đánh giá tác dụng điều trị nứt kẽ hậu môn bằng dầu mù u

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN MINH H
ĐáNH GIá TáC DụNG ĐIềU TRị
NứT Kẽ HậU MÔN BằNG DầU Mù U
CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
H NI 2012
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN MINH H
ĐáNH GIá TáC DụNG ĐIềU TRị
NứT Kẽ HậU MÔN BằNG DầU Mù U
Chuyờn ngnh:YHCT
Mó s:
CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS TS. TH PHNG
TS BS. CKII TRNH TNG
H NI - 2012
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
NKHM Nứt kẽ hậu môn
YHCT Y học cổ truyền
YHHĐ Y học hiện đại
PGS Phó giáo sư
TS Tiến sĩ
BS CKII Bác sĩ chuyên khoa 2
BV YHCT TƯ Bệnh viện y học cổ truyền trung ương
THA Tăng huyết áp
ĐTĐ Đái tháo đường
VAS visual analogue scale
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nứt kẽ hậu môn bệnh là bệnh đặc trưng bởi vết loét nông giống như một
vết rách ở da niêm mạc từ mép ống hậu môn tới vùng lược. Bệnh khá thường
gặp, đứng thứ ba sau bệnh trĩ và các bệnh nhiễm trùng vùng hậu môn trực
tràng[4]. Bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại làm bệnh nhân
rất đau đớn, khó chịu khi đi đại tiện từ đó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân.
Bệnh đặc trưng bởi tam chứng: đau hậu môn, tăng trương lực cơ thắt hậu
môn và hình ảnh vết nứt ở hậu môn[4]. Bệnh có thể kèm theo trĩ hoặc rò hậu
môn. Tùy theo hình thái tổn thương của vết nứt và thời gian mà bệnh có thể ở
giai đoạn cấp hay mạn tính.
Nhiều giả thuyết khác nhau được các nhà khoa học đưa ra để lý giải về
cơ chế bệnh sinh của vết nứt hậu môn. Thuyết giải phẫu và thuyết về sự thiếu
máu cho rằng vị trí phía sau ống hậu môn có cấu tạo không vững chắc và
bằng siêu âm doppler thấy lượng máu tưới cho da niêm mạc vùng này cũng ít
hơn các vùng khác trong ống hậu môn. Khi có tăng trương lực cơ thắt thì sự
thiều máu càng nặng, vết loét càng chậm liền.
Điều trị nứt kẽ hậu môn bao gồm cả nội khoa và ngoại khoa. Mục đích
chính của các phương pháp trên là làm giãn cơ thắt hậu môn vì trong nứt kẽ
hậu môn bao giờ cũng có hiện tượng co thắt liên tục cơ thắt hậu môn[4]. Có
nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được mô tả từ năm 1951, áp dụng
phổ biến và rất có hiệu quả đem lại tỷ lệ liền vết nứt nhanh khoảng 95% ở hầu
hết các nghiên cứu. Tuy nhiên nó cũng có tỉ lệ biến chứng nhất định là làm
mất tự chủ tạm thời hoặc vĩnh viễn cơ thắt hậu môn dẫn đến mất tự chủ trong
đại tiện hay đánh hơi… đặc biệt xảy ra nhiều ở người già, tiêu chảy, hội
chứng ruột kích thích, tiểu đường hay nứt kẽ sau phẫu thuật ống hậu môn. Do
1
vậy trong những năm gần đây điều trị nội khoa nứt kẽ hậu môn dần được thay
thế cho chỉ định ngoại khoa. Ưu điểm của điều trị nội khoa là cũng tạo ra
được hiệu quả như phẫu thuật mà lại tránh được nguy cơ tổn thương vĩnh viễn
cơ thắt trong hậu môn. Các thuốc bôi tại chỗ có chứa các hoạt chất chống

viêm, giảm đau, giảm phù nề, làm giãn cơ thắt đang được sử dụng như:
nitroglycerin, lidocain, hydrocortison, diltiazem…Việc tìm một loại thuốc bôi
tại chỗ hiệu quả điều trị cao mà ít tác dụng phụ gây khó chịu cho người bệnh
đang được nhiều nhà khoa học và thầy thuốc quan tâm.
Dầu mù u được chiết suất từ hạt cây mù u từ lâu đã được các dân tộc
vùng Nam châu Á, Châu úc, châu Phi dùng để điều trị các bệnh ngoài da, thấp
khớp. Các thầy thuốc Pháp đã dùng dầu mù u điều trị có hiệu quả chứng
viêm thần kinh do hủi, viêm da, nứt nẻ vú, côn trùng cắn, giảm đau, làm lành
vết thương, tái sinh biểu bì [10]…Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Quang Long
bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh được tác
dụng của dầu mù u: chống đau, chống viêm, kháng khuẩn, sinh cơ, tái sinh
biểu bì, kích thích mọc mô hạt mạnh mẽ trong điều trị vết thương và viêm
xương trên lâm sàng.
Dầu mù u được dùng để điều trị nứt kẽ hậu môn ở khu vực phía Nam
Việt Nam cho kết quả khả quan nhưng chưa có một nghiên cứu chính thống,
khoa học nào chứng minh hiệu quả thực sự trong việc điều trị bệnh này. Do
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng điều trị nứt kẽ hậu
môn bằng dầu mù u” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị nứt kẽ hậu môn bằng thuốc bôi “dầu mù u”.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc bôi “ dầu mù u”

