Kiểm soát đường huyết tại khoa hồi sức cấp cứu (glucose control in the icu)

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
(Glucose Control in The ICU)
David A. Rometo, Marin H. Kollef
và Garry S. Tobin
Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở các bệnh nhân tại các Khoa HSCC,
tình trạng này xảy ra ở cả bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân không bị đái tháo đường.
Những yếu tố góp phần gây tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi
sức bao gồm tăng các hormon gây tăng đường huyết (Vd: cortisol và glucagon),
tình trạng kháng insulin tại gan, giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm bắt giữ
glucose chịu sự chi phối của insulin tại cơ tim và cơ vân, điều trị bằng
glucocorticoid, truyền dịch có glucose, và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường
tiêu hóa bằng chế độ giàu calo. Nhiều nghiên cứu quan sát (observational studies)
đã cho thấy tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong và tàn phế
ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội, ngoại, thần kinh và tim
mạch, bao gồm các bệnh nhân hậu phẫu tim và ngoại tổng quát, các bệnh nhân bị
NMCT và đột quỵ cấp, và các bệnh nhân nội chung.
Cho tới gần đây, người ta vẫn chưa hoàn toàn biết rõ là liệu tăng đường huyết chỉ
là một chỉ dấu (marker) sinh lý lành tính của tình trạng bệnh nặng cần hồi sức, hay
đây là nguyên nhân gây một kết cục lâm sàng tồi tệ hơn mà nguyên nhân này lại có
thể có thể điều trị được. Chỉ có vài thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện để trả
lời câu hỏi này, và kết quả của các nghiên cứu này đã gợi ý là điều trị tăng đường
huyết cho bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và
tàn phế cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vấn đề vẫn chưa được làm rõ là những bệnh
nhân nào bị tăng đường huyết sẽ nhận được lợi ích nhiều nhất từ điều trị và đích
kiểm soát nồng độ đường huyết tối ưu là bao nhiêu. Các thử nghiệm đa trung tâm
gần đây hơn đã chứng minh là hạ đường huyết và kiểm soát qúa tích cực nồng độ
đường huyết được kết hợp với các kết cục không mong muốn, kể cả gia tăng tỷ lệ
tử vong trong khi nằm viện. Phần bàn luận sau đây tập trung thảo luận những
chứng cứ, khuyến cáo và cả những điểm còn chưa chắc chắn liên quan với chủ đề
kiểm soát nồng độ đường huyết tại các khoa HSCC ở thời điểm hiện tại.
CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

Nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhất về điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh
lý nặng cần hồi sức được Van den Berghe và cộng sự công bố năm 2001 ở 1548
bệnh nhân được đặt NKQ (13% mắc bệnh đái tháo đường được biết) tại một khoa
Hồi sức tích cực ngoại. Các bệnh nhân nghiên cứu được chia ngẫu nhiên vào nhóm
điều trị kiểm soát tích cực nồng độ đường huyết với đích nồng độ đường huyết cần
đạt là 4,4-6,1 mmol/L (80 – 110 mg/dL) (n =765) hoặc vào nhóm điều trị chuẩn
tức là bệnh nhân chỉ được điều trị insulin khi nồng độ đường huyết của họ > 12
mmol/L (215 mg/dL), với đích nồng độ đường huyết cần đạt là 10-11,1 mmol/L
(180 – 200mg/dL) (n = 783). Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được điều trị tích
cực nồng độ glucose máu giảm được 42% tỷ lệ tử vong tại khoa Hồi sức tích cực
(8% so với 4,6%, p < 0,04), với các lợi ích đạt tới mức có ý nghĩa thống kê ở các
bệnh nhân phải lưu tại khoa Hồi sức tích cực hơn 5 ngày. Lý do chính giúp làm
giảm tỉ lệ tử vong được quy là nhờ làm giảm xuất hiện tình trạng suy đa tạng liên
quan với sepsis.
