Phẫu thuật Cắt Amiđan pdf

Phẫu thuật Cắt Amiđan

Dù đã được thực hiện từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là một phẫu thuật
thường dùng và được đánh giá là một trong những phẫu thuật quan trọng
nhất ở trẻ em
I- TỔNG QUAN

Amiđan vòm miệng (palatine tonsils)
Hiện vẫn còn nhiều điều cần bàn cãi quanh phẫu thuật này, nhất là về mặt
chỉ định phẫu thuật và các chi tiết trong kỹ thuật thực hiện.
A- Lịch sử thủ thuật
Cắt amiđan được mô tả lần đầu tiên tại Ấn Độ 1000 năm trước Công
Nguyên. Thủ thuật trở nên phổ biến hơn vào những năm 1800, khi cắt
amiđan hoặc cắt bán phần amiđan được thực hiện. Do một phần của amiđan
được giữ lại, phần này thường phì đại trở lại và gây tắc nghẽn tái phát. Vào
đầu thế kỷ 20, sự phổ biến của các bệnh lý về amiđan được nhìn nhận, và
việc cần thiết cắt amiđan toàn phần đã được đánh giá cao.
B- Vấn đề
Cắt amiđan được định nghĩa là cắt bỏ amiđan vòm miệng bằng phẫu thuật.
Chỉ định của phẫu thuật này vẫn đang được bàn cãi.
C- Tần Suất
Dù cho cắt amiđan ít được thực hiện hơn so với trước đây, nó vẫn còn là một
trong những phẫu thuật thường được thực hiện nhất ở trẻ em. Năm 1959, 1,4
triệu cas cắt amiđan đã được thực hiện ở Mỹ. Số lượng này giảm xuống còn
260.000 vào năm 1987, và là chỉ định nhập viện đứng hàng thứ 24 đối với
trẻ em. Chỉ định cắt amiđan đã tiến triển từ chỗ chủ yếu vì lý do nhiễm trùng
sang lý do tắc nghẽn.
D- Sinh lý bệnh học
Amiđan gồm 3 khối mô: amiđan lưỡi, amiđan hầu (adenoid), và amiđan vòm
miệng. Amiđan là những mô lymphô được che phủ bởi biểu mô hô hấp, tạo
thành những hốc.

Viêm amiđan
Ngoài việc sản xuất ra bạch cầu lympho, các amiđan còn tích cực tổng hợp
các immunoglobulin. Amiđan được xem là đóng vai trò trong cơ chế miễn
dịch. Amiđan khoẻ mạnh góp phần trong bảo vệ miễn dịch, nhưng khi bị
bệnh, vai trò này sẽ ít hiệu quả hơn. Amiđan nhiễm bệnh kết hợp với giảm
vận chuyển kháng nguyên, giảm sản xuất kháng thể xuống dưới mức bình
thường, và là ổ nhiễm khuẩn mãn tính.

Amiđan lưỡi
II- CHỈ ĐỊNH
Các sách bài giảng về tai mũi họng đưa ra một danh sách những chỉ định cắt
amiđan. Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-
HNS) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau:
- Chỉ định tuyệt đối
 Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối
loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch
 Abscess quanh amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ
thuật dẫn lưu ngoại khoa, trừ phi phẫu thuật được tiến hành trong giai
đoạn cấp của bệnh.
 Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao co giật
 Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh
- Chỉ định tương đối
 Viêm nhiễm amiđan từ 3 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội
khoa đầy đủ.
 Hơi thở và vị giác hôi thối kéo dài do viêm amiđan mãn không đáp
ứng với điều trị nội khoa.
 Viêm amiđan mãn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh
streptococcus không đáp ứng với cac kháng sinh kháng beta-
lactamase

 Phì đại amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh

Amiđan phì đại
III- GIẢI PHẪU HỌC

Amidan (tonsil), vòm miệng mềm (soft palate), lưỡi gà (uvula)

