tiếp cận chẩn đoán khó thở và xử trí ban đầu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở là tình trạng bệnh lý thường gặp trong cấp cứu, nhất là cấp cứu
nhi khoa ở trẻ em hầu hết khó thở là do bệnh ở cơ quan hô hấp. Ngoài ra các
nguyên nhân khác như vv: bệnh lý ở Tim mạch, ngộ độc.nhiễm trùng hệ thần
kinh v.v cũng đều có biểu hiện khó thở và hậu quả cuối cùng có thể gây suy
hô hấp, thiếu oxy, loạn nhịp tim vv nếu không xử trí kịp thời có thể đe dọa
tử vong và tử vong.
Tỷ lệ tử vong trong khó thở vẫn còn cao
Việc nghiên cứu tiếp cận các trẻ bị khó thở và xử trí ban đầu là cần thiết.
Hạn chế tỷ lệ tử cong cùng với các đồng nghiệp ở các tuyến cơ sở có trong
những nhạy cảm hơn trong việc cấp cứu ban đầu. Những bệnh nhân khó thở
góp phần giảm tỷ lệ khó thở tiến triển nặng và phức tạp hơn, đủ thời gian
điều trị bệnh chính, giảm tỷ lệ tử vong.
1
Chương 1
TỔNG QUAN
1. Định nghĩa
Khó thở từ cảm giác chủ quan khó chịu của người bệnh. Do nhu cầu trao
đổi khí của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ. Mức độ thay đổi từ khó chịu nhẹ
đến ngạt thở, khó thở là triệu chứng thường gặp nếu triển cấp tính hoặc mạn tính
và bệnh nhân có thể cảm thấy và biểu thị phong cách chủ quan hoặc không.
2. Dịch tễ học:
Theo số liệu của tổ chức y tế thế giới hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ
em chết trên thế giới.
Trong đó 95% ở các nước đang phát triển thì có tới 4 triệu trẻ em chể vì
NKHHCT.
Ngay ở nước Anh và xứ Wales, mỗi năm có khoảng 300 trẻ en tuổi từ 4
tuần đến 14 tuổi tử vong. Trong đó một nửa do nhiễm hô hấp là trẻ dưới 12
tháng tuổi ( QMS 1998).
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của bệnh viện Nhi TW, số trẻ nhỏ dưới 5
tuổi NKHHCT được phân bố như sau:

- Trẻ 1 - 12 tháng: 57,2 %
- Trẻ 13 – 36 tháng : 20,8 %
- Trẻ 37 – 60 tháng : 6,33 %
Theo nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Nguyệt Diễm và cộng sự ( 1990)
tại Thành phố Hồ Chí Minh có 1775 ca phải vào cấp cứu do suy hô hấp.
Trong đó độ I : 18,6%, độ II. 65,4 %, Độ III: 16,5 %.
2
Một số nghiên cứu của khoa cấp cứu Viện bảo vệ sức khỏe TB ( 1984 –
1990) thì tử vong do bệnh hô hấp chiếm 40,5 % và trong đó số trẻ con tử
vong trong tình trạng suy hô hấp là trên 50%.
Một nghiên cứu khác của Trần Đình Long và cộng sự (2004) cho thấy
trẻ càng nhỏ càng dễ bị khó thở.
- Trẻ dưới 12 tháng mắc gấp 2 lần so với trẻ 1-2 tuổi và gấp 5 lần so với
trẻ trên 5 tuổi.
Nghiên cứu của Lê Thị Nga nhiễm khuẩn HHCT:
- Trẻ dưới 12 tháng 45,67 %
- 1-3 tuổi 40,89 %
- 35 tuổi 6,33 %
3. Yếu tố thuận lợi
3.1. Đặc điẻm giải phẫu bộ máy hô hấp trẻ em
Ở trẻ em đường thở thay đổi theo lứa tuổi
- Lứa tuổi sơ sinh: mũi nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển, đến 4
tuổi mới hình thành ống mũi dưới, niêm mạc trẻ càng nhỏ càng mỏng có
nhiều mao mạch nên dế bị xung huyết do đó dẽ bị khó thở. Ở trẻ sơ sinh
không thở bằng miệng được, các xoang chưa phát triển, đến khi 2 tuổi các
xoang mới phát triển rõ rệt, xoang bướm phát triển tiếp tục đến tuổi dậy thì,
khoang hầu họng rất hẹp tổ chức lym pho ở niêm mạc chưa phát triển do đó
dễ bị nhiễm trùng.
- Lứa tuổi < 6 tháng tuổi: lỗ mũi còn hẹp rất dễ bị tắc bởi dịch tiết nhày dẫn
đến hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nguy cơ tổn thương đường thở.

