ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC DẠNG ĐỘT QUỴ pps

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC DẠNG ĐỘT QUỴ


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: đột quỵ là vấn đề sức khoẻ quan trọng trên toàn thế giới. Hiện
nay, tại Việt Nam đây là bệnh nằm trong 4 nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong. Các dữ liệu về đột quỵ, đặc biệt các dạng đột quỵ còn rải rác.
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học và các dạng đột quỵ.
Phương pháp: nghiên cứu này gồm 1.297 bệnh nhân điều trị tại bệnh viện
Đa Khoa Đồng Tháp trong vòng tháng 08 năm 2005 đến tháng 01 năm 2007.
Kết quả: có tất cả 18,12% bệnh nhân tử vong khi ra viện (tính cả những
trường hợp chuyển viện tử vong). Tần suất các yếu tố nguy cơ: 40,56% hút
thuốc lá, 36,31% uống rượu, và 10,94 % đái tháo đường trong các bệnh nhân
này. Điểm APACH II trung bình 10,11. Thể tích xuất huyết não > 5, 5 cm
3

có tiên lượng xấu là 65,78%. Phần lớn các bệnh nhân quá giai đoạn cửa sổ
điều trị.
Kết luận: điều cần thiết phải làm là giáo dục bệnh nhân về dự phòng, đặc
biệt yếu tố nguy cơ và thành lập đơn vị điều trị đột quỵ.
Từ khoá: ĐQ: đột quỵ; TBMMN: tai biến mạch máu não; NMN: nhồi máu
não; XHN: xuất huyết não; XHN-MN: xuất huyết não- màng não; BV: bệnh
viện; BN: bệnh nhân.
ABSTRACT
Background: stroke is a major health problem in the world. It is now among
the top four leading cause of death in the VietNam. Data on risk factor
profiles, especcially stroke subtypes are sparse.
Objective: To study the epidemiological characteristics and forms of stroke
at Dong Thap hospital
Method: this research includes 1297 stroke patients in the Dong Thap
General hospital between August 2005 and January 2007.