Liên quan giữa amiđan vòm miệng (palatine tonsil) với các bộ phận
chung quanh
Amiđan nằm phía ngoài của vùng miệng hầu (oropharynx) và được bao
quanh bởi các tổ chức sau đây:
 Cơ thắt sâu-dưới (Deep-Superior constrictor muscle)
 Cơ vòm miệng-lưỡi trước (Anterior-Palatoglossus muscle)
 Cơ vòm miệng-hầu sau (Posterior-Palatopharyngeus muscle)
 Vòm miệng mềm-trên (Superior-Soft palate)
 Amiđan dưới lưỡi (Inferior-Lingual tonsil)
Máu được cung cấp bởi động mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó như
sau:
- Cực trên của amiđan
 Các nhánh amiđan của động mạch hầu lên (Ascending pharyngeal
artery, tonsillar branches)
 Động mạch vòm miệng bé (Lesser palatine artery)
- Cực dưới của amiđan
 Các nhánh của động mạch mặt (Facial artery branches)
 Động mạch lưng lưỡi (Dorsal lingual artery)
 Động mạch vòm miệng lên (Ascending palatine artery)

Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan
- Máu tĩnh mạch rời amiđan bằng các đám rối tĩnh mạch quanh bao amiđan,
tĩnh mạch lưỡi, và đám rối tĩnh mạch hầu.

- Dẫn lưu bạch huyết qua các hạch cổ trên sâu (superior deep cervical nodes)
và các hạch cảnh-dạ dày (jugulodigastric nodes).
- Cảm giác được dẫn truyền bởi thần kinh lưỡi hầu (glossopharyngeal nerve)
và thần kinh vòm miệng bé (lesser palatine nerve).
- Các cấu trúc quan trọng nằm sâu hơn so với cực dưới amiđan bao gồm thần
kinh lưỡi hầu, động mạch lưỡi và động mạch cảnh trong.
- Bề mặt amiđan chứa đầy những hốc lót bởi biểu mô vảy (squamous
epithelium). Các tế bào lymphoid nằm dưới lớp biểu mô.

Amiđan là những mô lympho được che phủ bởi biểu mô vảy
IV- CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định cắt amiđan bao gồm:
- Rối loạn đông máu
- Nguy cơ cao khi gây mê hoặc bệnh nội khoa không được kiểm soát tốt.
- Thiếu máu
- Nhiễm trùng cấp tính
V- CẬN LÂM SÀNG
A- Xét Nghiệm
 Thông số đông máu.
 Viện Hàn Lâm AAO-HNS yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng
đông máu toàn phần cơ bản cho tất cà các bệnh nhân có chỉ định cắt
amidan.
 Trong một nghiên cứu, kết quả xét nghiệm đông máu bất thường xảy
ra ở 4% trong số 1706 trẻ em. Nhân tố gây nhiễu trong nghiên cứu
này là tiền sử tiền phẫu của các bệnh nhân không giúp xác định được
những đối tượng có rối loạn đông máu. Đây là một vấn đề đang gây
tranh luận.
 Các xét nghiệm đông máu cần thiết bao gồm: thời gian kích hoạt
thromboplastin bán phần (activated partial thromboplastin
time=aPTT) và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm này giúp tầm soát

