ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-III ppsx

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-III


TÓM TẮT
Đặt vấn đề : Ung thư đại tràng là một trong những ung thư dẫn đầu trên thế giới.
Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể trong giai đoạn 2001 – 2004, ở Cần Thơ, xuất
độ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng ở nam giới là 15,2/100000, xếp
hàng thứ tư ; ở nữ giới là 10,9/100000, xếp hàng thứ ba.Về mặt mô bệnh học, ung thư
tế bào tuyến chiếm trên 80% các trường hợp. Một phần lớn các trường hợp được xếp
giai đoạn II và III và việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật tận góc.
Mục đích nghiên cứu : Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích: - Khảo
sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, can lâm sàng và giải phẫu bệnh học của
nhóm nghiên cứu. - Đánh giá kết quả điều trị, tình trạng tái phát tại chỗ và di căn xa
sau điều trị phẫu thuật tận gốc. - Đánh giá sống còn và các yếu tố có liên quan.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 76 bệnh nhân ung
thư đại tràng giai đoạn II, III, có kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến, điều trị
tại Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007.
Kết quả nghiên cứu : Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận như sau: Tuổi mắc bệnh
trung bình là 54, tỉ lệ nam/nữ là 1,34. - Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau
bụng (88,2%). 42,1% trường hợp có CEA trước phẫu thuật > 5ng/ml. - Loại giải phẫu
bệnh thường gặp nhất là carcinôm tuyến biệt hóa vừa (43,4%). - Các phẫu thuật tận
gốc thường được thực hiện là cắt nửa đại tràng (65,9%) với biến chứng rò miệng nối
đại tràng xảy ra trong 3,9% trường hợp. - Hóa trị hỗ trợ phác đồ 5FU-LV tương đối
an toàn cho bệnh nhân và các độc tính có thể kiểm soát được. - Sống còn không bệnh
và toàn bộ 5 năm lần lượt là 49,8% và 53,5%. - Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố
tiên lượng độc lập đối với sống còn không bệnh: giai đoạn bệnh, CEA trước phẫu
thuật, độ mô học. - Riêng đối với sống còn toàn bộ, các yếu tố giai đoạn, CEA trước
phẫu thuật là các yếu tố tiên lượng độc lập.
ABSTRACT
TREATMENT OF STAGES II-III COLON CARCINOMA AT CAN THO
ONCOLOGY HOSPITAL

Huynh Quyet Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 -
2009: 177 – 186
Background : Colon carcinoma is one of the leading cancers in worldwide.
According to the population based cancer registration during the period from 2001 to
2004 in Can Tho, CRC were rated as the fourth common cancer among men with
ASR 15,2/100000 and the third among women with ASR 10,9/100000.
Pathologically, adenocarcinoma occupied over 80% of cases. A great number of cases
were classified as stages II and III for which the critical treatment was surgically.
Aims of study : We carried out this study in order to : - Study the epidemiological
status, clinical manifeststions, paraclinical features and pathological characteristics of
the studied group. - Study the results of treatment, the recurrency and metastasis
status after the radically surgical treatment. - Evaluate the survival and the
influencing factors.
Materials and Methods: Retrospective descriptive analysis of 76 stage II-III colon
carcinoma patients, of which the pathology was adenocarcinoma, treated at Cantho
Oncology Hospital from 01/2003 to 12/2007.
Results had recorded as following : Mean age was 54, ratio of male and female was
1,34. Abdominal pain, the most common symptom, occupied 88,2% of cases. Only
42,1% patients had the CEA level > 5 ng/ml before surgery. The current histological
grade was medium differentiated adenocarcinoma (43,4%). Radical colonic resection
was critically surgical procedure with hemicolectomy (65,9%). About complications,
leakage of anastomosis happened in 3,9% of operated patients. Local recurrency and
distant metastasis were observed in 25/76 cases (32,8%). Adjuvant chemotherapy
with 5Fluorouracil – Leucovorin was relatively safe for patients and the toxicities
could be controlled. The 5-year disease free survival (DFS) and overall survival (OS)
rate were 49,8% and 53,5%, respectively. Multivariate analysis found that the didease
stages, CEA concentration before surgery, histological grade were independent
prognosis factors for DFS. And the disease stages, CEA concentration before surgery
were independent prognosis factor for OS.
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp. Theo Globocan 2002, tính chung trên
toàn thế giới ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba, sau ung thư phổi và ung thư
vú
(Error! Reference source not found.)
. Kết quả ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-
2004 cho thấy ung thư đại – trực tràng đứng hàng thứ tư ở cả hai giới, với xuất độ
chuẩn tuổi là 13,9 đối với nam và 10,1 đối với nữ
(Error! Reference source not found.)
. Ghi nhận
ung thư quần thể tại TP. HCM năm 2003-2004 cho thấy ung thư đại - trực tràng đứng
hàng thứ ba trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới và đứng hàng thứ tư ở nữ
giới
(Error! Reference source not found.)
.
Tại Cần Thơ, theo ghi nhận ung thư năm 2002-2003, ung thư đại – trực tràng đều xếp
hàng thứ ba ở cả nam lẫn nữ, với xuất độ chuẩn tuổi lần lượt là 15,9 ở nam và 11,5 ở
nữ
(Error! Reference source not found.)
.
Về mô học, carcinôm tế bào tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất, 80-85% các trường hợp ung
thư đại tràng
(Error! Reference source not found.)
, trong đó giai đoạn II-III chiếm đa số và phẫu
thuật là điều trị chủ yếu. Nhiều công trình nghiên cứu gần đây đã chứng minh vai trò
của hoá trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III và ung thư đại tràng giai đoạn II
có nguy cơ cao
(Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm góp
phần đánh giá các đặc điểm của loại bệnh lý này tại địa phương và rút ra những kinh
nghiệm điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-III với các mục tiêu sau :

Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của
nhóm nghiên cứu.
Khảo sát kết quả điều trị, tình trạng tái phát di căn sau phẫu thuật tận gốc.
Đánh giá kết quả sống còn và các yếu tố ảnh hưởng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III, có
giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào tuyến, được điều trị tại bệnh viện Ung Bướu Cần
Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007.
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang. Xử lý số liệu bằng phần
mềm SPSS for Windows 16.0. Thời gian sống còn được tính theo phương pháp
Kaplan-Meier, kiểm định bằng phép kiểm Log-rank. Phân tích đa biến theo hồi qui
Cox được dùng để kiểm định các yếu tố tiên lượng. Kết quả được xem là có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05, với độ tin cậy 95%.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
76 trường hợp ung thư đại tràng giai đoan II-III điều trị tại bệnh viện Ung Bướu
Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007, với các dữ kiện như sau:
Tuổi nhỏ nhất 15, tuổi lớn nhất 85, tuổi trung bình 54 ± 16,5.
Giới tính: nam 44 trường hợp (57,9%), nữ 32 trường hợp (42,1%). Tỉ lệ nam/nữ =
1,34.
Triệu chứng cơ năng: đau bụng 67 trường hợp (88,2%), táo bón 29 trường hợp
(38,2%), tiêu chảy 27 trường hợp (35,5%), tiêu máu 26 trường hợp (34,2%), bướu ổ
bụng 22 trường hợp (28,9%) và sụt cân 20 trường hợp (26,3%).
Vị trí bướu nguyên phát:
Bảng 1. Vị trí bướu nguyên phát
Vị trí Số trư
ờng
hợp

Tỉ lệ (%)
Manh tràng 6 7,9
Đại tràng lên 19 25,0
Đại tr
àng góc
gan
10 13,2
Đại tràng ngang

2 2,6
Đại tr
àng góc
lách
4 5,3
Đại tràng xuống

13 17,1
Đại tràng sigma

22 28,9
Tổng cộng 76 100
Xếp hạng bướu nguyên phát (T): T4 có 55 trường hợp (72,4%), T3 có 18 trường hợp
(23,7%) và T2 có 3 trường hợp (3,9%).
Dạng đại thể bướu: chồi sùi 62 trường hợp (81,6%), loét thâm nhiễm 14 trường hợp
(18,4%).
Vị trí hạch di căn: ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), gốc mạch máu 23 trường hợp
(30,3%).
Giai đoạn lâm sàng: IIA 5 trường hợp (6,6%), IIB 23 trường hợp (30,3%), IIIA 3
trường hợp (3,9%), IIIB 37 trường hợp (48,7%), IIIC 8 trường hợp (10,5%).
CEA trước phẫu thuật: CEA > 5ng/ml 31 trường hợp (40,8%), CEA  5ng/ml 45

