NỘI SOI PHẾ QUẢN pptx

NỘI SOI PHẾ QUẢN


1. LỊCH SỬ:
Năm 1897, Gustav Killian (BS người Đức, 1860-1921) phát minh ống soi PQ vơí
nguồn sáng đầu gần phỏng theo ống soi thực quản (1896). Ông đã gắp 1 mảnh
xương ở PQ năm 1897. Chevalier Jacson (người Mỹ, 1865-1958), một nhà nội soi
PQ-thực quản, đã gắp 1 dị vật mà trước đó được chẩn đoán là ung thư PQ. Năm
1917, ông đã điều trị 1 trường hợp ung thư nội phế quản với bệnh cảnh của khối u
carsinoid. Năm 1934 con trai ông, Chevanier Laurence Jacson, thông báo 32
trường hợp nội soi ung thư PQ với chẩn đoán mô bệnh, phân loại và mức độ bệnh.
Kỷ nguyên mới của nội soi PQ mở ra khi Shigeto Ikeda (Nhật Bản) phát minh ra
ống soi PQ sợi thuỷ tinh mềm với nguồn sáng lạnh vào năm 1966. Với ống soi
mềm, có thể quan sát đợưc PQ phân thuỳ, dưới phân thuỳ của PQ thuỳ trên, mà
trước đó không thể nhìn thấy dưới ống soi cứng. Bằng ống soi mềm, có thể quan
sát được PQ cấp sáu ở tất cả các phân thuỳ.
2. CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI PQ.
2.1. Nội soi chẩn đoán:
a, Ung thư PQ: soi PQ nhằm:
- Chẩn đoán dương tính và xác định typ ung thư thông qua chẩn đoán mô bệnh-tế
bào, giai đoạn bệnh (T.N.M).
b, Bệnh nhiễm trùng:
- Lấy bệnh phẩm cấy phân lập, chẩn đoán miễn dịch.
- Xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn dai dẳng, tái diễn: do chít hẹp, dị vật
c, Bệnh phổi kẽ: Chẩn đoán mô bệnh.
d, Khái huyết: xác định vị trí khái huyết: hiệu quả 90% khi máu còn đang chảy, <
50% khi máu đã ngừng chảy.
2.2. Điều trị:
- Rửa.
- Lấy dị vật.
- Điều trị tại chỗ.

+ áp xạ
+ áp lạnh.
+ Laser
+ Đặt giá đỡ.
- Điều trị khái huyết
+ Đặt sonde Forgaty, bơm thuốc tại chỗ.
+ Hen PQ: rửa PQ-PN giải phóng nút tắc ở các PQ nhỏ.
3. PHƯƠNG PHÁP SOI
3.1. Soi phế quản ống cứng.
3 / 4 đầu tiên của thế kỷ XX, nội soi PQ chẩn đoán được thực hịên bằng ống soi
cứng. Ngày nay hầu như được thực hiện = ống soi mềm.
Ống soi cứng cho phép BN thở tự nhiên hoặc có thể tiến hành thông khí hỗ trợ;
ống soi cứng có nhiều kích thước và độ dài khác nhau, có thể soi cho người lớn và
trẻ con. ẩng soi cứng hiện đại có hệ thống thấu kính, cho phép quan sát trực tiếp và
phóng đại hình ảnh. Hệ thống thấu kính còn giúp quan sát ở góc nghiêng và bên,
có thể quan sát được PQ thuỳ trên. Các dụng cụ để chẩn đoán và điều trị luồn qua
ống soi trong khi BN vẫn thở bình thường. Những năm gần đây, ống soi cứng
được trang bị kỹ thuật CCD (Charged device technology) , cho phép đưa hình ảnh
nội soi ra màn hình, người học có thể quan sát dễ dàng và lưu trữ hình ảnh soi lâu
dài.
Ống soi cứng có 1 số hạn chế khó khắc phục: không quan sát được PQ phân thuỳ,
hạn chế đồi với PQ thuỳ trên.
Chỉ định của soi PQ ống cứng hiện nay tập trung vào 2 vấn đề: chẩn đoán và điều
trị. Lợi ích chẩn đoán ít hơn ống mềm, nhưng lợi ích trong điều trị rất lớn. Có thể
nói ống mềm không thể thay thế hoàn toàn được. Trong 1 bệnh khoa HH hiện đại,
không thể không có ống soi mềm và cũng không thể thiếu ống soi cứng.
3.2. ống soi mềm và soi PQ video.
Ống soi mềm có nguồn sáng lạnh (hiện nay thường dùng nguồn xenon). 2 sợi
quang dẫn, một sợi chiếu sáng và 1 để quan sát, độ phân giải quang học cao hơn
hẳn ống cứng. ẩng rất mềm mại, dễ vận hành, sử dụng đơn giản, cho phép khám