Ngoài ra: đầu to, cổ ngắn làm cho trẻ có xu hướng gập cổ lại, lưỡi to
3
không chỉ có xu hướng gây tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hôn mê mà
còn cản trở tầm nhìn qua đèn soi thanh quản.
- Thanh môn: ở trẻ nhỏ, nắp thanh môn hình móng ngựa và nghiêng về
phía sau 1 góc 45
0
nên khó đặt NKQ.
- Trẻ 3 – 8 thường hay phì đại amidan không chỉ dễ gây tắc ghẽn đường
thở mà còn gây khó sử dụng đường mũi để đặt NKQ, Ống thông dạ dày hoặc
ống mũi hầu.
- Thanh quản: Trẻ càng nhỏ, càng hẹp, có nhiều tổ chức liên kết sụn
mềm, khi viêm dễ bị bít tắc, chít hẹp và gây khó thở nhất là khi có phản thần
kinh dây 10, dễ gây co thắt thanh quản.
- Khí quản: ngắn và mềm nên khi ngửa cổ quá mức có thể gây ép khí quản.
- Sự phát triển của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi, cùng với sự phát
triển của cơ hô hấp, sự đáp ứng của hệ thần kinh cũng tốt hơn cũng phải lưu
ý, trẻ càng nhỏ, dễ mau mệt cơ hô hấp khi bị khó thở lâu.
3.2. Đặc điểm sinh lý
Bảng 1.1: Nhịp thở bình thường theo tuổi
Sơ sinh 40 – 60 l/p
Dưới 1 tuổi 30 – 40 l/p
1 – 2 tuổi 25 – 35 l/p
2 – 5 tuổi 25 – 30 l/p
5 – 12 tuổi 20 – 25 l/p
> 12 tuổi 15 – 20 l/p
4
Bảng 1.2: Lượng khí một lần thở vào ( Sankốp)
Sơ sinh 25 m/p
1 tuổi 70 ml

4 tuổi 120 ml
8 tuổi 170 ml
14 tuổi 300 ml
Người lớn 500ml
Ngay sau đẻ, vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, cùng với tiếng
khóc chào đời và trẻ bắt đầu thở. Sau động tác thở đầu tiên, nhịp thở của trẻ
tăng lên và dài hơn lượng khí thở vào cũng tăng dần theo tuổi.
Đường thở: Không khí vào phổi chủ yếu bằng đường mũi, khí thở bằng
mũi, các cơ quan hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn khi
thở bằng mồm, không khí qua mũi đước sưởi ấm nhờ các mạch máu ở niêm
mạc mũi và tổ chức xoang, được điều hòa nhờ các mạch máu và tuyến nhầy
không khí được lọc sạch khi qua mũi vào phổi.
Trẻ em tốc độ chuyển hóa và nhu cầu ôxy cao hơn ở người lớn, đây là lý
do tăng tần số thở. Tuy nhiên, thể tích khí lưu thông trên phút theo trọng
lượng cơ thể hầu như giữ nguyên ( 5-7 ml/kg) cho đến tuổi trưởng thành.
Kiểu thở: sơ sinh và bú mẹ, bụng
Từ > 2 tuổi hỗn hợp Ngực và bụng
Từ > 10 tuổi Nam: bụng
Nữ: ngực
- Phổi: Phổi trẻ em lớn dần theo tuôi: sơ sinh là 50 – 60 gam, đến 6 tháng
tuổi thì tăng gấp 3 lần và 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ.
- Thể tích phổi trẻ em trong quá trình phát triển tăng lên rất nhanh.
Sơ sinh : 65 – 67 ml
5
12 tuổi : tăng gấp 10 lần
Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết
và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn. Vì vậy, phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và
tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng hơn, và phổi trẻ nhỏ ít
tổ chức đàn hồi đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch.
Các cơ quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động