trường hợp (59,2%).
Giải phẫu bệnh: carcinôm tuyến biệt hóa rõ 23 trường hợp (30,3%), Carcinôm tuyến
biệt hóa vừa 32 trường hợp (42,1%) và Carcinôm tuyến biệt hóa kém 21 trường hợp
(27,6%).
Kết quả điều trị
Phẫu thuật
Phẫu thuật chương trình 70 trường hợp (92,1%) và phẫu thuật cấp cứu 6 trường hợp
(7,9%).
Các phương pháp phẫu thuật: hầu hết có ý nghĩa phẫu thuật tận gốc:
Bảng 2. Các phương pháp phẫu thuật tận gốc
Phương pháp ph
ẫu
thuật
Số trư
ờng
hợp
T
ỉ lệ
(%)
Cắt nửa đại tràng phải 35 46,2
Cắt đoạn đại tr
àng
ngang
2 2,6
Cắt nửa đại tràng trái 15 19,7
Cắt đoạn đại tr
àng
sigma
15 19,7
Cắt trước cao 3 3,9

Phẫu thuật Hartmann 6 7,9
Tổng cộng 76 100
Đối với một số trường hợp bướu nguyên phát xâm lấn các cơ quan lân cận, nên ngoài
phẫu thuật cắt đại tràng, còn phải mở rộng sang một số tạng khác trong ổ bụng như:
phúc mạc thành 4 trường hợp (5,3%), ruột non 3 trường hợp (3,9%), dạ dày 1 trường
hợp (1,3%) và gan 1 trường hợp (1,3%).
Số hạch khảo sát: khảo sát ≤ 5 hạch 43 trường hợp (56,6%) và khảo sát > 5 đến 08
hạch 33 trường hợp (43,4%). Không có trường hợp nào khảo sát đủ 12 hạch.
Biến chứng phẫu thuật: rò miệng nối đại tràng 3 trường hợp (3,9%), nhiễm trùng vết
mổ 8 trường hợp (10,5%).
Hóa trị hỗ trợ
Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc được thực hiện có hệ thống cho bệnh nhân giai
đoạn III và một số trường hợp giai đoạn II được xếp vào nhóm có nguy cơ tái phát
cao. Tuy nhiên, do một số điều kiện chủ quan của bệnh nhân, chúng tôi chỉ thực hiện
tổng số có 33 bệnh nhân (43,4%), tất cả các bệnh nhân này đều được hóa trị với phác
đồ 5FU-LV.
Trong 33 trường hợp được hóa trị hỗ trợ, 22 trường hợp có thời gian từ khi phẫu thuật
đến lúc bắt đầu hóa trị ≤ 6 tuần và 11 trường hợp có thời gian từ khi phẫu thuật đến
lúc bắt đầu hóa trị > 6 tuần. Chỉ có 23 trường hợp (69,7%) được hóa trị đủ 6 chu kỳ.
Độc tính hóa trị hỗ trợ: Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt grad 3-4 là 3/162 chu kỳ hóa trị
(1,85%). Tỉ lệ nôn ói grad 3-4 là 4/162 chu kỳ hóa trị (2,5%) và tiêu chảy grad 3-4 là
2/162 chu kỳ hóa trị (1,2%). Không có trường hợp nào tử vong do độc tính của hóa
trị, có 3 lượt độc tính huyết học trên bạch cầu đa nhân phải điều trị. Các lượt độc tính
nôn ói và tiêu chảy đều được kiểm soát tốt.
Tái phát và di căn
Trong tổng số 76 trường hợp có 25 trường hợp tái phát và di căn xa (32,9%), trung
bình thời gian tái phát di căn là 19 tháng (độ lệch chuẩn: 13,5 tháng).
Bảng 3. Các vị trí di căn xa
Vị trí di căn xa Số trư
ờng

hợp
T
ỉ lệ
(%)
Gan 8 42,1
Phúc mạc 4 21,0
Hạch ổ bụng 3 15,8
Phổi 2 10,5
Buồng trứng 1 5,3
Xương 1 5,3
Tổng cộng 19 100