Results: there are 18.12% of patients died during that admission. Among
stroke patients, the frequency of smoking 40,56%, 36.31% alcohol, and
10.94% for Diabetes mellitus. The mean of APACH II score is 10.11. In
acute hemorrhage, the volume of blood > 5.5cm
3
are 65.78%. The major
patients admited late.
Conclusion: education of general population for prevention, epeccially
modify risk factors and establishement of unit stroke.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay ĐQ vẫn còn là một thách thức lớn của y học. Tử vong do bệnh
cao và gánh nặng về tàn phế sau ĐQ luôn là nỗi lo của gia đình và xã hội.
Những tiến bộ gần đây trong điều trị và dự phòng có được nhờ vào chẩn
đoán hình ảnh học và hiểu biết về sinh lý bệnh học. Vì ĐQ là kết quả của
nhiều tiến trình bệnh học nên việc xác định các dạng ĐQ trước điều trị là
điều thật sự cần thiết. Việc nhận dạng và điều trị các yếu tố nguy cơ và ĐQ
cấp vẫn còn cần đến các nghiên cứu tiếp tục sau này.
Đã có nhiều báo cáo về tình hình, đặc điểm về ĐQ tại các BV trong cả nước,
đại đa số ở các BV thuộc các thành phố lớn. Tuy nhiên, các số liệu còn nhỏ
và chưa đi sâu vào các xếp loại bệnh căn. Chúng tôi thực hiện một nghiên
cứu này với mong muốn phác họa nên bức tranh rõ ràng hơn về đặc điểm
dịch tễ học, phân loại và tỷ lệ tử vong do ĐQ tại BV Đa Khoa Đồng Tháp.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng đo lường một cách tương đối chính
xác, có độ tin cậy cao đối với các yếu tố nguy cơ, xếp loại ĐQ một cách
tương đối đúng và xử lý số liệu theo đúng phương pháp nhằm có một kết
luận khách quan về tình hình bệnh ĐQ tại địa phương. Đó chính là cơ sở cho
chúng tôi đầu tư phát triển chẩn đoán và điều trị bệnh ngày một hiệu quả
hơn, chất lượng hơn.
Mục tiêu
Mô tả đặc điểm dịch tễ học và các dạng ĐQ tại BV Đa Khoa Đồng Tháp.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, cắt ngang mô tả thực hiện trong 18 tháng từ tháng 08 năm 2005
đến tháng 01 năm 2007 tại BV Đa Khoa Đồng Tháp.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những BN được chẩn đoán NMN và XHN (kể cả XHN-MN) theo tiêu
chuẩn của WHO và CTscanner sọ não thực hiện từ lúc nhập viện đến 72 giờ sau.
Một số trường hợp đặc biệt, chúng tôi sẽ cho kiểm tra lại CT lần hai để theo dõi
tiến triển của bệnh hoặc xác định chẩn đoán.
- Tiêu chuẩn loại trừ: xuất huyết màng nhện đơn thuần và huyết khối tĩnh
mạch nội sọ.
Phương pháp nghiên cứu
Thu thập các dữ liệu
Tất cả BN ngay khi nhập viện được chỉ định chụp CTscanner sọ não, xét
nghiệm: công thức máu, sinh hóa, đo điện tim. Riêng khí máu thực hiện ở
BN có suy hô hấp hay hôn mê, siêu âm doppler mạch cảnh hai bên ở BN
NMN sau 7 ngày điều trị.
Thu thập dữ liệu nghiên cứu theo biểu mẫu, đối với BN có rối loạn ngôn ngữ
hay hôn mê thì thu thập thông tin qua người ở cùng. Tuy nhiên có một số
trường hợp chúng tôi không thể thu thập được thông tin thì cho vào số liệu
trống.
Phân tích thống kê
Nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm Stata 8.0. Mô tả dân số nghiên
cứu với các biến số định lượng bằng các số trung bình và độ lệch chuẩn đối
với các đại lượng có phân phối chuẩn, bằng trung vị nếu đó là phân phối
không chuẩn; các biến số định tính bằng các tần số và tần suất.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Có tất cả 1297 BN, nhỏ nhất 18 tuổi và lớn nhất là 103 tuổi, với 980 cas
NMN, 321 cas XHN. Trong đó 2 cas khởi đầu là NMN về sau có XHN (1
cas XH cùng bên mà không do chuyển dạng XH và 1 cas XH đối bên) và 2

cas đồng thời có cùng lúc NMN kết hợp XHN. Tất cả đặc điểm dịch tễ của
mẫu nghiên cứu biểu hiện trong bảng 01. Tuổi và giới là hai yếu tố nguy cơ
và gây nhiễu trong nhiều nghiên cứu về ĐQ đã được đề cập. Chúng tôi nhận
thấy có sự khác biệt tuổi giữa nam và nữ với giá trị t= 4,601 và mức giá trị
của p< 0.0001. Như vậy, nam bị ĐQ sớm hơn nữ. Điều này đúng cả trong
hai nhóm ĐQ. Mẫu dân số nghiên cứu này cũng tương đồng với các nghiên
cứu trong và ngoài hước khác là ĐQ luôn có tỷ lệ cao ở nam so với nữ từ 52-
67%
(1,2,3,5,6,7,9,11,15,16)
. Tuy nhiên khi so với các nghiên cứu ở dân da trắng thì
có thấp hơn về tuổi ĐQ khoảng 1 thập niên. Do đó, việc so sánh các yếu tố
nguy cơ và kết cục ĐQ với các nghiên cứu trong nước tương đối thích hợp.
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm BN Tỷ
lệ(%)
Tuổi
TB:66,67±
13,09
Nam: 65,16 ±
12,99
N
ữ: 68,49 ±
12,99
1297
716
581

55,2
44,8
Thành

phố
Cao Lãnh
Huyện
Tỉnh khác
Kampuchia
355
813
123
6
27,37
62,68
9,48
0,46
Lao
động
nhẹ
nặng
426
176
32,85
13,57
Đặc điểm BN Tỷ
lệ(%)
trí óc 29 2,24
Dân
tộc:
Kinh
Hoa
Khơ-me
1.276