những rối loạn đông máu tiềm tàng.
 Các xét nghiệm thời gian prothrombin (prothrombin time=PT) và thời
gian máu chảy (BT) giúp tầm soát tất cả những rối loạn đông máu di
truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh von Willebrand,
bệnh giảm tiểu cầu, và các suy giảm khác.
B- Chẩn Đoán Hình Ảnh
 Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp phim Xquang quy ước, CT scan,
và MRI ở những bệnh nhân có khối u amiđan nghi ngờ ác tính.
 Ngoài ra, trên một bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận amiđan cần
thực hiện chụp MSCT động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng
từ (magnetic resonance arteriography=MRA) trước khi tiến hành cắt
amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ (aberrant internal
carotid artery).
C- Các xét nghiệm khác
- Kháng thể ASLO đã được nghiên cứu như một chỉ định tiềm năng để cắt
amiđan.
 Các kháng thể này liên quan đến nhiễm streptococcus nhóm A beta
tán huyết (GABHS).
 Chuẩn độ ASLO cao cho thấy có thể có nhiễm khuẩn streptococcus
nhóm A beta tán huyết trường diễn.
- Trong lịch sử, GABHS cấy trên môi trường thạch máu với đĩa Bacitracin
đã được dùng để nhận diện tác nhân quan trọng nhất gây viêm amiđan.
 Gần đây, một số test nhanh để phát hiện kháng nguyên streptococcus
nhóm A beta tán huyết đã được sử dụng.
 Các test nhanh khá đặc hiệu nhưng lại có độ nhạy không đồng đều; do
đó kết quả âm tính cần được kiểm chứng bằng cấy vi trùng thường
quy.
- Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất dị ứng cao hơn ở các trẻ có bệnh lý
amiđan và VA (adenotonsillar disease). Do đó, việc đánh giá yếu tố dị ứng
có thể hữu ích, nhưng chỉ nên thực hiện ở những trẻ có triệu chứng và dấu

hiệu của bệnh dị ứng mà thôi.
D- Giải Phẫu Bệnh
Cần xem xét về mặt mô học khi nghi ngờ ung thư. Khi amiđan không cân
xứng, chúng cần được quan sát giải phẫu bệnh riêng biệt để loại trừ ung thư.

Amiđan (T): Carcinom tế bào vảy (squamous cells)
VI- ĐIỀU TRỊ
A- Điều trị Nội Khoa: Điều trị nội khoa hỗ trợ trong lúc phẫu thuật có thể
bao gồm:
- Thuốc acetaminophen nhét hậu môn ở trẻ em
- Các thuốc chống nôn tiêm tĩnh mạch
- Thuốc gây mê tĩnh mạch (trừ phi có tiền sử tắc nghẽn đường thở)
- Steroid tiêm tĩnh mạch (còn nhiều tranh luận, có thể hữu ích)
- Vô cảm tại chỗ (tác dụng còn đang bàn cãi)
- Sucralfate để giảm đau sau cắt amiđan (hiệu quả còn đang tranh luận)


B- Chi Tiết Tiền Phẫu
- Hỏi kỹ bệnh sử để đánh giá:
 Rối loạn về chảy máu
 Bất dung nạp thuốc mê
 Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ.
- Ở các bệnh nhân có hội chứng Down, cần chỉ định chụp cột sống cổ để
đánh giá bán trật C1-C2. Ngoài ra, cũng nên cảnh giác với nguy cơ bệnh tim
mạch tiềm tàng.
C- Chi tiết trong lúc phẫu thuật
- Đặt bệnh nhân ở tư thế Rose với gối tròn lót vai.
- Đặt banh cẩn thận để mở miệng.
- Kẹp amiđan bằng clamp Alyss để kéo amiđan trong khi cắt
- Các phương pháp đa dạng để cắt amiđan bao gồm:

 Dùng dụng cụ bằng thép lạnh (ví dụ kéo, nạo curettes)
 Đốt monopolar (monopolar cautery)
 Đốt bipolar (bipolar cautery) có hoặc không có kính hiển vi.
 Cắt đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation), hoặc coblation
(có thể dùng để làm teo nhỏ amidan)
 Dao mổ điều hoà với lưỡi dao rung bằng titanium (Harmonic scalpel
with vibrating titanium blades
 Dụng cụ vận hành (ví dụ, máy vi cắt lọc=microdebrider) dùng cho kỹ
thuật cắt amidan trong bao (intracapsular technique)
- Cầm máu bằng những phương pháp đa dạng bao gồm:
 Đè ép bằng spongel trong nhiều phút
 Dùng bismuth subgallate
 Thắt nút
 Cắt đốt và hút (Suction cautery)
 Đốt bằng bipolar
- Để nguyên amiđan lưỡi tại chỗ.
- Cẩn thận khi hút đường thở của bệnh nhân.