Sống còn
Thời gian theo dõi
Đến ngày kết thúc nghiên cứu (30/09/2008) có 60 trường hợp có tin tức cuối (78,9%)
và có 16 trường hợp bị mất dấu (21,1%).
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 68 tháng và trung bình là 36 tháng
(độ lệch chuẩn: 15 tháng).
Sống còn

Biểu đồ 1. Sống còn không bệnh

Biểu đồ 2. Sống còn toàn bộ
Sống còn không bệnh 5 năm: 49,8% (sai số chuẩn: 6,4%). Trung bình 54,5 tháng,
trung vị: 58 tháng.
Sống còn toàn bộ 5 năm: 53,5% (sai số chuẩn: 6,9%). Trung bình là 63,4 tháng.
Bảng 4. Một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống còn
Yếu tố
SCKB (5
năm)

SCTB (5
năm)
Tuổi > 60 tuổi

53,8%

p =
57,9%

p =
≤ 60 tuổi

43,2%

0,384

49,6%

0,267

Nữ 51,2%

58,6%

p =
Giới
Nam 40,7%

p =
0,412

45,5%

0,487

T3 63,9%

69,5%

Xếp
hạng T
T4 36,6%

p =
0,033

49,4%

p =
0,089

Chồi sùi 51,5%

61,6%

Dạng
bướu
Loét thâm
nhiễm
26,9%

p =
0,020

27,7%

p =
0,011

Ngo
ại vi 50,7%

58,4%

V
ị trí
h
ạch di
căn
G
ốc mạch
máu
34,2%

p =
0,011

39,8%

p =

0,021

II 55,6%

66,7%

Giai
đoạn
III 31,2%

p =
0,007

35,4%

p =
0,009

CEA
≤
5ng/ml
60,6%

69,8%

CEA
trước
phẫu
thuật
CEA >

5ng/ml
26,5%

p =
0,001

29,7%

p =
0,002

Bi
ệt hóa
vừa và rõ
59,4%

25,3%

61,6%

Đ
ộ mô
học
Bi
ệt hóa
kém

p =
0,002

33,5%

p =
0,012

≤ 6 tuần 63,4%

70,7%

Thời
gian t
ừ
phẫu
thuật –
hóa trị
> 6 tuần 45,3%

p =
0,389

49,5%

p =
0,265

Có 57,5%

68,8%

Hóa tr

ị
hỗ trợ
Không 39,2%

p =
0,015

43,9%

p =
0,041

Có 56,8%

59,4%

Hóa tr
ị
đ
ủ 6
chu kỳ
Không 30,3%

p =
0,156

37,6%

p =
0,109

Phân tích hồi quy đa biến
Bảng 5. Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng SCKB
Biến số OR CI p
Xếp hạng T 0,654 0,252 –0,356
Biến số OR CI p
1,705
Dạng bướu 0,669 0,286 –
1,564
0,341
Vị trí hạch 0,578 0,263 –
1,266
0,172
Giai đoạn 0,355 0,130 –
0,929
0,032
CEA trư
ớc phẫu
thuật
0,346 0,154 –
0,742
0,004
Độ mô học 0,256 0,086 –
0,738
0,015
Hóa trị hỗ trợ 0,653 0,306 –
1,428
0,269
Giai đoạn, CEA trước phẫu thuật và độ mô học là yếu tố tiên lượng độc lập SCKB.
Bảng 6. Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng SCTB

Biến số OR CI p
Biến số OR CI p
Dạng bướu 0,536 0,224 –
1,323
0,167
Vị trí hạch 0,521 0,214 –
1,249
0,138
Giai đoạn 0,247 0,068 –
0,932
0,036
CEA trư
ớc phẫu
thuật
0,291 0,116 –
0,675
0,006
Độ mô học 0,470 0,195 –
1,161
0,112
Hóa trị hỗ trợ 0,604 0,266 –
1,425
0,246
Giai đoạn và CEA trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng độc lập SCTB.
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
- Tuổi và giới tính
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54, trẻ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 85
tuổi. Nhiều tác giả khác trong nước ghi nhận tuổi trung bình của bệnh là 50-55
tuổi