15
6
98,38
1,16
0,46
Hôn
nhân:
Bìnhthường
Độc thân
Ly dị
Góa
1.048
15
14
220
80,8
1,16
1,08
16,96
Mất chức năng
Già
ĐQ lần đầu
172
494
944
13,26
38,09
72,78
Thời gian nhập viện trung bình sau ĐQ là 7.3 giờ, trong đó nhập viện 6 giờ
đầu có 42,86% BN và 67,58% trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên, thời gian trung

bình nhập viện của NMN là 10,05 giờ trễ hơn so với XHN và tỷ lệ nhập viện
trong 3 giờ đầu khởi phát chỉ có 22,11%. Chúng ta cũng biết thời gian cửa sổ
rất là quan trọng đối với NMN để có thể sử dụng tiêu sợi huyết trong điều
trị. Lý do thời gian nhập viện của NMN trong giai đoạn cửa sổ thấp vì ĐQ
NMN ít nặng nề hơn XHN. Tâm lý người dân chỉ nhập viện khi bệnh nặng
nên chúng ta mất cơ hội điều trị sớm. Ngoài ra có 29 cas (2,66%) ĐQ trong
khi đang điều trị tại BV; 46 cas (3,55%) BN không nhớ ĐQ xảy ra lúc nào
và 148 cas (11,41%) BN không biết ĐQ xảy ra khi nào. Những BN này
thường ĐQ xảy ra khi ở một mình, lúc nhập viện trong tình trạng hôn mê
hoặc rối loạn ngôn ngữ hay mất trí nhớ. BN nhập viện vào giờ trực là 504
BN (38,86%). Thời điểm xảy ra ĐQ nhiều nhất với 156 cas (14,05%) là 7
giờ sáng, tiếp theo lần lượt là 8 giờ với 150 cas (13,51%), 6 giờ là 100 cas
(9,01%), 10 giờ là 67 cas (6,04%) và 17 giờ có 59 cas (5,32%). Có tổng
cộng 50,72% ĐQ xảy ra từ 0 đến 10 giờ.
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ của BN ĐQ:
Yếu tố nguy cơ BN (tỷ lệ%)
Bản thân từng ĐQ
NMN 142(40,23)

XHN 19(5,38)
Không rõ 192(54,39)

353(27,22)
Cha m
ẹ, con bị
ĐQ
66 (5,09)
Yếu tố nguy cơ BN (tỷ lệ%)
Anh, ch
ị, em bị

ĐQ
108 (8,33)
Hút thuốc lá(năm)
Ngh
ỉ hút:
115(21,86):
< 1: 39(32,77)
1-3: 20(16,81)
3-6: 34 (28,57)
> 6: 26 (21,85)
526 (40,56)Số điếu

1- 9 đ: 153(29,09)
10-19đ:133(25,29)

≥ 20 đ: 240 (45,63)

Th
ời gian
TB:34,61
<20: 96(18,25)
20-40: 297(56,46)
>40: 133(25,29)
Uống giảm đau
Cushing
Tập thể dục
Đái tháo đường
160 (12,34)
46 (3,55)
106 (8,17)

142 (10,94)
Yếu tố nguy cơ BN (tỷ lệ%)
(Mới:57 (4,39)
Uống rượu:


Suy tim
Rung nhĩ
Nh
ồi máu cơ tim c
ũ/
ECG
Đều 14(1,08)
Nghi
ện 46(3,55)
Th
ỉnh thoảng:
411(31,69)
50(3,86)
35(2,7)
65(5,01)
Chúng tôi thử so sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nước gần đây
(BVCR: Chợ Rẫy; VTMTW: Viện Tim Mạch Trung ương; UHSR:
University Hospital Stroke Registry và AHSR: Austin Hospital Stroke
Registry) về các yếu tố nguy cơ
(2,10,11,16)
trong bảng 03 và nhận thấy có sự
tương đồng.
Trong đó, điểm Glasgow ngày đầu nhập viện là 3 có 70 BN ( 5,4% ) và 850
BN có điểm Glasgow 15 (65,54%). Nếu chia BN có điểm Glasgow vào ba