Vào năm 2006, Van den Berghe và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên các bệnh
nhân không phải là bệnh nhân ngoại khoa với một thử nghiệm theo dõi chỉ khu trú
đối với các bệnh nhân nằm tại khoa Điều trị tích cực nội khoa. Nghiên cứu đã chia
ngẫu nhiên 1.200 bệnh nhân (16,9% đã biết bị ĐTĐ) điều trị tại khoa Hồi sức tích
cực nội khoa hoặc vào nhóm được kiểm soát đường huyết tích cực hoặc vào nhóm
điều trị chuẩn bằng cách sử dụng cùng phác đồ đã được tác giả sử dụng trong
nghiên cứu năm 2001. Kết quả nghiên cứu đã không cho lại cùng kết quả về mặt
lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong như được thấy trong nghiên cứu trên các bệnh nhân
tại khoa Hồi sức tích cực ngoại tiến hành năm 2001. Về tổng thể, không thấy khác
biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện (37,3% so với 40%,
p = 0,33). Trong khi nghiên cứu cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong trong khi
nằm viện đối với 767 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực ≥ 3 ngày
(43% so với 52,5%, p= 0,009), song có tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân nằm
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực < 3 ngày (12,9% so với 9,6%, p = 0,41 sau khi đã
điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nền), mặc dù khác biệt này không đạt được tới mức
có ý nghĩa thống kê. Mặc dù không có lợi ích trên tỷ lệ tử vong khi tính tổng thể,

nhưng thấy có giảm tỷ lệ tàn phế ỏ nhóm được điều trị tích cực tăng đường huyết,
như tổn thương thận mắc phải mới xuất hiện hơn ít bị hơn, làm giảm thời gian thở
máy, rút ngắn thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực và rút ngắn thời gian nằm
viện. Cũng không thấy có khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ bị nhiễm khuẩn huyết hoặc
thời gian cần dùng kháng sinh.
Trong cả 2 thử nghiệm của Van den Berghe và cộng sự, số lần bị các cơn hạ đường
huyết tăng lên ở nhóm được điều trị tích cực (5,2% so với 0,7% trong nghiên cứu
trên bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực ngoại, và 18,7% so với 3,1% trong nghiên
cứu trên bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực nội). Mặc dù tần suất bị biến chứng hạ
đường huyết cao, song không thấy có báo cáo về các tác dụng phụ tức thì nghiêm
trọng như rối loạn huyết động và co giật. Trong khi biến chứng hạ đường huyết
thường xảy ra hơn ở các bệnh nhân bị suy gan và suy thận và điều này có thể giúp
giải thích phần nào tình trạng tăng tần suất bị biến cố hạ đường huyết ở bệnh nhân
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội, song hạ đường huyết được xác nhận như một
yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong đối với bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi
sức tích cực nội. Tuy nhiên, tác động này chỉ thấy sau cơn hạ đường huyết ít nhất
24 giờ. Lý do giả thích hiện tượng này còn chưa được biết rõ. Thử nghiệm thứ nhất
của Van den Berghe sử dụng máu động mạch và phân tích các thành phần khí
trong máu động mạch mà không phải là nồng độ đường huyết mao mạch hoặc máy
đo nồng độ đường huyết làm tại giường. Thử nghiệm thứ hai sử dụng nồng độ
đường huyết mao mạch được bình thường hóa theo mức nồng độ đường huyết
trong máu toàn phần và sử dụng thiết bị đo đường huyết chính xác hơn so với các
máy đo đường huyết làm tại giường như trong thử nghiệm thứ nhất. Các bệnh nhân
trong hai thử nghiệm nói trên cũng được sử dụng nhất quán can thiệp cung cấp
năng lượng sớm , thường với chế độ nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch.
Brunkhorst và cộng sự, đã tiến hành phân ngẫu nhiên bệnh nhân vào cành điều trị
insulin tích cực (nồng độ đường huyết trung bình buổi sáng là 6,2 mmol/L
(112mg/dL) hoặc vào cành điều trị insulin thường quy (nồng độ đường huyết trung
bình buổi sáng là 8,3 mmol/L (151 mg/dL) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa
trung tâm. Không thấy có khác biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ tử vong 28 ngày hoặc chỉ

số suy tạng trung bình được quan sát giữa hai nhóm điều trị. Tuy nhiên, cành được
điều trị bằng insulin tích cực được kết hợp với tần suất bị hạ đường huyết nặng
(được định nghĩa là khi nồng độ đường huyết ≤ 2,2 mmol/L (≤40 mg/dL) nhiều
hơn một cách có ý nghĩa (17,0% so với 4,1% với p<0,001) và các biến cố ngoại ý
nghiêm trọng (10,9% so với 5,2%; p=0,01) khi so sánh với cành điều trị insulin
thường quy.