kém, trẻ dẽ bị xẹp phổi, giãn phế nang khi bị viêm phổi, ho gà vv
- Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch
huyết, các hạch này có liên hệ với các hạch khác ở phổi. Do đó bất kỳ một quá
trình viêm nhiễm nào ở phối cũng có thể phản ứng của các hạch ở rốn phổi
Những hạch bạch huyết ở rốn phối có liên quan với các hạch bạch huyết
ở trung thất, thượng đòn và cổ, các hạch này có xoang rộng, nhiều mao mạch
máu do đó dễ bị viêm nhiễm.
3.3. Quá trình trao đổi khí ở phổi.
Quá trình trao đổi khí ở phổi ở trẻ em mạnh hơn ở người lớn, người ta đã
tính và nhận xét: Trẻ em dưới 3 tuổi không khí hít vào trong 1phút ( theo đơn vị
trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi ở trẻ 10 tuổi à gấp 1,5 lần so với người lớn.
Như vậy, cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong 1 đơn vị thời gian tương đối
nhiều hơn cơ thể người lớn do chuyển hóa năng lượng của trẻ mạnh hơn
người lớn.
Để đảm bảo nhu cầu O
2
cao như vậy, bộ phận hô hấp trẻ em cũng có 1 số
cơ chế thích nghi. VD: Để bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh lên. Sự trao
đổi O
2
và CO
2
giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sự
chênh lệch phần áp O
2
và CO
2
.
Thành phần O
2

trong khí phế nang trẻ em lại thấp hơn người lớn
Bú mẹ: 17 – 17,16 %
6
1 tuổi 15 %
Trái lại thành phần CO
2
trong khí phế nang trẻ em lại thấp hơn
Trẻ nhỏ : 2,9 %
Trẻ lớn: 4,85 %
Áp lực riêng phần O
2
và CO
2
ở phế nang thay đổi theo tuổi.
Bú mẹ; 120 mmHg & 21mmHg
Trẻ lớn ( 15 tuổi): 110 mmHg & 38 mmHg
Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững dễ bị thay đổi theo sự biến
đổi của hoàn cảnh ( t
0
, độ ẩm, đậm độ CO
2
) Đặc điểm này giair thích tại sao
trẻ dễ bị rối loạn hô hấp.
3.4. Liên hệ giứa thông khí và tuần hoàn
Tác dụng của hô hấp là mang O
2
vào cho máu, máu về phương diện hô
hấp có thể xem như một hệ thống hóa phức tạp, có khả năng thu nhận cũng
như giải phóng các khí hô hấp O
2,

CO
2
( Nitơ không tham gia vào hô hấp).
Khi hít vào : 79% Nitơ + 21 %O
2
Khi thải ra: 79 % Nỉ[ + 14% O
2
+ 6 % CO
2
+ H
2
O
Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7 % O
2
& thải 6% CO
2
- Ở tư thế đứng: Vùng cao có thông khí tốt hơn ở hai đỉnh, kém ở hai
đáy, nhưng ngược lại tuần hoàn thì tốt ở hai đáy, kém ở hai đỉnh.
- Ở tư thế nằm: Vùng cao có thông khí tốt hơn vùng thấp nhưng tuần
hoàn thì ngược lại: tốt ở vùng thấp và kém ở vùng cao.
-Ở tư thế đứng: Thông khí tốt nhưng tưới máu kém, tỷ lệ CO
2
, trong khí
thở ra thấp dân đến co thắt PQ. Ở vùng được tưới máu tốt nhưng thông khí
kém, thiếu O
2
máu dẫn đến co thắt mạch máu, các hiện tượng nói trên được
bù trừ bằng sự điều chỉnh tại chỗ và sự hoạt động cơ học của thông khí.
Thiếu ôxy trong máu và mô
7

Các nguyên nhân gấy thiếu ôxy trong máu được tóm tắt như sau:
+ Trước hệ hô hấp: Do giảm ôxy trong khí hít vào
Do giảm thông khí phế nang
Do rối loạn khuyến tác
Do bất xứng giữa thông khí – tới máu
+ Sau hệ hô hấp: Do thiếu hemoglobin hoạt động
Do giảm máu đến mô
Do nhu cầu O
2
quá lớn
Do ngộ độc mô
Do không tạo được QTP “ Andenosin triphootspha”
3.5. Miễn dịch chung ở trẻ em
Các khả nắng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của trẻ em nói chung
và nhất là trẻ nhỏ còn rất kém, chưa phát triển đẩy đủ. Các hàng rào đáp ứng
miễn dịch tự nhiên bao gồm: Hàng rào vật lý ( da và niêm mạc): da lành
không bị sây sá sẽ cản trợ sự xâm nhập của kháng nguyên, niêm mạc cũng có
tác dụng cản trở sự xâm nhập của kháng nguyên vào cơ thể. Nó còn được bao
phủ bởi một lớp chất nhầy do tuyến dưới niêm mạc tiết ra làm cho vi khuẩn
hoặc các vật lạ khó bám vào tế bào. Ở trẻ nhỏ nhất là trẻ s1-2 tháng, da mỏng
lớp ngoài cùng chưa sừng hóa. Do đó dễ bị sây sát, tuyến dưới niêm tiết chất
nhầy chưa phát triển, nước mắt, nước bọt còn ít. Đây là điều kiện cho kháng
nguyên xâm nhập vào cơ thể.
Tiếp đến là hàng rào hóa học: trên da nhờ có axitlactic tạo độ toan cho
da, axit béo của mồ hôi, tuyến mỡ dưới da làm cho vi khuẩn không bám được
lâu trên da. Nhưng ở trẻ các chất này chưa hoặc rất ít nến dễ tạo điều kiện cho
vi khuẩn xâm nhập.
- Vùng hầu họng tổ chức lympho chưa phát triển
8
- Trong huyết thanh một số chất như Lysozym, protein phản ứng C, bổ

