analyse critique de differents moyens d’enregistrement des rapports intermaxillairesen prothese adjointe totale

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UNIVERSITE DE
NANTES –UNITE DE
FORMATION ET DE
RECHERCHE
D’ODONTOLOGIE
UNIVERSITE
NATIONALE DE HANOI
ECOLE
INTERNATIONALE
UNIVERSITE DE
MEDECINE DE HANOI
INSTITUT DE
FORMATION DE
CHIRURGIE DENTAIRE
ET MAXILLO-FACIALE
ANALYSE CRITIQUE DE DIFFERENTS MOYENS
D’ENREGISTREMENT DES RAPPORTS INTERMAXILLAIRESEN
PROTHESE ADJOINTE TOTALE
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Par
NGUYEN THACH LE
Directeurs de thèse:
Monsieur le Professeur Yves AMOURIQ
Monsieur le Professeur Hung MAI DINH
Hanoi 2013
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INTRODUCTION
Malgré la progression considérable accomplie dans le traitement

de la maladie carieuse et la maladie parodontale, la perte des dents
demeure un problème non résolu et l’édentation totale reste une
infirmité répandue chez les personnes âgées. La prévention et
l’évolution de l’Art dentaire en implantologie, parodontologie,
dentisterie restauratrice permettent de prolonger la durée de vie des
dents sur l’arcade mais le fait du vieillissent de la population maintient
son incidence et en conséquence, les praticiens se retrouvent confrontés
à des patients édentés totaux de plus en plus âgés et bien sûr toujours
plus difficiles à appareiller.
Le traitement de l’édentation totale est un exercice difficile,
exigeant des connaissances de biologie, d’anatomie, de physiologie, de
mécanique ainsi qu’un sens artistique, qui ne suffisent parfois à
apporter une solution satisfaisante aux problèmes posés par les
restaurations prothétiques. La réussite d’une prothèse complète passe
par le respect de contraintes diverses: esthétique, phonétique et
fonctionnelle.
L’occlusion est l’élément essentiel concourant à la stabilité prothétique,
au confort physique et psychologique du patient. Chez les patients édentés
totaux, l’occlusion idéale ne répond qu’en partie aux critères classiques
applicables aux patients dentés. En effet, si chez le patient jeune l’occlusion
obéit à des principes voire des règles, chez le patient édenté total l’occlusion
obéit plus à la recherche d’un équilibre physiologique complexe qui s’établit
entre le plan d’occlusion, la dimension verticale et la relation condylienne.
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En prothèse adjointe totale l’enregistrement des relations
intermaxillaires corret, propre au patient est la clé de la voûtequi doit
concilier tous les impératifs esthétique, phonétique et fonctionnel. Elle
permet au praticiens et au prothésiste de transférer les modèles sur un
simulateur de l’appareil manducateu en recréant une nouvelle occlusion.
Ainsi, praticien et prothésiste pourront travailler et répondre à des

critères esthétiques et fonctionnels adaptés au patient. De nombreux
moyens, basés sur des observations cliniques, des repères anantomiques
ou des investigations radiographiques et fonctionnelles ont été proposés,
pour guider ce processus d’enregistrement et de reproduction des
relations crâniennes sur un simulateur.
Nous aborderons alors deux temps bien distincts: la réflexion,
puis la pratique clinique.
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CHAPITRE I
GENERALITES SUR L’OCCLUSION EN PROTHESE AMOVIBLE TOTALE
1.1. BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE L’OCCLUSION
1.1.1. L’articulation temporo-mandibulaire
Il s’agit une articulation bicondylienne (condyle de la mandibule et
condyle du temporal) qui relie la mandibule (condyle) à l’os temporal
(tubercule articulaire en avant et fosse mandibulaire en arrière) par
l’intermédiaire d’un ménisque ou disque fibro-cartilagineux. Une capsule
articulaire et des ligament assurent son maintient.
L’articulation permet les mouvements mandibulaires dans l’espace par
rotation et translation. De ce fait sont assurés la déglutition, la mastication, la
phonation, et le baillement.(1)
6
Figure 1: Articulation temporomandibulaire.
1.1.2. Le système musculaire
Les mouvements mandibulaires sont effectués par un système
musculaire comprenant :
- les muscles élévateurs, puissants et à insertion crânienne–muscle temporal,
masséter et ptérygoïdien médial;
- les muscles abaisseurs, faibles et à insertion hyoidienne–muscles supra-
hyoïdiens (génio-hyoïdiens, mylo- hyoïdiens, stylo- hyoïdiens, et
digastriques), muscles infra- hyoïdiens (sterno-thyroïdiens, thyro- hyoïdiens,