nhóm riêng biệt từ thấp đến cao như bảng 05 thì chúng tôi có kết quả tỷ lệ
BN có điểm Glasgow nằm trong nhóm cuối ngày càng cao. BN XHN nếu
không có thông thương não thất sẽ được tính thể tích khối máu tụ bằng cách
đo trực tiếp trên máy hay công thức V = ½ (A x B x C) {A: đường kính lớn
nhất của khối máu tụ, B: đường kính lớn nhất thẳng góc với A, C: số lớp cắt
nhân với bề dầy lớp cắt). Điểm APACH II trung bình là 10,11 ± 6,45. Các
kết quả cận lâm sàng có được trong bảng 06. BN hôn mê hoặc rối loạn hô
hấp mới được xét nghiệm khí máu (153 BN chiếm tỷ lệ 11,79%). Hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính cho thấy tổn thương bán cầu trái chiếm ưu thế hơn bán
cầu phải cả trong NMN và XHN. Điểm APACH II trung bình là 10,11 ±
6,46. Có tất cả 52 cas có điểm ASPECT là 10 chiếm tỷ lệ 5,33% và 83 cas
có điểm ASPECT ≥ 6 chiếm tỷ lệ 9,53%.
Bảng 3: Tỷ lệ % yếu tố nguy cơ (YTNC) ĐQ trong một số nghiên cứu:
YTNC BVĐKĐT
(1.297 BN)
BV E (181
BN)
BVCR
(186 BN)
VTMTW
(1.191 BN)
UHSR
(413 BN)
AHSR
(375 BN)
ĐTĐ 10,94
12,76:NMN
5,49:XHN

17,8:NMN

16,7:XHN
3,2 30,3 13,3
Hút
thuốc
40,56
40,31:NMN

2,15: NMN


66,7:NMN

47 33,6
41,46: XHN 4,55:XHN 51,9 XHN
Uống
rượu
36,31
3,1:NMN
nghiện
5,49:XHN

4,3:NMN
4,55: XHN


35,9: NMN

59,3: XHN

Ti
ền sử
ĐQ
27,22
40,31: NMN
5,38: XHN

21,5: NMN

22,27:XHN


28,9: NMN

14,6: XHN

11,17 20,6 16,5
Suy tim

3,86(4,49:NMN)

1,1: NMN 0,8 5,3 3,7
Rung
nhĩ
2,7(3,47: NMN)

6,7: NMN 2,6 7 15,7
T
ập thể

dục
8,47 34,4: NMN

16,7:XHN


Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng của BN ĐQ.
Lâm BN

Tỷ Lâm sàng BN

T
ỷ lệ
sàng lệ(%)

(%)
Khởi
phát:
Ngh
ỉ
Làm
việc
Ngủ
Thức
giấc
Cảm
xúc
Khác

743

91
119

209

26
109
57,28

7,02
9,17
16,11

2,01
8,41
HA TB b
ất
thường:N
1


(BT) N
2

N
3

Nh
ịp thở

BT: N
1

N
2

N
3

669

377

277

88
63
44
51,58

31,31

23,79

6,78
5,23
3,78
Nh
ịp
tim

BT
N
1
:
N
2
:
N
3

111

130

91
8,56
10,79

7,82
Tăng
thân
nhiệt: N
1

(≥ 38
0
) N
2

N
3
:
157

254

216

12,1
21,1
18,56

Bảng 5: Điểm Glasgow của BN trong 3 ngày đầu điều trị:
Điểm
Glasgow

Nhập
viện
Sau 24
giờ
Sau 72
giờ
3 –
5
điểm
99
(7,63%)
52
(4,32%)

42
(3,61%)
6- 8 điểm

91
(7,02%)
61
(5,07%)
45 (3,87)

9-
15
điểm
1.107
(85,35%)

1.091
(90,61%)

1.077
(92,53%)


Bảng 6: Kết quả trung bình của xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả
pH 7,42 ± 0,07 (7,2-7,43)

Na
+
máu 138,58 ± 5,63(99,2-176,2)

