ha đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Khoa Nội tiết BV - Bạch Mai
Hạ đường huyết
Hạ đường huyết
ở bệnh nhân đái tháo đường
ở bệnh nhân đái tháo đường
•
Hạ ĐH là biến chứng đáng ngại nhất trong điều trị ĐTĐ
•
Là yếu tố hạn chế hiệu quả điều trị: tâm lý lo lắng, xấu
hổ khi bị hạ ĐH, giảm khả năng thể hiện năng lực bản
thân, dễ xảy ra tai nạn, tăng cân
•
Kiểm soát ĐH càng gần bình thường càng dễ hạ ĐH
•
Hạ ĐH xảy ra ở khoảng 90% BN điều trị insulin
•
2-4% tử vong ở người ĐTĐ type 1 có nguyên nhân do hạ
ĐH
Định nghĩa hạ đường huyết
Định nghĩa hạ đường huyết
Khi nồng độ đường trong máu hạ đến mức các tế
bào ở ngoại vi và tế bào não không có đủ glucose
để hoạt động chức năng
Sinh lý học đáp ứng bình thường của
Sinh lý học đáp ứng bình thường của
cơ thể đối với hạ đường huyết
cơ thể đối với hạ đường huyết

Đáp ứng sinh lý của hệ đối kháng với hạ ĐH bao gồm
các đáp ứng chính:
1. Giảm giải phóng Insulin từ tế bào β tiểu đảo
2. Tăng tiết Glucagon từ tế bào α tiểu đảo
3. Tăng tiết EPI, NE từ tủy thượng thận, hậu hạch giao
cảm, Cortisol từ vỏ thượng thận, GH từ thùy trước
tuyến yên
Kết quả: tăng tạo Glucose và giảm sử dụng Glucose ở
ngoại vi
Glucagon
Glucagon
Hạ đường huyết kích
thích sự giải phóng
Tác dụng làm gan tăng
sản xuất glucose
–
Giải phóng
glycogen dự trữ
–
Hoạt hoá quá trình
tân tạo glucose
–
Kích thích sản sinh
ketones
Epinephrine
Epinephrine
•
Giải phóng glycogen
dự trữ
•

Hoạt hoá quá trình
sản xuất glucose từ
protein
•
Giảm thu nạp glucose
•
Giảm sản xuất insulin
Cortisol và hormone tăng trưởng
Cortisol và hormone tăng trưởng
•
Giảm thu nhập glucose vào tế bào
•
Kích thích phân cắt proteins để tạo
glucose
•
Kích thích phân cắt chất béo trong cơ thể
Cơ chế sinh lý học đáp ứng bình
Cơ chế sinh lý học đáp ứng bình
thường của cơ thể với hạ ĐH
thường của cơ thể với hạ ĐH
•
Não là cơ quan không tự tổng hợp và dự trữ
được G → bị ảnh hưởng đầu tiên khi hạ ĐH
•
Khi G < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) →hoạt hóa các
Hormon đối kháng, kích thích hệ TK tự động,
và làm xuất hiện các triệu chứng hệ TK tự động
và hệ TK trung ương để bảo vệ não và hạn chế
ảnh hưởng của hạ ĐH.
BC A

A: Autonomic symptoms
A: Autonomic symptoms
B: Neuroglycopenic
B: Neuroglycopenic
symptoms
symptoms
C: Cognitive dysfunction
C: Cognitive dysfunction
30 40 50 60 70 80 90
Norepinephrine
Cortisol
Glucagon
Epinephrine
Pancreatic Polypeptide
Growth Hormone
Giảm tiết Insulin
Ngưỡng ĐH (arterial glucose, mg/dL)
Ngưỡng ĐH làm hoạt hóa các hormon đối kháng và gây
Ngưỡng ĐH làm hoạt hóa các hormon đối kháng và gây
ra triệu chứng hạ ĐH ở người bình thường
ra triệu chứng hạ ĐH ở người bình thường
Triệu chứng hạ đường huyết
Triệu chứng hạ đường huyết
Triệu chứng của hệ thần kinh tự động
•
Run
•
Lo lắng, sợ hãi
•
Tim đập nhanh

•
Vã mồ hôi, người lạnh, ẩm
•
Khô miệng
•
Cảm giác đói
•
Mặt mũi tái xanh
•
Giãn đồng tử
Triệu chứng hạ đường huyết
Triệu chứng hạ đường huyết
Triệu chứng của hệ thần kinh trung ương
•
Rối loạn tinh thần, kích thích, lẫn lộn, nói khó, suy
nghĩ khó khăn, đau đầu, thất điều, dị cảm, trạng thái
sững sờ
•
Nếu không được điều trị kịp thời có thể co giật, hôn
mê thậm chí tử vong
•
Có thể có triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua
như nhìn đôi, liệt nửa người
Chẩn đoán hạ đường huyết
Chẩn đoán hạ đường huyết
Tam chứng Whipple
•
Có các triệu chứng hạ đường huyết
•
Đường huyết giảm: < 2,7 mmol/l)

•
Các triệu chứng hạ ĐH sẽ hết sau khi ĐH trở về bình
thường
Mức độ hạ đường huyết
Mức độ hạ đường huyết
NHẸ
Có các triệu chứng của hệ thần kinh tự động
Bệnh nhân có thể tự điều trị tình trạng hạ ĐH
TRUNG BÌNH
Có các triệu chứng của hệ thần kinh tự động và triệu chứng hệ thần
kinh trung ương
Bệnh nhân có thể tự điều trị tình trạng hạ ĐH
NẶNG
Bệnh nhân cần sự hỗ trợ của người khác
Có thể trong tình trạng hôn mê
Đường huyết thường < 2.8 mmol/L
Mức độ của hạ ĐH theo thời gian
Mức độ của hạ ĐH theo thời gian
Thời gian hạ ĐH Tổn thương
30 phút Kích thích hệ giao cảm
2 – 3 giờ Não đói đường
4 – 5 giờ Hôn mê mất não
5 – 6 giờ Mất não duỗi cứng
> 6 giờ Mất não, Tử vong
Hạ ĐH và ngưỡng ĐH ở người ĐTĐ
Hạ ĐH và ngưỡng ĐH ở người ĐTĐ
•
Ngưỡng ĐH đáp ứng lại với hạ ĐH thay đổi tùy theo tình
trạng kiểm soát ĐH
•

Kiểm soát ĐH kém: tr/ch hạ ĐH ở mức ĐH cao hơn giới
hạn BT. Còn gọi là “ hạ ĐH tương đối”. Xảy ra khi BN
được điều trị tích cực kiểm soát ĐH. Não cần 2-4 tuần để
điều chỉnh lại tình trạng này.
•
ĐT ĐH tích cực: có thể không có tr/ch tới khi ĐH thấp
hơn ngưỡng hạ ĐH bình thường.
Hạ ĐH và ngưỡng ĐH ở người ĐTĐ
Hạ ĐH và ngưỡng ĐH ở người ĐTĐ
Hạ ĐH làm giảm đáp ứng và các tr/c những lần hạ ĐH sau
đó.
Hạ ĐH tái lại nhiều lần hoặc hạ ĐH nặng làm giảm đáp
ứng của các hormon đối kháng và các tr/ch hạ ĐH với
lần hạ ĐH xảy ra sau trầm trọng hơn.
•
1 lần hạ ĐH trung bình, kéo dài có thể → ↓ hormon đối
kháng và ↓các tr/ch đáp ứng với lần hạ ĐH xảy ra tiếp
theo.
Yếu tố nguy cơ của hạ ĐH nặng
Yếu tố nguy cơ của hạ ĐH nặng


•
HbA
1c
thấp
•
Các yếu tố ảnh hưởng đến các Hormon đối kháng
•
Tăng nhạy cảm với insulin

•
Thay đổi chuyển hóa thuốc
•
Dinh dưỡng không đầy đủ
•
Các tình trạng khác (VD suy giảm nhận thức)
Các yếu tố ảnh hưởng đến hệ đối kháng
Các yếu tố ảnh hưởng đến hệ đối kháng
•
Bệnh lý thần kinh tự động
•
Rượu
•
Thuốc ảnh hưởng đến nhận thức
•
Chẹn β giao cảm
•
Tập luyện
•
Tuổi cao
Tăng nhạy cảm
Tăng nhạy cảm
Insulin
Insulin
•
Tập luyện
•
Cải thiện kiểm soát
ĐTĐ
•

Giảm cân
•
Sau đẻ
Thay đổi chuyển
Thay đổi chuyển
hóa thuốc
hóa thuốc


•
Insulin: kháng thể, thay
đổi dạng thuốc, vị trí
tiêm
•
Bệnh gan, thận


Bệnh lý gan
Bệnh lý gan


•
80-85% lượng Glucose
gp vào hệ tuần hoàn
•
Bệnh lý gan: khả năng
dự trữ Glycogen ↓, tân
tạo Glucose ↓, đáp ứng
với Glucagon ↓, thoái
giáng Insulin ↓ →hạ

ĐH do ĐT ở người có
bệnh lý gan thường
nặng hơn.
Bệnh lý thận
Bệnh lý thận
•
15% lượng Glucose
•
Hạ ĐH do thuốc: ng nhân
chính: t/2 thuốc kéo dài, ↓
gắn albumin do ↓ albumin
máu.
•
BN suy thận do ĐTĐ có
thời gian bị bệnh dài, suy
giảm khả năng đối kháng
với hạ ĐH, bệnh lý thần
kinh tự động → dễ bị hạ
ĐH nặng, kéo dài.
Dinh dưỡng
Dinh dưỡng
•
Bỏ bữa
•
Rối loạn hấp thu
•
Bệnh lý dạ dày (bệnh lý thần kinh tự động)
Hạ ĐH do thuốc uống điều trị ĐTĐ
Hạ ĐH do thuốc uống điều trị ĐTĐ
•

Thuốc gây tiết Insulin: hạ ĐH mạnh nhất trong các
thuốc uống điều trị ĐTĐ
–
Sulfonylurea: gây hạ ĐH mạnh nhất.
–
Các SU tác dụng kéo dài như Chlorpropamide,
Glibenclamide (Glyburid) gây hạ ĐH nhiều hơn.
–
Các SU thế hệ mới như Gliclazide và Glimepiride có
thời gian tác dụng ngắn và tiết Insulin phụ thuộc
glucose nên gây hạ ĐH ít hơn.
•
Nhóm thuốc tăng nhạy cảm Insulin, metformin, ức chế
alpha glucosidase có khả năng làm hạ ĐH thấp.Nguy
cơ bị hạ ĐH sẽ tăng lên khi kết hợp các nhóm thuốc
này với nhóm gây tiết Insulin hoặc với Insulin
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Ann Intern Med. 1998;128:165-175.
Hạ ĐH nhẹ và trung bình ở bệnh nhân
Hạ ĐH nhẹ và trung bình ở bệnh nhân
ĐTĐ Type 2 trong nghiên cứu UKPDS
ĐTĐ Type 2 trong nghiên cứu UKPDS
HbA
1c
~ 8.0%
HbA
1c
~ 8.0%
HbA
1c
~ 8.0%

HbA
1c
~ 8.0%
Average Annual Rate of
Hypoglycemic Events
(% with ≥1 episodes)
Phòng ngừa hạ đường huyết
Phòng ngừa hạ đường huyết
•
Phòng ngừa hạ ĐH là vấn đề được quan tâm để vừa đạt
đích điều trị, vừa giảm nguy cơ hạ ĐH
•
Có rất nhiều cách
•
Giáo dục BN:

BN cần hiểu về thời gian tác dụng của thuốc, tác
động của các bữa ăn, tập thể dục, rượu.

Cần biết tr/ch của hạ ĐH, cách xử trí khi bị hạ ĐH

Thử ĐH thường xuyên để phát hiện mức ĐH thấp và
hạ ĐH (lưu ý bệnh nhân thử ĐH trước khi lái xe)
Phòng ngừa hạ đường huyết
Phòng ngừa hạ đường huyết
•
Bác sĩ:

Trong mỗi lần khám cần lưu ý BN có bị hạ ĐH không, hạ
ĐH có nặng không, thời điểm xuất hiện hạ ĐH, liên quan

đến thuốc, ăn uống, rượu, tập thể dục?

Điều trị linh hoạt với Insulin: có thể thay thế Insulin analog
t/d nhanh (aspart hoặc lispro) cho Insulin t/d ngắn trước
các bữa ăn và Insulin analog t/d kéo dài (glargine hoặc
ditemir) thay thế Insulin bán chậm (NPH, lente) để làm
giảm nguy cơ hạ ĐH ban đêm.

Với BN dùng thuốc uống hạ ĐH: nhóm TZD, Metformin
dùng đơn độc ít gây hạ ĐH. Nhóm SU: Glimepiride,
Gliclazide ít gây hạ ĐH hơn các thuốc khác trong nhóm.
Phòng ngừa hạ đường huyết
Phòng ngừa hạ đường huyết
•
Hạ ĐH liên quan với tập thể thao (tập không thường
xuyên): hạ ĐH có thể xảy ra sau 1-2 thậm chí 17 giờ sau
tập thể thao → cần thay đổi điều trị sau tập luyện: ăn thêm
10-20g carbohydrate cho 30-60 phút tập. Giảm liều
Insulin 24 giờ sau khi tập.
•
Hạ ĐH khi ngủ: thay thế Insulin analog, ăn thêm bữa phụ.
•
Hạ ĐH không báo trước: cần điều trị thận trọng (có thể
nâng mục tiêu điều trị lên mức ĐH, HbA1C cao hơn)
tránh bị hạ ĐH trong ít nhất 2-3 tuần để đảo ngược tình
trạng này.