sterno-cléido-hyoïdiens);
- et un muscle propulseur : le ptérygoïdien latéral.
1.1.3.Mouvemements mandibulaires
Les mouvements mandibulaires permettent la réalisation des fonctions
manducatrices.
On distingue des mouvements élémentaires, des mouvements composés
des mouvements fondamentaux et des mouvements fonctionnels.
7
La cinématique mandibulaire combine les mouvements élémentaires en
des mouvements composés pour permettre les mouvements fondamentaux
(ouverture-fermeture, propulsion-rétropulsion, diduction) et associe ces
derniers au cours des mouvements fonctionels.
- Mouvements élémentaires: rotation et translation.
- Mouvements composés: mouvements roto-translation.
- Mouvements fondamentaux: ouverture-fermeture, propulsion-retropusion,
diduction.
- Mouvements fonctionnels: mastication, phonation, déglutition.
• Rotation:le condyle effectue un mouvement de rotation pure dans le
compartiment inférieur (condylo-discal) autour de l’axe de rotation
bicondylien.
• Translation:le mouvement de translation à la direction parasagittale est la
caracteristique majeure de cette articulation impliquant les structures
ligamentaires non restrictives qui permettent, en quelque sorte, une luxation
articulaire physiologique (déshabilitation de la fosse).le le complexe condylo-
discal effectue un mouvement le long du versant postérieur de l’éminence
temporale.
• Mouvements composés:la plupart des mouvements fonctionnels se
caractérisent par une combinaison des deux mouvements élémentaires
(rotation-translation), réalisant un mouvement de roto-translation dit
mouvement composé.

• Les mouvements fondamentauxreprésentent les fonctions potentielles de
l’appareil manducateur alors que les mouvements fonctionnelsen sont le
mode de fonctionnement réel.
8
L’occlusion domine les mouvements mandibulaires en imposant
non seulement le “point de chute” – l’OIM – mais également les
trajectoires d’accès à cette OIM, en délimitant des zones frontières par
contacts furtifs qui bornent l’enveloppe limite fonctionnelle. Au cours
de la croissance de l’individu, les ATM s’adaptent à ces sollicitations.
Chez l’adulte, ces structures sont plus figées que chez l’enfant, elles
sont la mémoire d’un schéma fonctionnel dans lequel les traitements
restaurateurs odonto-stomatologiques (orthodontie, prothèse, chirurgie
orthognathique) doivent s’inscrire impérativement. Ceci sous-entend
une capacité à observer et à mesurer (diagnostic clinique et
enregistrements axiographiques) puis à simuler au laboratoire les
potentialités de mouvements (articulateurs).
1.1.4. L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) et l’édentement total
1.1.4.1. Evolution avec l’âge et la perte des dents – Le remodelage osseux
La morphologie de l’articulation temporo-mandibulaire se modifie au
cours de la vie en réponse aux surcharges fréquentes auxquelles sont soumises
les structures articulaires. Ces modifications sont liées au nombre, à la
morphologie occlusale des dents restantes, à l’âge, au type squelettique.
Ces changements sont une adaptation physiologique et se traduisent par des
phénomènes de remodelage qui portent essentiellement sur le condyle
mandibulaire. Ces remodelages sont progressifs, régressifs, et périphériques. Les
processus changent de forme, ils s’aplatissent, s’ovalisent, présentent des méplats.
Cependant, les capacités d’adaptation sont quelquefois dépassées, les
disques articulaires sont perforés, se déplacent, mais surtout les phénomènes
d’ostéo-arthrose s’installent. Les surfaces articulaires deviennent éburnées. En
examen clinique, ces altérations se traduisent par des phases plus ou moins