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu ống hậu môn và sinh lý quá trình đại tiện
1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn [1,2,8]
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, ống hậu môn là phần thấp
nhất của trực tràng. Về giới hạn của ống hậu môn thì có sự nhận định và mô
tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu và phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu,
ống hậu môn được giới hạn phía ngoài bởi lỗ hậu môn, phía trong là đường

lược; còn theo các nhà phẫu thuật thì giới hạn trong của ống hậu môn cao
hơn đường lược 1,5cm. Đường lược là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật
hậu môn trực tràng, cách hậu môn da khoảng 1,5-2cm. Các van hậu môn và
hốc hậu môn là nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết.
Cấu tạo ống hậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và hệ thống mạch máu
thần kinh.
a. Lớp niêm mạc
Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần
từ trong ra ngoài. Biểu mô trực tràng là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành
biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung
gian và cuối cùng là biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da.
Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần có cấu tạo khác biệt là phần
trên van và dưới van.
- Phần trên van: là biểu mô trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, niêm
mạc lỏng lẻo, màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ
trong. Những người bị trĩ nội đám rối tĩnh mạch này sa dần xuống và ra
ngoài ống hậu môn.
3
- Phần dưới van: từ đường lược trở xuống là biểu mô lát tầng không sừng
hóa, không có tuyến bã và nang lông. Vùng niêm mạc này rất giầu các đầu
mút thần kinh để nhận cảm các tác nhân đau, nóng lạnh, áp lực và nhận biết
tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy niêm mạc vùng này rất quan trọng
trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn.
b. Hệ cơ
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ
dọc. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn.
- Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi
liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì đầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong
và dễ bị tổn thương khi cắt trĩ. Cơ này góp phần đóng kín lỗ hậu môn và duy
trì áp lực cao ở ống hậu môn cao hơn hẳn bóng trực tràng. Cơ này chi phối

70% áp lực hậu môn khi nghỉ. Ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn tăng trương lực
cơ thắt trong được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh.
- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có ba bó: bó dưới da, bó nông và bó
sâu. Cơ thắt hậu môn cùng với bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn giữ vai
trò quan trọng trong việc kiểm soát đại tiện.
- Cơ dọc kết hợp được tạo nên từ lớp cơ dọc của thành ruột và những sợi
tăng cường cơ nâng hậu môn. Phức hợp cơ dọc đi giữa hai lớp cơ thắt hậu
môn (cơ thắt trong và cơ thắt ngoài), trên đường đi nó cho các sợi tỏa ra các
phía, sự lan tỏa của các thớ sợi này được cho là đường phát triển của áp xe
cạnh hậu môn và rò hậu môn
4
b. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn trực
tràng: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch
trực tràng dưới.
- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch
trĩ ngoài
- Bạch mạch: bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm
hạch vùng bẹn, còn lại chảy về hạch trực tràng.
- Thần kinh: gồm thần kinh sống S3, S4 và thần kinh thực vật( các
sợi giao cảm và phó giao cảm) chi phối hoạt động bài tiết và tự chủ của hậu
môn.
1.1.2 Sinh lý đại tiện
a. Sự tự chủ hậu môn
Duy trì tự chủ hậu môn là một quá trình phức tạp trong đó có hoạt động
chức năng bình thường hệ thống cơ hậu môn là rất quan trọng. Hệ thống cơ
5
này duy trì áp lực cần thiết trong lòng ống hậu môn giúp cho sự tự chủ được
bảo đảm. Từ ống hậu môn lên trên, bắt đầu từ điểm cách rìa hậu môn 2cm
đến đại tràng sigma thì áp lực trong lòng ống tiêu hóa giảm dần, cao nhất ở

điểm cách rìa hậu môn 2cm là 25-100mmHg, ở bóng trực tràng là 5-
20mmHg, do vậy trình tự phân xuống như sau: phân được tập trung trong đại
tràng sigma, nó chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạnh
xảy ra vài lần trong ngày tùy thuộc thói quen sinh hoạt và thường bắt đầu
bằng một kích thích như bữa ăn. Nhưng cũng có thể thay đổi để thích nghi với
điều kiện sinh hoạt thay đổi như khi đi xa… Phân xuống trực tràng làm tăng
áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ
đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ hậu môn gồm có:
- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong dãn ra để phân
tiếp xúc với các tế bào nhận cảm ở phần trên ống hậu môn từ dó cơ thể nhận
cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết có thế là vô thức.
- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài
vẫn co thắt không cho phân thoát ra ngoài, khi cơ thể đã nhận biết được khối
lượng và tính chất phân thì có sự chỉ huy cơ thắt ngoài tiếp tục co thắt mạnh
hơn không cho phân ra ngoài , đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với
khối lượng phân lớn khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và
cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm áp lực đã không
còn kích thích. Phản xạ đó là vô thức do sự chỉ huy từ tủy sống và vỏ não.
Trong trường hợp phân xuống trực tràng nhiều và nhanh thì cơ thắt ngoài chỉ
chống đỡ được khoảng 40-60s .
c. Cơ chế đại tiện
Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng- cơ vòng làm
giãn cơ vòng hậu môn, cơ hoành, cơ thành bụng co lại để làm tăng áp suất
bên trong ổ bụng từ đó làm tăng áp lực trong bóng trực tràng. Khi áp lực
6
trong bóng trực tràng đến ngưỡng 45mmHg thì có cảm giác buồn đại tiện, khi
cơ thể quyết định đại tiện thì diễn ra các quá trình:
Phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho cơ
này giãn ra kết hợp tư thế ngồi gấp đùi 90 độ làm mất góc hậu môn trực tràng;
động tác rặn làm tăng áp lực ổ bụng đẩy phân xuống do đó phân được tống ra

