CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT INSULINOMA docx

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT INSULINOMA


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Insulinoma là u nội tiết ít gặp, biểu hiện lâm sàng điển hình là tam
chứng Whipple. Chẩn đoán vị trí dựa vào hình ảnh học, có thể tìm u lúc mổ
bằng sờ nắn và siêu âm lúc mổ. 90% insulinoma là lành tính nên phẫu thuật cắt
bỏ u cho kết quả tốt.
Mục tiêu: nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị insulinoma.
Kết quả: Có 5 trường hợp (TH) insulinomas được điều trị tại BV.Bình Dân từ
10/2005- 9/2007. Gồm 3 nam, 2 nữ, tuổi (16-51), trung bình là 36. Tất cả 5
bệnh nhân (BN) đều có tam chứng Whipple. Xét nghiệm có đường huyết giảm
và Insulin tăng. Về phương pháp hình ảnh: siêu âm phát hiện u 2/5 TH, CT-
scan 3/4 TH, MRI 1/2 TH. Tất cả 5 BN được mổ cắt bỏ u, 2 TH u được xác
định lúc mổ bằng sờ nắn và siêu âm lúc mổ. Kết quả sau mổ đường huyết đều
tăng lại bình thường. Có 2 TH là carcinome tuyến tụy; 1 TH được mổ lại, 1 TH
BN chưa đồng ý.
Kết luận: Insulinoma dễ chẩn đoán bằng lâm sàng và xét nghiệm. Định vị u
bằng các phương pháp hình ảnh sẵn có, u không xác định trước mổ đều có thể
định vị bằng siêu âm lúc mổ. Phẫu thuật cắt bỏ u cho kết quả tốt.
ABSTRACT
Background: Insulinoma is a rare endocrine tumor. Typical clinical feature is the
triad of Whipple. Localization of the tumor realized by imaging techniques, but
palpation of the pancreas and intra-operative ultrasonography (IOUS) can detect
any tumors. 90% of insulinoma are benign, so tumor resection has good results.
Purpose: analyzing the diagnosis and treament of the insulinoma.
Results: We report 5 cases of insulinomas treated at Binh Dân hospital from
Oct. 2005 to Sep. 2007. With 3 males and 2 females. Age (16-51), mean 36 y.o.
All of them have Whipple triad, with hypogycemia and increased insulin level.
On imaging: US showed of 2 tumors in 5 cases, CT scan 3 in 4 cases, MRI 1 in
2 cases. All the patients underwent tumor resections, in 2 cases the tumors are

localized by intra-operative US and palpation. Blood glucose reach the normal
level after the operation. The anapathology showed 2 carcinomas of the
pancreas, then 1 patient reoperated and 1 refuses the operation.
Conclusion: Insulinoma is diagnosed easily by clinical feature and Lab test.
Localization of the tumors by available imaging techniques and IOUS could
help to detect any missing tumors. Resection of the tumors gives good results.
MỞ ĐẦU
U nội tiết tụy là bệnh hiếm gặp, trong đó Insulinoma là loại u thường gặp
nhất của u nội tiết. Chẩn đoán lâm sàng Insulinoma thường điển hình với
tam chứng Whipple: triệu chứng hạ đường huyết khi đói, lượng đường huyết
thấp và triệu chứng giảm khi cho đường; đôi khi triệu chứng diễn ra chậm và
BN có thể có biểu hiện như bệnh thần kinh. Hiện nay việc xác định vị trí u
chính xác nhờ các phương tiện hình ảnh học tiến bộ như CT scan và siêu âm
nội soi (EUS), tuy nhiên trong những trường hợp không xác định được vị trí
u trước mổ, thì phẫu thuật vẫn được khuyến cáo và u được xác định bằng sờ
nắn tụy và hiện nay là siêu âm trong mổ. Trong điều trị, Insulinoma hầu hết
là u lành tính (90%) nên chủ yếu là phẫu thuật cắt u và kết quả điều trị là tốt.
Chúng tôi báo cáo 5 trường hợp nhằm mục đích đưa ra nhận xét về chẩn
đoán bệnh và kết quả của phẫu thuật cắt bỏ u.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Phương pháp mô tả và phân tích.
- Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán là Insulinoma.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
. Lâm sàng: BN có tam chứng Whipple.
. Sinh hóa: đường huyết < 50mg % lúc đói, lượng insulin cao.
. Hình ảnh học: siêu âm, CT scan có hình ảnh u.
Trong đó tiêu chuẩn lâm sàng và sinh hóa là quan trọng, đôi khi BN có biểu
hiện điển hình của Insulinoma mà không có hình ảnh u trên SÂ và CT scan,
thì vẫn được phẫu thuật và u được xác định lúc mổ bằng sờ nắn và SÂ lúc
mổ.