algiques sur une durée de moins d’un an.
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1.1.4.2 Dysfonctionnements temporomandibulaires et édentement total
Il n’existe pas, en réalité, d’études qui peuvent montrer la corrélation
significative entre l’édentement total et la présence des signes ou des
symptômes des dysfonctions temporo-mandibulaires (études réalisées auprès
de patients édentés qui ne portent pas de prothèse).
Par contre, l’instabilité des prothèses, le manque de rétention semblent s’associer avec la
présence de bruits articulaires (claquement, crépitation).
1.1.5.Les plans de référence
Le plan de Camper passe par le point sous-nasal et le tragus.
Le plan de Francfort ou plan axio-orbitaire passe par le plancher de
l’orbite et au dessus du méat acoustique externe.
Le plan palatin: passe par l’épine nasale antérieure (ENA) et l’épine
nasale postérieure (ENP).
Le plan mandibulaire:
- Le plan mandibulaire de Down: tangent à l’image de la symphyse et à la
région de l’angle mandibulaire. (6)
- Le plan parallèle à l’axe du corpsde la mandibule, tangent aux points les
plus inférieurs du bord inférieur. (7)
- Le plan passe par le Gonion (Go) et Gnathion (Gn).
- Le plan passe par le Gonion (Go) et Menton (Me).
1.1.5.1. Le plan d’occlusion
* Définition occlusodontique
Les définitions du plan d’occlusion sont à la fois nombreuses et
relativement divergentes. Cet aperçu non exhaustif suit la chronologie et fait
appele à des références diverses :
- Gysi, en 1929, place le plan d’occlusion à la mandibule et le définit
comme“passant par le bord libre des deux incisives centrales inférieures et par
la cuspide disto-vestibulaire des deuxièmes molaires mandibulaires”.()

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- Hanau (1930) et Ackerman (1952) partagent le même point de vue que si on
situe le P.O. au maxillaire, il va aller “du bord libre des incisives centrales
supérieures aux sommets des cuspides disto-palatines des deuxièmes molaires
supérieures”.
- Camper , dans ses traités d’anatomie, le définit comme Hanau et Ackerman, et
rajoute que chez le sujet dentée, en fonction de la typologie, ce plan est “plus ou
moins parallèle à un plan passant par le point sous nasal et le tragus”.
- Pour Marsseiller (1937): “On appelle ligne d’occlusion, une ligne fictive qui
passe par le bord libre des incisives, la pointe des canines et la pointe des
cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires supérieures, mais non plus
considérées dans le sens horizontal comme l’arcarde dentaire mais dans le
sens vertical.”
- Posselt (1969) distingue un plan mandibulaire et un plan maxillaire :
“Le plan d’occlusion mandibulaire est un plan imaginaire passant par le
point incisif inférieur et les cuspides disto-vestibulaires des deuxièmes molaires
inférieures de chaque côté. Au cas où ces dents manquent, on peut prendre, à la
place, les cuspides disto-vestibulaires des premières molaires inférieures.”
“Le plan maxillaire est un plan imaginaire passant par les bords libres
des incisives centrales supérieures et les points cuspidiens des prémolaires et
molaires de la mâchoire supérieure.”
- Lejoyeux (1972) : “C’est un plan conventionnel passant par le bord libre des
deux incisives centrales supérieures et par le sommet de la cuspide disto-
linguale de chaque molaire supérieure.”
- Certains auteurs le définissent par des références inter-arcades : “Le plan
d’occlusion est un plan virtuel passant par le milieu du recouvrement inter-
incisif et le milieu du recouvrement des premières molaires.”
- D’autres définitions le font “passer par l’intercuspidation des prémolaires et
molaires”.
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La notion de plan occlusal reste par définition très réductrice et
virtuelle. Enfin, il faut aussi compter deux autres éléments qui font partie
intégrante du plan d’occlusion: la courbe frontale ou courbe de Wilson, la
courbe sagittale ou courbe de Spee. Ces courbes participent de manière
majeure à l’équilibre dynamique des realtions inter-arcades.
• Courbe de compensation sagittale ou courbe de Spee
Elle se rapporte à la courbe antéro-postérieure des surfaces occlusales.
Elle commence au sommet de la canine mandibulaire et suit les sommets des
cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires. Les dents doivent être
disposées suivant cette courbe à concavité supérieure.
Une courbe de Spee trop marquée, ou dont l’harmonie est détruite par
des migrations dentaires provoque des obstacles occlusaux perturbant les
mouvements fonctionnels.
Figure 2: Courbe de compensation sagittale (VITA
3
)
• Courbe de compensation frontale ou courbe de Wilson
Il s’agit d’une courbe imaginaire tracée dans le plan frontal, passant par
le sommet des cuspides des molaires de chaque côté de l’arcade, à concavité
supérieure. Une inclinaison trop vestibulée des molaires maxillaires se trouve
ainsi à l’origine d’Interférences Non-Travaillantes en latéralité.
Figure 3: Courbe de compensation frontale (VITA
3
).
Les courbes de Spee dans le plan sagittal, et la courbe de Wilson dans
le plan frontal, conditionnent une fonction occlusale harmonieuse, de telle
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sorte qu’à la fin de chaque cycle de mastication, la molaire maxillaire reçoit,
dans son axe, la molaire mandibulaire.
• Sphère de Monson

