nghiên cứu hình thái thân chân răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai trên cone beam ct (2)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất răng ảnh hưởng lớn tới chức năng ăn nhai, chức năng nói, nuốt,
thẩm mỹ, giao tiếp Mất răng không chỉ mất chức năng của răng mất mà còn
ảnh hưởng tới chức năng của các răng còn lại của bộ răng và của toàn bộ hệ
thống nhai. Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước thì tỷ lệ mất răng
và nhu cầu điều trị ở nước ta còn cao: theo Võ Thế Quang (1990) [11] tỷ lệ
mất răng của lứa tuổi 35-44 là 47,33% và nhu cầu điều trị là 26,33%, theo
Nguyễn Văn Bài (1994) [2] tỷ lệ mất răng ở miền Bắc lứa tuổi 35-44 là
27,27% nhu cầu điều trị là 90,43%, theo Nguyễn Mạnh Minh (2008) [10] tỷ lệ
mất răng ở Hà Nội là 35,33% và nhu cầu phục hình là 33,4% trong đó nhu cầu
điều trị phục hình bằng cầu răng là 86,88%.
Biết rõ được cấu trúc răng như độ dày men ngà giúp nha sỹ quyết định
được nên mài ở vị trí nào là bao nhiêu để đảm bảo yêu cầu không ảnh hưởng
đến tủy răng và đảm bảo nguyên tắc tiết kiệm mô răng tối đa [7], [55], [57],
[58]. Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, tiết diện
chân răng, chiều dài chân răng trong xương ổ răng giúp ta quyết định xem
răng đó có mang móc hay làm răng trụ được không [6], [12].
Chính vì thế từ những năm 1970 trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
về hình thái và cấu trúc của răng như Shillingburg (1973) [47] đo chiều dày
men ngà răng bằng cách cắt răng để đo, và các nghiên cứu tiết diện chân răng
chức năng, số lượng chân răng, đo kích thước răng Nhưng đây là nhưng
nghiên cứu xâm lấn do thực hiện trên răng đã được nhổ khỏi cung hàm và
phải cắt bỏ răng nên khó tìm ra mối liên quan giữa các răng trên cùng một
hàm. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phim CT scanner ra đời , các
tác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT [14],
[18] cho kết quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất
1
thấp, nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X
nhiều. Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã
được ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ, lượng
tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt phẳng cắt, có

thể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm [50] với độ chính xác cao [46] trên
thế giới có nhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm
mặt như đo các kích thước của răng [25],[66] đo kích thước ống tủy [32]
Để góp phần tìm hiểu thông số của người Việt Nam, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hình thái thân chân răng hàm lớn thứ
nhất, thứ hai trên Cone Beam CT" với mục tiêu sau:
1. Xác định số lượng chân răng, độ chụm chân răng, độ cong của chân
răng, tỷ lệ thân chân răng chức năng của răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai.
2. Xác định độ dày men ngà thân răng của các răng này.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược cấu trúc của răng [5] [43]
1.1.1. Các phần của răng
Mỗi răng có phần thân răng và chân răng. Giữa phần thân răng và chân
răng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu) là một đường cong, còn gọi là
đường nối men-xê măng. Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng
được xê măng bao phủ.
Hình 1.1: Cấu tạo răng
Lợi răng bao quanh cổ răng tạo thành bờ, gọi là cổ răng sinh lý. Phần
răng thấy được trong miệng là thân răng lâm sàng. Cổ răng sinh lý thay đổi
tùy theo nơi bám và bờ của lợi viền, khi tuổi càng cao thì nơi bám này càng
có xu hướng di chuyển dần về phía chóp răng.
3
1.1.2. Cấu tạo của răng
Bao gồm men răng, ngà răng (mô cứng) và tủy răng (mô mềm).
1.1.2.1. Men răng
Men răng có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất cơ thể là tổ chức có
tỉ lệ muối vô cơ dày nhất trong các tổ chức rắn của cơ thể: 96% là muối vô cơ.
Tính chất hóa học: men răng là tổ chức cứng, giòn, cản tia X. Bình