Rạch dẫn lưu mủ amiđan

Cắt amiđan bằng sóng RFA

Cắt amiđan bằng phương pháp cổ điển

Hình ảnh cắt amiđan có đặt nội khí quản gây mê

Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách
D- Chi tiết hậu phẫu
 Dùng acetaminophen dạng lỏng có hay không kết hợp với codeine để
giảm đau. Trẻ bị đau sẽ không chịu ăn uống gây hậu quả thiếu nước,

sụt cân và nhiễm trùng tại chỗ.
 Duy trì tốt nước điện giải.
 Bệnh nhân cần ăn khẩu phần đầy đủ. Nên ăn thức ăn mềm, dễ nuốt.
 Dùng kháng sinh. Uống kháng sinh trong một tuần sau cắt amiđan
đem đến kết cuộc khả quan hơn ở cả người lớn lẫn trẻ em.
 Khuyên bệnh nhân tránh hút thuốc.
 Tránh khiêng vác nặng hoặc gắng sức trong vòng 10 ngày.
 Báo trước cho bệnh nhân biết rằng cảm giác đau sẽ dịu đi trong vòng
3-5 ngày đầu, kế đến sẽ tăng lên trong vòng 1-2 ngày sau đó trước khi
biến mất hoàn toàn.
 Đa phần cắt amiđan được thực hiện an toàn trên cơ sở ngoại trú.
Tránh cắt amiđan ngoại trú ở những bệnh nhân dưới 3 tuổi, những
người bị chứng ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ, những người sống xa
khu điều trị ngoại trú, bệnh nhân bị hội chứng Down, hoặc những
bệnh nhân gặp khó khăn trong tuân thủ các chỉ dẫn.
E- Theo dõi
Thời điểm tái khám lý tưởng là (1) khi đau đạt đến đỉnh thứ nhì (vào lúc 5-8
ngày) để trấn an bệnh nhân và (2) vào 4-6 tuần sau phẫu thuật để kiểm tra sự
biến mất đi của các triệu chứng. Có thể chỉ cần gọi điện thoại để thăm hỏi
các triệu chứng của bệnh nhân, tuy nhiên việc ấn định hình thức tái khám thế
nào là tuỳ thuộc ở phẫu thuật viên và người bệnh.
VII- BIẾN CHỨNG
Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất. Ước tính khoảng 2-3% bệnh nhân
bị biến chứng chảy máu sau cắt amiđan, và cứ 40.000 bệnh nhân thì sẽ có 1
người tử vong do chảy máu.
Dùng kẹp dài và spongel đè ép lên hố amiđan đang chảy máu. Nhúng
spongel vào epinephrine hoặc bột thrombin có thể đem lại hiệu quả. Nếu thất
bại, bệnh nhân cần được đưa vào phòng mổ. Có thể đốt điện giường amiđan
để cầm máu, dùng thêm các chất cầm máu bề mặt, hoặc thắt động mạch cảnh
cùng bên như là biện pháp sau cùng. Dùng điện nhiệt có ưu điểm hơn cột

