KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG pdf

KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TÓM TẮT
Mục đích: khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh của vi khuẩn gram
âm gây viêm phổi cộng đồng.
Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên những bệnh
nhân viêm phổi cộng đồng nhập khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ
01/03/2005 đến 30/06/2006.
Kết quả: Vi khuẩn Gram âm (VKGA) là một trong những tác nhân
chính gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ). Có 86 (59%) bệnh nhân VPCĐ
phân lập được tác nhân gây bệnh tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến
30/06/2005. Tần suất do VKGA chiếm 33%, bao gồm Haemophilus
influenzae và Moraxella catarrhalis. Các kháng sinh thông thường như
Ampicillin, Trim/Sulfa bị đề kháng gần như hoàn toàn. Hầu hết các
Cephalosporin ( trừ thế hệ 4) bị Trực khuẩn Gram âm (TKGA) đề kháng với
tỷ lệ khá cao. Levofloxacin có tỷ lệ nhạy cảm cao (83%) với TKGA. Ngoài
ra, các kháng sinh khác cũng có tỷ lệ nhạy cảm khá cao với TKGA là
Imipenem, Ticarcillin/clavulanate, Piperacillin/tazobactam, Netilmicin và
Tobramycin.
Kết luận: vi khuẩn gram âm có vai trò rất quan trọng trong viêm phổi
cộng đồng. Phần lớn đề kháng với các kháng sinh cephalosporines trừ
cefepim, levofloxacine, Imipenem, Ticarcillin/clavulanate,
Piperacillin/tazobactam.
ABSTRACT

Objectives: To carry the survey of the antibiotic resistance of gram
negative bacteria results in community acquired pneumonia.
Methods: Prospective, descriptive and cross sectional study
conducted in Cho ray hospital from 01/03/2005 to 30/06/2006 on patients
with CAP.

Results: Gram negative bacteria is one of the principal agents in CAP.
59% cases of CAP were positive cultered in the study conducted in Cho ray
hospital from 01/03/2005 to 30/06/2005. The prevalence of CAP due to
gram negative pathogens was 33%. including Haemophilus influenzae and
Moraxella catarrhalis. Results of the study showed that the gram negative
agents have a highest level of resistance to ampicilline, Trim/Sulfa. Most
Cephalo sporines except the fourth generation cephalosporine were also
resistant by gram negative pathogens result in CAP. 83% of gram negative
agents were susceptible to levofloxacine. Other antibiotics such as
imipenem, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, neltimicin and
tobramicin are still very good products for treament of CAP due to gram
negative bacteria.
Conclusions: The resuts of the study showed that Gram negative
bacteria were very important agents results in CAP. These agents were
resistant to most cephalosporines except cefepim, levofloxacine,
ticarcillin/clavulanate, imipenem, piperacillin/tazobactam
ĐẶT VẤN ĐE
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng hay gọi tắt là viêm phổi cộng đồng
(VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm trùng phổ biến và có tiềm năng gây chết
người
(1)
.
Vi khuẩn Gram âm (VKGA) đang là tác nhân được chú ý nhiều trong
các nghiên cứu gần đây bởi tần suất ngày càng cao và tính chất gây bệnh
nặng của chúng.
Mặc khác, những hướng dẫn điều trị hiện nay cho VPCĐ đều khuyên
bắt đầu với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Do đó việc tìm hiểu sự nhạy
cảm và đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây VPCĐ, đặc biệt là các tác
nhân VKGA đang là vấn đề bức thiết trong thực hành lâm sàng hiện nay.
Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tiền cứu