thường men có màu trong mờ, mỏng, ngấm vôi tốt, qua lớp men có thể nhìn
thấy ngà ở dưới nên răng có màu trắng hơi vàng. Khi men dày, ngấm vôi
không đều, màu men chuyển sang xám hoặc trắng xanh. Lớp men phủ thân
răng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5mm), ở
vùng cổ răng, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Tỷ
trọng của men: 2,9 - 3.
Tính chất hóa học:
Thành phần vô cơ: chiếm 96%, chủ yếu là hydroxy apatit Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
, ngoài ra còn 1 số lượng rất ít nhưng không thể thiếu được là
muối cacbonat: trong đó có MgCO
3
chiếm 2% chất vô cơ, một lượng nhỏ
clorua, fluorua, sunfat Na và K.
Thành phần hữu cơ: chiếm 1%, chủ yếu là axit amin histidin, lysin
arginin (các axit amin trong keratin), còn lại 3% là nước.
Cấu trúc tổ chức học: phần vô cơ bao gồm những trụ bao bọc bởi chất
hũu cơ, trên kính hiển vi điện tử thường thấy các trụ men rộng 5 - 10µm
(1micromet = 10
-6
met) tối đa có thể tới 20µm. Trên kính hiển vi điện tử: một
trụ men gồm có trụ nhỏ từ 500-1000A chiều rộng và 3000-5000A (1
Angstrom = 10
-8

cm) chiều dài. Các trụ này cũng được bao bọc bởi chất hữu
cơ. Hướng trụ men là thẳng đứng với ngà răng. Trên núm răng : hướng trụ
men như nan hoa bánh xe mà tâm là sừng tủy. Hướng trụ men ở cổ răng hàm
cũng vuông góc đối với ngà răng. Bên ngoài men răng có phủ một lớp hữu
4
cơ : gọi là màng thứ phát. Lúc răng mới mọc, men răng còn non, có tới 30%
chất hữu cơ và nước. Dần dần men răng già đi, chất vô cơ tăng dần, có thể là
do các tinh thể sắp xếp lại sát nhau hơn, mặt khác men răng cũng ngấm các
chất vi lượng chủ yếu là Fluor làm cho apatit chuyển thành Fluoroapatit. Trên
men răng không phải là chỗ nào cũng cứng đều, nơi cứng nhất là ở bên ngoài.
1.1.2.2. Ngà răng
Ngà là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng, trong điều
kiện bình thường ngà răng không lộ ra ngoài, và được bao phủ hoàn toàn bởi
men răng và xương răng. Ngà răng bao bọc và bảo vệ cho tủy răng. Ngà là tổ
chức ít rắn hơn và chun giãn hơn men răng, không giòn và dễ vỡ như men.
Tính chất hóa học :
* Thành phần vô cơ: chiếm 70%, chủ yếu là photphat 3 canxi apatit
3[Ca
3
(PO
4
)
2
]
2
H
2
O. Ngoài ra, còn có cacbonat canxi, Mg và Fluor. Các tinh
thể ở ngà răng nhỏ hơn các tinh thể ở men răng.
* Thành phần hữu cơ và nước: chiếm 30%, chủ yếu là chất keo

collagen.
Cấu trúc tổ chức học: tùy theo giai đoạn xảy ra sự tạo ngà mà có
những thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc, gồm 2 loại tổ chức sau đây:
- Ngà tiên phát: lớp ngà tạo nên trong quá trình hình thành răng, chiếm khối
lượng chủ yếu của răng, gồm: ống ngà, chất giữa các ống ngà và dây Tomes.
+ Ống ngà: ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy rồi chay suốt chiều dài của
ngà và tận cùng bằng một đầu chột của đường ranh giới men ngà. Các ống
ngà ở cùng một vùng thường chạy song song với nhau nhưng không bao giờ
chạy theo một đường thẳng mà có đoạn chạy gấp khúc, đặc biệt là ở đoạn
vùng cổ răng. Các ống ngà có đường đi hình chữ S ở ngà thân răng, đường đi
khá thẳng ở ngà chân răng. Số lượng ống ngà ở vùng gần tủy răng: 50.000
ống/mm
2
, ở vùng ngoại biên: 15.000 ống/mm
2
. Lý do là vì tỷ lệ diện tích bề
5
mặt phía trong (mặt tiếp giáp ngà tủy) so với bề mặt phía ngoài (mặt ranh giới
men ngà và ngà - xương răng) là 1: 5. Đường kính ống ngà vùng tủy là 3-5
µm, vùng ranh giới men ngà là 1µm . Thực ra lúc đầu, đường kính ống ngà ở
vùng ranh