Monson définit que l’organisation des dents mandibulaires suit la
surface d’une sphère, d’un rayon d’environ 4 inches (soit 10,4 cm) et dont le
centre est situé approximativement au niveau de l’apophyse Crista Galli.
Cette sphère allie les courbe de Spee et Wilson.
Figure 4: Sphère de Monson.
* Définition céphalométrique
- Dans le sens sagittal: ce sont les plus nombreuses
Down (1948) : “Le plan d’occlusion est représenté par une ligne droite.
Cette ligne coupe par son milieu la hauteur de l’engrènement cuspidien des
premières molaires et le recouvrement incisif.”
Tweed (1954) cité par Vaugeois définit le plan occlusal par “le milieu
de la surface de recouvrement molaire et le milieu du recouvrement incisif”.
Sassouni (1955) détermine le plan d’occlusion par deux poins construits :
• Mo, point postérieur, intersection des cuspides des premières molaires
supérieures et inférieures.
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• Z, point antérieur, point médian sur la droite déterminée par α et β où α est
la point médian de la ligne joignant A et B et où β est le point médian de la
ligne joignant l’épine nasale antérieure et le pogonion.
- Dans le plan frontal: contrairement au sens sagittal, dans le sens frontal, les
définitions sont peu nombreuses.
Sassouni (1955) : “Le tracé du plan d’occlusion sur la téleradiographie
frontale réunit les milieux des recouvrement des premières molaires
supérieures et inférieures droites et gauches.”
Rickette (1961) : “Le plan d’occlusion est une ligne réunissant les
molaires en tenant compte de l’engrènement cuspidien : c’est le plan
bissecteur des molaires en incidence frontale.”
- Dans le sens horizontal
Que ce soit pour Rickette ou Slavicek (1988), la ligne d’occlusion
correspond à la ligne de contacts maximums en position de relation centrée. Le

plan d’occlusion dans le sens horizontal correspond aux surfaces de contact
occlusal des prémolaires et molaires et peut se définir comme la table oclusale.
* Le plan occlusal chez l’édenté total
Camper (1780): “Le plan d’occlusion est parallèle à une ligne allant de
l’aile du nez au conduit auditif externe.”Cette determination est la plus
utilisée dans la pratique.
Bonwill (1858): “Le plan d’occlusion est situé de facon à ce qu’il se
trouve toujours à mi-distance entre les deux crêtes.”
Driscoll (1884): “Le plan d’occlusion doit être incliné, de facon à
transmettre sur la surface d’appui supérieure, une force dirigée en haut et en
arrière, en bas et en avant sur la surface d’appui inférieure, ceci afin
d’augmenter la rétention.”
Walker (1885 ): “Le plan d’occlusion doit être parallèle à la crête maxillaire.”
Broomel (1897): “Le plan d’occlusion est parallèle à une ligne
s’étendant du centre de la cavité glénoïde à l’épine nasale antérieure.”
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Bonwill (1897): “Le plan d’occlusion est monté parallèlement au plan
des mouvements condyliens, lui-même perpendiculaire à la branche montante
de la mandibule.”
Culler (1921): “Le point antérieur du plan d’occlusion est situé à 2 mm
au-dessous de la lèvre au repos, le point postérieur se trouve à mi-distance des
crêtes résiduelles.”
Coocker (1925): “Le plan d’occlusion est parallèle à la crête
mandibulaire, dans le sens antéro-postérieur.”
Gysi (1929): “Les dents mandibulaires sont montées sur la courbe de la
crête mandibulaire, afin que les forces masticatoires soient transmises
perpendiculairement à cette crête.”
* Rôles du plan d’occlusion
Le plan occlusal joue à la fois un rôle fonctionnel et mécanique.
- Rôle fonctionnel