ngoài dễ dàng. Mọi áp lực trong và ngoài trực tràng đều họp lại để tống phân
ra ngoài.
Nếu phân táo thì sự đi ra sẽ khó khăn do đau và tổn thương niêm mạc
ống hậu môn.
1.2 Đặc điểm lâm sàng nứt kẽ hậu môn [2,3,6]
1.2.1 Đặc điểm chung
Nứt kẽ hậu môn là bệnh được đặc trưng bởi một vết loét nông giống
như một vết rách nằm ở ống và rìa ống hậu môn. Bệnh gặp khá nhiều đứng
hàng thứ ba sau bệnh trĩ và các bệnh nhiễm trùng vùng hậu môn trực tràng.
Bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng làm cho bệnh nhân rất đau
đớn khi đi đại tiện.
Có nhiều giả thuyết đưa ra giải thích sự xuất hiện của tổn thương nứt và
vị trí phía sau của nó [1]:
- Thuyết giải phẫu: vị trí phía sau ống hậu môn là điểm yếu trên
ống hậu môn. Đó là vùng Brick, còn được gọi là tam giác Minor. Ở nữ giới,
có thêm một điểm yếu ở phía trước hậu môn cho nên tổn thương nứt thấy cả ở
phía sau và phía trước.
- Thuyết mạch máu: Bằng phẫu tích (Klosterhalfen) và bằng siêu
âm doppler người ta thấy ở phía sau ống hậu môn được nuôi dưỡng kém, ở
đây có hiện tượng thiếu máu cục bộ.
- Viêm xơ cơ thắt: vùng này có viêm xơ cơ thắt (Arnous, Brown).
Cơ thắt bị co thắt và bị viêm xơ gây nên hiện tượng thiếu máu.
7
- Sừng hóa da: ở vùng tổn thương nứt thường có hiện tượng sừng
hóa của da. Da bị sừng hóa, bị cứng và mất tính đàn hồi nên dễ bị rách.
- Nhiễm khuẩn: hậu môn là vùng bẩn nên da và niêm mạc dễ bị
nhiễm khuẩn (Duhamel).
- Yếu tố cơ học: phân rắn đi, cọ sát mạnh vào hậu môn gây rách ở
phía sau. Nứt hậu môn cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt trĩ hoặc thủ thuật
sản khoa…

1.2.2 Triệu chứng cơ năng
Gặp ở cả nam và nữ, nam nhiều hơn nữ, tuổi mắc bệnh từ 30-50.
a. Đau hậu môn: xuất hiện khi đi ngoài khi khối phân rắn đi qua ống hậu
môn. Đây là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện. Tần suất đau hậu
môn khoảng trên 90% các bệnh nhân, có nhiều nghiên cứu thì lên tới 100%
các bệnh nhân.
Cơn đau điển hình qua ba giai đoạn:
- Đau khi phân đi qua tổn thương
- Sau đó hết đau khoảng 10-15 phút
- Cuối cùng đau trở lại và kéo dài nhiều giờ rồi tự hết, ngoài cơn
đau bệnh nhân hoàn toàn bình thường.
Những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp tính cơn đau điển hình và dữ dội
còn những bệnh nhân mạn tính thì cường độ đau nhẹ hơn và không điển hình.
b. Các triệu chứng cơ năng khác: bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ
tươi nhỏ giọt hay dính theo phân. Tính chất này thường gặp ở thể cấp tính hơn
là mạn tính. Nguyễn Tất Trung thấy 100% bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp tính
có ỉa máu. Rỉ dịch hậu môn cũng thường gặp ở những bệnh nhân mạn tính
8
gây ẩm ướt và ngứa hậu môn. Tỷ lệ bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có kèm táo
bón khá nhiều khoảng 90%. Táo bón nhiều khi được cho là nguyên nhân gây
nên vết nứt ban đầu.
c. Triệu chứng thực thể: khám hậu môn thấy
Khám hậu môn thường khó khăn, bệnh nhân sợ đau, khép đùi, rúm
người lại. Cần nhẹ nhàng, giải thích rõ cho bệnh nhân, trong một số trường
hợp nên gây tê giảm đau bằng Xylocain1%, với ánh sáng tối đa:
- Ở giai đoạn cấp tính nhìn thấy da quanh lỗ hậu môn co rúm lại,
khi sờ thì cảm nhận được vòng xơ cứng. Đó là do cơ thắt hậu môn co thắt
mạnh. Khi bệnh nhân rặn các nếp nhăn da mất đi có thể thấy một chỗ loét
nông hình vợt, bờ rõ, đáy màu đỏ.
- Ở giai đoạn mạn tính ổ loét sâu hơn, bờ nổi cao, đáy ổ loét có các