(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Tuy nhiên, so với kết quả
của các tác giả ngoài nước, nhóm bệnh của chúng tôi trẻ hơn, có lẽ do tuổi thọ
trung bình của người nước ngoài cao hơn của người Việt Nam
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
.
Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 1,34, phù hợp với đa số các tác
giả nước ngoài ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 1,32-1,68
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Một số tác giả khác cũng có tỷ lệ này ≥1.
- Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (88,2%), rối loạn tiêu hóa (táo bón,
tiêu chảy và tiêu máu) khoảng 30-40%. Các triệu chứng ít gặp hơn là bướu ổ bụng
(28,9%), sụt cân (26,3%). Theo Coia L.R.
(Error! Reference source not found.)
và Skibber
J.M.
(Error! Reference source not found.)
, triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng phải: đau
bụng mơ hồ, thiếu máu, sụt cân, mệt mỏi, bướu ổ bụng; triệu chứng thường gặp của
ung thư đại tràng trái: táo bón xen kẽ tiêu chảy, đau quặn bụng.
Vị trí bướu nguyên phát
Vị trí bướu nguyên phát thường gặp nhất theo thứ tự là: đại tràng sigma (28,9%), đại
tràng lên (25%) và đại tràng xuống (17,1%).
Schottenfeld D.
(Error! Reference source not found.)
nhận định, hơn phân nửa UTĐT xảy ra ở
đại tràng sigma (35%) và manh tràng (22%), còn lại là đại tràng lên (12%), đại

tràng ngang (10%) và đại tràng xuống (7%). Kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng
Cường
(Error! Reference source not found.)
ghi nhận, vị trí thường gặp nhất là đại tràng
sigma (35%), kế đến là manh tràng và đại tràng lên (24%).
- Xếp hạng bướu nguyên phát (T)
Đánh giá về bướu nguyên phát trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thường gặp nhất là
T4 (55 trường hợp, chiếm 72,4%), kế đến là T3 (18 trường hợp, 23,7%), và T2 (3
trường hợp, 3,9%). Điều này cho thấy phần lớn các trường hợp bướu đã tiến triển, có
khi xâm lấn đến hoặc qua khỏi thanh mạc vào các cấu trúc xung quanh hay cơ quan
khác tại thời điểm chẩn đoán. Ở BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, Phan Thị Hồng
Đức cũng ghi nhận tương tự
(Error! Reference source not found.)
.
Dạng đại thể bướu
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bướu có dạng chồi sùi (62 trường
hợp, 81,6%), dạng loét thâm nhiễm ít gặp hơn (14 trường hợp, 18,4%). Howard L.
cũng cho rằng bướu dạng chồi sùi xâm lấn thành ruột ít hơn bướu dạng loét thâm
nhiễm
(Error! Reference source not found.)
.
Vị trí hạch di căn
Hạch di căn ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), hạch di căn ở gốc mạch máu 23 trường
hợp, (30,3%). Theo kết quả điều trị, thì vị trí hạch di căn có liên quan đến kết quả
sống còn của bệnh nhân và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê. Do vậy, tuy theo
hệ thống phân loại TNM chỉ dựa vào số lượng hạch di căn chứ không phải vị trí của
hạch
(Error! Reference source not found.)
, nhưng qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì vị trí
hạch vẫn có một ý nghĩa nhất định về mặt kết quả điều trị.