An niveau antérieur, le plan d’occlusion contribue au rétablissement de
l’esthétique et de la phonation.
Au niveau postérieur, il participe plus ou moins directement à
l’esthétique mais, surtout, il contribue à la mastication.
Son orientation influe la puissance masticatoire.
Son niveau participe directement à la cinématique du bol alimentaire.
Figure 5: Forces musculaires et orientation du plan occlusal
- Rôle mécanique
Le plan occlusal transmet les forces fonctionnelles sur les surfaces
d’appui, contribuant à stabiliser la prothèse si les forces sont perpendiculaires
à ce plan d’appui, c’est-à-dire dans la mesure où le plan occlusal et les
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surfaces d’appui maxillaire et mandibulaire sont parallèles entre eux. Une
absence de paraléllisme entre le plan occlusal et les surfaces d’appui génère
une composante horizontale des forces exercées lors de la mastication et donc
une instabilité prothétique.
Figure 6: Les crêtes et le PO sont parallèles entre eux. Les forces
fonctionnelles stabilisent la prothèse.
Figure 7: Une divergence s’installe entre l’une des trois surfaces, les forces
fonctionnelles déstabilisent la prothèse.
1.1.6. Occlusion bilatéralement équilibrée
Occlusion bilatéralement équilibrée est le schéma occlusal le plus utilisé en prothèse
amovible complète. Elle se caractérise:
- En occlusion d’intercuspidie maximale par:
• Une absence de contactentre les dents antérieures;
• Des contacts entre les dents postérieures impliquant ou non l’ensemble des
cuspides d’appui.
- Lors des mouvements excentrés par:
• Des contacts et des glissements entre l’intégralité ou non des versants
cuspidiens des dents postérieures et des bords libres des dents antérieures.

1.2. LES SIMULATEURS
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Il existe deux familles de simulateurs mécaniques de l’occlusion :
- Les occluseurs dont l’utilisation est limitée au cas de prothèse simple
intéressant un seul secteur d’arcade et que le seul rôle est de fixer l’occlusion
d’intercuspidie maximale (OIM) de modèles d’arcade sectoriels ou complets.
- Les articulateurs concernent la prise en compte des rapports anatomiques
crâniens et du mode de fonctionnement des articulations temporo-
mandibulaires (ATM).
→Il s’agit d’ un dispositif mécanique permettant:
- De conserver les paramètres des relations intermaxillaires: dimension
verticale d’occlusion, plan d’occlusion, relation centrée.
- De reproduire ou simuler plus ou moinspartiellement les déplacements
condyliens à une dimension verticale donnée.
En prothèse amovible complète, en l’absence de toute référence
dentaire, seules les données des ATM peuvent être exploitées, car le patient
présente deux arcades édentées qui ont perdu tout calage, toute position de
référence verticale, sagittale ou frontale et quasiment toute fonction:
masticatoire, phonétique et esthétique.Le praticien et le prothésiste sont donc
dans l’obligation de tout recréer.
Les deux moulages en plâtre représentent les surfaces d’appui sur
lesquelles seront élaborées des bases prothétiques. Ces bases de résine
surmontées des dents prothétiques doivent recréer:
- la fonction masticatrice ;
- la phonétique ;
- l’esthétique.
→Le seul moyen technique permettant cette construction, qui prend
forme entre le travail au fauteuil et le travail au laboratoire, est l’articulateur.
Ce simulateur doit constituer un système mécanique simple afin
de reproduire les paramètres physiologiques individuels de chaque

patient.
Les articulateurs se composent
17
- d’une branche inférieure avec deux boules condyliennes en postérieurs et un
appui antérieur, la table incisif. Cette branche représente la mandibule et les
boules les condyles.
- etd’une branche supérieure avec des boitiers postérieurs en regard des
boules et d’une tige incisive antérieure. Cette branche représente le massif
facial supérieur selon le plan horizontal de référence.
On distingue les articulateurs ARCON (articulator-condyle)
commecelui nous venons de décrire au-dessus et les non-ARCON dont
les boules condyliennes sontsolidaires de la branche supérieure.
→ Classification:
Les articulateurs non adaptables/ non réglables/ préréglés:
les données sont basées sur des valeurs moyennes, non modifiables.
- Indication:
• modèles d’études ;
• reconstructions prothétiques simples lorsque le guidage antérieur est correct;
• prothèse amovible complète.
L’articulateur FAG LAB 40
o
(Quick Master®) est destiné à la
prothèse adjointe. Cependant, il ne possède pas de vis de propulsion
permettant de simuler des déplacements très précis et reproductibles.
Figure 8: Articulateur non adaptable type Quick Master®, pente
condylienne 40
o
, table de montage inclinée à 10
o
.51 moyens, hue