- Điều trị:
. Tránh hạ đường huyết bằng cách cho BN ăn nhiều bửa và truyền đường
trước mổ.
. Xác định vị trí u lúc mổ bằng phối hợp sờ tay và siêu âm lúc mổ với máy
Kapasee, đầu dò 7,5 Mhz.
. Phẫu thuật cắt trọn u, cắt phần tụy.
Kết quả:
. Giải phẫu bệnh học.
. Đường huyết ngay sau mổ và những ngày tiếp theo.
. Biến chứng hậu phẫu.
. Biến chứng xa sau mổ.(>30 ngày)
KẾT QUẢ
- Trong thời gian 2 năm từ 10/2005-9/2007 chúng tôi có 5 TH Insulinomas.
- Giới: 3 Nam và 2 Nữ.
- Tuổi: (16-51); trung bình: 36.
- Triệu chứng lâm sàng: tất cả 5 BN đều có tam chứng Whipple điển hình
với triệu chứng hạ đường huyết vả mồ hôi, mệt lả đến co giật, hôn mê…triệu
chứng giảm sau khi BN ăn ngọt hay được truyền đường, đường huyết thấp.
Có 2 BN mập do ăn nhiều lần trong ngày.
- Xét nghiệm sinh hóa: đường huyết: 2,3- 3,7mmol/l
Insulin /huyết thanh: 22,3 – 145,8 µU/ml (<20µU/ml) (3 TH).
C-peptid: 6,28 ng/ml ( < 32 ng/ml) (1 TH).
- Hình ảnh học: Siêu âm: 2 / 5 TH thấy được u, 3 TH không phát hiện u.
CT-scan: 2 / 4 TH thấy được u, 2 TH không phát hiện u.
MRI: 1/2 TH thấy được u.
- Tất cả 5 BN đều được chẩn đoán trước mổ là Insulinoma, trong đó có 2
TH không xác định được vị trí u. Các BN đều được chuẩn bị trước mổ bằng
truyền glucose để điều trị cơn hạ đường huyết, hoặc hôn mê hạ đường huyết.
- Cả 5 BN đều được điều trị phẫu thuật. Đường mổ giữa trên rốn, bộc lộ tụy
từ đầu đến thân và đuôi. Tụy được sờ nắn kỹ. Trong 3 TH đã xác định được

chính xác vị trí u, nên việc cắt u thực hiện dễ dàng. 2 TH không xác định
được u qua hình ảnh học, chúng tôi ngoài thám sát sờ nắn tụy, còn sử dụng
siêu âm lúc mổ giúp xác định chính xác vị trí 2 u này ( 1TH u ở gần đầu tụy,
1 TH u ở đuôi tụy). 4 TH được cắt bỏ khối u. 1 TH cắt bỏ đuôi tụy bảo tồn
lách.
- Vị trí u: 3 TH u ở đuôi tụy, 2 TH u ở eo gần đầu tụy. Kích thước nhỏ từ
1,5-2,5 cm. U chắc có vỏ bao, phân biệt được với mô tụy còn lại.
- Giải phẫu bệnh: 3 TH mô lành, 2 TH carcinome tụy.
- Sau mổ đường huyết tăng nhanh trở lại > 6 mmol/L.
- Không có biến chứng nặng, có 2 TH dò dịch tụy ở BN cắt đuôi tụy được
điều trị bảo tồn đều lành sau 2 tuần.
- Trong 2 TH carcinome tụy, có 1 BN đồng ý mổ lại cắt bỏ đuôi tụy – cắt
lách sau 4 tuần. 1 BN u ở đầu tụy gần D2 chưa đồng ý mổ lại.
-1 BN được theo dõi gần 2 năm, tình trạng tốt.
BÀN LUẬN
Insulinoma phân bố đều ở nam và nữ. Tuổi từ 20-75, trung bình 44-46 tuổi.
Nhóm chúng tôi có 5 BN 3 nam 2 nữ, tuổi trung bình thấp hơn là 36 tuổi.
Insulinoma là u chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong các u nội tiết
(1,7,8)
bệnh cảnh
lâm sàng khá điển hình với tam chứng Whipple, triệu chứng của insulinoma
là do thặng dư lượng insulin tuần hoàn
(1)
. Triệu chứng LS trước tiên là thần
kinh do hạ đường huyết cấp hay mãn tính. Trong nghiên cứu tất cả 5 TH đều
có tam chứng Whipple rõ ràng. Sự hạ nhanh đường huyết gây phóng thích
catecholamines từ hệ thần kinh tự động gây nên run rẫy, vả mồ hôi, tim
nhanh, bồn chồn và đói. Catecholamine kích thích ly giải glycogen tạo ra
đường, chấm dứt cơn hạ đường huyết. BN tự tìm cách kiểm soát và chống
lại các cơn hạ đường bằng cách ăn nhiều bữa nên có khi lên cân và mập.