với phương pháp chẩn đoán vi sinh chủ yếu là cấy đàm định lượng, nhằm rút
ra được những kết luận tin cậy về tình hình kháng kháng sinh của tác nhân
VKGA, góp phần điều trị VPCĐ hợp lý hơn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ 01/03/2005 đến 30/06/2005, chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh
nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp
Bệnh viện Chợ Rẫy với các tiêu chuẩn như sau:
Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Bất kỳ bệnh nhân nào trên 15 tuổi được chẩn đoán lúc vào viện là
viêm phổi cộng đồng đều được kiểm tra lại có thoả các tiêu chuẩn sau:Thâm
nhiễm mới thấy được trên X Quang ngực trong vòng 24 giờ hiện tại và ít
nhất 1 tiêu chuẩn chính: ho, khạc đàm, T
0
> 38
0
C hay ít nhất 2 tiêu chuẩn
phụ:đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thay đổi tri giác, ran hay hội chứng
đông đặc, và bạch cầu > 12.000/mm
3
.
Tiêu chuẩn loại trừ
Đã từng vào viện trong vòng 7 ngày gần nhất trước lần nhập viện hiện
tại, HIV (+), và thay đổi chẩn đoán khác trong quá trình nằm viện.
Đánh giá vi sinh
Các mẫu đàm khạc đúng phương pháp được cấy định lượng. Đối với
trường hợp viêm phổi nặng được làm thêm ít nhất một lần cấy máu trước khi
dùng kháng sinh và cặp xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tác nhân không điển
hình. Kỹ thuật chẩn đoán khác thêm vào bao gồm chọc dò dịch màng phổi, hút
dịch khí phế quản. Các mẫu đàm được đem nhuộm Gram. Mẫu đàm được xem

là tin cậy (có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới) khi quan sát thấy có ít nhất 25
bạch cầu hạt và ít hơn 10 tế bào biểu bì trên quang trường nhỏ (độ phóng đại
100 lần). Các mẫu đàm tin cậy, dịch hút khí phế quản, các mẫu máu để cấy, và
dịch màng phổi được nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu chocolate, và
thạch Mac Conkey. Việc cấy định lượng chỉ tiến hành làm trên các mẫu đàm
đạt tin cậy và dịch hút khí phế quản. Độ nhạy cảm của kháng sinh được xác
định bằng kết quả kháng sinh đồ theo phương pháp khuếch tán kháng sinh trên
thạch. Các kết quả được đánh giá theo các hướng dẫn được thiết lập bởi
NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards)
(2)
.
Phân tích thống ke
Tất cả dữ liệu được phân tích và xử lý trên phần mềm SPSS, phiên bản
11.5, trên Windows XP.
KẾT QUẢ
Tần suất của VKGA
Trong số 146 bệnh nhân VPCĐ đưa vào nghiên cứu này có 86 bệnh nhân
(59%) là phân lập được tác nhân vi sinh. VPCĐ do VKGA là 28(19%) trong
146 bệnh nhân. Tính riêng cho nhóm bệnh nhân VPCĐ xác định được tác nhân
thì VKGA chiếm tỷ lệ 33% (28/86).
Trong 28 ca VPCĐ do VKGA thì Trực khuẩn gram âm (TKGA) có 16
ca (chiếm 58%) còn lại là nhóm VKGA khác (bao gồm H influenzae và M
catarrhalis) có 12 ca (chiếm 42%).
Tác nhân VKGA cụ thể gây VPCĐ
Trong số bệnh nhân có VPCĐ do VKGA, H influenzae (7/28 (25%))
là tác nhân vi sinh thường gặp nhất và kế đến lần lượt là M catarrhalis
(5/28(17%)), Acinetobacter species (4/28(14%)), và Alcaligenes species
(4/28(14%)). Trái lại, P aeruginosa (2/28(7%)) và K pneumoniae (2/28(7%))
lại không phổ biến trong nhóm này.
Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của nhóm VKGA

Chúng tôi đã làm kháng sinh đồ cho tất cả vi khuẩn Gram âm đã phân
lập được. Tính luôn cho các trường hợp đa tác nhân, có tất cả 31 VKGA được
phân lập. Chúng tôi chia VKGA thành 2 nhóm: nhóm trực khuẩn Gram âm
(TKGA)(n= 18(58%)) và nhóm vi khuẩn Gram âm khác (chỉ làm cho H
influenzae, riêng M catarrhalis không làm vì không có tiêu chuẩn riêng cho vi
khuẩn này theo NCCLS) (n=13(42%)) bởi các loại kháng sinh để làm kháng
sinh đồ của 2 nhóm có khác nhau. Sau đây là các bảng kết quả kháng sinh đồ
của 2 nhóm:
Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn Gram âm khác
(chỉ xét H influenzae)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
Nh
ạy
Tru
ng gian
Khá
ng
Ampicillin
4/8
(50%)
1/8
(12%)
3/8
(38%)
Penicillins

Amoxicillin/clavu
lanat

7/8
(88%)

1/8
(12%)
Cephalosp
orin 2
Cefaclor
7/8
(88%)
1/8
(12%)

Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
Nh
ạy
Tru
ng gian
Khá
ng
Cefuroxime
8/8
(100%)

Macrolide

Azithromycin
8/8

(100%)