thớ cơ tròn trong. Ở đầu ngoài ổ loét có mảnh da thừa, còn đầu trong thì có
một nhú phì đại.
* Tăng trương lực cơ thắt xuất hiện với tỷ lệ rất cao ở những bệnh nhân
nứt kẽ hậu môn. Nguyễn Tất Trung thấy tỷ lệ gặp là 100%, Trịnh Hồng Sơn
cũng thấy tương tự. Trong điều trị nếu như giảm được sự tăng trương lực này
thì vết nứt tự liền mà không cần can thiệp. Tăng trương lực cơ thắt gây hai
hậu quả: thứ nhất là gây trầm trọng thêm hiện tượng thiếu máu vùng này do
chèn ép và mạch máu, thứ hai là gây đau nhiều, bệnh nhân sợ đi ngoài gây táo
bón, táo bón và co thắt cơ hậu môn lại làm cho vòng xoắn bệnh lý thêm kéo
dài trở thành mạn tính.
Trên lâm sàng phát hiện tăng trương lực cơ thắt bằng thăm hậu môn nhẹ
nhàng và từ từ, vừa thăm vừa bảo bệnh nhân rặn thấy hiện tượng cơ thắt co
bóp mút ngón tay thăm khám. Nếu bệnh nhân quá đau thì không nên cố thăm
khám ta có thể nhỏ vài giọt xylocain nơi vết loét sau đó thăm hoặc soi hậu
môn. Theo Nguyễn Đình Hối ta có thể sờ thấy vòng xơ cứng quanh lỗ hậu
9
môn trong trường hợp cơ thắt hậu môn cao thắt chặt. Một thăm dò khác đánh
giá chức năng cơ thắt là đo áp lực hậu môn tuy vậy ở Việt Nam còn chưa áp
dụng. Một số ít trường hợp không có tăng trương lực cơ thắt như bệnh nhân
già yếu, sau phẫu thuật trĩ, sau đẻ…
• Vết nứt:


10
i. Vị trí: là một vết loét da niêm mạc hậu môn, dưới đường
lược, thường ở phía sau (6h). Nguyễn Tất trung thấy 76,5% nứt phía sau,
12,1% nứt phía trước, 11,4% cả trước và sau. Vết nứt phía bên hiếm gặp hơn
và cần phân biệt với các bệnh khác: Crohn, K, Giang mai, HIV…
ii. Dựa vào tính chất vết nứt có thể biết được là loét cũ hay
loét mới. Phần lớn loét mới tự liền hoặc đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

Một số tác giả cho rằng nứt sẽ chuyển thành mạn tính sau khoảng 6-8 tuần,
Scholefield JH (2003) đã khuyến cáo nên lấy mốc 8 tuần.

- Loét mới: ổ loét nông, bờ nét, mềm mại, dễ rớm máu đáy màu đỏ
không thấy các sợi cơ ở đáy
- Loét mạn tính: thương ổ loét sâu, bờ cao gồ ghề, đáy màu trắng
lộ các sợi thờ co tròn trong. Có thể thấy mảnh da thừa ở cực ngoài và nhú phì
đại ở cực trong.
Tổn thương phối hợp có thể có trĩ kèm theo khoảng 30-60% các trường
hợp. Nếu không điều trị thì ổ loét sẽ thành áp xe hóa và rò hậu môn loại liên
cơ thắt thể thấp.
1.2.3 Chẩn đoán[2,6,8]
Chẩn đoán xác định nứt kẽ hậu môn dựa vào lâm sàng là chủ yếu với ba
triệu chứng: đau hậu môn, co thắt cơ thắt hậu môn và hình ảnh vết nứt.
11
Chẩn đoán nứt cấp tính hay mạn tính dựa vào hình ảnh tổn thương từng
loại và thời gian tồn tại triệu chứng trên 6- 8 tuần là mạn tính[17].
Xét nghiệm và nội soi hậu môn giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.
Đặc biệt khi có nhiều vết nứt, vị trí bên của ống hậu môn, nứt kéo dài lên
trên đường lược thì phải phân biệt với K, giang mai, lao, crohn, HIV…
- Bệnh crohn: là bệnh thường xuất hiện ở đường ruột mà có tổn
thương loét ở ống hậu môn. Theo Nguyễn Đình Hối đây là bệnh tiến triển
thầm lặng không đau nhiều như nứt kẽ hậu môn. Thương tổn là mảnh da thừa
phù nề, ổ loét luôn bị nhiễm trùng có thể rò hậu môn, ổ loét sâu rộng và có
nhiều ổ loét. Peter Buchmann thấy 68% có da thừa, 33% có rò hậu môn.
- Ung thư ống hậu môn thể loét: thường thì tổn thương nằm trên
một nền u cứng thâm nhiễm ở ống hậu môn kèm theo chảy máu.
- Lao: ít khi có lao nguyên phát vùng hậu môn, phải tìm tổn
thương lao ở các nơi khác. Khán toàn thân kĩ lưỡng, chụp XQ phổi, xét
nghiệm đờm, phản ứng Mantour hoặc mô bệnh học thương tổn để xác định.