Nghiên cứu DIGAMI (Truyền Glucose-Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT cấp
[Diabetes Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction]) đã so sánh
giữa điều trị kiểm soát đường máu tích cực với với điều trị thường qui ở các bệnh
nhân ĐTĐ nhập viện vì NMCT cấp. Nhóm điều trị tích cực được truyền insulin
tĩnh mạch trong 24 giờ đầu, sau đó được kiểm soát đường máu bằng tiêm insulin
đường dưới da tích cực trong 3 tháng. Tiêu chí nghiên cứu chính (primary
outcome) là tỷ lệ tử vong sau 1 năm được thấy là thấp hơn 29% ở nhóm được điều
trị tích cực. Một điều không được biết rõ là mức độ kiểm soát nồng độ glucose máu
cho bệnh nhân nhân nội trú và ngoại trú đến mức độ nào sẽ mang lại lợi ích cải
thiện tỷ lệ tử vong, và bất cập này được đề cập trong nghiên cứu DIGAMI-2.
Trong nghiên cứu này, 1253 bệnh nhân ĐTĐ được chia ngẫu nhiên vào nhóm chỉ
được điều trị tích cực trong giai đoạn nội trú, nhóm được điều trị tích cực trong cả
giai đoạn nội trú và ngoại trú, và nhóm chỉ được điều trị tích cực trong giai đoạn
ngoại trú. Đáng tiếc là nghiên cứu này đã không tuyển chọn đủ bệnh nhân và khác
biệt trong giá trị nồng độ đường huyết trung bình quá nhỏ. Vì thế, không có gì là
ngạc nhiên khi kết quả nghiên cứu không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử
vong sau 1 năm giữa 3 nhóm nghiên cứu.
Gần đây hơn, nghiên cứu NICE-SUGAR chia ngẫu nhiên các bệnh nhân HSCC
được dự kiến phải nằm lại khoa Hồi sức tích cực > 3 ngày được kiểm soát đường
huyết tích cực (4,5- 5,9 mmol/L [81-108 mg/dL]) hoặc được kiểm soát đường
huyết thường quy (≤10 mmol/L [180 mg/dL]) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa
quốc gia. Kết quả nghiên cứu cho thấy hạ đường huyết nặng thường được gặp hơn
ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (6,8% so với 0,5%; p<0,001) và tỷ lệ tử
vong do tất cả các nguyên nhân trong 90 ngày tăng lên (27,5% so với 24,9%;

p=0,02). Tác động điều trị không khác biệt có ý nghĩa giữa các bệnh nhân ngoại
khoa và bệnh nhân nội khoa. Các bệnh nhân chấn thương và các bệnh nhân dùng
corticosteroid cho thấy có khuynh hướng có được lợi ích trên cải thiện tỷ lệ tử
vong khi được kiểm soát đường huyết tích cực. Các tác giả của nghiên cứu rút ra
kết luận là đích nồng độ đường huyết (≤10 mmol/L (180 mg/dL) mang lại tỷ lệ tàn
phế và tử vong thấp hơn khi so sánh với mức kiểm soát đường huyết tích cực hơn.