giới men ngà cũng to nhưng dần bị thu hẹp lại trong quá trình tồn
tại. Ngoài ra còn có các ống ngà phụ và các nhánh nối.
+ Ngà gian ống: chất giữa các ống ngà được hình thành bởi sự ngấm
vôi những thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi, trong đó chủ yếu là những sợi
keo sắp xếp thẳng góc với ống ngà.
+ Dây Tomes: trong ống ngà có dây tomes là đuôi nguyên sinh chất kéo
dài của tạo ngà bào, nó bảo đảm sự trao đổi chuyển hóa và khả năng tạo ngà.
Tùy theo chiều dày của lớp ngà răng, chiều dài của đuôi này thường là 2-3

mm nhưng có thể đạt tới 5mm. Đường kính của nó thay đổi, giảm dần từ
trong ra ngoài, khoảng 4-5µm trước khi đi vào lớp tiền ngà, 1-3µm ở vùng
ngà gần tủy, 0,5-1µm ở vùng ngà xa tủy. Trên đường đi, nó cho các nhánh
bên (vi nhung mao) đi vào các ngà gian ống, các nhánh này có đường kính
0.35µm đến 0.6µmm có thể tiếp xúc với nhánh của các đuôi lân cận .
Ngà thứ phát: là ngà được hình thành ở giai đoạn răng đã hình thành
rồi, có 2 loại.
+ Ngà sinh lý được hình thành liên tục trong suốt thời gian tồn tại của
răng với nhịp độ rất chậm.
+ Ngà thứ phát bệnh lý hình thành bởi quá trình bệnh lý của răng (lớp
ngà phản ứng ) do sâu răng, do sang chấn, do quá trình làm mòn răng hoặc do
tạo lỗ hàn.
Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau.
Tuy vậy, tùy theo vùng, độ cứng của ngà có khác nhau. Ngà răng cứng nhất
được thấy ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà, ở gần
tủy, ngà răng mềm hơn, vùng ngà răng ở ngoại vi tương đối mềm. Ngà răng tự
nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao.Ngà răng xốp và có tính thấm.
6
1.2. Mụ t nhúm rng hm ln th nht v th hai [4], [5]
Hm rng cú bn nhúm rng: rng ca, rng nanh, rng hm nh, rng
hm ln.
Nhúm rng hm ln: gm 12 rng, 6 rng trờn 6 rng di. Nhúm rng hm
ln th nht gm 4 rng s 6: Rng 6 hm trờn bờn phi gi l rng 16, bờn
trỏi gi l 26, rng 6 hm di bờn trỏi gi l 36, bờn phi gi l 46. Nhúm
rng hm ln th hai gm 4 rng s 7: Rng 7 hm trờn bờn phi gi l rng
17, bờn trỏi gi l 27, rng 7 hm di bờn trỏi gi l 37, bờn phi gi l 47
Rng hm ln th nht trờn v di l nhng rng vnh vin mc sm nht
trờn cung hm, mt nhai rng cú nhiu nỳm.
Nhúm rng hm ln hm trờn mt nhai cú 4 nỳm gm: gn ngoi, gn
trong v xa ngoi, xa trong. Thng cú 3 chõn: 2 chõn ngoi l gn ngoi v