Giai đoạn lâm sàng
28 trường hợp (36,8%) ở giai đoạn II và 48 trường hợp (63,2%) ở giai đoạn III. trong
đó thường gặp nhất là giai đoạn IIIB (37 trường hợp, 48,7%) và giai đoạn IIB (23
trường hợp, 30,3%). Hơn 3/4 số bệnh nhân carcinôm đại tràng giai đoạn II-III đến
nhập viện trong tình trạng bướu đã xâm lấn thanh mạc và/hoặc di căn hạch. Tuy
nhiên, tại thời điểm nghiên cứu, theo quy ước chỉ can khảo sát từ 1-8 hạch, do đó một
số bệnh nhân có thể được xếp giai đoạn thấp hơn giai đoạn thật sự của bệnh.
CEA trước phẫu thuật
Qua tư liệu nghiên cứu, chúng tôi tìm thấy chỉ có 40,8% các trường hợp carcinôm
đại tràng giai đoạn II-III trước phẫu thuật có CEA > 5ng/ml.
Tabbarah H.J.
(Error! Reference source not found.)
nhận định, lượng CEA cao trước mổ
tương hợp với độ mô học cao, giai đoạn lâm sàng trễ và tình trạng di căn xa. Theo
Nguyễn Chấn Hùng
(Error! Reference source not found.)
, nồng độ CEA trước mổ phù hợp
với xếp loại Dukes và có ý nghĩa tiên lượng.
Giải phẫu bệnh
Loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tuyến biệt hóa vừa (32 trường hợp,
42,1%), kế đến là carcinôm tuyến biệt hóa rõ (23 trường hợp, 30,3%) và carcinôm
tuyến biệt hóa kém (21 trường hợp, 27,6%).
Theo Hamilton S.R.
(Error! Reference source not found.)
, đa số là carcinôm tuyến biệt hoá vừa
tạo ống tuyến, các loại carcinôm tuyến nhầy và carcinôm tuyến dạng tế bào nhẫn ít
gặp hơn.
Về kết quả điều trị
Phẫu thuật
Tình huống phẫu thuật

Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật chương trình (92,1%),
chỉ có một số ít trường hợp (7,9%) được phẫu thuật cấp cứu vì các biến chứng thủng
hoặc tắc ruột. Theo kinh nghiệm lâm sàng và qua y văn, biến chứng tắc hoặc/và thủng
ruột hay xuất huyết tiêu hóa là một trong những yếu tố dự hậu xấu (Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.).
Các phương pháp phẫu thuật tận gốc
Các phẫu thuật tận gốc thường thực hiện là: cắt nửa đại tràng phải (35 trường hợp,
46,2%), cắt nửa đại tràng trái (15 trường hợp, 19,7%) và cắt đoạn đại tràng sigma (15
trường hợp, 19,7%). Kết quả này tương tự như ghi nhận của Phạm Hùng cường
(1)
.
Phẫu thuật cắt đại tràng mở rộng, cắt thêm các tạng khác trong ổ bụng được thực hiện
trong 11,8% trường hợp.
Ota D.M.
(Error! Reference source not found.)
cho rằng, điều trị tiêu chuẩn dành cho UTĐT giai
đoạn sớm là cắt nửa đại tràng cùng với hạch mạc treo đi kèm (với diện cắt đại tràng
cách xa bướu từ 5-10 cm và cắt các động mạch chi phối ngay tại gốc).
Số hạch khảo sát
Trong nghiên cứu, chúng tôi có 56,6% trường hợp được khảo sát ≤ 5 hạch và 43,4%
trường hợp được khảo sát > 5 đến 8 hạch. Theo khuyến cáo của AJCC, cần khảo sát
đủ 12 hạch để xác định chính xác giai đoạn II
(Error! Reference source not found.)
. Tuy nhiên,
chúng tôi đã không thực hiện được và điều này có thể ảnh hưởng đến việc xếp giai
đoạn.
Biến chứng phẫu thuật
Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ (10,5%), kế đến là dò miệng nối
(3,9%). Các tác giả Nguyễn Quang Thái

(Error! Reference source not found.)
và Phạm Hùng
Cường
(Error! Reference source not found.)
cũng có cùng ghi nhận với chúng tôi.
Libutti S.K.
(Error! Reference source not found.)
cũng nhận định các biến chứng của khâu nối đại
tràng là dò miệng nối, bục miệng nối hoặc hẹp miệng nối. Tỉ lệ bục miệng nối thay
đổi từ 4-18% và tử vong có thể xảy ra cao đến 30% trường hợp. Rò miệng nối ở mức
độ không biểu hiện lâm sàng có thể lên đến 35% trường hợp. Tỉ lệ hẹp miệng nối
khoảng 2-5% các trường hợp. Các trường hợp dò miệng nối của chúng tôi, may mắn
thay, không có tử vong, có lẽ số liệu của chúng tôi còn quá khiêm nhường.
Hoá trị hỗ trợ
Sau phẫu thuật tận gốc, các bệnh nhân UTĐT vẫn có thể bị tái phát do di căn vi thể
âm thầm đã xảy ra trước hoặc ngay khi phẫu thuật. Tái phát là nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến tử vong. Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật carcinôm đại tràng để diệt tận gốc
những di căn vi thể này
(Error! Reference source not found.)
.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 33 trường hợp (43,4%) được hóa trị hỗ
trợ. Trong đó có 11 trường hợp (33,3%) ở giai đoạn II và 22 trường hợp (66,7%) ở
giai đoạn III.
Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị
Trong 33 trường hợp được hóa trị hỗ trợ, có 22 trường hợp (66,7%) được hóa trị trong
vòng 6 tuần và 11 trường hợp (33,3%) được hóa trị sau 6 tuần kể từ khi được phẫu
thuật tận gốc.
Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc hóa trị hỗ trợ carcinôm đại tràng chưa được xác
định rõ trong NCCN
(Error! Reference source not found.)

