TỔ NG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN ppsx

TỔ NG QUAN VỀ

PHẪ U THUẬ T CẮ T

A MIĐA N




Dù đã được thực hiện từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là một phẫu thuật thường dùng và
được đánh giá là một trong những phẫu thuật quan trọng nhất ở trẻ em


I- TỔNG QUAN
Hiện vẫn còn nhiều điều cần bàn cãi quanh phẫu thuật này, nhất là về mặt chỉ định phẫu thuật
à các chi tiết trong kỹ thuật thực hiện.



Amiđan vòm miệng (palatine tonsils)




A- Lịch sử thủ thuật


Cắt amiđan được mô tả lần đầu tiên tại Ấn Độ 1000 năm trước Công Nguyên. Thủ thuật trở nên
phổ biến hơn vào những năm 1800, khi cắt amiđan hoặc cắt bán phần amiđan được thực hiện.
Do một phần của amiđan được giữ lại, phần này thường phì đại trở lại và gây tắc nghẽn tái
phát. Vào đầu thế kỷ 20, sự phổ biến của các bệnh lý về amiđan được nhìn nhận, và việc cần

thiết cắt amiđan toàn phần đã được đánh giá cao.
B- Vấn đề
Cắt amiđan được định nghĩa là cắt bỏ amiđan vòm miệng bằng phẫu thuật. Chỉ định của phẫu
thuật này vẫn đang được bàn cãi.


C- Tần Suất


Dù cho cắt amiđan ít được thực hiện hơn so với trước đây, nó vẫn còn là một trong những phẫu
thuật thường được thực hiện nhất ở trẻ em. Năm 1959, 1,4 triệu cas cắt amiđan đã được thực
hiện ở Mỹ. Số lượng này giảm xuống còn 260.000 vào năm 1987, và là chỉ định nhập viện đứng
hàng thứ 24 đối với trẻ em. Chỉ định cắt amiđan đã tiến triển từ chỗ chủ yếu vì lý do nhiễm
trùng sang lý do tắc nghẽn.


D- Sinh lý bệnh học








Viêm amiđan


Amiđan gồm 3 khối mô: amiđan lưỡi, amiđan hầu (adenoid), và amiđan vòm miệng. Amiđan là
những mô lymphô được che phủ bởi biểu mô hô hấp, tạo thành những hốc.

Ngoài việc sản xuất ra bạch cầu lympho, các amiđan còn tích cực tổng hợp các immunoglobulin.
Amiđan được xem là đóng vai trò trong cơ chế miễn dịch. Amiđan khoẻ mạnh góp phần trong
bảo vệ miễn dịch, nhưng khi bị bệnh, vai trò này sẽ ít hiệu quả hơn. Amiđan nhiễm bệnh kết
hợp với giảm vận chuyển kháng nguyên, giảm sản xuất kháng thể xuống dưới mức bình thường,

và là ổ nhiễm khuẩn mãn tính.



Amiđan lưỡi


II- CHỈ ĐỊNH


Các sách bài giảng về tai mũi họng đưa ra một danh sách những chỉ định cắt amiđan. Viện Hàn
Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) công bố các chỉ định lâm sàng về
phẫu thuật như sau:


- Chỉ định tuyệt đối
Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối loạn giấc ngủ, hoặc kèm
theo các biến chứng tim mạch


Abscess quanh amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn lưu ngoại khoa, trừ
phi phẫu thuật được tiến hành trong giai đoạn cấp của bệnh.
Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao co giật

Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh


- Chỉ định tương đối


Viêm nhiễm amiđan từ 3 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ.
Hơi thở và vị giác hôi thối k o dài do viêm amiđan mãn không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Viêm amiđan mãn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh streptococcus không đáp
ứng với cac kháng sinh kháng beta-lactamase
Phì đại amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh




Amiđan phì đại


III- GIẢI PHẪU HỌC





Amidan (tonsil), vòm miệng mềm (soft palate), lưỡi gà (uvula)

Liên quan giữa amiđan vòm miệng (palatine tonsil) với các bộ phận chung quanh


Amiđan nằm phía ngoài của vùng miệng hầu (oropharynx) và được bao quanh bởi các tổ chức
sau đây:
Cơ thắt sâu-dưới (Deep-Superior constrictor muscle)
Cơ vòm miệng-lưỡi trước (Anterior-Palatoglossus muscle)
Cơ vòm miệng-hầu sau (Posterior-Palatopharyngeus muscle)
Vòm miệng mềm-trên (Superior-Soft palate)
Amiđan dưới lưỡi (Inferior-Lingual tonsil)


Máu được cung cấp bởi động mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó như sau:


- Cực trên của amiđan
Các nhánh amiđan của động mạch hầu lên (Ascending pharyngeal artery, tonsillar branches)
Động mạch vòm miệng bé (Lesser palatine artery)


- Cực dưới của amiđan

Các nhánh của động mạch mặt (Facial artery branches)
Động mạch lưng lưỡi (Dorsal lingual artery)
Động mạch vòm miệng lên (Ascending palatine artery)

Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan







Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan


- Máu tĩnh mạch rời amiđan bằng các đám rối tĩnh mạch quanh bao amiđan, tĩnh mạch lưỡi, và
đám rối tĩnh mạch hầu.
- Dẫn lưu bạch huyết qua các hạch cổ trên sâu (superior deep cervical nodes) và các hạch cảnh-
dạ dày (jugulodigastric nodes).
- Cảm giác được dẫn truyền bởi thần kinh lưỡi hầu (glossopharyngeal nerve) và thần kinh vòm
miệng bé (lesser palatine nerve).
- Các cấu trúc quan trọng nằm sâu hơn so với cực dưới amiđan bao gồm thần kinh lưỡi hầu,
động mạch lưỡi và động mạch cảnh trong.
- Bề mặt amiđan chứa đầy những hốc lót bởi biểu mô vảy (squamous epithelium). Các tế bào
lymphoid nằm dưới lớp biểu mô.



Amiđan là những mô lympho được che phủ bởi biểu mô vảy


IV- CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định cắt amiđan bao gồm:
- Rối loạn đông máu

- Nguy cơ cao khi gây mê hoặc bệnh nội khoa không được kiểm soát tốt.
- Thiếu máu
- Nhiễm trùng cấp tính
V- CẬN LÂM SÀNG
A- Xét Nghiệm
Thông số đông máu.
Viện Hàn Lâm AAO-HNS yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu toàn phần cơ bản
cho tất cà các bệnh nhân có chỉ định cắt amidan.
Trong một nghiên cứu, kết quả xét nghiệm đông máu bất thường xảy ra ở 4% trong số 1706 trẻ
em. Nhân tố gây nhiễu trong nghiên cứu này là tiền sử tiền phẫu của các bệnh nhân không giúp
xác định được những đối tượng có rối loạn đông máu. Đây là một vấn đề đang gây tranh luận.


Các xét nghiệm đông máu cần thiết bao gồm: thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần
(activated partial thromboplastin time=aPTT) và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm này giúp tầm
soát những rối loạn đông máu tiềm tàng.

Các xét nghiệm thời gian prothrombin (prothrombin time=PT) và thời gian máu chảy (BT) giúp
tầm soát tất cả những rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh
von Willebrand, bệnh giảm tiểu cầu, và các suy giảm khác.


B- Chẩn Đoán Hình Ảnh


Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp phim Xquang quy ước, CT scan, và MRI ở những bệnh nhân
có khối u amiđan nghi ngờ ác tính.


Ngoài ra, trên một bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận amiđan cần thực hiện chụp MSCT

động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance arteriography=MRA)
trước khi tiến hành cắt amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ (aberrant internal
carotid artery).


C- Các xét nghiệm khác


Kháng thể ASLO đã được nghiên cứu như một chỉ định tiềm năng để cắt amiđan.
Các kháng thể này liên quan đến nhiễm streptococcus nhóm A beta tán huyết (GABHS).


Chuẩn độ ASLO cao cho thấy có thể có nhiễm khuẩn streptococcus nhóm A beta tán huyết
trường diễn.
- Trong lịch sử, GABHS cấy trên môi trường thạch máu với đĩa Bacitracin đã được dùng để nhận
diện tác nhân quan trọng nhất gây viêm amiđan.


Gần đây, một số test nhanh để phát hiện kháng nguyên streptococcus nhóm A beta tán huyết
đã được sử dụng.
Các test nhanh khá đặc hiệu nhưng lại có độ nhạy không đồng đều; do đó kết quả âm tính cần
được kiểm chứng bằng cấy vi trùng thường quy.
- Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất dị ứng cao hơn ở các trẻ có bệnh l{ amiđan và VA
(adenotonsillar disease). Do đó, việc đánh giá yếu tố dị ứng có thể hữu ích, nhưng chỉ nên thực
hiện ở những trẻ có triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dị ứng mà thôi.


D- Giải Phẫu Bệnh
Cần xem xét về mặt mô học khi nghi ngờ ung thư. Khi amiđan không Cân xứng, chúng cần được
quan sát giải phẫu bệnh riêng biệt để loại trừ ung thư.