- Nứt hậu môn ở bệnh nhân HIV: không có tăng trương lực co thắt hậu
môn.
- Giang mai hậu môn trực tràng: do xoắn khuẩn Treponema gặp ở
người đồng tính do sinh hoạt tình dục qua đường hậu môn. Tổn thương là
dạng săng dạng nứt dễ nhầm với NKHM do đau khi đại tiện. Vị trí vết nứt
hay ở phía bên, đau ít, không có hiện tượng co thắt cơ. Chẩn đoán phân biệt
bằng tiền sử giao hợp qua đường hậu môn và nổi hạch vùng bẹn, nếu cần thì
dùng huyết thanh chẩn đoán.
1.3 Các phương pháp điều trị nứt kẽ hậu môn
1.3.1 Điều trị nội khoa[2,3]
- Điều chỉnh lưu thông ruột, dùng các thuốc làm mềm phân.
Chống táo bón bằng thuốc men và chế độ ăn: nhiều rau trái cây, đu đủ, uống
12
nhiều nước, tránh các chất cay nóng( tiêu, ớt, rượu bia ). Theo nghiên cứu
của Gupta GP 2008 thì ăn hạt tiêu và ớt làm nặng thêm bệnh NKHM[33]
- Vệ sinh hậu môn sau khi đi vệ sinh. Ngâm hậu môn nước ấm:
sau mỗi lần đi ngoài ngâm hậu môn vào nước ấm 15-20 phút, 2-3 lần/ ngày,
ngồi xổm để lỗ hậu môn nở rộng.
- Giảm đau, chống viêm, giảm phù nề bằng thuốc uống, đặt, bôi.
Nguyễn Tất Trung áp dụng phương pháp thủy châm lidocain kết hợp day ấn
cơ tròn trong cho bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp thấy tỷ lệ khỏi sau 20 ngày
là 93,7%.
1.3.2 Các thuốc gây liệt cơ thắt trong
- Nitroglycerin: thuốc dùng dưới dạng mỡ bôi trực tiếp vào vết
loét. Scholefield đã nghiên cứu so sánh hiệu quả các liều 0,1%, 0,2%, 0,4%
trên bệnh nhân nứt kẽ hậu môn mạn tính thấy tỉ lệ liền sẹo tương ứng là
37,5% ở nhóm chứng so với 46.9% ở liều 0,1%, 40,4 ở liều 0,2% và 54,1% ở
liều 0,4% nitroglycerin. Tỉ lệ liền sẹo cũng tăng lên cùng với nồng độ thuốc
tuy nhiên tác dụng phụ gây đau đầu khó chịu cũng tăng lên và nhiều bệnh
nhân phải bỏ dở không thể tiếp tục điều trị[17].

- Botulinum toxin: cho hiệu quả cao hơn nitroglycerin và ít tác
dụng phụ hơn. Giuseppe Brisinda đã làm nghiên cứu so sánh thấy tiêm
Botulinum toxin vào cơ thắt trong cho tỷ lệ liền vết nứt rất cao 96% tương
đương với phẫu thuật. Tuy nhiên thì giá thành còn khá cao và tỉ lệ tái phát còn
chưa thống nhất[19].
- Thuốc chẹn kênh canxi ( nifedipin. Diltiazem…) cũng với tác
dụng làm giảm áp lực cơ thắt mà không gây tác dụng phụ đau đầu.
ShrivastavaUK nghiên cứu thấy chẹn kênh canxi hiệu quả tương đương
nitroglycerin nhưng ít tác dụng phụ hơn và chậm tái phát hơn[18].
13
- Thuốc gây tê ổ loét: ligdocain, xylocain cho hiệu quả liền sẹo
thấp hơn Nitroglycerin ở các nghiên cứu.
14
1.3.3 Nong hậu môn[2]
Có tác dụng làm giảm co bóp cơ thắt trong, tăng lưu lượng máu đến từ
đó làm tự liền sẹo. Nong hậu môn bằng tay hay dụng cụ với gây tê tại chỗ hay
tê tủy sống, phải nong từ từ nhẹ nhàng đưa một, hai , ba rồi 4 ngón tay nong
các hướng 5-6 phút. Nứt kẽ liền sau 1-3 tuần, giảm đau nhanh. NA Strugnel
thấy tỉ lệ liền sẹo là 89,1%. Tuy nhiên cũng xảy ra biến chứng mất tự chủ hậu
môn dù tỉ lệ không nhiều. Ở Việt Nam hay dùng phương pháp này vì nó hiệu
quả mà lại phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta.
1.3.4 Phẫu thuật[6]
Phẫu thuật cắt cơ tròn trong là phương pháp điều trị nứt kẽ hậu môn
hiệu quả tỉ lệ liền sẹo cao hơn 90%, ít tái phát. Có hai phương pháp cắt cơ
tròn trong hậu môn là cắt phía sau và phía bên với gây tê tại chỗ hoặc tủy
sống. Cắt cơ tròn trong làm giảm áp lực co thắt hậu môn tăng tưới máu do đó
liền sẹo nhanh. Tuy rất hiệu quả song biến chứng nguy hiểm là mất tự chủ
hậu môn hay xảy ra.
1.4 Quan niệm của YHCT về nứt kẽ hậu môn[9]
Bệnh danh: Thống giang môn

a. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh:
Nứt kẽ hậu môn là do âm hư, tân dịch hư hao, hoặc nhiệt, táo kết ở đại
trường làm cho đi ngoài táo kết, cố rặn gây tổn thương rách phần da của ống
hậu môn, ngoại tà xâm nhập kinh lạc dẫn tới khí huyết vận hành không thông
suốt gây đau, mất sự vinh dưỡng của khí huyết gây ra loét lâu không khỏi.
b. Biện chứng luận trị:
1. Thể táo nhiệt:
* Chứng trạng: Đại tiện táo kết, khó, rặn nhiều, ra máu màu đỏ tươi, nhỏ
giọt. Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô.
* Pháp điều trị: Thanh nhiệt lương huyết, công hạ thông tiện.
15
* Bài thuốc: Tăng dịch thừa khí thang (Ôn bệnh điều biện)
Địa hoàng 09g - Mang tiêu 06g
Huyền sâm 15g - Sinh địa 15g
Mạch đông 15g - Địa du 15g
Hòe hoa 15g
* Ý nghĩa bài thuốc:
Địa hoàng, Mang tiêu dùng để công hạ thông tiện tả hỏa; Huyền sâm,
Sinh địa, Mạch đông cùng dùng dưỡng âm nhuận táo; Địa du, Hòe hoa thanh
nhiệt lương huyết chỉ huyết.
* Thuốc tại chỗ:
- Ngâm rửa tại chỗ ngày 2 lần bằng dung dịch "Tam hoàng" thời gian 10 phút.
- Bôi và bơm "cao sinh cơ" vào ống hậu môn.
- Nguyễn Tất Trung dùng các thủ thuật day, ấn của xoa bóp tác động vào
cơ thắt trong hậu môn bị co cứng  nhờ đó mà thư cân, thông lạc, tăng dinh
dưỡng làm vết loét mau liền.
2. Thể thấp nhiệt (Giai đoạn mạn tính độc cấp):
* Chứng trạng: Đau theo 3 giai đoạn điển hình, đại tiện khó khăn, ra máu tươi
mức độ nhẹ, máu dính theo phân, ít khi chảy máu nhỏ giọt, hậu môn chảy
dịch vàng, ngứa, tiểu tiện són, vàng đặc

* Pháp điều trị: Thanh nhiệt lợi thấp thông tiện.
* Bài thuốc: Tăng dịch thừa khí thang gia thêm các vị:
- Ngân hoa 10g - Liên kiều 10g
- Khổ sâm 10g - Địa phụ tử 10g
- Ý dĩ 15g - Hoàng bá 10g
- Thương truật 10g
16
* Ý nghĩa bài thuốc:
Dùng thêm Ngân kiều thanh nhiệt giải độc; Hoàng bá, Thương truật
thanh nhiệt lợi thấp; Khổ sâm, Địa phụ tử, Ý dĩ lợi thủy, thắng thấp.
* Thuốc tại chỗ:
- Ngâm rửa bằng dung dịch "Tam hoàng" ngày 2 lần.
- Có thể bôi vào vết loét nứt kẽ mạn tính bằng "cao bảo hồng" (Viện Y
học cổ truyền Quân đội sản xuất) vừa có tác dụng kháng khuẩn tại chỗ, vừa có
tác dụng làm sạch ổ loét và sinh cơ liền sẹo.
1.5 Tổng quan về dầu mù u
1.5.1 Giới thiệu sơ lược về tên khoa học, thành phần hóa học và
công dụng cây mù u[10,16, 17]
a. Mô tả cây mù u
Mù u (danh pháp khoa học: Calophyllum inophyllum) là một cây xanh
thuộc họ măng cụt (Calophyllaceae), mọc ở Đông Phi, bờ biển nam Ấn Độ
đến Malaysia và Úc. Ngày nay cây này được trồng khắp các vùng nhiệt đới
trên thế giới, bao gồm ở nhiều đảo trên Thái Bình Dương. Nó được dùng làm
cây cảnh do có lá và hoa đẹp.
Đây là cây cành thấp, lớn chậm với tán rộng. Chiều cao từ 8-20 m. Lá cứng,
mọc đối, mỏng dài, thon, gân phụ rất nhiều và song song. Hoa trắng to, rộng
25mm. Hoa nở quanh năm nhưng thường nở vào hai mùa riêng biệt cuối mùa
Xuân và cuối mùa Thu. Quả có nhân cứng màu xanh, rất tròn, có đường kính
2-3cm và có một hạt. Quả khi chín chuyển sang màu vàng hoặc đỏ nâu. Mùa
hoa khoảng tháng 2 đến tháng 6, mùa quả chín khoảng tháng 10-11-12. Hạt