thắt do tránh được nguy cơ gây thủng các mạch máu lớn bằng kim khâu.
Trong những trường hợp nặng, có thể may cố định một miếng spongel vào
vị trí chảy máu. Biện pháp cuối cùng là cột thắt các mạch máu lớn, như động
mạch cảnh ngoài chẳng hạn.
Chảy máu có thể được phân loại thành chảy máu trong lúc phẫu thuật,
nguyên phát (xảy đến trong vòng 24 giờ đầu tiên), hoặc thứ phát (xảy ra sau
24 giờ đến 10 ngày).
Các biến chứng khác bao gồm:
 Đau (ví dụ, viêm họng, đau tai)
 Mất nước (thường gặp ở trẻ em do đau nên bỏ ăn)
 Sụt cân (thường gặp ở trẻ em do đau nên bỏ ăn)
 Sốt (ít gặp, thường do nhiễm trùng tại chỗ)
 Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật (do phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc
hít)
 Phù phổi (xảy ra ở những người tắc nghẽn đường thở thực sự do
amiđan)
 Chấn thương các mô họng tại chỗ
 Amiđan còn sót lại sau cắt
 Thay đổi về tiếng nói (Nếu amiđan lớn, tiếng nói của bệnh nhân có thể
bị nghẹt)
 Chấn thương tâm lý, chứng hoảng sợ về đêm, hoặc trầm cảm
 Tử vong (hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc do biến
chứng gây mê)
Các biến chứng muộn bao gồm chít hẹp mũi hầu ( nasopharyngeal stenosis)
và liệt màng hầu-hầu ( velopharyngeal incompetence). Các biến chứng này
thường hay xảy ra khi nạo VA hoặc tái tạo lưỡi gà vòm miệng hầu
(uvulopalatopharyngoplasty) cùng lúc với cắt amiđan.
VIII- KẾT CUỘC VÀ TIÊN LƯỢNG
Paradise và đồng sự đã theo dõi các bệnh nhân bị viêm họng tái diễn. Ít gặp
viêm họng ở các bệnh nhân 2 năm đầu sau khi cắt amiđan hơn so với các

bệnh nhân không cắt amiđan.
So sánh với việc quan sát và chờ đợi, cắt amiđan hoặc cắt amiđan+nạo VA
giảm nhẹ các đợt viêm họng và viêm hô hấp trên. Các kết quả nghiên cứu
khác cho thấy bệnh nhân hài lòng hơn và có chất lượng sống được cải thiện
hơn so với lúc chưa cắt amiđan.
Lượng alpha-streptococcus (vi khuẩn ức chế và bảo vệ =inhibitory
protective bacteria) đã được chứng minh là gia tăng sau cắt amiđan. Điều
này giải thích tại sao cắt amiđan làm giảm nhẹ mức độ viêm nhiễm đường
hô hấp trên (bao gồm cả viêm hầu).
Y văn gần đây cho thấy cắt amiđan kèm nạo VA có cải thiện hội chứng
ngưng thở khi ngủ, tuy nhiên việc phục hồi hoàn toàn chỉ xảy ra ở 25% bệnh
nhân. Các yếu tố xác định kết quả phẫu thuật gồm có béo phì, và chỉ số
ngưng thở-thở kém (apnea hypopnea index=AHI) vào lúc chẩn đoán. Các
tác giả ghi nhận rằng việc điều trị không những có ích cho các rối loạn về
chú ý sau này của bệnh nhân mà còn giải quyết luôn những rối loạn giấc
ngủ, cùng các hệ luỵ của nó trên sự chú ý và hành vi ban ngày.
IX- TƯƠNG LAI VÀ NHỮNG ĐIỀU CÒN CẦN BÀN LUẬN
Các nghiên cứu về vấn đề cắt amiđan vẫn đang thường xuyên được thực
hiện. Phương pháp tối ưu để cắt amiđan, việc dùng steroids chu phẫu có cần
thiết hay không, cắt amidan trên cơ sở ngoại trú có an toàn? v.v. là những
vấn đề còn chưa có kết luận rõ ràng.
Để điều trị tắc nghẽn đường hô hấp do amiđan phì đại, cắt đốt amiđan bằng
laser ít gây đau hơn nhưng hiệu quả vẫn tương đương với cắt amiđan. Đốt
bằng sóng cao tần để giảm thể tích của mô dưới niêm cũng có thể được dùng
để đạt mục tiêu điều trị tắc nghẽn đường hô hấp do amiđan phì đại ở người
lớn. Cần nghiên cứu thêm để chứng minh tính hiệu quả của những phương
pháp này.
Cần nghiên cứu thêm về hiệu quả của cắt amiđan trong điều trị bệnh viêm
họng tái diễn. Paradise và đồng sự đã cho thấy cắt amiđan có ích cho những
bệnh nhân bị chứng viêm họng tái diễn.

BS. ĐỒNG NGỌC KHANH