Nghiên cứu Glucontrol là một thử nghiệm kiểm soátngẫu nhiên khác mới được tiến
hành gần đây đánh giá kiểm soát đường huyết tích cực với kiểm soát vừa phải tại
khoa Hồi sức tích cực nội-ngoại khoa. Thử nghiệm phải ngừng sớm do tỷ lệ vi
phạm quy trình nghiên cứu ngoại dự định quá cao. Các tác giả chỉ nghiên cứu được
một phần ba số lượng bệnh nhân được dự định nghiên cứu và vì vậy độ mạnh của
nghiên cứu không thật tốt. Nhóm được điều trị tích cực cho thấy bị các cơn hạ
đường huyết nhiều hơn có ý nghĩa, và không có khác biệt trong tỷ lệ tử vong khi
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực được thấy. Hai mươi trong số 111 biến cố hạ
đường huyết được quy do tiếp tục truyền insulin không thích hợp và được gặp
nhiều hơn ở nhóm điều trị đường huyết tích cực. Các thử nghiệm khác qua nhiều
năm đã cố gắng xác định lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực ở các quần thể
bệnh nhân chuyên biệt song mang lại các kết quả không thống nhất. Tuy nhiên, chỉ
có một kết quả luôn thu được là sự gia tăng biến cố hạ đường huyết với điều trị
kiểm soát đường huyết tích cực hơn, khiến cho biến chứng hạ đường huyết là một
yếu tố hạn chế đối với các phác đồ kiểm soát nồng độ đường huyết với các đích
thấp hơn.
XỬ TRÍ
Các kết luận và khuyến cáo gần đây dựa trên những nghiên cứu nói trên vẫn còn
nhiều điểm tranh cãi. Bảng 30.1 liệt kê các khuyến cáo mới nhất về kiểm soát
đường huyết cho bệnh nhân HSCC (bao gồm các bệnh nhân bị bệnh nặng cần hồi
sức thuộc cả Khoa Hồi sức tích cực nội và ngoại) của Hội đái tháo đường Mỹ
(American Diabetes Association [ADA] (Position Statement 2009) và Trường môn
Nội tiết học Hoa kỳ (American College of Endocrinology [ACE]). Các tác giả của
Chiến dịch Cứu sống bệnh nhân sepsis (Surviving Sepsis Campaign) ủng hộ đích

nồng độ đường huyết < 8,25 mmol/L (150 mg/dL) ở bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần
hồi sức chủ yếu nhằm để hạn chế biến chứng hạ đường huyết và để đơn giản hóa
việc xử trí. Về tổng thể, một số nghiên cứu ủng hộ việc kiểm soát đường huyết tích
cực ở các bệnh nhân được dự kiến sẽ nằm tại khoa Hồi sức tích cực quá 3 đến 5
ngày, và các đối tượng đang được điều trị bằng corticosteroid hoặc bị chấn thương
gần đây. Lý do được thừa nhận đối với quan điểm này là dự phòng tình trạng tăng
đường huyết sẽ giúp ngăn ngừa các biến chứng do tăng đường huyết gây nên, và
các biến chứng này cần có thời gian mới có thể xuất hiện. Dường như là điều hợp
lý khi loại bỏ các bệnh nhân HSCC nội khoa thuộc đối tương vẫn còn khả năng ăn
được qua miệng và được dự kiế chỉ cần nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực < 3
ngày. Tuy nhiên, không phải lúc nào của có thể dự đoán được thời gian cần nằm tại
khoa Hồi sức tích cực, và cần tới sự phán đoán của người thày thuốc.
Các lợi ích được thấy trong nghiên cứu của Van den Berghe trên bệnh nhân HSCC
ngoại khoa đã không được gặp lại trong các nghiên cứu khác sau này. Lý do có thể
đưa ra để giải thích kết quả này bao gồm việc sử dụng nghiêm ngặt máy phân tích
khí máu đối với mẫu máu động mạch (điều này hẳn sẽ làm tăng độ chính xác của
các kết quả đọc được khi so sánh với máy đo nồng độ đường huyết lại tại giường
với mẫu máu mao mạch), và việc sử dụng sớm quá trình nuôi dưỡng ngoài đường
tiêu hóa mà điều này có thể làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế do các nhiễm khuẩn
theo dòng máu đối với nhóm được điều trị thường quy.
Ở các BN bị bệnh lý nặng cần hồi sức được nhập điều trị tại khoa Hồi sức tích cực,
phải ngừng dùng tất cả các thuốc viên hạ đường huyết và insulin tiêm dưới da.