Amiđan (T): Carcinom tế bào vảy (squamous cells)


VI- ĐIỀU TRỊ


A- Điều trị Nội Khoa:


Điều trị nội khoa hỗ trợ trong lúc phẫu thuật có thể bao gồm:
- Thuốc acetaminophen nhét hậu môn ở trẻ em
- Các thuốc chống nôn tiêm tĩnh mạch
- Thuốc gây mê tĩnh mạch (trừ phi có tiền sử tắc nghẽn đường thở)
- Steroid tiêm tĩnh mạch (còn nhiều tranh luận, có thể hữu ích)
- Vô cảm tại chỗ (tác dụng còn đang bàn cãi)
- Sucralfate để giảm đau sau cắt amiđan (hiệu quả còn đang tranh luận)
B- Chi Tiết Tiền Phẫu
- Hỏi kỹ bệnh sử để đánh giá:
Rối loạn về chảy máu
Bất dung nạp thuốc mê
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ.
- Ở các bệnh nhân có hội chứng Down, cần chỉ định chụp cột sống cổ để đánh giá bán trật C1-

C2. Ngoài ra, cũng nên cảnh giác với nguy cơ bệnh tim mạch tiềm tàng.

C- Chi tiết trong lúc phẫu thuật


- Đặt bệnh nhân ở tư thế Rose với gối tròn lót vai.
- Đặt banh cẩn thận để mở miệng.
- Kẹp amiđan bằng clamp Alyss để k o amiđan trong khi cắt
- Các phương pháp đa dạng để cắt amiđan bao gồm:
Dùng dụng cụ bằng thép lạnh (ví dụ kéo, nạo curettes)


Đốt monopolar (monopolar cautery)
Đốt bipolar (bipolar cautery) có hoặc không có kính hiển vi.
Cắt đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation), hoặc coblation (có thể dùng để làm teo
nhỏ amidan)
Dao mổ điều hoà với lưỡi dao rung bằng titanium (Harmonic scalpel with vibrating titanium

blades
Dụng cụ vận hành (ví dụ, máy vi cắt lọc=microdebrider) dùng cho kỹ thuật cắt amidan trong bao
(intracapsular technique)
- Cầm máu bằng những phương pháp đa dạng bao gồm:
Đè p bằng spongel trong nhiều phút
Dùng bismuth subgallate
Thắt nút
Cắt đốt và hút (Suction cautery)
Đốt bằng bipolar
- Để nguyên amiđan lưỡi tại chỗ.
- Cẩn thận khi hút đường thở của bệnh nhân.

Rạch dẫn lưu mủ amiđan





Cắt amiđan bằng sóng RFA






Cắt amiđan bằng phương pháp cổ điển





Hình ảnh cắt amiđan có đặt nội khí quản gây mê






Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách

D- Chi tiết hậu phẫu


Dùng acetaminophen dạng lỏng có hay không kết hợp với codeine để giảm đau. Trẻ bị đau sẽ
không chịu ăn uống gây hậu quả thiếu nước, sụt Cân và nhiễm trùng tại chỗ.


Duy trì tốt nước điện giải.
Bệnh nhân cần ăn khẩu phần đầy đủ. Nên ăn thức ăn mềm, dễ nuốt.
Dùng kháng sinh. Uống kháng sinh trong một tuần sau cắt amiđan đem đến kết cuộc khả quan
hơn ở cả người lớn lẫn trẻ em.
Khuyên bệnh nhân tránh hút thuốc.
Tránh khiêng vác nặng hoặc gắng sức trong vòng 10 ngày.

Báo trước cho bệnh nhân biết rằng cảm giác đau sẽ dịu đi trong vòng 3-5 ngày đầu, kế đến sẽ
tăng lên trong vòng 1-2 ngày sau đó trước khi biến mất hoàn toàn.
Đa phần cắt amiđan được thực hiện an toàn trên cơ sở ngoại trú. Tránh cắt amiđan ngoại trú ở
những bệnh nhân dưới 3 tuổi, những người bị chứng ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ, những
người sống xa khu điều trị ngoại trú, bệnh nhân bị hội chứng Down, hoặc những bệnh nhân gặp
khó khăn trong tuân thủ các chỉ dẫn.


E- Theo dõi


Thời điểm tái khám l{ tưởng là (1) khi đau đạt đến đỉnh thứ nhì (vào lúc 5-8 ngày) để trấn an
bệnh nhân và (2) vào 4-6 tuần sau phẫu thuật để kiểm tra sự biến mất đi của các triệu chứng.

Có thể chỉ cần gọi điện thoại để thăm hỏi các triệu chứng của bệnh nhân, tuy nhiên việc ấn định
hình thức tái khám thế nào là tuz thuộc ở phẫu thuật viên và người bệnh.