18
- Les articulateurs adaptables:permettent le réglage des boitiers condyliens
et donc des trajectoires condyliennes en modifiant les valeurs de l’angle de
Bennett et de la pente condylienne.
La pente condylienne: le trajet parcouru par le condyle
mandibulaire le long du condyle temporal lors du mouvement de
propulsion. Celui-ci est guidé par le glissement des bords incisifs des
dents inférieures sur les surfaces palatines des incisives supérieures. Il
aboutit au bout à bout incisif tandis qu’il se produit une désocclusion
molaire appelée phénomène de CHRISTENSEN. Souvent assimilé à un
déplacement rectiligne, c’est en réalité un déplacement curviligne. Sa
valeur moyenne est de 40
o
par rapport au plan de Francfort; est de 20 à
35
o
par rapport au plan de Camper.
L’angle de Bennett: l’angle formé par le déplacement du condyle
non-travaillant par rapport au plan sagittal médian. Lors du
mouvements de latéralité de la mandibule, les condyles droites et
gauches se déplacent d’une manière dissymétrique.
- Le condyle travaillant se déplace vers l’intérieur en bas et en avant. Sa
trajectoire vue de face forme un plan parallèle au plan sagittal passant
pas le centre du condyle un angle variant de 12 à 18
o
:c’est l’angle de
Bennett. Il est égalementassimilé à un déplacement rectiligne, alors
qu’il s’agit d’un déplacement curviligne.
- Le mouvement du condyle non travaillantse décomposent en deux parties: un
déplacement latéral immédiat suivi d’un déplacement latéral progressif.

• Ariculateur semi adaptable de première génération
L’angle de Bennett et la pente condylienne sont réglables, mais
les trajets condyliens sont rectilignes.
Ces articulateurs sont utilisables en prothèse fixée lorsque le
guidage antérieur est correct.
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• Ariculateur semi adaptable de seconde génération
Contrairement aux ariculateur de première génération, les trajets
condyliens réalisés sont curvilignes. De plus le mouvement latéral
initial peut être simulé. L’amplitude de ce mouvement influence
l’anatomie cuspidienne des dents postérieures.
L’utilisation de cet articulateur répond à la plupart des cas
cliniques.
• Ariculateur complètement adaptable/ totalement réglable
Ils permettent de se rapprocher autant que possible de l’anatomie
du patient et donc de simuler quasi parfaitement des déplacement
condyliens. Cette simulation fait appel à des systèmes de modelage des
boitiers condyliens, à des systèmes mécanique où les réglages et les
pièces interchangeables permet de reproduire l’ensemble des
déplacements limites. Dans le principe, ces instruments sont
particulièrement adaptés à la création de schémas occlusaux du type
occlusion bilatéralement équilibrée mais leur utilisation est délicate et
plus complexe ne permet qu’une précision relative, ce qui limite leur
emploi en prothèse adjointe.
1.3. POSITIONS DE RÉFÉRENCE
1.3.1. Les rapports intermaxillaires
L’expression “les rapports intermaxillaires” est utilisé pour définir le
rapport qui existe entre la mandibule et le maxillaire durant son mouvement
d’élévation ou d’abaissement, et à tout moment de ce mouvement, en dehors
de tout contact dentaire et de l’interposition de quoi que ce soit.