Insulin dùng cho bệnh nhân HSCC phải được sử dụng theo đường tĩnh mạch. Thời
gian bán hủy của insulin tiêm tĩnh mạch là 5–9 phút, thời gian này cho phép trung
hòa tác dụng hạ đường huyết nhanh nên biến chứng này xẩy ra. Hiện tại, hầu hết
các khoa HSCC có phác đồ điều trị đường huyết chuẩn hóa, thường do y tá thực
hiện và các phác đồ điều trị này được chứng minh là có hiệu quả kiểm soát đường
huyết. Phác đồ điều trị tăng đường huyết hữu hiệu nhất là phải là một phác đồ điều
chỉnh linh hoạt và tích hợp cách điều chỉnh liều insulin theo tốc độ thay đổi nồng

độ đường huyết. Bảng 30.2 trình bày một phác đồ truyền insulin đã được kiểm
chứng giúp hướng dẫn cách thức tiến hành truyền insulin, theo dõi nồng độ đường
huyết, và xử trí tình trạng hạ đường huyết. Lược đồ 30.1 hướng dẫn cách điều
chỉnh tốc độ truyền insulin. Điều quan trọng là người thày thuốc không được áp
dụng mù quáng các kết luận sai lầm từ các thử nghiệm đánh giá kiểm soát chặt
nồng độ đường huyết cho bệnh nhân HSCC. Xử trí chuẩn ở các nghiên cứu này là
sử dụng insulin TM để dự phòng tình trạng tăng đường huyết cho bệnh nhân
HSCC được đặt nội khí quản. Vấn đề gây tranh luận chính là đích giới hạn nồng độ
đường huyết cần đạt được. Không nên sử dụng kết quả của nghiên cứu NICE-
SUGAR và các thử nghiệm khác đã được đề cập để ủng hộ cho quyết định sử dụng
insulin tiêm dưới da thay cho insulin tĩnh mạch, hoặc cho phép để tình trạng tăng
nồng độ đường huyết liên tục >10 mmol/L (180 mg/dL) ở một bệnh nhân HSCC.
Để kiểm soát tốt nồng độ đường huyết, người thày thuốc phải tiến hành điều chỉnh
liều insulin truyền dựa trên sự thay đổi về khầu phần carbohydrat cung cấp cho
bệnh nhân. Ví dụ khi giảm tốc độ truyền Glucose 5% từ 150 mL/h (tức là 180g
carbohydrat được chuyển hóa bình thường trong khoảng thời gian 24h) xuống 75
mL/h (90g carbohydrat được chuyển hóa bình thường trong khoảng thời gian 24h)
sẽ đòi hỏi phải giảm tốc độ truyền insulin để tránh gây biến chứng hạ đường huyết.
Ở bệnh nhân HSCC, nhiều nguồn cung cấp carbohydrat cần được đưa vào bản tổng
kê khi tính toán liều insulin dùng cho bệnh nhân như từ nuôi dưỡng bằng đường
tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua ống xông dạ dày, và glucose chứa trong dịch truyền
tĩnh mạch. Nuôi dưỡng, dù bằng đường tĩnh mạch hay đường tiêu hóa, cũng nên
được cho theo cách truyền liên tục thay vì là dùng các liều bolus ngắt quãng để
tránh làm nồng độ đường máu bị dao động nhiều. Thường cần phải đánh giá lại
khẩu phần calo của bệnh nhân mỗi 12 đến 24 giờ. Những bệnh nhân dễ có nguy cơ
hạ đường huyết là những người bị suy gan và suy thận. Cần lưu ý tỷ mỉ tới từng chi
tiết và lên kế hoạch điều chỉnh liều insulin một cách “không quá tích cực” đối với
BN bị suy gan và suy thận để đảm bảo tốc độ truyền insulin an toàn. Cũng cần đặc
biệt lưu ý đối với BN bị suy giảm ý thức vì các đối tượng này mất khả năng nhận
thức và đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết.