K
+
máu 3,68 ± 0,61 (1,81-
7,53)
Créatinemia 89,57 ± 40,32 (9-597)
Hct 38,45 ± 5,44 (11-60)
Neutrophine
9.96 ± 6,63 (24-94,7)
Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả
ECG BT 778 (59,98%) TMCT/NMCTC 384 (29,61%)/15(1,16%)
Dầy thất T 316 (24,36%) Rung nhĩ 81 (6,25%)
NTT
51 (3,93%) Block nhánh 85 (6,55%)
NIHSS: N
1

N
2

N
3

12,38 ± 9,65
10,08 ± 7,67
5,83 ± 5,38
NMN

XHN
NMN

- XHN
980 (75,56%)
321 (24,75%)
4 (0,31%)
XHN
Hạch nền
Thùy
Thân não
Tiểu não
Nhi
ều nơi
256(79,75%); T: 52,34

22 (6,85%); T: 68,18
27 (8,41%)
11 (3,43%)
5 (1,56%)
4 (1,25%)
NMN: Bán c
ầu
Hai bên
Watershed
Hố sau
Trán
Chẩm
764(77,87%); T: 51,17%
28 (2,85%)
15 (1,53%)
91 (8,28); tiểu não 9,89%
28 (2,86%); T: 53,57%

56 (5,7%); T: 58,93%
Phẫu thuật
Lệch đư
ờng
giữa
24 (1,85%)
133 (41,3%)
Chuyển dạng XH
Tổn thương củ
34 (3,47%)
126 (9,71%)
Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả
Vào não thất
V tb ổ XH
Không thấy TT
10 cm
3

355 (36,26%)
Bán cầu T
Bán cầu P
Hố sau
59 (46,82%)
63 (50%)
4 (3,17%)
T: bên trái. P: bên phải. NTT: ngọai tâm thu. Vtb: thể tích trung bình
TT: tổn thương. BT: bất thường. TMCT: thiếu máu cơ tim
Về kết quả khí máu chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp với nghiên cứu của
tác giả Nguyễn Trường Sơn khi theo dõi khí máu của BN ĐQ có thông khí
nhân tạo xâm nhập

(8)
. Ở BN ĐQ khi bắt đầu rối loạn hô hấp thường có tình
trạng thông khí làm pH máu có xu hướng kiềm nhẹ. Việc can thiệp hổ trợ hô
hấp nhằm điều chỉnh tình trạng tăng thông khí.
So với 507 BN của BV Đa Khoa Thái Nguyên
(15)
thì chúng tôi có vị trí XH
tương tự lần lượt là 86,6% XHN trên lều so với 83,37%; 11,84% XH dưới
lều so với 2,9% và 8,41% XH thân não so với 4,35%. Theo phân loại (PL)
thể tích khối máu tụ của Faufnam trong tiên lượng và hướng xử trí thích hợp
đối với XH não trên lều thì trong nghiên cứu của này chỉ có 20,97 % có kích
thước < 4 cm
3
là tiên lượng tốt; 19,35% khối máu tụ từ 4- 5,5 cm
3
cần phải
phẫu thuật nếu không tiên lượng sẽ rất xấu. Nhưng chúng tôi chỉ phẫu thuật
có 1,25%, trong đó có 3 cas thực hiện tại BV Đa Khoa Đồng Tháp, 1cas BV
Chợ Rẫy phẫu thuật chuyển về điều trị tiếp với 3 cas sống có điểm Glagow
ra viện là 4 và 1 cas tử vong sau phẫu thuật 48 giờ. Chúng tôi có đến 59,68%
BN có kích thước khối máu tụ lớn tiên lượng tử vong cao ngay khi cả phẫu
thuật lấy máu tụ.
Về xếp loại ĐQ, chúng tôi thử so sánh với các BV lớn với chẩn đoán có
thêm sự hỗ trợ của MRI trong bảng 7.
Bảng 7: So sánh với xếp loại ĐQ ở các BV khác:
PL Bamford
BVĐT
(%)
UK
(11)

BV
115
(5)

