻ bị bệnh [57],[183].
1.4.6. Mùa
Mùa và sự xuất hiện bệnh khô mắt phản ánh sự thay đổi nhu cầu các chất
dinh dưỡng và số lượng thức ăn ở những quần thể được nuôi dưỡng ở ranh giới
giữa thiếu và đủ. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa
tình trạng khô mắt và mùa. Bệnh khô mắt gia tăng vào những mùa khan hiếm
thức ăn tươi [42],[77],[136],[158],[159],[197].

22
Vì vậy trong công tác phòng chống thiếu vitamin A phải tính đến thời
điểm khô hạn và giáp hạt
1.4.7. Chế độ ăn
Chế độ ăn không đảm bảo cung cấp vitamin A theo nhu cầu là nguyên
nhân chính của thiếu vitamin A và trở thành một vấn đề của SKCĐ. Nuôi dưỡng
bằng sữa mẹ đầy đủ và đảm bảo chất lượng thức ăn trong thời kỳ ăn dặm, trong
và sau giai đoạn cai sữa có thể phòng ngừa được thiếu vitamin A cho trẻ. Đã có
những bằng chứng cho thấy bú mẹ đều đặn có thể bảo vệ trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
không bị thiếu vitamin A trầm trọng cho đến 4 tuổi mặc dầu mẹ ở trong những
điều kiện khó khăn nhất. 69-90% trẻ bú mẹ ít có nguy cơ bị chứng khô mắt so
với những trẻ cùng lứa tuổi không được bú mẹ. [69],[119],[172],[185].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy bú mẹ chưa chứng minh
được sự bảo vệ của nó đối với thiếu vitamin A tiền lâm sàng [20],[27],[29],[46],
[146]. Một số bà mẹ trong thời gian cho con bú có chế độ ăn kiêng khem, thiếu
thực phẩm giàu vitamin A, sẽ có nồng độ vitamin A trong sữa rất thấp và con
của những bà mẹ này sẽ có tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng (retinol
huyết thanh giảm). Thiếu vitamin A tiền lâm sàng sẽ dễ dàng dẫn đến thiếu
vitamin A trầm trọng khi có cơ hội như khi trẻ bị bệnh lý nhiễm khuẩn… Việc
bổ sung vitamin A trong thời kỳ bú mẹ, cho trẻ không bị khô mắt trong thời gian

ăn dặm (từ 6 tháng đến 35 tháng) đã làm giảm tử vong trẻ em [95]. Trẻ em ăn
không đều đặn lá cây xanh, trái cây có màu vàng và rau có nguy cơ bị chứng
khô mắt 4 đến 6 lần; không ăn thường xuyên trứng, thịt (gồm cả gan), cá và sữa
sẽ có nguy cơ khô mắt gấp 2 đến 3 lần. Nếu hoàn toàn không ăn các thức ăn kể
trên trong thời gian ăn dặm trẻ sẽ có nguy cơ bị bệnh khô mắt gấp 3,5 lần.
Người ta cho rằng dự trữ retinol ở gan trong thời gian ăn dặm giảm trong khi chế
độ ăn dặm không bù kịp để dự trữ [122].

23
1.4.8. Bệnh nhiễm khuẩn
Mối liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn và thiếu vitamin A thật sự phức
tạp. Nhiễm khuẩn đưa đến thiếu vitamin A và thiếu vitamin A làm cho nhiễm
khuẩn nặng thêm [80]. Những bệnh nhiễm khuẩn được đề cập nhiều nhất có liên
quan đến tình trạng thiếu vitamin A là bệnh tiêu chảy [36],[54],[83],[85]; nhiễm
ký sinh trùng ruột [80]; sởi [70],[84],[96],[115] và NKHH [56],[96],[117]…
1.4.9. Suy dinh dƣỡng protein- năng lƣợng và thiếu vitamin A
Mối liên quan giữa SDD và thiếu vitamin A đã được ghi nhận ở nhiều nơi.
Người ta nhận thấy chậm tăng trưởng thường kèm theo bệnh khô mắt với những
mức độ khác nhau của thiếu vitamin A [83],[155],[156].
Sự phối hợp giữa SDD và thiếu vitamin A được cắt nghĩa là do thói quen
ăn uống và bệnh tật cùng một lúc ảnh hưởng đến tình trạng protein-năng lượng
và vitamin A. Thí nghiêm trên súc vật và lâm sàng đã chứng minh được rằng
thiếu protein có thể gây rối loạn tổng hợp RBP và sự phóng thích nó ra khỏi gan;
chính vì vậy mà đáp ứng RBP sẽ bị giảm với một liều cao vitamin A. Thiếu
protein còn làm chậm đáp ứng với điều trị vitamin A và làm chậm phục hồi tổn
thương giác mạc [167].
Tuy nhiên trong thiếu protein mãn tính thì sự tăng trưởng và nhu cầu
chuyển hoá bị ức chế và khi bổ sung protein thì nhu cầu vitamin A có thể gia
tăng và bệnh khô mắt xuất hiện.
1.5. NGUYÊN NHÂN THIẾU VITAMIN A

Nguyên nhân chính của thiếu vitamin A là do tiêu thụ thức ăn động vật ít
bởi vì thức ăn động vật chứa nhiều retinol. Thức ăn thực vật chứa nhiều tiền
vitamin A nhưng kém hấp thu hơn retinol nhiều. Các nghiên cứu đều cho thấy
tình trạng thiếu vitamin A gặp nhiều ở những cộng đồng dân cư ít tiêu thụ thức
ăn động vật và thức ăn thực vật giàu ß-caroten. Sữa mẹ là nguồn cung cấp
vitamin A chính cho trẻ em [102],[175].