Khi áp dụng bất cứ phác đồ nào lấy từ y văn hoặc được thiết kế riêng cho cơ sở
điều trị của mình, nhất là loại phác đồ phức tạp như quy trình truyền insulin TM
đều đòi hỏi phải đào tạo và huấn luyện rất kỹ lưỡng cho nhân viên sở tại. Ngay cả
trong điều kiện được kiểm soát nghiêm ngặt, tình trạng không tuân thủ đúng các
hướng dẫn của phác đồ vẫn thường xuyên xẩy ra, như được gặp trong nghiên cứu
Glucontrol. Các mức độ vi phạm có thể chỉ đơn giản như quên không đo nồng độ
đường huyết theo lịch trình hoặc đến mức nghiêm trọng như không biết điều chỉnh
tốc độ truyền insulin. Các sai sót chủ quan liên quan với vấn đề con người cần
được tính tới khi đánh giá mức độ kiểm soát nồng độ đường huyết. Tính toán tốc
độ truyền insulin được máy tính thực hiện sẽ giúp làm giảm thiểu tối đa các sai sót
và có thể giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.
Một khi bệnh nhân đái tháo đường được cải thiện và hoàn toàn có thể chuyển khỏi
khoa Hồi sức tích cực, cần chuyển insulin đường tĩnh mạch sang đường tiêm dưới
da. Áp dụng phác đồ insulin liều bậc thang (insulin sliding scale) đơn độc rất dễ
gây tăng đường huyết dội lại (rebound hyperglycemia). Xuất hiện tình trạng nhiễm
toan xêtôn đo đái tháo đường và tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu trong
bệnh viện được coi như “các sự cố không bao giờ xẩy ra” tại các cơ sở y tế chuyên
khoa. Sử dụng insulin nền tác dụng kéo dài (basal long-acting insulin) (Vd: NPH
[neutral protamine hagadorn], glargine hoặc detemir) kết hợp với insulin tác dụng
ngắn theo liều bậc thang dùng trước bữa ăn (Vd: aspart, lispro, glulisine) sẽ giúp
kiểm soát đường huyết tốt hơn. Khi tính liều insulin, cần phải tính đến cả tiền sử
bệnh ĐTĐ, typ ĐTĐ, mức độ stress, liều insulin dùng trước đó, có điều trị bằng
steroid hay không và tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân. Cần phải tiêm gối
đầu insulin tác dụng kéo dài (long-acting insulin) trước khi ngừng truyền insulin để
tránh bị tăng đường huyết. Chúng tôi thường cho bệnh nhân tiêm insulin tác dụng
ngắn với liều gấp đôi liều đang truyền tĩnh mạch kết hợp với insulin tác dụng kéo
dài (thường bắt đầu với liều 0,2 – 0,3 U/kg/ngày) và ngừng truyền insulin ngay lập
tức. Nếu bệnh nhân không được tiêm insulin loại tác dụng ngắn, cần tiếp tục truyền

gối insulin trong vòng 2–3 giờ để insulin tác dụng kéo dài có tác dụng.
Một điều cần đặc biệt lưu ý là sử dụng máy đo đường huyết loại nào cho bệnh
nhân (khí máu động mạch, phòng xét nghiệm trung tâm, máy đo đường huyết tại
giường sử dụng glucose oxidase hoặc máy đo đường huyết sử dụng glucose
dehydrogenase), loại mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm (động mạch, mao mạch, tĩnh
mạch trung tâm) và bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa đi kèm không (thiếu máu,
giảm oxy mô, tươi smáu ngoại biên kém) hoặc thuốc đang sử dụng
(acetaminophen, vitamin C, globulin miễn dịch tĩnh mạch, lọc màng bụng) do các
yếu tố này có thể làm thay đổi kết quả nồng độ đường huyết của bệnh nhân.
Tình trạng thiếu máu (hematocrit <34%) được được cho thấy là có thể gây sai số
đáng kể, làm ước tính cao hơn thực tế nồng độ đường huyết khi đọc bằng máy đo
đường huyết tại giường. Cho liều insulin dựa trên giá trị nồng độ đường huyết tăng
cao giả tạo có thể góp phần gây biến cố hạ đường huyết ở các bệnh nhân được điều
trị tích cực bằng insulin tại các khoa Hồi sức tích cực. Sử dụng công thức điều
chỉnh theo mức thiếu máu đã được chứng minh giúp làm giảm sự cố hạ đường
huyết ở bệnh nhân HSCC.