xét rất nhanh dưới gây tê tại chỗ, cho nên ống soi mềm là sự lựa chọn đầu tiên đối
với nội soi HH.
Khác với ống soi cứng, ống mềm kích thước nhỏ (đường kính ngoài 2,2-6mm) , có
thể soi cho trẻ sơ sinh. Kích thước của kênh dụng cụ (2-3 mm) cho phép hút chất
tiết, tiến hành các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị. Khi soi ống mềm, BN thở không
khí qua lại giữa thành ngoài ống soi và ống khí-PQ. Do đó lựa chọn kích thước
ống soi phải thật cẩn thận.
ẩng soi video:
Với kỹ thuật CCD, sợi thuỷ tinh mềm quan sát được thay thế bằng camera đặt ở
đầu xa của ống soi, hình ảnh nội soi được truyền ra màn hình, hình ảnh có độ phân
giải cao, người soi quan sát gián tiếp hình ảnh trên màn hình, không nhìn trực tiếp
qua ống soi.
4. KỸ THUẬT SOI PQ ỐNG MỀM:
4.1. Chuẩn bị BN.
- Soi ống mềm ở tư thế BN nằm ngửa, đầu ngửa 450 và đặt thoải mái trên gối. Thở
oxy qua xông mũi hoặc qua mặt nạ đối với BN giảm oxy máu.
- Tiền tê: một số BN chịu đựng cuộc soi tốt mà không cần tiền tê. Người soi cần
thông cảm và giải thích cho BN trước mỗi thì của cuộc soi. Nhưng cuộc soi
thường thực hiện sau tiền tê:
+ Papaveretum 10 mg
+ Atropin 0,6 mg để làm phản xạ dây X và giảm tiết PQ. Dùng thuốc 1h trước khi
soi.
Tác dụng an thần có thể đạt hiệu quả bằng cách tiêm TM Seduxen 5-10 mg hoặc
midazolam 2,5-5 mg. Midazolam có hiệu quả cao hơn Seduxen, nhưng tác dụng an
thần mạnh hơn là chống sợ hãi, nên có thể kích thích BN nói nhiều. Những BN đã
dùng thuốc này chỉ được phép lái ôtô sau 48h.
Với BN hen PQ: khí dung thuốc chủ vận b2 trước soi 30’. Thuốc tiền tê dùng
pethidine và papavertium có thể gây co thắt PQ. Cân nhắc dùng thuốc an thần ở
BN giảm thông khí. Không dùng cho BN có FEV1 < 1lít hoặc BN tăng CO2 máu.
Làm phân tán tư tưởng BN giảm ho bằng cách cho phép BN nhìn màn hình hoặc

ống soi.
4.2. Kiểm tra ống soi.
4.3. Gây tê:
+ Xịt vào mũi hoặc họng 30-50mg lidocain 4-10% sau khi đã giải thích tác dụng
của thuốc cho BN.
+ Bôi gel lidocain 2% quanh ống so.
+ Gây tê PQ trong khi đưa ống soi.
4.4. Đưa ống soi.
Thường đưa qua mũi. Khi BN tắc nghẽn mũi, đưa ống soi đườg miệng qua ống
nhựa bảo vệ ở khe răng. Quan sát kỹ mĩu, hầu, họng, đặc biệt ở BN khái huyết.
Đưa ống soi qua nắp thanh môn đến thanh quản, quan sát 2 dây thanh âm. Đánh
giá 2 dây thanh bằng cách bảo BN nói “ii”. Xịt lidocain 4-10% spray qua ống soi,
sau đó bơm 2ml lidocain 2% qua ống soi sau khi giải thích cho BN là thuốc có thể
gây ho. Sau đó đưa ống soi qua khe giữa 2 dây thanh khi BN hít vào, ống soi
không được chạm vào 2 dây thanh. Làm lại động tác trên thêm 1 lần nữa sau khi
lưu ý BN động tác này có thể gây khó thở nhẹ. BN thở bình thường, có thể nhẹ
nhàng hơn.
Gây tê khí quản, carina, cây PQ: bơm lidocain 2% qua ống soi 6 lần, mỗi lần 2 ml.
PQ thuỳ trên được gây tê bằng cách bơm trự tiếp khi đầu ống soi đưa vào lỗ PQ
thuỳ trên.
Sau khi gây tê xong mới quan sát cây PQ, nếu dịch tiết dính vào đầu ống soi (hình
ảnh mờ đi) , uốn cong đầu ống soi và cọ nhẹ nhàng đầu ống vào niêm mạc PQ.
Bơm 5ml Nacl 90/00 qua ống soi rồi rút ra trong khi BN ho.
4.5. Rút ống soi.
Sau khi lấy bệnh phẩm và sinh thiết mới hút dịch tiết trong lòng PQ. Khi đã khẳng
định không còn chảy máu nữa mới đươc rút ống soi ra. Lưu ý BN rằng ho có thể
khạc ít máu trong vòng 48h, không ăn uống trong vòng 2h sau soi để tránh tác
dụng phụ của gây tê cục bộ (sặc, hít vào PQ )
Trẻ > 2 tuổi, soi ống mềm có thể thực hiện dưới gây tê cục bộ, tiền tê atropin
(0,01mg/kg) hoặc tiêm TM pethidine (1-2mg /kg) và đặt midazolam (hoặc

diazepam) hậu môn hoặc tiêm TM (0,1-0,5mg / kg).
Với trẻ < 2 tuổi : soi ống mềm qua nội KQ.
5. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN:
5.1. Đánh giá giải phẫu và chức năng cuả đường thở.
5.1.1. Hình ảnh nội soi bình thường.
Niêm mạc PQ và giải phẫu cây PQ bình thường. ở người khoẻ mạnh có thể gặp 1
số biến đổi về giải phẫu cây PQ, nhất là ở các PQ phân thuỳ của thuỳ dưới và thuỳ
trên. Thuỳ trên có thể có thêm 1 PQ phụ xuất phát trực tiếp từ KQ.
5.1.2. Hình ảnh bất thường.
Là sự biến đổi bệnh lý của niêm mạc PQ và cấu trúc của PQ.
- Niêm mạc PQ có thể đáp ứng yếu hơn bình thường với các kích thích.
- Xung huyết phù nề, tăng tiết là hình ảnh phổ biến của VPQMT.
- Hình ảnh viêm và nhiễm trùng có thể gặp trong nhiều bệnh, gồm cả ung thư.
- Tổn thương cục bộ:
+ Thâm nhiễm ung thư
+ Tổn thương cạnh dị vật PQ-phổi.
+ Tổn thương cạnh vùng phổi bị chiếu tia: niêm mạc nhợt, ssẹo co kéo, giãn mạch.
+ Giãn PQ, áp xe, nút nhầy: có dịch nhầy mủ ở lỗ PQ thuỳ hoặc phân thuỳ.
+ Hình ảnh nhiều cục nhỏ, màu vàng nhạt trên nền viêm: lao kê, đôi khi trong
Sarcoidosis.
+ Đôi khi khó phân biệt giữa tổn thương ung thư, VPQMT hoặc trợt nhỏ do đầu
ống soi gây ra.
+ U dạng polip thường dễ xác định. Khối u kém biệt hoá, ung thư biểu mô dạng
vảy thường có khuynh hướng loét nhiều hơn các loại ung thư khác. Ung thư tuyến
PQ có hình ảnh đặc trưng là mạch máu bề mặt niêm mạc nổi đỏ như quả anh đào
(cherry-red vascular surface), dễ chảy máu khi sinh thiết.
- Sacôm Kaposi khí-PQ ở BN suy giảm miễn dịch mắc phải: hình ảnh thay đổi từ
những vệt đỏ đến nốt sẩn màu tím giống tổn thương ngoài da.
- U mỡ, u nhú, u sụn và ung thư di căn hiếm khi có tổn thương ở niêm mạc PQ.
- Chèn ép từ bên ngoài thường do hạch khu vực to gây ra. Hạch trước khí quản to

chèn ép trước thành KQ. Hạch cạnh KQ to một bên gây biến dạng KQ. Nếu hạch
to cả 2 bên chèn KQ tạo nên hình ảnh “ vỏ baoi kiếm “ (scabbard trachea). Hạch ở
lỗ PQ thuỳ trên phải hoặc cung carina ngay chỗ xuất phát của lỗ PQ thuỳ trên trái
(ít gặp hơn) cũng sẽ bị biến dạng nếu hạch lân cận to. Khi thở ra cố, đường kính
trước sau của KQ ngang carina giảm, đường kính bên tăng. Hạch dưới carina to
làm carina bè ra làm cho sự thay đổi khẩu kính khi thở bình thường nêu trên mất
đi.
Soi PQ nói chung không xác định được nguyên nhân gây hạch to, nhưng trong
trường hợp hạch lao rò vào PQ có thể thấy chất bã đậu giống phomat đổ vào trong
lòng PQ.
Chèn ép PQ từ bên ngoài có thể gây xung huyết phù nề niêm mạc PQ. Sinh thiết
vùng niêm mạc biến đổi nêu trên có thể cho biết tổn thương đặc hiệu.
Điều trị tia, chấn thương, nhiễm trùng có thể gây biến dạng PQ.
- Xác định và định vị biến đổi giải phẫu bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật: dò thực
quản-PQ, dò màng phổi-PQ; chẩn đoán sớm dập vỡ khí-PQ sau chấn thương ngực;
đánh giá biến đổi giải phẫu sau phẫu thuật tái tạo hoặc ghép phổi; di chứng ở KQ
do đặt nội KQ kéo dài.
Những tổn thương do nội KQ gây ra thường hồi phục hoàn toàn.
6. KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM.
Hiệu quản chẩn đoán của soi PQ phục thuộc vào sự chính xác của kỹ thuật lấy
bệnh phẩm.
6.1. Sinh thiết PQ.
Nhìn thấy tổn thương chưa thể xác định được chẩn đoán. Sinh thiết là kỹ thuật
thường xuyên làm trong khi soi PQ để khẳng định chẩn đoán .
- Tổn thương ở KQ, PQ gốc khó sinh thiết vì khó tiếp cận tổn thương. Nên dùng
loại kìm sinh thiết mở bên hoặc đầu nhọn. Sau khi đã đâm xuyên kìm vào tổn
thương mới mở ngàm sinh thiết.
Đầu ống soi mềm tiếp cận với tổn thương và chỉ uốn cong ống soi khi sinh thiết,
khi rút kim ra đầu ống soi phaỉ để thẳng kìm sinh thiết không làm hỏng kênh dụng
cụ cuả ống so. Nên bấm tổ chức hoại tử trước khi tiến hành sinh thiết. Khi sinh

thiết phải đóng ngàm sinh thiết đủ mạnh. Mảnh sinh thiết có thể tròn hoặc elip, bờ
nhẵn hoặc ghồ gề. Để làm giảm sự bầm dập của mảnh sinh thiết thường sử dụng
kìm sinh thiết có lưỡi cắt răng cưa. Nên sinh thiết nhiều mảnh và cố định formol
10%. Lấy bệnh phẩm bằng cách nhúng kìm sinh thiết vào lọ bệnh phẩm và lắc nhẹ
hoặc dùng tăm gỗ lấy bệnh phẩm ra.
6. 2. Chải PQ:
áp dụng cho tổn thương không sinh thiết được bằng kìm sinh thiết, lấy bệnh phẩm
chẩn đoán tế bào, vi sinh. Bệnh phẩm chẩn đoán tế bào được chải bằng bàn chải
nilon , dùng 1 lần. Bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh phải đảm bảo vô trùng, tức là
bệnh phẩm không tiếp xúc với mũi , họng, được lấy bằng cách chỉ catheter 2 vỏ có
nút bảo vệ ở đầu xa. Kỹ thuật như sau: đưa ống soi đến lỗ PQ phân thuỳ, trong khi
đưa không được hút. Luồn vỏ ngoài catheter ra khỏi đầu ống soi 1-2cm, dùng vỏ
trong đẩy nút bảo vệ ra, đẩy bàn chải ra và lấy bệnh phẩm. Khi lấy xong, rút bàn
chải vào vỏ trong, rút vỏ trong vào vỏ ngoài, sau đó rút toàn bộ catheter ra ngoài.
Sát trùng cồn 700 vỏ ngoài và đầu catheter trước khi đẩy bàn chải vào môi trường
nuôi cấy. Kỹ thuật này đảm bảo cho bệnh phẩm không bị nhiễm trùng từ đường
HH trên.
6.3. Sinh thiết xuyên thành PQ.
Chỉ định cho tổn thương lan toả hoặc tổn thương khu trú ở nhu mô phổi. Kim sinh
thiết được luồn qua ống soi và sinh thiết tổn thương ở nhu mô không nhìn thấy qua
ống soi. STXTPQ có thể gây biến chứng chảy máu hoặc tràn khí màng phổi, do đó
thận trọng khi làm kỹ thuật này cho BN ngoại trú, nên làm dưới màn huỳnh quang
tăng sáng, nhất là khi tổn thương có kích thước nhỏ. Đối với tổn thương lan toả,
màn huỳnh quang tăng sáng không làm tăng hiệu quả chẩn đoán. Hạn chế của
STXTPQ là rất khó lấy bệnh phẩm ở thuỳ trên cạnh khí quản
Để STXTPQ , phải đưa ống soi chính xác vào PQ phân thuỳ có tổn thương. Chỉ
rút ống soi ra khi sinh thiết xong và khẳng định không có chảy máu.
Đối với tổn thương lan toả, tiến hành sinh thiết ở các phân thuỳ bên của thuỳ dưới
phải vì ở đó kìm sinh thiết dễ dàng đi ra vùng ngoại vi phổi. Đẩy kìm sinh thiết đã
đóng ngàm tới cách MP 1cm. Sau đó rút kìm trở lại 1cm khi BN thở vào và mở

ngàm sinh thiết. Khi BN thở ra, phổi co lại 1 cm tính từ MP. Bảo BN nín thở ở thì
thở ra, đóng ngàm ST dứt khoát nhưng không mạnh quá, sau đó rút kìm ra.
Thường ST 2-3 lần. Nếu mảnh sinh thiết là nhu mô phổi bình thường, nó sẽ nổi.
Trái lại nếu mảnh sinh thiết là tổn thương nhu mô, nó sẽ chìm trong DD cố định.
Với tổn thương đơn độc ở nhu mô, hiệu quả sinh thiết tăng nếu ST 5-6 lần.
Hiệu quả của STXTPQ:
- Trong bệnh phổi lan toả 38-64%.
- Trong viêm bạch mạch ung thư, di căn ung thư, lympnoma: 67-80% (chẩn đoán
mô bệnh đặc hiệu); Trong nhiễm khuẩn cơ hội: 76-88%, chú ý nguy cơ lây nhiễm
qua dụng cụ cho BN khác; trong viêm phổi do P. carinii: hiệu quả của STXTPQ
không cao hơn chải và rửa PQPN.
- Trong saroidosis : khoảng 50-70% ở giai đoạn I, 100% ở giai đoạn III.
- Lao phổi: 67% ở BN có Xquang gợi ý, 50% số BN này nang lao hoặc AFB (+).
Kết quả này tương tự rửa PQPN.
STXTPQ an toàn ở BN đang thông khí phổi nhân tạo.
6.4. Kim hút hoặc sinh thiết (kỹ thuật sinh thiết hút bằng kim xuyên qua khí-
PQ): Shieppati thông báo đâù tiên loại kim này dùng cho ống cứng. Wang K.P
(1994) ứng dụng cho ống mềm. Đầu tiên chỉ lấy được bệnh phẩm chẩn đoán tế
bào, sau đó ra đời loại kim lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh từ tổn thương dưới
niêm mạc hoặc hạch rốn phổi trung thất, không thể chải hoặc sinh thiết bằng kìm
bấm. KT này chủ yếu ứng dụng trong xác định giai đoanh ung thư PQ. KT này
khắc phục được hạn chế của STXTPQ đối với tổn thương nhu mô ở thuỳ trên vùng
đỉnh phổi hoặc cạnh KQ. Đồng thời có thể sinh thiết được hạch ở rốn phổi và
trung thất trước, giữa.
6.5. Rửa phế quản-phế nang ( BAL-brochioalveolar lavage )
- Rửa thể tích nhỏ: trong bệnh nhiễm trùng, u phổi, chẩn đoán tế bào, vi sinh.
- Rửa thể tích lớn: bán định lượng các quần thể TB, thành phần hoá học ở dịch rửa
đường thở và phế nang.
- Rửa thể tích rất lớn: trong bệnh phổi kẽ để chẩn đoán và tiên lượng.
- Rửa để điều trị.

Rửa PQ-PN tiến hành trước khi chải và ST, tránh lẫn máu vào dịch rửa. Thở Oxy
khi rửa nếu thể tích dịch bơm vào > 10-30 ml.
a, Rửa thể tích nhỏ:
Tổng thể tích dịch bơm vào từ 2060 ml để hút ra 5-10 ml. Hiệu quả không tăng khi
lượng dịch bơm vào nhiều hơn. Chủ yếu chẩn đoán căn nguyên vi sinh không lao.
Kết quả có thể sai khi dịch rửa tiếp xúc với hầu họng, mà điều naỳ dễ xảy ra khi
làm kỹ thuật. Thuốc lidocain gây tê có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao và
1 số vi khuẩn khác có trong dịch rửa và in vitro. Trên thực tế, điều này ít có ý
nghĩa vì nồng độ thấp của lidocain có trong dịch rửa. Dịch rửa chia ra làm 2 mẫu:
1 mẫu gửi cấy vi khuẩn ái khí, yếm khí lao, viruts, nấm. 1 mẫu li tâm, fết lam kiểm
tra tế bào, tìm tế bào ác tính và các thành phần khác.
BAL ít giá trị ở BN suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV hoặc do thuốc. Nhưng
BAL cải tiến từ BAL chuẩn rất hiệu quả trong chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội do P.
Carinii, MAI, VK khác và các bệnh lý khác trong hội chứng này. Có thể phát hiện
cytomegaloviruts trong dịch rửa bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phát hiện
sự trình diện kháng nguyên sớm ở tế bào nuôi cấy (Immunofluorescent detection
of early antigen expression in cell culture-DFAFF test).
Ở BN suy giảm miễn dịch do những nguyên nhân khác nhau, đếm số lượng đại
thực bào chứa hemosiderin trong dịch rửa là PP có hiệu quả để xác định chảy máu
hoặc nhiễm nấm aspergyllus.
- Rửa thể tích rất lớn: tổng lượng dịch rửa 100-300 ml.
Phương pháp này làm tránh biến chứng chảy máu, tràn khí màng phổi của các kỹ
thuật sinh thiết. Theo dõi oxy máu trong khi rửa BN oxy máu thấp. Nên đặt máy
theo dõi liên tục BN.
Kỹ thuật rửa: đưa ống soi vào lỗ PQ phân thuỳ hoặc dưới phân thuỳ; sau đó gây tê
bằng lidocain 2% bơm qua ống soi; nếu không có bệnh lý ở thuỳ giữa và phân
thuỳ lưỡi thì rửa ở 2 vị trí này dễ tiếp cận và dễ hút dịch rửa ra. Bơm NaCl 90/00
ấm 370 20-60ml / lần ´ 6 lần. PP này thu được nhiều tế bào và ít dịch tiết hơn. Có
thể hút dịch ra bằng bơm tiêm. Không nên hút ra mạnh quá, nhất là khi hút bằng
máy, vì có thể gây tổn thương niêm mạc PQ và làm thay đổi thành phần tế bào.

Ở người bình thường, có thể hút ra 50-60% lượng dịch bơm vào. ở Bn tắc nghẽn
đường thở, nhất là trong khí phế thũng, chỉ hút được 10-30% . Để tách được đại
thực bào, ống đựng phải tráng silicon, pH dịch rửa 7,0; pha 275ml natribicacbonat
8,4% cho 500 ml dịch rửa. Dịch hút ra ngâm trong nước đá trong khi đưa đến labo.
Để dịch rửa ở nhiệt độ phòng trong 1 thời gian ngắn cũng đủ làm mất đi 1 số
lượng tế bào và bị nhiễm khuẩn.
Thành phần tế bào ở dịch rửa người bình thường: chủ yếu là đại thực bào và 1 ít L;
E<3%, TB Mast < 0,5%; L<20% ở người không hút thuốc, <10% ở người hút
thuốc lá; TB biểu mô PQ có nhung mao và biểu mô dạng vảy số lượng không quá
5%. Số liệu thay đổi tuỳ theo mỗi trung tâm. Tốt nhất kết quả của mỗiBN nên so
sánh với người bình thường do labo tiến hành và dùng kỹ thuật BAL chuẩn.
L trong dịch rửa đặc trưng theo kiểu hình của kháng nguyên theo bề mặt của TB.
Ở người khoẻ không hút thuốc lá, 70% là CD3+, 40% là CD4+ Th, 25% là CD8+
và T suppersor, <5% là CD21 và LB.
Số lượng TB thay đổi tuỳ theo tuổi và chủng tộc. Số lượng TB và nồng độ protein
không thay đổi theo giới.
Tỷ lệ phần trăm đại thực bào tăng và có biễn đổi hình thái ở người khoẻ hút thuốc
lá. Các TB này tự phát quang do các chất từ khói thuốc được thực bào; tăng số
lượng TB chết, tăng hoá ứng động với BC trung tính và yếu tố trung gian gây
viêm; biến đổi thành phần hoá học của dịch rửa.
Trong sarcoidosis , 60% có tăng TB, 55% tăng L, 33% tăng N, 13% tăng L loại
không điển hình.
Viêm PN dị ứng ngoại lai: 100% tăng TB, 91% tăng L, 2 /3 tăng N và TB Mast.
Viêm PN xơ hoá không rõ nguyên nhân: 68% tăng E, 77% tăng N. Sự biến đổi nêu
trên không đặc hiệu cho bệnh lý nào.
Số lượng TB dịch rửa trong viêm phế nang xơ hoá không rõ nguyên nhân có ý
nghĩa tiên lượng: E thấp –nhạy cảm với sreroid; L tăng tiên lượng tốt.
Với 1 số bệnh, BAL có giá trị chẩn đoán nếu làm siêu âm cấu trúc TB dịch rửa:
thành phần Lypropotein đặc trưng cho bệnh proteinose phế nang. ĐTB chứa sắt-
bệnh heamosideorsis (u hạt BC ái toan); TB đa nhân chứa thể vùi Tungsten đặc

trưng cho bệnh nhiễm kim loại nặng. ĐTB phế nang trong HC Hermansky-
Pudlack chứa thể vùi giống hạt ngũ cốc (ceroid), giống sắc tố mỡ. ĐTB này còn có
ở những mô khác.
Mục đích của BAL là tìm TB và protein ngoại bào ở bề mặt phế nang và đươngf
thở xa. Nói chung, khi rửa với thể tích nhỏ thì mẫu tế bào và dịch rửa là của đường
thở . Khi rửa với thể tích lớn, mẫu TB và dịch rửa PN. Trong HPQ , kết quả dịch
rửa không giống như vậy. Hơn nữa, dịch rửa của mỗi lần bơm ngày càng loãng:
76% dịch rửa lần 3 là dịch của lần bơm vào thứ 3, 16% còn lại là của lần bơm vào
thứ 2, 8% là bơm lần đầu tiên.
Thành phần TB cũng khác nhau trong dịch hút ra của mỗi lần bơm vào: TB nhân
đa hình và ít ĐTB ở lần hút thứ nhất, ở lần hút sau nhiều L hơn.
Do vậy, rất khó xác định nguồn gốc ban đầu của các TB và chất hoà tan trong dịch
hút ra. Bọt, dịch nhày có ở tất cả các mẫu và có nhiều ở những mẫu đầu tiên.
So sánh thành phần TB giữa BAL và mảnh ST nhu mô phổi thấy có tương đối
giống nhau. Tỷ lệ L trong dịch rửa thường thấp hơn trong nhu mô, trái lại tỷ lệ N
lại cao hơn nhu mô. trong sarcoidosis, tỷ lệ M trong dịch rửa gần vơí tỷ lệ M trong
mảnh ST.
7. ỨNG DỤNG NỘI SOI PQ TRONG ĐIỀU TRỊ.
7.1. Soi PQ ở một đơn vị điều trị tích cực.
Có thể soi PQ ở BN thông khí nhân tạo tiến hành để chẩn đoán và điều trị . ống soi
có đường kính ngoài 5,3 mm có thể đưa qua ống nội khí quản khẩu kính 7-7,5 mm
trong 1 thời gian ngắn, thường dùng nội khí quản khẩu kính 8,5mm. Soi PQ trong
những trường hợp này nhằm rửa, hút dịch tiết PQ, làm sạch KQ: nút tắc PQ
(HPQ), proteinose phế nang, nhiễm nấm aspergyllus phế quản phổi thể dị ứng
7.2. Lấy dị vật:
Thường dùng ống cứng trừ khi dị vật ở thuỳ trên phải dùng ống mềm. Tránh đẩy
dị vật vào sâu thêm. Dị vật sắc có thể làm tổn thương thành PQ trong khi thao tác
lấy dị vật. Dụng cụ cần thiết là kìm bấm, catheter có baloon, kìm lấy dị vật cho các
loại dị vật khác nhau.
7.3. Điều trị ho ra máu.

Thường dùng ống cứng, đảm bảo thông khí và hút cục máu.
Giảm chảy máu: bơm nước đá pha epinephrine, dùng catheter có baloon làm tắc
PQ dẫn lưu: làm đông tụ vị trí chảy máu bằng nhiệt đông laser.
7.4. Điều trị ung thư:
a, Nhiệt đông laser dùng laser CO2 bước sóng 10.600 nm, laser neodymium –
YAG bước sóng 1064 nm. Bức xạ laser làm đông tụ mạch máu và mô bệnh lý.
Dùng ống cứng (laser CO2), ống mềm (laser YAG). Chỉ định cho khối u trong
lòng khí PQ trung tâm (nhìn thấy).
b, Điều trị quang đông:
Tiêm chất cảm quang cho BN. Chất này phải có ái lực cao với mô ung thư
(hematoporphyrin). Dưới 1 phổ ánh sáng đặc hiệu (bức xạ cực tím )mô ung thư sẽ
phát ánh sáng màu hồng. Chiếu bức xạ laser năng lượng thấp (bước sóng 630 nm,
công suất 200-400W/cm2, thời gian chiếu 500 giây). Khối ung thư bị nung nóng
nên trong khi mô xung quanh bình thường, u sẽ bị hoại tử và rụng sau 24-48h.
c, Có thể áp lạnh –200C trong 20 giây để làm hoại tử u.
7.5. Nong PQ:
- Dùng ống cứng nong dần dần tổn thương chít hẹp PQ.
- Đặt stent bằng kim loại, plastic, cao su. Hiện nay dùng hợp kim silicon hoặc
nikel-titanium với nhiều kích cỡ khác nhau. Stent chống lại hiện tượng xẹp PQ,
duy trì sự thông khí.
- Làm dãn bằng baloon.
7.6. Bịt lỗ thông PQ:
Kết quả hạn chế với lỗ thông nhiễm trùng và lỗ thông ác tính. Nhiều kỹ thuật được
dùng : bơm nitrat bạc, gelfoam, cục máu tự thân, bơm thrombin.
8. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SOI PQ.
8.1. Không có CCĐ tuyệt đối, có thể soi cho người già. Soi ống mềm tương đối an
toàn.
CCĐ tương đối: trong những trường hợp sau:
- Thiếu O2 máu: PaO2 < 60mmHg = 8kPa.
- Hen PQ.

- Bệnh thiếu máu cơ tim.
- Loạn nhịp tim.
- Tắc nghẽn TM chủ trên.
- Tạng chaỷ máu.
- Suy thận mạn tính.
- Giảm tiểu cầu.
BN soi PQ cần được làm những xét nghiệm sau: HC, HST, MĐ-MC, TC, ure, điện
giải, khí động mạch.
Với những BN thiếu )O2 máu ( PaO2 < 60mmHg =8kPa), cho BN thở oxy liên tục
trong khi soi và sau khi soi 2h.
BN HPQ chỉ soi sau khi đã ổn định, khí dung thuốc vận chủ b2 30’ trước soi:
không dùng papaverium tiền tê có thể gây co thắt PQ. Trì hoãn soi đối với BN
nhồi máu cơ tim mới. Không ST ở BN chảy máu nhiều sau khi chải PQ. Nếu
STXTPQ gây đau MP thì không ST nữa tránh nguy cơ gây TKMP. Thận trọng khi
ST cho ung thư tuyến PQ (adenomas), các khối u mạch máu hoặc những BN có
bất thường đông chảy máu. Những BN này nên truyền khối tiểu cầu hoặc huyết
tương tươi đông lạnh ngay trước khi soi. Nếu lượng máu chảy ra trong kkhi soi >
50ml phải hút qua ống soi. Nếu chảy máu từ các PQ ngoại vi, bịt đầu ống soi vào
PQ cho đến khi xuất hiện cục máu. Nếu máu chảy dai dẳng, cho BN thở oxy. Đôi
khi phải dùng thông Fogarty số 4 gây tắc PQ để cầm máu. Trường hợp chảy máu
nặng, BN nằm nghiêng bên bệnh tránh chảy máu vào phổi lành gây ngạt thở. Hút
máu qua ống soi giải phóng sự tắc nghẽn. Khi tiên lượng chảy máu nặng đe doạ
tính mạng, cần có sự giúp đỡ của các nhà gây mê và ống soi cứng.
Tỷ lệ tai biến của ống soi mềm thay đổi tuỳ theo trung tâm . oxy máu có thể giảm
trong quá trình soi. Loạn nhịp xuất hiện liên quan đến mức độ thiếu oxy máu.
Thiếu oxy máu và loạn nhịp thường xuất hiện khi đưa ống soi qua khe thanh môn.
Tần suất xuất hiện loạn nhịp không liên quan đến tuổi, giới, thời gian mắc bệnh
tim mạch, tiền tê. Bất thường điện tim trước soi không có giá trị dự báo biến
chứng lúc soi.
Theo Credle W.F et al (1974), trên 24.521 ca soi PQ , tai biến do tiền tê là 0,05%

(nhẹ 0,02%. Nặng 0,03%); do gây tê tại chỗ 0,04%, nhẹ 0,03%, nặng 0,01%, tử
vong 0,004%; liên quan đến soi: 0,67% , nhẹ 0,04%, nặng 0,2%, tử vong 0,01%.
Biến chứng gọi là nhẹ khi không đe doạ tính mạng. Không đòi hỏi điều trị hồi
tỉnh, thời gian tồn tại của biến chứng không kéo dài.
Biến chứng nặng như sau:
+ Do tiền tê: giảm HH, tụt huyết áp, ngất, tăng kích động.
+ Do gây mê tại chỗ: truỵ HH, co giật, truỵ tim mạch, co thắt thanh quản, met
hemoglobin . Liều lidocain không lên quá 400 mg.
+ Do soi: co thắt thanh quản do ống soi chạm vào gây thanh chưa được gây tê tốt,
truỵ HH, co thắt PQ, sốt sau soi PQ (10-15%), loạn nhịp tim, ngất, viêm phổi.
STXTPQ có tỷ lệ tử vong 0,12%, biến chứng nặng 2%, TKMP 2,9% khi không có
máy tăng sáng, 1,8% khi có máy tăng sáng. Biến chứng này xuất hiện ngay sau khi
sinh thiết. Biến chứng chảy máu > 50 ml do STXTPQ gặp ở 1,3%, tử vong 0,1%.
Sau BAL có thể nghe thấy ran nổ nhưng hết nhanh.
8.2. Nhiễm khuẩn chéo.
Có thể gặp đối với nhiễm khuẩn Pseudumonas spp, Mycobacteria,
Serratiamarcescens, Barcillus spp và Mycobacteria atypic.
Chưa thấy thông báo lây HIV qua nội soi, nhưng đã có thông báo lây viêm gan
virut, lao.
Để tránh lây chéo phải áp dụng nghiêm ngặt nguyên tắc vệ sinh, tiệt trùng trong
soi PQ. Hiện nay áp dụng “ hệ thống 1 bước “ –“one-tiersystem”: người soi đi
găng tay, mặc áo phẫu thuật, đeo kính bảo vệ mắt, đeo mạng. Toàn bộ đồ thải của
cuộc soi như bông, gạc, bơm tiêm phải được coi là nguy cơ nhiễm trùng, phải
cho vào 1 túi nilon. Các túi này phải buộc chặt lại trước khi mang ra khỏi phóng.
Bệnh phẩm bọc trong túi nilon trong suốt và buộc chặt trước khi mang đến labo.
ẩng soi được vệ sinh kỹ lưỡng sau mỗi lần soi theo khuyến cáo của hãng sản xuất.
Người ta khuyên nên rửa ống soi bằng máy rửa.
Dịch rửa ống soi: Dung dịch Glutaraldehyde 2% bất hoạt tất cả các loại virut và vi
khuẩn trong 10’. Tốt nhất là ngâm ống soi trong dung dịch này. Đối với
Mycobacteria thời gian ngâm là 60’.

Chú ý khi dùng lại dung dịch ngâm quá nhiều lần, nồng độ dung dịch sẽ giảm. ở
nồng độ 1% nhiều vi khuẩn và virut không bị diệt.
PGS.TS. ĐỒNG KHẮC HƯNG