có chứa một chất dầu, màu vàng lục, mùi riêng biệt gọi là dầu mù u.
17
b. Phân bố
Cây này thường được trồng ở các vùng ven biển và ở các khu rừng đất
thấp. Tuy nhiên vẫn có thể trồng nó ở những khu đất trong đất liền có độ cao
vừa phải. Nó có khả năng chịu được nhiều loại đất khác nhau như đất cát ven
biển, đất sét hay đất bạc màu. Ở nước ta cây mọc hoang hoặc được trồng ở Quảng
Ninh, Kiến An, từ Quảng Bình đến Phan Thiết, Vĩnh Long, Bà Rịa… Cây trồng 4
năm bắt đầu cho quả. Năm đầu một cây cho khoảng 4kg hạt, những năm sau từ
30-50kg hạt. Miền Nam vụ thu hoạch chính vào tháng 11-12.
c. Thành phần hóa học
Hạt mù u chứa 73% dầu. Từ dầu thô có thể tách ra 71,5% dầu béo,
28.5% nhựa. Dầu thô rất sánh, màu xanh lục sẫm, có mùi đặc biệt, vị đắng.
Khi đã loại nhựa rồi dầu sẽ lỏng hơn có màu nâu vàng. Trong dầu mù u có
các acid béo như:
- Acid oleic 48,5-52%
- Linoleic 20,7- 24,1%
- Palmitic 17,7-18,5%
- Stearic 6,1-10,7%
Dietrict P, Lederer E và Polonski đã chiết ra acid calophylic và chất
calophylolid để sản xuất ra acid benzoic, acetonphenol (Bull.Soc.Chim.France 1953).
Kết quả nghiên cứu cho đến năm 1993 đã có tới 18 cấu trúc dẫn chất từ
phenol-coumarin (calophyllolid, inophyllolid, acid calophyllolic, acid
18
calophenic, acid inophenic…) trong dầu mù u được công bố. Cấu trúc hóa
học của calophyllolid công bố ở Việt Nam là C26H24O5 (năm 2002 Trần
Thanh Thạo, Võ Thị Bạch Huệ, Nguyễn Khắc Quỳnh Cứ)[13]. Kết quả phân
tích dầu mù u tại Việt Nam cho thấy:
* Các acid béo gồm:
- Oleic 37,35%

- Linoleic 28,67%
- Stearic 15,32%
- Palmitic 18,34%
* Hàm lượng coumarin chiết từ dầu 0,5 – 0,64 %
Các chỉ số lý hóa khác như:
- Thành phần không xà phòng hóa 5,15%
- Chỉ số xà phòng hóa 188-190
- Chỉ số iod: 116
- Chỉ số acid 15
- Tỷ trọng 0.91-0,918
- Chỉ số khúc xạ = 1,4705
Thực nghiệm chứng minh nhóm hợp chất phenyl coumarin trong dầu
mù u có tác dụng kháng mạnh với vi khuẩn Gram dương hơn là Gram âm, kể
cả với vi khuẩn lao. Coumarin còn có tác dụng kháng viêm, tăng tái sinh tế
bào mạnh, chống loạn nhịp tim, chống đông máu trung bình (khoảng giữa
dicoumarin và sintrom), kích thích thực bào.
Nhựa mù u lấy từ dầu thô có màu nâu sẫm, tan trong benzen, ete dầu
hỏa, cồn và các dung môi hữu cơ nói chung. Độ chảy là 30-35 độ, chỉ số iod
125,2. Theo đông y nhựa mù u vị mặn tính lạnh có tác dụng gây nôn, giải
độc, chữa bụng đầy chướng [17]. Trong vỏ thân cây chứa 11,9% tanin (theo
19
Gân 1969, Philip.Sci.A, 11:262). Theo Kalaw và Sacay 1952 Philip.Agric
14,424 trong lá, vỏ và rễ cây chứa acid xyanhydric và một chất Saponin.
d. Tác dụng [10,17]
Dầu mù u phần lớn dùng trong cộng đồng, được các dân tộc vùng Nam
châu Á, châu Úc, Châu Phi dùng để điều trị ghẻ, bỏng, lao, phong…chữa các
bệnh ngoài da hay trộn với ít vôi đun lên rồi bôi vào. Theo Petard (1940,
Rev.Bot.Appliquee et d’ Agronomic coloniale 26: 210-211) dùng este etylic
của dầu mù u điều trị có hiệu quả chứng viêm thần kinh do hủi. Liều dùng của
este etylic dầu mù u là 5-10 ml tiêm bắp thịt sâu, 5-10ml uống. Có thể dùng

nhiều ngày liền vì uống không độc. Năm 1947 Mauboussin nghiên cứu thấy
dầu mù u có iod để điều trị tràng nhạc (luận án bác sỹ y khoa, Paris). Năm
1951 A Ormanegy chứng minh tác dụng lên sẹo và an thần của dầu mù u.
Dầu mù u chế tại Pháp tác dụng làm lành vết thương, tái sinh biểu bì,
giảm đau, sử dụng cho vết mổ, viêm da do tia xạ, loét tĩnh mạch, nứt nẻ
vú, côn trùng cắn…. Y văn của Pháp đã ghi nhận nhiều trường hợp sử
dụng thành công dầu mù u trong điều trị các bệnh lý về da. Điển hình là
một phụ nữ vào bệnh viện St. Louis tại Paris, bị loét hoại thư ở chân dai
dẳng không lành, phải cắt bỏ chân. Trong thời gian chờ mổ, bà được đắp
dầu mù u hằng ngày. Kết quả là vết thương lành dần và khỏi hoàn toàn,
chỉ để lại một vết sẹo phẳng, nhỏ.
Dầu mù u được phụ nữ Tahiti dùng làm thuốc và mỹ phẩm chăm sóc da
giúp chống nắng, làm ẩm da. Trong tương lai, dầu mù u có thể được kết hợp
với vitamin E, aloesvera (cây lô hội, tức nha đam) để tạo nên các sản phẩm
săn sóc da.
Một số chế phẩm dầu mù u lưu hành tại Pháp (Vidal 1961-1975):
Inocalo huile (dạng ống, thuốc mỡ) có tác dụng tái sinh tế bào, làm lành sẹo,
chóng lên da non, chữa vết thương, u nhọt, bỏng; Calophyllum phối hợp với
20
morphin dạng viên nén 1mg, thuốc đạn 3mg, ống 5ml chữa ho dai dẳng, đau
thần kinh tọa.
Ở Việt Nam bộ phận dùng là hạt, dầu hạt, nhựa, rễ và lá. Dầu mù u hay
được dùng theo kinh nghiệm dân gian để trị bỏng ghẻ, các bệnh ngoài da, xoa
bóp điều trị thấp khớp và thắp đèn (ít khói). Dầu mù u có tác động mạnh làm
giảm đau thần kinh tọa, đau dây thần kinh, đau khớp xương.
Một vài đơn thuốc theo kinh nghiệm:
1. Bài thuốc trị đau dạ dày: Bột vỏ Mù u 20g, bột Cam thảo nam 14g, bột Quế
1g, tá dược vừa đủ làm thành 100 viên, ngày uống 2 lần, mỗi lần 4 viên.
2. Trị mụn nhọt, lở, ghẻ: Hạt Mù u giã nhỏ, thêm vôi, đun sôi để nguội làm
thuốc bôi. Hoặc dầu Mù u trộn với vôi, chưng nóng lên để bôi.