En bref, le rapport intermaxillaire (R.I.M.) correspondà la position
spatiale de la mandibule par rapport au maxillaire.
La position mandibulaire recherchée est définie par trois paramètres
interdépendants:
20
- deux paramètres horizontaux : la position antéro-postérieure de la mandibule
(position de la relation centrée en édentement total) et son calage latéral;
- un paramètre vertical : la dimension verticale d’occlusion (D.V.O.).
L’enregistrement des R.I.M. se compose ainsi la détermination de
l’orientation du plan occlusal, de la dimension verticale d’occlusion, des
données esthétiques au préalable, et puis l’enregistrement de la position de
référence choisie qui est, dans le cadre de traitement de l’ édenté complet, la
relation centrée.
1.3.2. Dimension verticale
1.3.2.1. Aspect physiologique de la dimension verticale
La dimension verticale représente la hauteur de l’étage inférieur de la
face. Elle est évolutive de la naissance jusqu’à la fin de la croissance du
massif facial. Cette dimension verticale est conditionnée par les organes
dentaires, ainsi que par l’articulation temporo-mandibulaire et son complexe
neuro-musculo-articulaire, eux-même sous la dépendance de phénomène
neuro-physiologique. Elle s’adapte tout au long de la vie aux divers troubles
pathologiques, aux éléments perturbateurs, et au vieillissement des tissus afin
de préserver son rôle fonctionnel dans la mastication, la respiration, la
déglutition, et la phonation.
La dimension verticale varie sous l’influence de nombreux facteurs:
- La sénescence : le vieillissement est synonyme d’atrophie et d’atonie
musculaire, d’ostéoporose, d’une diminution des réflexes, d’une diminution
du tonus et de l’élasticité musculaire ainsi qu’un abaissement du seuil de
fatigabilité aboutissant généralement à un sujet voûté ayant tendance à porter
sa tête vers l’avant, ce qui modifie la posture mandibulaire et donc la

dimension verticale.
- Facteurs extrinsèques : les variations de température, de la pression
atmosphérique, des médicaments actifs au niveau du cortex, de la
21
proprioception, du tonus, et de l’élasticité musculaire ainsi qu’en fonction des
états psychique et physique du patient.
- Facteurs intrinsèques : une atteine du système nerveux central, une algie,
un trouble articulaire ou musculaire de l’ATM, des problèmes intrabuccaux,
une respiration buccale ou le bruxisme peuvent aussi altérer la D.V. Enfin, la
perturbation de l’espace de Donders, espace physiologique nécessaire qui est
ouvert lors des fonctions oro-faciales, par une plaque trop épaisse, provoquera
un proglissement mandibulaire et donc un manque d’espace pour la langue.
1.3.2.2. Dimension verticale d’occlusion
C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque les dents sont en
intercuspidie maximale. Ceci implique que les dents naturelles ou prothétiques
soient susceptibles d’entrer en contact et capables de stabiliser l’occlusion,
situation qui ne peut exister chez un patient édenté total non appareillé.
Il existe en effet un nombre des facteurs qui peut modifier la D.V.O. tels
que le développement musculaire, les variations de la fonction neuromusculaire,
et les troubles fonctionnels (respirateurs buccaux) ou morphologiques (brièveté
du frein de la langue). Enfin, la perte du calage occlusal chez certains édentés
partiels et chez les édenté totaux fait disparaître la D.V.O.
Cette dimension s’adapte tout au long de la vie et si elle est perturbée
ou incorrecte, la Relation centrée est obligatoire puisque aucun des contacts
dento-dentaire n’est valable
1.3.2.3. Dimension verticale de rpos physiologique
C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lors que la
mandibule est en position de repos, c’est-à-dire dans une position
d’équilibre tonique de différents muscles s’insérant sur elle, ce qui est
caractérisé par l’absence de contacts interdentaires. À ce moment-là, la

tête du patient est en position droite, l’activité des muscles élévateurs et
22
abaisseurs équilibre les forces de gravité, tandis que les condyles se
situent dans une position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des
différentes structures articulaires.
Cette position a longtemps été considerée (depuis Thompson, en
1946) comme une position de “référence” unique et constante tout au
long de la vie. En fait, elle varie continuellement chez le même
individu. Effectivement, la position d’équilibre postural est modifiée
par des facteurs de contrôle passifs en particulier les forces de gravité,
la viscoélasticité des muscles squelettiques, et l’espace de Donders –
espace entre la face dorsale de la langue et la voûte palatine lors que la
mandibule s’abaisse; et des facteurs actifs du système
neurophysiologique tels que des récepteurs proprioceptifs musculo-
tendineux, les extérocepteurs de la surface d’appui, de la langue, les
propriocepteurs articulaires, les mécanismes centraux, les influences
périphériques comme la vision.
Cliniquement, l’influence des facteurs passifs et actifs sur la
D.V.R. est capitale. Une mauvaise posture , la présence d’un stress,
l’encombrement, l’épaisseur trop importante des bases d’occlusion, la
réduction du volume dévolu à la langue, l’inconfort des maquettes sont
autant d’éléments qui perturbent l’équilibre posturale de la mandibule,
donc la position de repos. Ces éléments sont sous responsabilité du
praticien.
1.3.2.4. Espace libre d’inocclusion
Il correspond à la distance interarcade entre les surfaces osslusales des
dents maxillaires et mandibulaires quand la mandibule se situe en position de
repos. Autrement-dit, il correspond, arithmétiquement, à l’espace qui sépare
la dimension verticale d’occlusion de la dimension verticale de repos.
On retiendra que : DVR = DVO + ELI