xa ngoi, 1 chõn trong.
Nhúm rng hm ln hm di mt nhai cú 5 nỳm gm: gn ngoi gn trong
v xa ngoi xa trong v nỳm xa. Thng cú 2 chõn: 1 chõn gn v 1chõn xa.
1.3. ng dng ca hỡnh thỏi thõn chõn rng trong phc hỡnh
1.3.1. ng dng ca hỡnh thỏi chõn rng [56]
Răng mất cần đợc thay thế, nhất là đối với mất răng cửa. Hàm giả trả lại
cho bệnh nhân chức năng nhai, giữ các răng lân cận và các răng đối diện ở
nguyên vị trí.
Nếu điều kiện cho phép thì làm cầu răng luôn tốt hơn là làm hàm tháo
lắp đối với trờng hợp mất răng đơn độc. Thờng thì cầu răng cần một trụ cầu
mỗi bên khoảng mất răng. Cầu răng sẽ duy trì đợc chức năng lâu dài nếu nh tổ
chức quanh răng của răng trụ tốt, khoảng mất răng ngắn và thẳng hàng, ngời
mài rng hiểu rõ nguyên tắc và thực hiện chính xác. Có rất nhiều yếu tố quyết
định chỉ định cầu răng cũng nh chọn răng trụ và cách mài.
Tất cả các thành phần của cầu răng phải có khả năng chịu đợc lực nhai
tác động lên nó. Điều này có ý nghĩa quan trọng, vì lực nhai tác động lên răng
mất sẽ truyền vào răng trụ qua trung gian của những thành phần nối và bám
giữ, làm cho răng trụ phải gánh thêm lực nhai.
7
Tổ chức quanh răng của răng trụ phải không bị viêm, răng không lung
lay vì nó còn phải chịu thêm lực nhai. Có 3 yếu tố quan trọng cần phải chú ý
khi đánh giá chân răng trụ:
- Tỷ lệ thân/chân răng lõm sng .
- Hình dáng của chân răng.
- Bề mặt chân răng còn chức năng.
1.3.1.1. Tỷ lệ thân/chân răng lõm sng:
Núi t l thõn chõn rng thỡ cn phõn bit hai thut ng l t l thõn chõn
rng gii phu l chiu di ca thõn rng gii phu tớnh t nh nỳm hay rỡa cn n
ng ni men xi mng chia cho chiu di chõn rng gii phu tớnh t ng ni
men ximng n chúp chõn rng. V thut ng t l thõn chõn lõm sng l chiu di

ca rng bờn trờn xng rng chia cho chiu di ca chõn rng trong xng[27].
Trờn lõm sng thỡ khỏi nim chiu cao thõn rng gii phu v chiu di chõn
rng gii phu thc s khụng c quan tõm nhiu. iu quan trng chớnh l phn
rng cú trong xng hay chớnh l phn chõn rng lõm sng l yu t quan trng
cõn nhc trong chn oỏn, lp k hoch iu tr v tiờn lng iu tr phc hỡnh.
iu ny ó lm cho t l thõn chõn rng lõm sng cú vai trũ quan trng [28].
Hỡnh 1.2: Tng quan thõn/chõn rng . Hnh A tng quan thõn chõn
rng 2/3 (A). Hnh B tng quan thõn chõn rng chp nhn c 1/1
Xơng ổ răng càng tiêu nhiều thì thõn rng lõm sng cng di v chõn
rng lõm sng cng ngn lm cho lc đòn bẩy của thân răng càng lớn, và lực
nhai càng gây nhiều tác hại. Tỷ lệ thân/chân răng trên lâm sàng lý tởng là 1/2
hoặc nếu không thì cũng phải 2/3, giới hạn cuối cùng là 1/1 (Hình 1.2).
8
1.3.1.2. Hình dáng chân răng:
Hình dáng của chân răng cũng cần phải xem xét trong chỉ định làm
răng cố định. i vi rng nhiu chõn thỡ nu chõn rng xũe s chu lc tt
hn ( cú th lm tr cho nhng cu di) l chõn rng chm( ch cú th lm tr
cho nhng cu ngn). Tng t nh vy nu chõn rng cong queo khụng
thng cng l mt yu t giỳp chu lc tt hn. Nếu chân răng có đờng kính
chiều ngoài trong lớn hơn chiều gần xa thì thuận lợi hơn là một chân răng có
đờng kính gần xa lớn hơn ngoài trong hay đờng kính đều. Bi vỡ chân răng có
đờng kính theo chiều ngoài trong lớn hơn sẽ hấp thụ lực nhai tốt hơn các loại
còn lại (Hình 1.3).
Hỡnh 1.3: ng kớnh chõn rng theo rng
theo chiu ngoi trong hn thỡ kh nng chu
cỏc momen xon to ra khi nhai tt hn.
1.3.1.3. B mt chõn rng chc nng:
Bề mặt chân răng chức năng, là bề mặt chân răng có dây chằng quanh
răng bám vào. Những răng lớn thì bề mặt chân răng cũng lớn nên cũng chịu lực
tốt hơn. Jepsen đã đo diện tích chân răng của tất cả các răng (hình 1.3 và 1.4).