Trong trường hợp đường máu hạ chậm dần thì có nhiều triệu chứng liên
quan rối loạn chức năng não, như lạnh cảm, chóng mặt, cảm nhận mơ hồ, rối
loạn cư xử, hôn mê, co giật. Giảm đường huyết kéo dài có thể gây tổn
thương thần kinh vĩnh viễn như rối loạn cư xử, giảm khả năng trí tuệ
(1)
.
Test cơ bản để chẩn đoán insulinoma là nhịn đói “72 giờ”
(1)
. Trên 95% TH
được chẩn đoán dựa trên test này, trong đó lượng đường máu là 40-50mg %,
trong khi đó lượng insulin tăng. Tỉ lệ insulin/glucose (µg/mg)>0,3 gặp ở hầu
hết BN có insulinoma. Ngoài ra sự đo lường proinsulin và C-peptide cũng
giúp chẩn đoán insulinoma. C-peptide > 1,2 µg/ml trong lúc glucose máu #
40 mg% thì chẩn đoán đến 95%. Một test kích thích khác là cho gluconate
calcium 15mg/kg truyền TM trong 4 giờ, sẽ gây nên tăng insulin máu và hạ
đường huyết ở > 90% BN. Xét nghiệm sinh hóa khá điển hình ở BN
Insulinoma, cả 5 BN chúng tôi đều có đường huyết < 40-50mg%, và có 2
TH đo lượng Insulin lúc đói đều tăng.
Chẩn đoán lâm sàng và sinh hóa trước mổ phải bảo đảm trước khi thực hiện
PT. Tuy nhiên PT được chỉ định ngay cả ở BN chỉ có chẩn đoán lâm sàng và
sinh hóa điển hình trong khi các phương pháp định vị u thất bại.
Hầu hết u ở tụy và phân bố khá đều ở đầu, thân, đuôi tụy
(1,7)
. Tuy nhiên có
khoảng 2-3% insulinoma ở ngoài tuyến tụy như ở tá tràng, rốn lách, dây
chằng vị-đại tràng. Kích thước trung bình là 10-15 mm, có vỏ bọc, chắc,
màu vàng nâu. Khoảng 10% insulinoma là ác tính
(1,3)
thường khó phân biệt
với u lành trừ trường hợp hiếm gặp là u xâm lấn xung quanh tụy và di căn.