TACS
PACS
LACS
POCS
KPL
14,3
42,16
36,33
7,1
0,1
22
29
32,9
16,2
2
50,3
24,4
10,6
12,7
PL TOAST BVĐT
(%)
UHSR

AHSR
NMNĐML

NMNĐMN

Huyết khối
NN khác

KPL
15,71
60,51
18,16
1,65
3,97
26,4
28,1
10,9

1,2
25,6
18,4
20,8

1,6
UK: Anh Quốc, số liệu ở Nam Luân Đôn.
Chúng tôi nhận thấy có lẽ việc không sử dụng MRI trong chẩn đoán làm
cho lầm lẫn giữa POCS và PACS và điều này cũng đã được nhiều tác giả
thần kinh học trên thế giới đề cập đến. Thời gian điều trị trung bình của BN
là 13 ngày. BN xuất viện sống không cần trợ giúp là 31,77% và 10,72% BN
sống hoàn toàn phụ thuộc. BN tử vong (TV) là 17,66 %, tuy nhiên nếu tính
luôn 6 cas chuyển BV Chợ Rẫy TV thì tỷ lệ TV là 18,12%. Có 14 BN tử
vong vì bệnh lý tim mạch chiếm 1,08% BN ĐQ và 5,96% tổng số BN ĐQ đã

chết. Thời điểm TV thường là 18 giờ (5,91%), kế đến là 10 giờ sáng (5,49%)
và 8 giờ và 20 giờ với tỷ lệ là 4,22%. Chúng tôi thử so sánh kết quả điều trị
với một số nơi trong bảng 8. Điều này cho thấy việc thành lập mô hình đơn
vị ĐQ là cần thiết tất yếu cho việc giảm tỷ lệ TV cũng như những di chứng
nặng của BN về sau. Tuy nhiên, cũng cần nhấn mạnh là tỷ lệ BN nặng
(TACS) của chúng tôi cao hơn so với BV 115 (14,3% so với 2%) và phân
loại ĐQ theo Bamford của chúng tôi phù hợp với số liệu của các nước phát
triển. Điều này phản ánh là những BN nặng được nhập viện và điều trị ban
đầu tại BV tỉnh.
Bảng 8: Đánh giá kết quả điều trị:
K
ết quả
điều trị
BVĐKĐT
(%)
BV
115
Viện
TMTW
Hồi phục tốt

31,77 66,8
Di chứng
N
ặng xin
về/TV
50,11
18,22
(t
ại BV

17,66)
23.6
9,6

NMN: 23;
XHN:
43,1
KẾT LUẬN
Một đánh giá ban đầu về các yếu tố dịch tễ học, phân loại ĐQ và kết quả
điều trị tại BV Đa Khoa tuyến tỉnh cho thấy:
- Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ phụ thuộc hành vi và lối sống còn cao: hút thuốc,
uống rượu.
- Tỷ lệ BN nhập viện vì ĐQ lần hai khá cao.
- BN nhập viện trễ hơn giai đoạn cửa sổ cần thiết cho việc điều trị sớm
- Việc phân loại ĐQ và xử trí còn chưa phù hợp. BN cần phẫu thuật giải áp
chỉ có một số rất ít được điều trị. Điều trị tiêu sợi huyết chưa có.
- Kết quả điều trị tương một số nơi khác khi chưa có thành lập đơn vị ĐQ.
Vì vậy, điều cần thiết để cải thiện tỷ lệ tử vong và chất lượng cuộc sống cả
BN ĐQ:
1. Cần thiết phải giáo dục người dân điều chỉnh lối sống để có thể dự phòng
ĐQ: ngừng hút thuốc lá, uống rượu điều độ, thường xuyên tập thể dục và
điều trị các bệnh tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường
2. Giáo dục nhận thức nhập viện điều trị sớm để hạn chế tổn thương não lan
rộng.
3. Chú trọng xếp loại cho các dạng ĐQ để có hướng điều trị ban đầu và dự
phòng phù hợp.
4. Xây dựng đơn vị ĐQ nhằm cung cấp dịch vụ điều trị hiệu quả, an toàn và
chất lượng.