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Cet espace est une nécessité physiologique (espace libre de repos
physiologique – ELRP) que l’on ne doit pas confondre avec l’espace libre
phonétique minimum (ELP) tel que le décrivait Silverman (1962).
Normalement, en présence de relation dentaire :
- en classe I d’Angle : ELI = 3 mm
- en classe III d’Angle : ELI = 1 à 2 mm
- en classe II d’Angle : ELI = 7 à 12 mm
Ainsi, l’ELI est augmenté chez les rétrognathes et réduit chez les prognathes.
L’examen du patient peut nous donner une estimation de l’ELI.
POMPIGNOLI dresse cette liste en fonction de critères morphologiques :
- Type carré, musculaire : les dents s’abrasent, une égression intervient
souvent pour la compenser. ELI reste faible 1 à 2 mm.
- Type ovalaire ou triangulaire à base supérieure, respiratoire ou cérébral,
phosphorique, longiligne : ELI en moyen de 2 à 4 mm.
- Type triangulaire à base inférieure, digestif, fluorique, de silhouette variable
mais évoquant la souplesse. ELI important : 3 à 5 mm.
- Des valeurs encore plus importantes d’ ELI pouvant être observées chez les
sujets édentés. Dans ce cas, il est déconseillé de transposer cet espace.
- A ces variations s’ajoutent celles qui existent entre les individus et pour un
même individu, au cours de la journée en fonction de la posture de la tête et
du tronc, de la parole, du sommeil, de l’âge, du stress et d’éventuelles
manifestations algiques. Enfin, l’espace libre tend à s’adapter aux différentes
altérations de la DVO.
1.3.2.5. Espace libre phonétique
Selon Silverman, les déplacements mandibulaires effectués lors de la
conversation déterminent “un champ phonétique” qui correspond à l’aire couverte
par les déplacements des bords libres des dents antérieures mandibulaires.
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Figure 9: Champ phonétique: aire couverte par le déplacement des bords

libres des dents antérieures mandibulaires entre la position haute
correspondant à l’espace phonétique minimal et position basse
correspondant à l’espace phonétique maximal.
L’extrémité inférieure du champ phonétique qui correspond à la
position inférieure “espace phonétique le plus important” est très variable et
ne peut être considérée comme position de référence. Par contre, l’extrémité
supérieure “espace phonétique minimum” est la plus précise et la plus
constante chez un même patient tout au long de la vie. Elle est obtenue lors de
la prononciation des sifflantes: “S”, “Che”, “Z”, et “F”.
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Figure 10: Rapport de position entre le bord libre de l’incisive centrale
inférieure et la face linguale del’incisive centrale supérieure lors de la
prononciation de “S”(“S” position).
1.3.2.6. Espace de Donders
L’espace de Donders est un espace vital sitúe entre le dos de la
langue et la voute palatine lorsque la mandibule est en position de
repos. Il s’annule en position d’occlusion. En prothèse complète
maxillaire, l’empiétement de la plaque palatine sur l’espace de Donders
provoque un abaissement de la langue qui, par le jeu de la coordination
hyo-linguao-mandibulaire, entraine un abaissement de l’os hyoide et de
la amndibule.
1.3.2.7. L’importance du rétablissement d’une dimension verticale physiologique
Il est généralement dit qu’ à chaque dimension verticale correspond une
fonction oro-faciale du patient.
Nos patients édentés totaux, souvent absents de la confiance à cause de
leur situation “handicapée”, recherchent toujours un rétablissement de ses
fonctions masticatoire, phonétique et surtout de l’esthétique et sont donc
demandeurs du rétablissement de sa dimension verticale. La DVO se doit
donc d’être physiologique pour que les prothèses bimaxillaires totales