3. Công dụng giải độc: Hoà nhựa vào nước, uống nhiều lần thì mửa ra. Nếu
không có nhựa thì dùng 120g gỗ chẻ nhỏ sắc uống nhiều lần.
4. Chữa viêm răng thối loét: Nhựa Mù u trộn với bột Hoàng đơn bôi liên tục
vào chân răng.
5. Bài thuốc trị răng chảy máu hay lợi răng tụt xuống, chân răng lộ ra: Rễ Mù
u và rễ Câu kỷ (Rau khởi) liều lượng bằng nhau, sắc nước ngậm nhiều lần.
6. Trị phong thấp đau xương và thận hư đau lưng hoặc bị thương đau nhức:
Rễ Mù u 40g sắc uống.
1.5.2 Các nghiên cứu về dầu mù u trên thế giới
Năm 1980 Bahalla, Saxena tiến hành nghiên cứu tính kháng viêm của
callophylolid trong dầu mù u và so sánh với liều thuốc chuẩn hydrocortison
kết luận: liều hiệu quả của calophylolid là 140mg/kg cân nặng, so với
hydrocortison thì calophyllolid an toàn hơn không gây loét dạ dày, không gây
biến đổi bệnh lý mô trên phủ tạng [35]. Nghiên cứu khác do Saxena tiến hành
so sánh calophyllolid với oxyphenylbutazon 1982 chứng minh callophylilid
hạn chế tăng tính thấm mao mạch, chống sự tăng thấm ngấm mao mạch do
21
các chất trung gian hóa học tham gia trong quá trình viêm histamin,
bradykinin, 5-hydroxytryptamine trên chuột bạch và kết luận dầu mù u có tính
chống viêm [34].
Said T(2009) dùng dầu mu u điều trị bỏng giác mạc trên thỏ thấy tái
sinh biểu mô giác mạc và giảm nhanh tế bào viêm [29].
Arora RB (1963) thí nghiệm trên thỏ qua xác định thời gian prothrombin
đã thấy 35 dẫn xuất coumarin trong dầu mù u có hoạt động chống đông máu. Các dẫn xuất
này gồm: 3 - 4 phenylcoumarin, 4 methylcoumarin, methoxylated dicoumarols [36]
Patil AD (1993) (pennsylvania) nghiên cứu chất trong dầu mù u có tác
dụng ức chế men sao chép ngược HIV-1. Trong đó, inophyllum B, P (2a và
2b) ức chế sao chép ngược HIV với IC50 giá trị tương ứng là 38 và 130 nM.
Cả hai đều hoạt động chống lại HIV trong nuôi cấy tế bào (IC50 1,4 và 1,6
microM) [38].

Yimdjo MC (2004) thấy dẫn xuất xanthone trong dầu mù u với inxanthone 3,
dihydroxanthone 7, caloxanthone A4,B5; inophyllodic, calophynic, calophyllolide 13
in vitro có tác dụng độc tế bào chống lại dòng tế bào KB và có tính kháng khuẩn với
nhiều loại vi khuẩn [30].
Ito C (2006) Nhật, với mục tiêu xác định tác nhân chống khối u thấy
rằng calophyllolide và mammea B / BB gây ra hoạt động tự hủy hoại trong tế
bào HL-60 thông qua kích hoạt con đường caspase-9/caspase-3, được kích
hoạt bởi rối loạn chức năng của ty lạp thể. Từ đó hạn chế sự tăng trưởng tế
bào HL-60 bệnh bạch cầu. Dưới kính hiển vi huỳnh quang thấy tỉ lệ phần
trăm các tế bào chết với hạt nhân bị xé nhỏ, chất nhiễm sắc đặc lại tăng lên
phụ thuộc vào thời gian điều trị với calophyllolid hoặc mammea B/BB [38].
1.5.3 Các công trình nghiên cứu về dầu mù u tại Việt Nam
Năm 1983 Nguyễn Quang Long BV chợ Rẫy nghiên cứu dùng dầu mù
u diều trị vết thương và viêm xương trên lâm sàng cho hiệu quả rất tốt. Tất cả
22