Tóm lại, mặc dù các khuyến cáo hiện tại về đích kiểm soát đường huyết cần đạt
vẫn còn những tranh cãi, song điều trị tình trạng tăng đường huyết cho các bệnh
nhân bị bệnh nặng cần hồi sức sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tàn phế và tử vong cho bệnh
nhân Hồi sức- Cấp cứu. Mặc dù các dữ liệu hiện có gợi ý rằng các bệnh nhân nội
khoa và sau mổ cần nằm điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực quá 3–5 ngày là
những đối tượng có nhiều cơ may nhận được lợi ích nhờ điều trị nhất. Điều trị
insulin cho các bệnh nhân HSCC nên dùng theo đường tĩnh mạch để cho phép
trung hòa nhanh tình trạng hạ đường huyết nếu biến chứng này xảy ra, do các dữ
liệu ban đầu cho thấy các bệnh nhân hồi sức nội khoa và tim mạch là các đối tượng
dễ nhậy cảm nhất với tác động bất lợi của hạ đường huyết. Các phác đồ truyền
insulin khi được đội ngũ nhân viên y tế được huấn luyện tốt áp dụng bởi có thể
mang lại hiệu quả kiểm soát nồng độ đường huyết. Cần đặc biệt chú ý mỗi khi tình
trạng lâm sàng và dinh dưỡng của bệnh nhân thay đổi, cũng như cần theo dõi
nghiêm ngặt nồng độ đường huyết của bệnh nhân để làm giảm biến cố hạ đường

huyết tới mức thấp nhất. Chuẩn hóa các phương pháp theo dõi đường huyết và sử
dụng các kỹ thuật xét nghiệm chính xác hơn có thể giúp làm giảm biến cố hạ
đường huyết và cho phép kiểm soát tích cực nồng độ đường huyết an toàn hơn và
hy vọng sẽ đưa lại các kết cục tốt hơn trong các thử nghiệm trong tương lai.
GỢI Ý NHỮNG TÀI LIỆU ĐỘC GIẢ NÊN THAM KHẢO THÊM
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-
2006. Diabetes Care. 2006; 28 Supplement 1:4-42.
Tóm tắt của Hiệp hội Đái tháo đường và khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị đái
tháo đường và tăng đường huyết.
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos , et al. arber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr,
et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes
and metabolic control. Endocr Pract. 2004;10: 77-82.
Thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh có gia tăng tần suất bị hạ đường huyết và sự
cố không mong muốn ở các bệnh nhân được áp dụng kiểm soát đường huyết tích
cực
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care Med. 2008;36:296-327.
Các khuyến cáo từ các tác giả của “Chiến dịch cứu sống bệnh nhân sepsis” về
kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh nặng cần hồi sức.
Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB. Glucose control in the intensive care
unit. Crit Care Med. 2009; 37:1769-1776.
Một bài tổng quan hoàn chỉnh gần đây tóm tắt các khuyến cáo đối với kiểm soát
đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh nặng cần hồi sức và các bằng chứng ủng hộ cho
các khuyến cáo này.
Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, et al. American College of
Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic
control. Endocr Pract. 2004;10: 77-82.
Summary of the current evidence for glycemic control in hospitalized diabetic and
nondiabetic patients, including current ACE recommendations.

Tóm tắt các bằng chứng hiện nay về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo
đường và không đái tháo đường, gồm cả khuyến cáo của ACE – Viện Nội tiết của
Mỹ.
Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, et al. Implementation of a safe and
effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes
Care. 2004;27:461-467.
Kết quả hướng dẫn tiêm insulin do y tá thực hiện với theo dõi đường huyết cho
thấy hướng dẫn hiệu quả và an toàn để kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân
bị bệnh nặng cần hồi sức.
Inzucchi SV. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Eng J
Med. 2006; 355:1903-1911.
Một bài tổng quan về kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân nằm viện và bệnh
nhân HSCC, kể cả các bằng chứng cho điều trị , các chiến lược kiểm soát đường
huyết và các khuyến cáo gần đây.
Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality
in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin
Proc. 2003;78:1471-1478.