Khác Trim/sulfa
4/8
(50%)

4/8
(50%)
Trong 8 trường hợp phân lập được H influenzae có 3 trường hợp
(chiếm 38%) tiết men -lactamase (+) và cả 3 trường hợp này đều thuộc
nhóm H influenzae kháng Ampicillin. Theo Bảng 1 thì H influenzae còn
nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate và
Azithromycin. Các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/ sulfa có
tỷ lệ đề kháng cao.
Bảng 2: Kết quả kháng sinh đồ của TKGA
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung

gian
Kh
áng
Ampicillin
0/
9 (0%)

9/9
(100%)
Amoxicillin/clav
ulanate
2/
8 (25%)

6/8
(75%)
Ticarcillin/clavul
anate
15
/18
(83%)
2/18
(11%)
1/1
8 (6%)
Penicillins
Piperacillin/tazob
actam
5/
6 (83%)

1/6
(17%)
Cefaclor
3/
9 (33%)

6/9
(67%)
Cephalospo
rin 2
Cefuroxime
3/
9 (33%)

6/9
(67%)
Cephalospo
Cefotaxime 1/ 5/9 3/9
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
9 (11%) (56%) (33%)
Ceftriaxone

6/
18 (33%)

4/18
(22%)
8/1
8 (45%)
Ceftazidim
13
/17
(77%)

4/1
7 (23%)
rin 3
Cefoperazone
5/
9 (56%)

4/9
(44%)
Cephalospo
rin 4
Cefepime
12
/17
(71%)
2/17(1
2%)
3/1

7 (17%)
Beta-
lactam
khác
Imipenem
17
/17
(100%)

0/1
7 (0%)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
Gentamicin
8/
17 (47%)

1/17
(6%)
8/1
7 (47%)
Amikacin
9/

16 (56%)


7/1
6 (44%)
Netilmicin
8/
9 (89%)

1/9
(11%)
Aminoglyc
osides
Tobramycin
7/
9 (78%)

2/9
(22%)
Ciprofloxacin
10
/18
(56%)
3/18
(16%)
5/1
8 (28%)
Quinolones

Levofloxacin

10
/12
(83%)

2/1
2 (17%)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh
N
hạy
Trung
gian
Kh
áng
Colistin
11
/17
(65%)
1/17
(6%)
5/1
7 (29%)
Fosfomycin
1/
6 (17%)

5/6
(83%)
Tetracyclin

3/
9 (33%)
2/9
(22%)
4/9
(44%)
Trim/sulfa
9/
18 (50%)


9/1
8 (50%)
Khác
Chloramphenicol
5/
10 (50%)


5/1
0 (50%)
Nhìn vào bảng kết quả kháng sinh đồ của nhóm TKGA (Bảng 2),
nhận thấy
Ampicillin bị kháng hoàn toàn. Hầu hết các Cephalosporin (trừ
Ceftazidime và Cefepime) có tỷ lệ bị đề kháng cao. Trong nhóm quinolone,
Levofloxacin là có độ nhạy khá cao (83%). Trong nhóm aminoglycoside,
Netilmicin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất. Imipenem là kháng sinh duy
nhất nhạy 100%. Các kháng sinh khác có độ nhạy cao là
Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin / clavulanate.
BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, H influenzae (25%) và M catarrhalis
(17%) là các tác nhân vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất có lẽ do có bệnh
phổi căn bản là COPD và viêm phế quản mãn chiếm tỷ lệ cao ở dân số bệnh
nhân nghiên cứu này. Trong khi đó, P aeruginosa (7%) và K pneumoniae (7%)
thường chiếm tỷ lệ cao trong nhóm vi khuẩn Gram âm trong các báo cáo
nghiên cứu các nước phương Tây lại chiếm tỷ lệ thấp trong nghiên cứu của
chúng tôi. Đặc biệt chúng tôi tìm thấy nổi lên vai trò của Acinetobacter species
(phân lập trong cấy đàm) và Alcaligenes species (phân lập trong cấy máu)
chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm.
Đối với các trực khuẩn Gram âm, vấn đề lớn hiện nay là khả năng
kháng các cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt bằng cơ chế tiết men beta-
lactamase phổ rộng (ESBL) đi kèm với khả năng đề kháng đa kháng sinh.
Trong một nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh
của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp
(3)
, tác giả Phạm Hùng Vân ghi
nhận tỷ lệ đề kháng cao của trực khuẩn Gram âm với Ampicillin (87%),
SMZ-TMP (54%), Chloramphenicol (48%), Tetracycline (35%) và
Gentamicin (30%), tỷ lệ đề kháng với Ceftriaxone và Levofloxacin là 26%.
Trong một nghiên cứu khác
(4)
, tác giả Nguyễn Thuỳ Ninh đã báo cáo cho
thấy các trực khuẩn Gram âm kháng cao với Ampicillin (76-89%), SMZ-
TMP (38-61%), Gentamicine (35-42%), Ceftriaxone (16-69%). Hay trong
nghiên cứu đặc điểm về sự đề kháng in-vitro của các vi khuẩn gây viêm phổi
vào năm 2002
(5)
, tác giả Lê Tiến Dũng ghi nhận một tỷ lệ khá cao vi khuẩn
P. aeruginosa – là vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tác nhân trực
khuẩn Gram âm – kháng Ampicillin (98-100%), SMZ-TMP (85-89%),