Theo bảng này thì giá trị tuyệt đối ít có ý nghĩa hơn giá trị tơng đối và tỷ lệ
giữa các răng trên cùng một cung hàm. Nếu tổ chức xơng ổ răng giảm đi do
9
bệnh quanh răng thì khả năng mang hàm giả sẽ kém hơn, và chúng ta cũng
phải tính toán đến khi quyết định điều trị.
Khi chỉ định cầu răng cần phải đánh giá răng trụ và khả năng chịu lực
của nó. Ngay cả đối với những bệnh nhân mất nhiều răng, nếu những răng còn
lại tốt thì cũng có thể làm hàm cố định. Theo Tylman, 2 răng trụ thì có thể
mang đợc 2 nhịp cầu. Jonhston và cng sự thì áp dụng "định luật Ante": tổng
diện tích bề mặt của chân răng trụ phải lớn hơn hoặc bằng tổng diện tích bề
mặt của chân răng mất.
Hỡnh 1.4: Din tớch chõn rng hm trờn
Hỡnh 1.5: Din tớch chõn hm di
Nếu cầu răng chỉ có một nhịp cầu, tựa lên 2 răng bên cạnh, thì tổ chức
quanh răng của 2 răng này cũng có thể chịu đợc tổng lực cắn tác động lên toàn bộ 3
răng (hình 1.6). Nếu mất 2 răng liền nhau thì 2 răng giới hạn khoảng mất răng cũng
có thể chịu đợc toàn bộ lực nhai tác động lên 4 răng, tuy nhiên đây là giới
hạn cuối cùng của chỉ định (hình 1.7). Ngc li nu tổng diện tích b mt
chân răng mất lớn hơn tổng diện tích b mt chân răng trụ thỡ khụng
10
B mt chõn rng
chc nng ca rng hm trờn
M/M
2
M/M
2
B mt chõn rng
chc nng ca rng hm di
c(hình 1.8). Tóm lại tất cả các cầu răng thay thế dự trên 2 răng mất đều
là những điều trị có nhiều nguy cơ.

Hỡnh 1.6: Tng din tớch b mt chõn rng tr ln hn din tớch b chõn
rng mt
Hỡnh 1.7: Tng din tớch b mt chõn rng tr bng tng din tớch b
chõn rng mt
11
Hỡnh 1.8: Tng din tớch b mt chõn rng tr bộ hn tng din tớch b
chõn rng mt
1.3.2. ng dng ca dy men ng rng:
Tit kim t chc rng l mt trong nhng nm nguyờn tc u tiờn khi
mi cựi rng lm phc hỡnh [1],[7],[55],[57] [58]. Mài quá nhiều tổ chức sẽ để
lại những hậu quả tai hại:
- Làm giảm khả năng bám giữ và khả năng chịu lực.
- Mài đến sát buồng tủy có thể gây nhạy cảm tủy với nhiệt, gây viêm
tủy, thậm chí gây hoại tử tủy. Giúp chúng ta định hớng độ dày nên mài
Shilingburg [47] ó a ra s o chiu dy men ng ca cỏc rng da trờn kt
qu o 259 rng.
Bng 1.1 dy men ng rng trc hm trờn( mm)
Rng Rỡa
cn
Gia thõn rng Ni men ng rng
G N X T G N X T
R1 Men 0,9 0,7 1,0 0,7 0,7
Ng 3,4 1,6 1,4 1,6 1,0 2,2 2,5 2,3 3,1
R2 Men 0,9 0,8 1,0 0,6 0,7
Ng 3,3 1,2 1,1 1,2 0,9 1,8 2,2 1,7 2,4
R3 Men 1,1 0,7 0,8 0,8 0,7
Ng 4,4 1,8 2,0 2,2 2,0 2,0 2,7 2,2 2,9
Bng 1.2: dy men ng rng hm nh hm trờn(mm)
Mt nhai Gia thõn rng Ni men ng rng
Mỳi

N
Rónh
Mỳi
T
G N X T G N X T
R 4 Men 1,5 1,3 1,8 1,2 1,3 1,3 1,4
Ng 3,0 3,1 3,3 2,2 2,6 2,2 2,7
R5 Men 1,7 1,3 1,7 1,1 1,3 1,1 1,4
Ng 3,3 3,2 3,4 2,0 2,2 1,9 2,3
Bng 1.3: dy men ng rng hm ln hm trờn(mm)
Mt nhai Gia thõn rng Ni men ng
12
răng
GN XN
Rãnh
TT
GT XT G N X T G N X T
R6 Men 1,8 1,9 0,6 1,9 1,9 1,3 1,5 1,4 1,6
Ngà 3,9 4,0 2,5 2,8 2,6 2,8
R7 Men 2,0 1,9 5,0 2,1 1,9 1,3 1,4 1,3 1,6
Ngà 3.8 4,4 2,6 2,9 2,6 3,0
Bảng 1.4: Độ dày men ngà răng trước hàm dưới (mm)
Răng
Rìa
cắn
Giữa thân răng Nối men ngà răng
G N X T G N X T
R1 Men 0,9 0,6 0,9 0,7 0,6
Ngà 3,7 1,1 1,1 1,2 0,9 1,5 2,3 1,5 2,4
R3 Men 1,0 0,6 0,8 0,8 0,6

Ngà 3,6 2,0 2,0 2,1 1,7 2,1 2,8 2,2 2,9
Bảng 1.5: Độ dày men ngà răng hàm nhỏ hàm dưới (mm)
Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà răng
Múi
N
Rãnh
Múi
T
G N X T G N X T
R
4
Men 1,3 1,2 1,1 1,0 1,2 1,0 1,1
Ngà 3,2 2,0 3,0 2,1 2,5 2,1 2,8
R
5
Men 1,6 1,3 1,6 1,1 1.3 1,1 1,2
Ngà 3,4 2,7 3,8 2,2 2,6 2,2 2,5
Bảng 1.6: Độ dày men ngà răng hàm lớn hàm dưới (mm)
Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà
răng
GN XN
Rãnh
TT
GT XT G N X T G N X T
R6 Men 2,0 1,8 0,5 1,9 1,8 1,2 1,5 1,3 1,3
Ngà 3,8 3,3 3,7 3,3 2,5 2,8 2,7 2,6
R7 Men 2,0 1,9 0,5 1,8 1,8 1,4 1,6 1,5 1,5
Ngà 3,6 3,6 3,3 3,6 2,5 3,0 2,8 2,6

13

Ở Việt Nam theo tác giả Trương Mạnh Dũng [3] đo chiều dày tổ chức
cứng của thân răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở người Việt Nam từ 30-40
tuổi cho kết quả như sau.
Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 hàm trên ở mặt nhai (mm)
Nam
(
X
±SD)
Nữ
(
X
±SD)
Nam- Nữ
(
X
±SD)
Sừng tủy ngoài-đỉnh núm ngoài 4,876±0,556 5,310±0,692 5,038±0,203
Sừng tủy ngoài thẳng góc mặt nhai 4,110±0,493 4,009±0,418 4,069±0,153
Trần buồng tủy- rãnh mặt nhai 4,589±0,589 4,404±0,444 4,514±0,178
Sừng tủy trong- đỉnh núm trong 4,159±0,453 4,226±0,474 4,185±0,152
Sừng tủy trong thẳng góc mặt nhai 4,625±0,345 5,270±0,673 4,874±0,27
Buồng tủy - núm gần 5,183±0,705 5,118±0,580 5,156±0,216
Buồng tủy đến núm xa 5,335±0,654 4,982±0,656 5,246±0,197
Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 ở mặt bên ( mm)
Nam(
X
±SD) Nữ(
X
±SD)
Nam-Nữ (

X
±SD)
Sừng tủy đến mặt ngoài 3,397±0,228 3,157±0,177 3,217±0,137
Sừng tủy đến mặt trong 3,310±0,437 3,035±0,280 3,172±0,174
Sừng tủy đến mặt gần 2,624±0,294 2,386±0,191 2,504±0,111
Sừng tủy đến mặt xa 2,665±0,264 2,451±0,226 2,552±0,09
14
Tác giả Phạm Văn Việt [13] đo chiều dày tổ chức cứng của thân răng hàm
lớn thứ nhất hàm dưới ở người Việt Nam tuổi từ 30-40 cho kết quả như sau:
Vị trí Nam (
X
±SD) Nữ (
X
±SD)
A 5,018±0,634 4,977±0,475
B 3,797±0,664 3,961±0,402
C 4,598±0,540 4,516±0,573
d 4,17±0,494 3,722±0,674
e 5,224±0,616 4,774±0,645
g 4,840±0,434 4,588±0,696
h 3,976±0,366 3,918±0,502
k 4,318±0,837 4,203±0,799
l 5,157±0,705 5,413±0,707
Trong đó a là điểm cao nhất buồng tủy phía gần đến cao nhất men răng
mặt ngoài phía gần
Trong đó b là điểm cao nhất sừng tủy gần đến mặt nhai.
Trong đó c là điểm cao nhất buồng tủy đến mặt nhai.
Trong đó d là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến cao nhất men răng
mặt ngoài phía xa
Trong đó e là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến mặt nhai.

Trong đó g là điểm cao nhất buồng tủy phía ngoài đến cao nhất men
răng mặt ngoài phía ngoài
Trong đó h là điểm cao nhất buồng tủy phìa ngoài đến mặt nhai.
Trong đó k là điểm cao nhất buồng tủy phía trong đến cao nhất men răng
mặt ngoài phía trong.
Trong đó l là điểm cao nhất buồng tủy phìa trong đến mặt nhai.
1.4. Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT
1.4.1. Khái niệm về chụp CBCT
Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máy
chụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theo
dõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chính
15
xác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điều
trị nắn chỉnh răng [17], [25], xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạch
điều trị trong cấy ghép Implant [47], xây dựng hình ảnh cấu trúc xương và
phần mềm theo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạch
điều trị trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt [17], [19], [50], [51].
CBCT được sử dụng từ năm 1982 [44] để chụp mạch và sau đó được
ứng dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình
nón. Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình
ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng
cần xem xét.
Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm
biến theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với
chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình
nón. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần
quét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho
số liệu tổng thể về thể tích của vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh
hơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu
nhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính

của vật theo 3 chiều không gian.
16
Hình 1.9: Máy chụp phim CTCB
CBCT Nha khoa, chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnh nhân
khác với CT y khoa chùm tia X quét hình quạt
Hình 1.10: nguyên lý chụp của CT và CBCT
17
Hình 1.11. Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT
1.4.2. Lợi ích của phim CTCB [49]
+ Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất
nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí 1/4 đến 1/5 so với phim
CTscanner. Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến hơn
trong phòng khám răng.
+ Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn
hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscanner
cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật.
+ Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ
0.125 đến 0.4 mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt.
+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại
phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các
phim đó.Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùng
đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%.
+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim
bằng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng
dụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt.
18
Xoay ≥ 180
0
Xử lý hình
ảnh

Hình ảnh cơ
bbanbản
Hình ảnh CBCT
Nguổn tia
X
1.4.3. Ứng dụng của phim CTCB
CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàm
mặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấp
hơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner. Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệu
quả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điều
trị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [42], trong đo đạc các kích thước
của răng. Tác giả Sebastian( 2009) [46] đã tiến hành nghiên cứu trên 30 sọ
người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước các răng
trên phim CBCT. Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọ bằng
compa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độ
chính xác cao với p<0,05, tuy nhiên đo trên CBCT cho kích thước thấp hơn
kích thước giải phẫu thật nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sử
dụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng [16], đặc biệt trong các
trường hợp dịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ
răng cũng như hướng kéo răng ngầm [33]. Trong đo đạc các cấu trúc giải phẫu
vùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọc trên
máy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cần dịch
chuyển thước đến vị trí cần đo. Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứng dụng
phim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răng trước trong
và khi kết thúc điều trị chỉnh nha [25], đo chiều dài ống tủy và đường kính của
ống tủy ở các vị trí khác nhau [32]
19

Hình 1.12: Hình ảnh trên phim CBCT

Hình 1.13: Cắt theo chiều ngoài trong của răng 11 qua rìa cắn và chóp răng để đo
chiều dài và chiều rộng của ống tủy ở các vị trí[32]
20
Hình 1.14: Lát cắt ngang qua thân răng 15 trên cửa sổ axial cho thấy răng 15
nứt dọc chân răng
Hình 1.15: Đo chiều dài chân răng trên các cửa sổ hình A theo lát cắt gần xa,
hình F theo lát cắt ngoài trong[25]
21
1.4.4. Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức) [29 ]
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CT cone
beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức).
Hình 1.16. Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS
Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hình
côn mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị. Một thể tích hình
22
ảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hình
ảnh với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất. Phim toàn cảnh thông
thường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, một
phần mở rộng của phần mềm Sirona. Các đơn vị hình và phần mềm của nó
hoạt động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đến
điều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant.
* Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS
Khối hình ảnh (15x15x15) cm3
Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm
Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s
Thời gian phục hồi 4,5 phút
Tư thế bệnh nhân Đứng/ngồi
Ống tia X
kV
mA

85
5-7
Liều ảnh hưởng 29µSv (21 mAs, 85 kV)
Độ chính xác 0,15mm
1.5. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về hình thái răng, chiều
dày men ngà:
1.5.1. Các nghiên cứu về hình thái răng:
Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, chiều
cao thân chân răng là mục tiêu nghiên cứu của các nhà nha sĩ cũng như các
nhà khảo cổ học, cổ nhân học, sinh học, di truyền học Tuy nhiên các bác sĩ
nha khoa là người có nhiều cơ hội để quan sát bộ răng người bình thường và
bất thường. Trên thế giới tác giả Loutro A ( 1980)[37], Leif Tronstand,
23
[36] Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về hình thái răng Võ Thế
Quang(1961) đã nhận xét hình thể răng người Việt trên 1500 răng từ 18-35
tuổi, Nguyễn Dương Hồng nhận xét răng người cổ trên cơ sở nghiên cứu 137
răng người cổ đại, Trương Mạnh Dũng[3], Phạm Văn Việt[13] nghiên chiều
dày tổ chức cứng của thân răng 6 trên và dưới và tìm mối tương quan của nó
với hình thể ngoài, Hoàng Tử Hùng[4] đã viết một cuốn giả phẫu răng mô tả
đặc điểm của từng răng trong bộ răng.
1.5.2. Các nghiên cứu về chiều dày men ngà răng
Kích thước của răng người từ lâu là mục tiêu nghiên cứu của cả các nha
sĩ và các nhà phân loại tự nhiên học. Đo độ dày men ngà đã đươc thực hiện
bởi nhiều tác giả Gillings và Buonocore [22], [23] đã đo độ dày men răng của
các răng cửa hàm dưới và ở các hố và rãnh của các răng sau. Hand [24] đã đo
độ dày của cả men răng và ngà răng của các răng của hàm trên sau đó đến
năm 1973 Shillingburg [47] đã đo độ dày của 259 răng vĩnh viễn và đưa ra độ
dày men ngà của tất cả các răng tại các vị trí khác nhau. Ở Việt Nam có tác
giả Trương Mạnh Dũng [3],, Phạm Văn Việt [13]. Tuy nhiên các nhà nghiên
cứu này đo bằng cách cắt lát răng và đo, đầu những năm 80 của thế kỷ trước

phim chụp cắt lớp vi tính ra đời thì một loạt các nghiên cứu đo độ dày men
ngà răng bằng cách chụp phim CT đã được thực hiện cho kết quả chính xác
với sai số rất thấp [14], [18], [39].
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai trên phim Cone beam CT Nha
khoa ba chiều(3D) của những bệnh nhân đến khám tại Trung tâm nha khoa 225
Trường Chinh và bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 3/2012 đến tháng
10/2012 đạt được các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Độ tuổi: chúng tôi chọn người có độ tuổi từ 18-45, là độ tuổi đã có đủ
hàm răng vĩnh viễn và răng chưa bị mòn và hỏng nhiều, tuy nhiên để tiện cho
việc lấy số liệu và so sánh với số liệu của các tác giả khác chúng tôi chọn 2
nhóm tuổi tuổi từ 18-25 tuổi và từ 35-45 tuổi.
- Các răng không bị mòn men lộ ngà răng, không có bệnh lý tổn thương tổ
chức cứng, không bị các bệnh lý vùng cuống mà không xác định được chóp răng,
các bệnh lý xương hàm làm tiêu chóp, tiêu xương vùng chóp răng, răng ngầm che
mất chân răng.
- Trên cung hàm các răng tương đối thẳng.
- Trên phim các răng đã đóng kín chóp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác
tuyệt đối
n =
d

qp
2
2
2/1
×
Ζ
−
α
Theo kết quả nghiên cứu của Anthony J. Olejniczaki [14] so sánh giữa
25