Phân tích hồi cứu về nồng độ đường huyết bệnh nhân hồi sức cho thấy tỉ lệ tử vong
trong bệnh viện (9,6%) ở những bệnh nhân có đường huyết trung bình từ 80 - 99
mg/dL với tỉ lệ tử vong tăng nếu đường huyết tăng (42,5% bệnh nhân kết quả
đường huyết > 300 mg/dL).
Malmburg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose
infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute
myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll
Cardiol. 1995; 26: 57-65.
Nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chứng minh có
giảm tỉ lệ tử vong 29% trong vòng 1 năm nếu bệnh nhân được kiểm soát chặt chẽ
đường huyết bắt đầu ngay khi bệnh nhân còn nằm trong bệnh viện và kéo dài
trong 3 tháng so với khi kiểm soát thường quy đường huyết .
Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. Intensive metabolic control by means of

insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI
2): effect on mortality and morbidity. Eur Heart J.2005; 26:650-651.
Nghiên cứu ngẫu nhiên những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh kiểm
soát chặt đường huyết cho bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú so với kiểm
soát đường máu thường quy, cho thấy tỉ lệ tử vong không khác nhau trong vòng 1
năm. Tuy nhiên nghiên cứu không đủ lực và nồng độ đường máu khác nhau ít.
NICE-SUGAR Study Inverstigators, Finfer S, Chittock RD, Su SY, et
al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J
Med. 2009; 360:1283-1297.
Nghiên cứu đa quốc gia so sánh giữa kiểm soát đường huyết tích cực với kiểm soát
đường huyết thường quy ở bệnh nhân HSCC. Nghiên cứu đã chứng minh có tăng
tần suất bị hạ đường huyết và tỷ lệ tử vong đối với nhóm kiểm soát tích cực nồng
độ đường huyết.
Pidcoke HF, Wade CE, Mann EA, et al. Anemia causes hypoglycemia in
intensive care unit patients due to error in single-channel glucometers: methods of
reducing patients risk. Crit Care Med. 2010; 38(2):471-476.
Pinot DS, Skolnick AH, Kirtane AJ. U-Shaped relationship of blood glucose
with adverse outcomes among patients with ST-segment Elevation Myocardial
Infarction. J Am Coll Cardiol. 2005;46:178-180.
Báo cáo dữ liệu gộp từ các nghiên cứu TIMI 10-A/B, LIMIT-AMT, và OPUS cho
thấy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim
có ST chênh khi nồng độ đường huyết thấp (<81 mg/dL), với chỉ 8,7% những bệnh
nhân hạ đường huyết được chẩn đoán có đái tháo đường.
Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multi-
centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult
intensive care units: the Glucontrol study.te. Intensive Care Med. 2009; 35: 1738-
1748.
Thử nghiệm ngẫu nhiên tại một khoa HSCC nội-ngoại khoa cho thấy có tăng tỷ lệ
bị hạ đường huyết song không có thay đổi trong tỷ lệ tử vong khi kiểm soát chặt
nồng độ đường huyết (đích đường huyết cần đạt là 4,4-61, mmol/L) so với kiểm

soát nồng độ đường huyết mức độ trung bình (đích đường huyết cần đạt là 7,8-
10,0 mmol/L). Nghiên cứu phải ngừng lại sớm do sai ssót trong quy trình nghiên
cứu
Scott MG, Bruns DE, Boyd JC, et al. Tight glucose control in the intensive care
unit: are glucose meters up to the task ? Clin Chem. 2009;55(1):18-20.
Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in
critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.
Nghiên cứu ngẫu nhiên ở khoa HSCC Ngoại cho thấy giảm tỉ lệ tử vong ở những
bệnh nhân tăng đường huyết được điều trị tích cực (đích 80-110 mg/dL) so với
điều trị thường quy chuẩn (đích 180-200 mg/dL).
Van Den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in
the medical ICU. N Engl J Med.2006; 354:449-461.
Nghiên cứu ngẫu nhiên ở một khoa HSCC nội cho thấy có giảm có ý nghĩa tình
trạng bệnh tật nhưng không giảm tỉ lệ tử vong trong khi nằm viện ở những bệnh
nhân được điều trị tích cực đường huyết (đích 80-110 mg/dL) so với điều trị thông
thường (đích 180-200 mg/dL).