VII- BIẾN CHỨNG
Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất. Ước tính khoảng 2-3% bệnh nhân bị biến chứng chảy
máu sau cắt amiđan, và cứ 40.000 bệnh nhân thì sẽ có 1 người tử vong do chảy máu.


Dùng kẹp dài và spongel đè p lên hố amiđan đang chảy máu. Nhúng spongel vào epinephrine
hoặc bột thrombin có thể đem lại hiệu quả. Nếu thất bại, bệnh nhân cần được đưa vào phòng
mổ. Có thể đốt điện giường amiđan để cầm máu, dùng thêm các chất cầm máu bề mặt, hoặc
thắt động mạch cảnh cùng bên như là biện pháp sau cùng. Dùng điện nhiệt có ưu điểm hơn cột
thắt do tránh được nguy cơ gây thủng các mạch máu lớn bằng kim khâu. Trong những trường
hợp nặng, có thể may cố định một miếng spongel vào vị trí chảy máu. Biện pháp cuối cùng là
c
ộ
t
thắt các mạch máu lớn, như động mạch cảnh ngoài chẳng hạn.


Chảy máu có thể được phân loại thành chảy máu trong lúc phẫu thuật, nguyên phát (xảy đến
trong vòng 24 giờ đầu tiên), hoặc thứ phát (xảy ra sau 24 giờ đến 10 ngày).


Các biến chứng khác bao gồm:


-Đau (ví dụ, viêm họng, đau tai)
-Mất nước (thường gặp ở trẻ em do đau nên bỏ ăn)

-Sụt Cân (thường gặp ở trẻ em do đau nên bỏ ăn)
-Sốt (ít gặp, thường do nhiễm trùng tại chỗ)
-Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật (do phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc hít)
-Phù phổi (xảy ra ở những người tắc nghẽn đường thở thực sự do amiđan)
-Chấn thương các mô họng tại chỗ
-Amiđan còn sót lại sau cắt
-Thay đổi về tiếng nói (Nếu amiđan lớn, tiếng nói của bệnh nhân có thể bị nghẹt)
-Chấn thương tâm l{, chứng hoảng sợ về đêm, hoặc trầm cảm
-Tử vong (hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc do biến chứng gây mê)
-Các biến chứng muộn bao gồm chít hẹp mũi hầu ( nasopharyngeal stenosis) và liệt màng hầu-
hầu ( velopharyngeal incompetence). Các biến chứng này thường hay xảy ra khi nạo VA hoặc tái
tạo lưỡi gà vòm miệng hầu (uvulopalatopharyngoplasty) cùng lúc với cắt amiđan.



VIII- KẾT CUỘC VÀ TIÊN LƯỢNG


Paradise và đồng sự đã theo dõi các bệnh nhân bị viêm họng tái diễn. Ít gặp viêm họng ở các
bệnh nhân 2 năm đầu sau khi cắt amiđan hơn so với các bệnh nhân không cắt amiđan.
So sánh với việc quan sát và chờ đợi, cắt amiđan hoặc cắt amiđan nạo VA giảm nhẹ các đợt
viêm họng và viêm hô hấp trên. Các kết quả nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân hài lòng hơn
và có chất lượng sống được cải thiện hơn so với lúc chưa cắt amiđan.
Lượng alpha-streptococcus (vi khuẩn ức chế và bảo vệ =inhibitory protective bacteria) đã được
chứng minh là gia tăng sau cắt amiđan. Điều này giải thích tại sao cắt amiđan làm giảm nhẹ mức
độ viêm nhiễm đường hô hấp trên (bao gồm cả viêm hầu).


Y văn gần đây cho thấy cắt amiđan kèm nạo VA có cải thiện hội chứng ngưng thở khi ngủ, tuy
nhiên việc phục hồi hoàn toàn chỉ xảy ra ở 25% bệnh nhân. Các yếu tố xác định kết quả phẫu

thuật gồm có béo phì, và chỉ số ngưng thở-thở kém (apnea hypopnea index=AHI) vào lúc chẩn
đoán. Các tác giả ghi nhận rằng việc điều trị không những có ích cho các rối loạn về chú ý sau
này của bệnh nhân mà còn giải quyết luôn những rối loạn giấc ngủ, cùng các hệ luỵ của nó trên
sự chú ý và hành vi ban ngày.