24
Người ta ghi nhận trẻ em được bú sữa mẹ đầy đủ trong năm đầu tiên ít có
nguy cơ bị thiếu vitamin A [175]. Tuy vậy các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu
sữa mẹ bị thiếu vitamin A do chế độ ăn của bà mẹ cho con bú đơn điệu, thiếu
thức ăn giàu vitamin A thì sẽ dẫn đến thiếu vitamin A cho con họ
[29],[110],[167].
1.5.1. Do cung cấp giảm
Thiếu vitamin A kéo dài trong chế độ ăn thường gặp ở trẻ kiêng khem quá
mức: ăn ít rau và hoa quả, không ăn dầu, mỡ. Hoặc trẻ được nuôi nhân tạo bằng
nước cháo, sữa bột tách bơ, sữa sấy khô ở 115
o
C. Thiếu vitamin A thường gặp ở
những trẻ có bà mẹ kém kiến thức về dinh dưỡng.
1.5.2. Do rối loạn quá trình hấp thu
- Do rối loạn quá trình hấp thu vitamin A ở ruột : tiêu chảy kéo dài, lỵ, tắc
mật, nhiễm ký sinh trùng đường ruột.
- Do suy gan: gan có vai trò quan trọng trong chuyển hóa vitamin A.
Vitamin A tan trong mỡ, gan tiết ra mật điều hòa chuyển hóa mỡ giúp chuyển
hóa vitamin A. Hơn nữa gan có vai trò tổng hợp vitamin A.
- SDDPNL đặc biệt là trẻ SDD thể Kwashiokor [4],[5],[7],[11],[12].
1.5.3. Do tăng nhu cầu vitamin A
Trẻ càng nhỏ càng dễ bị thiếu vitamin A vì nhu cầu cao gấp 5 - 6 lần người
lớn. Trẻ bị sởi, thủy đậu, viêm phế quản, lao, nhiễm khuẩn tiết niệu thì nhu cầu

vitamin A tăng trong thời gian bị bệnh mà thức ăn không đủ cung cấp [64], [92].
1.5.4. Yếu tố nguy cơ
- Tuổi < 5 tuổi, đặc biệt là trẻ < 1 tuổi.
- Không bú sữa non, không bú mẹ. Ăn dặm sớm, thức ăn dặm không đủ chất.
- Nhiễm khuẩn tái đi tái lại, nhất là tiêu chảy kéo dài.
- Suy dinh dưỡng nặng.
- Kiến thức của bà mẹ về dinh dưỡng thấp, mẹ ăn uống kiêng khem trong
thời gian cho con bú [12],[ 64].

25
1.6. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THIẾU VITAMIN A
1.6.1. Biểu hiện lâm sàng
1.6.1.1. Triệu chứng toàn thân: Trẻ mệt mỏi, kém ăn, chậm lớn. Da khô, tóc dễ
rụng. Hay bị rối loạn tiêu hóa, viêm phế quản, viêm mũi họng.
1.6.1.2. Triệu chứng đặc hiệu tại mắt
Bệnh tiến triển âm thầm, thường ở 2 bên mắt nhưng có thể ở các giai đoạn
khác nhau.
Phân loại theo OMS (1982) [12]
1. XN : Quáng gà.
2. X1A : Khô kết mạc
3. X1B : Vệt Bitot
4. X2 : Khô giác mạc.
5. X3A : Loét nhuyễn < 1/3 diện tích giác mạc
6. X3B : Loét nhuyễn >1/3 diện tích giác mạc
7. XS : Sẹo giác mạc
8. XF : Khô đáy mắt.
1.6.2. Biểu hiện thiếu vitamin A tiền lâm sàng
Nhiều khảo sát tại các nơi trên thế giới cho thấy một số trẻ tại những nơi
có tình trạng thiếu vitamin A phổ biến tuy chưa có biểu hiện lâm sàng nhưng lại
tăng tính cảm nhiễm với bệnh nhiễm khuẩn, tăng nguy cơ bệnh tật, tử vong.

Nghiên cứu về mô học cho thấy có sự bất thường về chức năng của tế bào que ở
võng mạc và của mô kết mạc. Song song với những bất thường này nghiên cứu
cũng cho thấy có tình trạng giảm retinol huyết thanh. Những trẻ này được gọi là
có thiếu vitamin A giai đoạn tiền lâm sàng. Phát hiện ra giai đoạn này rất quan
trọng trong việc bảo vệ sức khoẻ trẻ. Có nhiều phương pháp đánh giá thiếu
vitamin A tiền lâm sàng: phương pháp áp tế bào kết mạc (Conjunctival
Impression Cytology (CIC), phương pháp đo retinol huyết thanh, đo nồng độ