Nhóm BN của chúng tôi có u nhỏ # 2 cm , 2 TH ở gần đầu tụy, 1 ở thân tụy
và 2 ở đuôi tụy. Có 2/5 TH có kết quả giải phẫu bệnh là carcinome tuyến tụy
đây là tỉ lệ cao vì kinh điển insulinoma ác tính chỉ có 10%.
Định vị insulinoma trước mổ là quan trọng cho phẫu thuật cắt bỏ u. Dựa vào
các PP hình ảnh học như siêu âm, CT scan, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi,
chụp mạch máu có độ nhạy thay đổi, lần lượt là: 33-81,8%; 31-83,3%; 15 -
50%; 65-89,5%; 46%.
(2,4,8,11,14)
. Tuy nhiên vì kích thước của insulinoma
thường nhỏ 2 cm, nên có khó khăn và có khi không định vị được trước mổ
bằng các PP hình ảnh kể trên. Chúng tôi chỉ sử dụng siêu âm, CT scan hay
MRI để định vị insulinoma trước mổ. Siêu âm có độ nhạy thấp vì insulinoma
có kích thước nhỏ và tụy là cơ quan khó khảo sát bằng siêu âm, ngay cả với
CT scan và MRI cũng có 2 TH không xác định được vị trí u, chúng tôi thiếu
các phương pháp khác như siêu âm nội soi (EUS), chụp tụy bằng cách bơm
Calcium đều có độ nhạy cao. Tuy vậy định vị insulinoma trong lúc mổ bằng
cách sờ nắn tụy và SÂ lúc mổ (IOUS) có độ nhạy rất cao là 91-
100%
(2,4,8,11,14)
. Chúng tôi có 2 TH u không xác định được trước mổ nhưng
khi mổ xác định dễ dàng nhờ sờ nắn và siêu âm lúc mổ.
Sửa soạn tiền phẫu là phòng ngừa cơn hạ đường huyết và bệnh đi kèm, cần
thiết có thể cho BN Diazoxide có tác dụng làm giảm phóng thích insulin, ở
BN không đáp ứng với Diazoxide thì truyền glucose TM liên tục và truyền
glucose trước khi nhịn ăn đi mổ duy trì đến sau mổ.
Điều trị insulinoma chủ yếu là cắt bỏ khối u. Sau khi mở bụng trước tiên là
thám sát ngoài tụy tìm u chỗ khác tụy, thường là ở gan để loại trừ
insulinoma đa ổ. Ngay cả ở tụy cũng cần nhìn sờ để tìm đa u vì có # 10% đa
u ở tụy. Trong TH u không chẩn đoán được trước mổ, có thể xác định lúc
mổ bằng sờ nắn và SÂ lúc mổ.

PT cắt u là triệt căn vì hầu hết insulinoma nhỏ < 2cm và 90% là lành tính và
đơn độc
(1,3)
. Mổ mở hay nội soi ổ bụng là khuynh hướng hiện nay. PT nội
soi thực hiện tốt cho insulinoma thân và đuôi tụy, có thể bóc nhân hay cắt
rộng u. PT nội soi có thời gian mổ lâu hơn nhưng tỉ lệ biến chứng, dò tụy
sau mổ và thời gian nằm viện có ngắn hơn mổ mở
(9,10,13)
. 5 BN insulinomas
của chúng tôi đều được mổ mở, sờ nắn và nhất là siêu âm lúc mổ được thực
hiện trong cả 5 TH đều xác định được u và ngoài ra còn giúp tìm các u nhỏ ở
vị trí khác trên tụy nếu có. Việc cắt bỏ u đơn giản. Tuy nhiên chúng tôi có 2
TH carcinome tụy, 1 TH được mổ lại cắt bỏ thân đuôi tụy-lách, 1 TH
carcinome ở đầu tụy chúng dự định thực hiện PT Whipple nhưng BN chưa
đồng ý.
Ngoài PT có thể điều trị thuốc. Kishikawa
(6)
báo cáo 2 TH insulinomas ở
BN lớn tuổi không thể mổ cắt u, được điều trị với octreotide 50 µg / ngày
cho kết quả tốt.
Cắt u và nạo hạch là điều trị triệt căn đối với insulinoma ác tính. Có # 10%
là ác tính thường là u lớn > 6cm, có xâm lấn ruột, di căn hạch, hay di căn xa
như gan, phúc mạc. Dự hậu của cắt u nạo hạch là 5 năm
(1,12)
.
KẾT LUẬN
Insulinoma là bệnh nội tiết hiếm gặp. Bệnh cảnh lâm sàng và sinh hóa rất
điển hình nên chẩn đoán không khó. Vấn đề là cần định vị u trước mổ cũng
như các di căn khác nếu có bằng các phương pháp hình ảnh CT scan, MRI.
Tuy nhiên trong trường hợp không xác định được u trước mổ vẫn có thể tìm

u bằng sờ nắn và siêu âm lúc mổ. Điều trị ngoại khoa là cần thiết, chỉ cần cắt
bỏ rộng u cho kết quả tốt.