Gentamicine (55-62%), Ceftriaxone (58-70%), và Ciprofloxacin (47-60%).
Các kết quả này cũng phù hợp với các kết quả chúng tôi thu nhận được trong
nghiên cứu này, đó là các trực khuẩn Gram âm đã đề kháng cao với các kháng
sinh thông thường như Ampicillin, SMZ-TMP, Gentamicin ngay cả một kết
hợp thuốc Amoxicillin/clavulanate hay dùng hiện nay cũng có tỷ lệ kháng cao
(75%). Đặc biệt chúng tôi ghi nhận tình trạng kháng cao với hầu hết
Cephalosporin (ngoại trừ Ceftazidime và Cefepime còn nhạy cao) đặc biệt là
Ceftriaxone là kháng sinh hay dùng trong các bệnh viện
(6)
. Mặc khác chúng
tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ nhạy cảm khá cao với Levofloxacin (83%). Điều
này cho thấy vai trò của các Quinolone thế hệ mới có tầm quan trọng trong
điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu khi nghi ngờ một VPCĐ do vi
khuẩn Gram âm. Một ghi nhận cũng được nêu ra là chúng tôi chưa ghi nhận
trường hợp nào đề kháng với Imipenem, cho nên thuốc này nên được dùng
như là giải pháp kháng sinh cuối cùng khi các phối hợp thuốc khác thất bại.
Tuy nhiên, hiện tượng gia tăng kháng Imipenem sẽ là vấn đề khó khăn
nghiêm trọng trong việc chọn lựa kháng sinh trong thời gian tới.
Tại Việt nam, vi khuẩn H influenzae là một trong các vi khuẩn đang
có vấn đề về tình hình đề kháng kháng sinh, đặc biệt với Ampicillin và
Sulfamethoxazol-Trimethoprim mà trước đây là các kháng sinh hàng đầu
trong nhiễm trùng do H influenzae gây ra
(3)
. Kết quả trình bày trong đề tài
nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy một tỷ lệ cao H influenzae kháng
Ampicillin (38%, tất cả bằng cơ chế tiết men -lactamase phá huỷ kháng sinh)
và SMZ-TMP (50%). Nghiên cứu cũng cho thấy vi khuẩn này chưa đề
kháng với các Cephalosporin (như Cefuroxime và Cefaclor) và
Azithromycin. Các ghi nhận này đều phù hợp với các nhận xét của tác giả
Trần Văn Ngọc

(7)
và trong nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng
sự về tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm
trùng hô hấp cấp
(3)
.
KẾT LUẬN
(1) H influenzae (25%) và M catarrhalis (17%) là các tác nhân vi
khuẩn Gram âm thường gặp nhất, Alcaligenes species và Acinetobacter
species chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm.
(2) H influenzae còn nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin,
Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin, các kháng sinh thông thường như
Ampicillin, Trim/ sulfa có tỷ lệ đề kháng cao.
Trong nhóm trực khuẩn Gram âm: Imipenem là kháng sinh duy nhất
nhạy 100%; Ampicillin bị kháng hoàn toàn; hầu hết các Cephalosporin (trừ
Ceftazidime và Cefepime) có tỷ lệ bị đề kháng cao; trong nhóm quinolone,
Levofloxacin là có độ nhạy khá cao (83%); trong nhóm aminoglycoside,
Netilmicin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất; các kháng sinh khác có độ
nhạy cao là Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin/clavulanate.