. Các nghiên cứu như NSABP C-04, C-
05, C-06 và một số nghiên cứu gần đây đề nghị bắt đầu hóa trị trong vòng 35-42 ngày
sau phẫu thuật
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Lý do tại sao trì
hoãn hóa trị liên quan đến sống còn xấu chưa được biết rõ. Người ta cho rằng khoảng
thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc hóa trị hỗ trợ quá lâu có thể tạo cơ hội cho những
vi di căn phát triển
(Error! Reference source not found.)
.
Đặc điểm hóa trị hỗ trợ
Tất cả các bệnh nhân có hóa trị hỗ trợ trong loạt nghiên cứu của chúng tôi đều được
sử dụng phác đồ 5FU-LV. Trong đó có 23 trường hợp (69,7%) hóa trị đủ 6 chu kỳ và
10 trường hợp (30,3%) hóa trị không đủ 6 chu kỳ.
Hiện nay phối hợp 5FU-LV hóa trị trong 6 tháng được xem là tiêu chuẩn cho điều trị
hỗ trợ UTĐT
(Error! Reference source not found.)
. Gần đây, một số thuốc mới chứng tỏ có hiệu
quả và được chấp thuận sử dụng như Capecitabine, Oxaliplatin đã làm phong phú
thêm các phác đồ hóa trị carcinôm đại tràng cũng như cung cấp thêm nhiều chọn lựa
cho bệnh nhân
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.
). Tuy nhiên tại thời
điểm bệnh nhân được điều trị, các thuốc mới như Oxaliplatin, Capecitabine chưa
được phỗ biến rộng rãi và không phù hợp với khả năng kinh tế của bệnh nhân. Vì vậy
cơ sở chúng tôi chọn phác đồ 5FU-LV để điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân carcinôm đại
tràng là hoàn toàn phù hợp.
Độc tính hóa trị hỗ trợ
Không có trường hợp nào tử vong do độc tính của hóa trị, có 3 lượt độc tính huyết
học trên bạch cầu đa nhân phải điều trị, các lượt độc tính nôn ói và tiêu chảy đều được

kiểm soát tốt. Nhìn chung, việc sử dụng phác đồ 5FU-LV để hóa trị hỗ trợ carcinôm
đại tràng tương đối an toàn cho bệnh nhân và các độc tính có thể kiểm soát được.
Tái phát và di căn
Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau phẫu thuật tận gốc là 32,9%. Trung bình thời
gian tái phát di căn là 19 tháng. Theo Daniel J.C.
(Error! Reference source not found.)
, 80% tái
phát xảy ra trong 3 năm đầu sau điều trị.
Di căn xa chủ yếu trong ổ bụng, thường gặp nhất là đến gan (Bảng 3). Theo Weitz
J.
(Error! Reference source not found.)
, di căn xa chủ yếu đến gan, sau đó đến phổi. Tác giả cho
rằng phần lớn các tế bào ung thư theo tĩnh mạch cửa về gan sẽ bị giữ lại và tiêu diệt,
chỉ còn một tỉ lệ nhỏ tế bào ung thư có thể đến phổi; phần lớn các tế bào này sẽ bị giữ
lại và tiêu diệt. Cuối cùng chỉ có một số lượng rất nhỏ các tế bào ung thư đến các cơ
quan khác.
Về vấn đề sống còn
Thời gian theo dõi
Chúng tôi ghi nhận thời gian theo dõi trung bình là 36 tháng, ngắn nhất là 2 tháng và
dài nhất là 68 tháng. Đến ngày kết thúc nghiên cứu có 21,1% trường hợp không có tin
tức cuối.
Sống còn không bệnh
Sống còn không bệnh 5 năm của loạt nghiên cứu này là 49,8% (trung bình là 54,5
tháng). Thử so sánh với một số nghiên cứu khác :
Phan Thị Hồng Đức
(Error! Reference source not found.)
, tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm ở
nhóm có hóa trị hỗ trợ là 57,9%.
Andreoni B.
(Error! Reference source not found.)

có tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm tính chung
cho tất cả các giai đoạn là 68%.
Nhìn chung, tỉ lệ sống còn không bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so
với các tác giả trong và ngoài nước. Điều này có thể giải thích do hơn 3/4 số bệnh
nhân đến nhập viện trong tình trạng bướu đã xâm lấn thanh mạc và hoặc di căn hạch,
sau khi phẫu thuật tận gốc chỉ có 43,4% bệnh nhân được hóa trị hỗ trợ và chỉ 69,7%
trường hợp hóa trị đủ 6 chu kỳ.
Sống còn toàn bộ
Sống còn toàn bộ 5 năm của loạt nghiên cứu này là 53,5% (trung bình là 63,4 tháng).
Kết quả này tương đối phù hợp so với kết quả ghi nhận của các tác giả trong và ngoài
nước.
Nguyễn Sào Trung
(Error! Reference source not found.)
, tiên lượng chung cho tất cả mọi giai
đoạn là 35-40% sống còn 5 năm.
Phạm Hùng Cường
(Error! Reference source not found.)
có tỉ lệ sống còn toàn bộ chung cho tất
cả các giai đoạn UTĐT là 56% (trung bình là 64 tháng).
Nguyễn Quang Thái
(Error! Reference source not found.)
ghi nhận, các bệnh nhân UTĐT (tính
chung tất cả các giai đoạn) có tỉ lệ sống 5 năm là 46% (trung bình 36 tháng).
Theo Skibber J.M.
(Error! Reference source not found.)
, tỉ lệ sống còn toàn bộ đối với các bệnh
nhân UTĐT sau phẫu thuật tận gốc là 55-75%.
Tương quan giữa sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ với một số yếu tố
tiên lượng
- Tuổi

Tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm trên 60 tuổi cao hơn chưa có ý
nghĩa thống kê so với nhóm dưới 60 tuổi. Theo Jessup, nhiều tác giả nhận thấy bệnh
nhân carcinôm đại tràng dưới 60 tuổi thường có tiên lượng xấu hơn. Có thể do ở các
bệnh nhân trẻ thường kết hợp với giai đoạn lâm sàng trễ và grad mô học biệt hóa
kém
(Error! Reference source not found.)
.
- Giới
Chưa có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm giới tính về tỉ lệ sống còn không bệnh
và toàn bộ 5 năm. Gill S.
(Error! Reference source not found.)
cũng đánh giá không có sự khác
biệt về tỉ lệ sống còn 5 năm ở nam và nữ.
- Xếp hạng T
Tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm ở nhóm T3 cao hơn nhóm T4 có ý nghĩa thống kê
(p = 0,033). Tuy nhiên, chưa có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn toàn bộ giữa nhóm T3
và T4 (p = 0,089). Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy xếp hạng T là yếu tố tiên
lượng độc lập
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Dạng bướu
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm
giữa nhóm bướu có dạng chồi sùi và nhóm bướu có dạng loét thâm nhiễm. Theo
Steinberg S.M., bướu dạng chồi sùi có tỉ lệ sống còn toàn bộ cao hơn bướu dạng loét
thâm nhiễm
(Error! Reference source not found.)
.
- Vị trí hạch di căn
Tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm có vị trí hạch ở ngoại vi cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm có vị trí hạch ở gốc mạch máu. Tuy nhiên, hệ thống phân loại

TNM dựa vào số lượng hạch di căn chứ không phải kích thước hay vị trí của
hạch
(Error! Reference source not found.)
.
- Giai đoạn: