Dự phòng nhiễm trùng tại khoa hồi sức cấp cứu (prevention of infection in the intensive care unit)

Dự phòng nhiễm trùng tại khoa hồi sức cấp cứu (Prevention of Infection in the Intensive
Care Unit)
Amy M. Richmond
Các nhiễm trùng mắc phải tại khoa Hồi sức tích cực là một yếu tố đóng góp có ý nghĩa vào
tỷ lệ tử vong và tàn phế của bệnh nhân nằm viện. Các nhiễm trùng mắc phải tại khoa Hồi
sức tích cực làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân và có thể làm gia tăng thêm chi phí
tới > 50.000$ cho một lần xẩy ra. Cần áp dụng nhiều biện pháp để dự phòng sự lan truyền
của vi sinh vật gây bệnh tại khoa Hồi sức tích cực. Các biện pháp phòng ngừa dựa trên cơ sở
cơ chế lây truyền của vi khuẩn (Transmission-based precautions)- bao gồm lây qua đường
tiếp xúc, lây qua các giọt chất tiết (droplets) và mang qua đường không khí (airborne)- cần
được thực hiện nếu cần, và phải giám sát sự tuân thủ quy tắc chuyên môn của các nhân
viên y tế tham gia chăm sóc bệnh nhân. Các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm do tiếp xúc
(mặc áo phòng hộ và tay đi găng) phải được áp dụng khi thăm khám cho các bệnh nhân là
đối tượng bị nhiễm các vi khuẩn kháng kháng sinh như tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
kháng methicillin, cầu khuẩn ruột kháng vancomycin, trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc
(multiple-drug resistant Gram negative bacterium) và Clostridium difficile. Các biện pháp
phòng ngừa lây nhiễm qua giọt chất tiết (thực hiện đeo khẩu trang ngoại khoa) là cần thiết
để phòng ngừa lây truyền các tác nhân gây nhiễm khuẩn bằng các giọt hạt lớn như cúm
(influenza) và não mô cầu (meningococcus). Các biện pháp phòng ngừa tác nhân gây bệnh
mang qua đường không khí (mặt nạ thở N95 và buồng thông gió áp lực âm) được áp dụng
để phòng ngừa các tác nhân gây nhiễm khuẩn được mang qua đường không khí như trực
khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) và thủy đậu (varicella). Để dự phòng nguy cơ lây
nhiễm cho các nhân viên y tế và các bệnh nhân khác, các biện pháp phòng ngừa dựa trên
cơ sở cơ chế lây truyền của vi khuẩn phải được thực hiện ngay sau khi có các nghi vấn lâm
sàng đầu tiên. Cần tham khảo ý kiến tư vấn của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn đối
với các trường hợp xẩy ra tình trạng phơi nhiễm với bệnh nhân hoặc nhân viên y tế.
Đứng hàng đầu trong dự phòng nhiễm trùng là vệ sinh bàn tay thỏa đáng trước khi đặt
và/hoặc đung chạm tới một thiết bị gây xâm lấn hoặc khi khám xét bệnh nhân. Chất sát
khuẩn tay có thành phần cồn (alcohhol-based hand rubs) được đặt ngay tại giường đã
chứng minh làm tăng sự tuân thủ cũng như duy trì được tính nguyên vẹn da của bàn tay của
nhân viên y tế và cần được khuyến khích áp dụng. Dịch rửa tay bằng cồn có thể được sử

dụng bất kể bàn tay có bẩn rõ ràng hoặc không. Xà phòng sát khuẩn cũng phải có sẵn để sử
dụng tại các khoa HSCC khi bàn tay của người chăm sóc bệnh nhân bị bẩn hoặc sau khi tiếp
xúc với các chất tiết của cơ thể bệnh nhân. Làm sạch và khử khuẩn hữu hiệu môi trường của
khoa HSCC cũng đóng một vai trò quan trọng trong hạn chế sự lan truyền của vi sinh vật.
Các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện liên quan với dụng cụ hay thiết bị y tế, như viêm
phổi liên quan với máy thở (VAP), và các nhiễm trùng theo dòng máu liên quan với đường
truyền tĩnh mạch trung tâm mang lại cho các bệnh nhân nằm viện nguy cơ lớn nhất. Trung
tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) đã báo cáo viêm phổi liên quan với máy thở là nguyên
nhân nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện thường gặp đứng hàng thứ hai chỉ sau nhiễm
trùng đường tiết niệu liên quan với đặt xông tiểu Foley. Nhiễm trùng theo dòng máu liên
quan với catheter tĩnh mạch trung tâm cũng là một mối lo ngại và có thể dẫn tới các biến
chứng nhiễm khuẩn khác như viêm nội tâm mạc, viêm tắc mạch huyết khối nhiễm trùng
(septic thrombophlebitis), và viêm tủy xương (osteomyelitis). Cả Trung tâm kiểm soát bệnh
tật Hoa kỳ (CDC), Viện nghiên cứu Cải thiện Chất lượng chăm sóc y tế (Institute for
Healthcare Quality Improvement [IHI]), và Hiệp hội nghiên cứu về dịch tễ học đối với các cơ
sở chăm sóc y tế (Society for Healthcare Epidemiology [SHEA]) đã xuất bản các hướng dẫn
điều trị dựa trên cơ sở bằng chứng để dự phòng các nhiễm trùng liên quan với dụng cụ hay
thiết bị y tế và được tóm tắt trong các Bảng 41.1 và 41.2.
Các thiết bị y tế xâm lấn tạo một lối vào cho vi sinh vật trong các thời điểm khi bệnh nhân
trong tình trạng đặc biệt dễ bị tác động bởi nhiễm trùng. Vì vậy, các biện pháp dự phòng
chung cần bao gồm cả quy trình đánh giá lại hàng ngày về tính cần thiết của tất các các
thiết bị xâm lấn sử dụng cho bệnh nhân và nên rút bỏ các thiết bị này càng sớm càng tốt
nếu chúng không còn cần thiết cho bệnh nhân nữa. Các quy trình cai máy thở theo định
hướng của thày thuốc lâm sàng đã được chứng minh là có hiệu quả làm giảm tỷ lệ viêm phổi
do máy thở và được nhắc lại trong Chương 17.
Các biện pháp dự phòng bổ xung thêm tập trung vào việc đặt và duy trì thiết bị y tế đặt vào

cơ thể bệnh nhân. Các khuyến cáo để dự phòng viêm phổi liên quan với máy thở tập trung
vào việc dự phòng hít phải phổi các chất tiết, tình trạng trú ngụ của vi khuẩn ở ngã ba họng
hầu, và nhiễm bẩn hệ thông dây máy thở. Duy trì đầu giường của bệnh nhân cao tối thiểu
30
o
giúp dự phòng hít phải dịch chứa trong dạ dày. Ngoài ra, hệ thống dây máy thở phải
luôn được giữ càng kín càng tốt và các thiết bị hút kết nối trên hệ thống phải được thu gom
sau khi sử dụng.
Sử dụng sucralfat, thuốc kháng H
2
, hoặc thuốc ức chế bơm proton để dự phòng bệnh lý ổ
loét dạ dày tá tràng ở các bệnh nhân được thông khí nhân tạo đang bị đặt nghi vấn trong
những năm gần đây. Trong khi góp giải pháp liên quan với thở máy của Viện nghiên cứu Cải
thiện Chất lượng chăm sóc y tế (IHI) khuyến khích việc dự phòng bệnh loét dạ dày tá tràng
do acid dịch vị, các tài liệu của Hiệp hội nghiên cứu về dịch tễ học đối với các cơ sở chăm
sóc y tế (SHEA) và Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) lại coi đây là một vấn đề
chưa có lời giải. Hướng dẫn điều trị của SHEA nhận định đây là một vấn đề chưa có lời giải
với kết luận điều trị bằng thuốc ức chế tiết acid dịch vị có thể làm tăng tình trạng lưu trú
của vi khuẩn ở nga ba họng hầu.
Nguy cơ bị nhiễm trùng theo dòng máu liên quan với đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở
các bệnh nhân HSCC rất cao do sử dụng dài ngày catheter nhiều nòng và thường xuyên
thao tác trên các đường vào này. Các khuyến cáo dự phòng nhiễm trùng theo dòng máu bao
gồm cả đối với đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là cần tuân thủ kỹ thuật vô trùng và sử
dụng tối đa rào chắn vô trùng như mặc quần áo mổ vô khuẩn, đi găng và đeo khẩu trang vô
khuẩn và che phủ ga trên toàn bộ cơ thể bệnh nhân. Chlorhexidin và cồn iode là hoạt chất
được ưu tiên lựa chọn để sát khuẩn da trước khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cũng
như để chuẩn bị trong khi thay gạc phủ chân catheter. Khi cân nhắc lựa chọn một vị trí để
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cần hạn chế sử dụng tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch dưới đòn
có nguy cơ bị nhiễm trùng ít nhất; tuy nhiên, nguy cơ và lợi ích đối với biến chứng nhiễm
trùng và không do nhiễm trùng phải được cân nhắc dựa trên cơ sở xem xét từng bệnh nhân

cụ thể. Sử dụng bảng kiểm đặt catheter và bộ catheter chuẩn hóa để đạt được tiêu chuẩn
thực hành tốt nhất cũng được khuyến cáo. Quyết định sử dụng catheter, thiết bị đặt trong cơ
thể, băng gạc hoặc tấm mút phủ có tẩm kháng sinh hoặc thuốc sát khuẩn cần được đội
phòng chống nhiễm khuẩn và nhân viên khoa Hồi sức tích cực thực hiện trong quy trình
chăm sóc và được dựa trên đánh giá tỷ lệ nhiễm trùng hiện tại và tuân thủ với các tiêu
chuẩn thực hành dựa trên cơ sở bằng chứng. Tóm tắt các Hướng dẫn điều trịcủa Trung tâm
kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) và Hiệp hội nghiên cứu về dịch tễ học đối với các cơ sở
chăm sóc y tế (SHEA) trong đặt và duy trì catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được đọc
trong Bảng 41.2. Xử trí lâm sàng tình trạng nhiễm trùng theo dòng máu liên quan với
catheter được mô trả ở Chương 37.
Cuối cùng, việc theo dõi và giám sát tình trạng nhiễm trùng mắc phải tại các khoa Hồi sức
tích cực bằng cách sử dụng các định nghĩa chuẩn hóa phải được thực hiện thường quy để
theo dõi kết quả chăm sóc bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm trùng phải được thông báo cho toàn bộ
nhân viên điều dưỡng và các thày thuốc làm việc tại khoa Hồi sức tích cực để họ nắm bắt và
có hành động tức khắc mỗi khi tỷ lệ nhiễm khuẩn này tăng lên. Thêm vào đó, các biện pháp
dự phòng phải được theo dõi đều đặn để đánh giá tình trạng tuân thủ nghiêm chỉnh của các
nhân viên y tế. Để làm giảm thiểu tối đa sự lan truyền nhiễm trùng, tất cả các phương pháp
dự phòng dựa trên cơ sở bằng chứng đối với từng loại nhiễm trùng phải được áp dụng đồng
thời với nhau. Khái niệm này chính là cơ sở của “ gói giải pháp” dự phòng nhiễm trùng được
Viện nghiên cứu Cải thiện Chất lượng chăm sóc y tế đề xuất.
GỢI Ý NHỮNG TÀI LIỆU ĐỘC GIẢ NÊN THAM KHẢO THÊM
1. Coffin SE, Klompas M, Classen D, et al. Strategies to prevent ventilator-associated
pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29: S31-S40.
2. Ely EW, Meade MO, Haponik EF, et al. Mechanical ventilator weaning protocols driven
by nonphysician health-care professionals: evidence-based clinical practice
guidelines. Chest. 2001;120[6 Suppl]:454S- 463S.
Các khuyến cáo dựa trên 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng và 11 thử nghiệm không
ngẫu nhiên có nhóm chứng về cai thở máy theo hướng dẫn phác đồ ở những bệnh nhân
thông khí nhân tạo.
3. Marschall J, Mermell LA, Classen D, et al. Strategies to prevent centrail line-

associated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol.
2008; 29: S22-S30.
4. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. MMWR. 2002;51:RR10.
Hướng dẫn của Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) bàn luận về vi sinh y học, bệnh sinh,
và phòng nhiễm trùng liên quan tới catheter.
5. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care-
associated pneumonia, 2003. MMWR. 2004;53:RR03.
Cập nhật của Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) bàn về phòng HCAP, bao gồm phòng sự
lây truyền của vi khuẩn, virus, và nấm.
6. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation
precautions in hospitals. Part II. Recommendations for isolation precautions in hospitals. Am
J Infect Control. 1996;24:24-52.
Các khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) và Hội đồng tư vấn thực hành kiểm
soát nhiễm trùng bệnh viện về các chính sách cách ly/thủ thuật liên quan tới kiểm soát
nhiễm trùng bệnh viện