IX- TƯƠNG LAI VÀ NHỮNG ĐIỀU CÒN CẦN BÀN LUẬN
Các nghiên cứu về vấn đề cắt amiđan vẫn đang thường xuyên được thực hiện. Phương pháp tối
ưu để cắt amiđan, việc dùng steroids chu phẫu có cần thiết hay không, cắt amidan trên cơ sở
ngoại trú có an toàn? v.v. là những vấn đề còn chưa có kết luận rõ ràng.


Để điều trị tắc nghẽn đường hô hấp do amiđan phì đại, cắt đốt amiđan bằng laser ít gây đau
hơn nhưng hiệu quả vẫn tương đương với cắt amiđan. Đốt bằng sóng cao tần để giảm thể tích
của mô dưới niêm cũng có thể được dùng để đạt mục tiêu điều trị tắc nghẽn đường hô hấp do
amiđan phì đại ở người lớn. Cần nghiên cứu thêm để chứng minh tính hiệu quả của những
phương pháp này.
Cần nghiên cứu thêm về hiệu quả của cắt amiđan trong điều trị bệnh viêm họng tái diễn.
Paradise và đồng sự đã cho thấy cắt amiđan có ích cho những bệnh nhân bị chứng viêm họng
tái diễn.



Albatros biên soạn


Tham Khảo


Gabriel P, Mazoit X, Ecoffey C. Relationship between clinical history, coagulation tests, and

perioperative bleeding during tonsillectomies in pediatrics. J Clin Anesth. Jun 2000;12(4):288-
91.

Fujikawa S, Hanawa Y, Ito H, Ohkuni M, Todome Y, Ohkuni H. Streptococcal antibody: as an
indicator of tonsillectomy. Acta Otolaryngol Suppl. 1988;454:286-91.
Carr MM, Williams JG, Carmichael L, Nasser JG. Effect of steroids on posttonsillectomy pain in
adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1999;125(12):1361-4.
Ozcan M, Altuntas A, Unal A, Nalça Y, Aslan A. Sucralfate for posttonsillectomy nalgesia.

Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1998;119(6):700-4.
Carr MM, Muecke CJ, Sohmer B, Nasser JG, Finley ga. Comparison of postoperative pain:
tonsillectomy by blunt dissection or electrocautery dissection. J Otolaryngol. Feb 2001;30(1):10-
Pizzuto MP, Brodsky L, Duffy L, Gendler J, Nauenberg E. A comparison of microbipolar cautery
dissection to hot knife and cold knife cautery tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. May
30 2000;52(3):239-46.

van Staaij BK, van den Akker EH, van der Heijden. Adenotonsillectomy for upper respiratory
infections: evidence based?. Arch Dis Child. 2005;90(1):19-25.
Tauman R, Gulliver TE, Krishna J, Montgomery-Downs HE, O'Brien LM, Ivanenko A, et al.
Persistence of obstructive sleep apnea syndrome in children after adenotonsillectomy. J
Pediatr. Dec 2006;149(6):803-8.
Lam YY, Chan EY, Ng DK, Chan CH, Cheung JM, Leung SY, et al. The correlation among obesity,
apnea-hypopnea index, and tonsil size in children. Chest. Dec 2006;139(5):1751-6. Galland BC,
Dawes PJ, Tripp EG, Taylor BJ. Changes in behavior and attentional capacity after
adenotonsillectomy. Pedatr Res. May 2006;59(5):711-6.
Colreavy MP, Nanan D, Benamer M, Donnelly M, Blaney AW, O'Dwyer TP. Antibiotic prophylaxis

post-tonsillectomy: is it of benefit?. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Oct 15 1999;50(1):15-22.
Fowler RH. The rise of the tonsil operation. In: Tonsil Surgery: Based on a Study of the Anatomy.
Philadelphia: FA Davis Co; 1931:54-60.

Howells RC 2nd, Wax MK, Ramadan HH. Value of preoperative prothrombin time/partial
thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients
undergoing tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1997;117(6):628-32.
Lee KC, Bent JP 3rd, Dolitsky JN. Surgical advances in tonsillectomy: report of a roundtable
discussion. Ear Nose Throat J. 2004;83(8 Suppl 3):4-13.
Nelson LM. Radiofrequency treatment for obstructive tonsillar hypertrophy. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg. June 2000;126(6):736-40.
Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH. Efficacy of
tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel
randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. Mar 15 1984;310(11):674-83.
Rakover Y, Almog R, Rosen G. The risk of postoperative haemorrhage in tonsillectomy as an
outpatient procedure in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 18 1997;41(1):29-36.
Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Head
Neck Surg. Jan 1998;118(1):61-8.
Richtsmeier WJ, Shikhani AH. The physiology and immunology of the pharyngeal lymphoid
tissue. Otolaryngol Clin North Am. May 1987;20(2):219-28.