thể vv còn rất ít.
- Hàng rào tế bào: đây là hàng rào quan trọng và phức tạp nhất
Bách cầu, đại thực bào hoạt động kém, chưa trưởng thành, đặc biệt tình
trạng miễn dịch thụ động ( IgG từ mẹ truyền sang con) giảm nhanh, trong khi
đó thì khả năng tạo Globulin miễn dịch ( IgG, IgM vv ) còn yếu do đó khả
năng tạo miễn dịch càng yếu.
4. Cơ chế bệnhsinh
4.1.Thông khí phế nang
Là cơ chế thương gặp nhất còn gọi là cơ chế “ suy bơm hô hấp”
Thống kê thông khí phế nang ( VA)
Được xác định bằng thông khí toàn bộ ( VE) trừ thể tích khoảng chết (VD)
VA = VE – VD
Trong đó: VE = Vt X f
- f = tần số thở
Giảm thông khí phế nang xảy ra khi
Thông khí toàn bộ giảm: do giảm thể tích khí khí lưu thông hoặc giảm
tần số thở.
Thể tích khoảng chết tăng
Giảm thông khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của
PaCO2 do đó giảm thông khí xuất hiện khi thông khí phế nang không đảm
bảo. Chức năng thải trừ CO2.
Tình trạng giảm thông khí thậm chí tồn tại ngay cả khi phế nang tăng
thông khí trên bình thường, do không bù trừ được sản xuất CO2. Tăng CO2 máu
do giảm thông khí phê nang do toan hô hấp do đó gây giảm thông khí máu.
Ta có PaCO2 = ( Vco2/VA) x K
Trong đó: Vco2 là lượng CO2 sinh ra
K là hằng số
9
Như vậy SJJ cấp tăng Pa CO2 do giảm VA hoặc tăng sinh CO2 hoặc
thải chậm CO2.

Giảm oxy máu do giảm thông khí có cải thiện bằng liệu pháp oxy. Tuy
nhiên chỉ thở ôxy không thể cải thiện tình trạng toan máu hóa và giảm oxy
máu là cải thiện thông khí phế nang.
4.2 Shunt
Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không
được tham dự vào quá trình trao đổi khí gây ra giảm ôxy máu động mạch với
đặc trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực ôxy động mạch với phế nang.
Ở những vùng có Shunt không hề có trao đổi khí. Do vậy ( PAO
2
– PaO
2
>
20mm Hg). Hiệu số áp lực riêng phần ôxy phế nang so với áp lực riêng phần ôxy
máu động mạch). Không đáp ứng với điều trị bằng ôxy liệu pháp.
4.3. Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi (V/Q)
Khi phế nang được thông khí VA ít hơn so với sự tưới máu (Q) sẽ dẫn
đến giảm sút tỉ lệ VA/Q.
Ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so
với thông khí sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó. Tình
trạng giảm ôxy có thể được cải thiện bởi việc tăng nồng độ ôxy trong khí thở
vào ( tăng FiO
2
).
4.4. Rối loạn khuếch tán khí
Khi có tổn thương màng trao đổi phế nang – mao mạch cửa khí
cacbonic lớn hơn ôxy rất nhiều, cacbonic sẽ nhanh chóng khuếch tán qua
vùng phổi lành hoặc vùng tổn thươg ít,nhất là khi có tăng thông khí mặc dù
PaO
2
giảm nhưng PaCO

2
không tăng.
Khi tình trạng tổn thương phổi nghiêm trọng, diện rộng của màng phế
nang – mao mạch với đáp ứng tăng thông khí quá mức sẽ gây suy cơ hô hấp,
dẫn tới hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽs có tăng cacbonnic.
+ Lứa tuổi < 6 tháng: lỗ mũi còn hẹp rất dễ bị tắc bởi dịch tiết nhày dẫn
10
đến hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nguy cơ tổn thương đường thở.
+ Ngoài ra trẻ < 6 tháng tuổi thì đầu to, cổ ngắn, và xu hướng gập lại,
lưỡi to dẫn đến dễ tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hôn mê và cản trở tầm
nhìn qua soi thanh quản.
+ Lứa tuổi 3 – 8 tuổi: hay phì đại amidal đây cũng là nguyên nhân dễ
gấy tắc nghẽn đường thở và khó đặt ống nội khí quản, ống thông dạ dày qua
đường mũi.
+ Thanh môn: trẻ nhỏ nắp thanh môn hình mong ngựa và nghiêng về
phía sau một góc 45
0
nên khó đặt nội khí quản.
+ Thanh quản: trẻ càng nhỏ càng hẹp và có nhiều tổ chức liên kết sụn
mềm khi viêm dễ bị tắc, chít hẹp gây khó thở. Đặc biệt dễ gây ép khí quản.
- Thành ngực không chắc, dễ biến dạng.
- Thông khí bàng hệ tại phế nang chưa hoàn chỉnh ( các lỗ thông khí và
ống Lauber nối liền giữa các đơn vị hô hấp chỉ hình thành từ năm 2 tuổi).
- Kém khả năng kiểm soát đường hô hấp trên, nhất là khi trẻ ngủ.
- Các cơ hô hấp có xu hướng chóng mệt khi phải gắng sức: sự phát
triển của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi và sự đáp ứng của hệ thần kinh
cũng khi khó thở.
- Giường mạch phổi còn có tính phản ứng mạnh.
- Hệ thống miễn dịch còn chưa thật hiệu nghiệm.
* Giảm thông khí phế nang

Là cơ chế thường gặp nhất trong SHH cấp, còn gọi là cơ chế “ suy
bơm hô hấp”.
* Mất cân bằng cung và cầu thông khí:
11
Ở cơ thể người khỏe mạnh khả năng thông khí của cơ thể rất lớn nhằm
duy trì sự ổn định PaCO
2.
máu.
Khi bị một bệnh ít thông khí phút đòi hỏi để duy trì sự ổn định PaCO
2
sẽ tăng cao ( hen phế quản, ARDS, sốt cao, nhiễm trùng máu, thiếu máu, toan
chuyển hóa, suy thận, suy gan )
Khả năng cung cấp lại bị suy giảm ( nhược cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn
nước điện giải, gẫy xương sườn, tràn dịch tràn khí màng phổi, chướng hơi dạ
dày, cổ chướng).
SHH cấp xảy ra khi khả năng thông khí giảm hoặc tăng đòi hỏi không
khí hoặc cả hai sẽ dẫn đến tình trạng tăng cacbonnic máu.
5. Hậu quả của rối loạn trao đổi khí
Hậu quả của tăng CO
2
trong máu
+ PaCO
2
> 40mmHg đã có thể gây toan khí và ảnh hưởng không tốt đến.
- Trung tâm hô hấp: Nếu PaCO
2
tăng vừa< 70mmHg, trung tâm hô hấp
sẽ được kích thích và tăng nhịp thở, nhưng nếu quá cao > 70mmHg, trung tâm
hô hấp sẽ bị ức chế và gây ngừng thở.
- Đối với tuần hoàn : PaCO

2
tăng sẽ co mạch trung tâm ( ở các phủ tạng)
và dãn mạch ngoại vi ( da, não, các chi ) lượng máu vào các phủ tạng giảm
sẽ nguy hiêm đối với các tạng nhất là đối với tim, thận, dễ gây suy tim cấp và
suy thận cấp: ở ngoại vi, chân tay lạnh toát, nhiều mồi hôi, não có hiện tượng
phù, xuất huyết làm cho bệnh nhân mất tri giác co giật, hôn mê Khi điều trị
( bằng máy giúp thở) không nên giảm PaCO
2
quá đột ngột, bởi vì nguy cơ
làm co mạch máu não.
Đối với sự kết hợp Hb – O
2
PaCO
2
sẽ hạn chế O
2
gắn vào Hb ( hiện
tượng Bohr) và làm cho độ bão hòa SaO
2
tăng chậm so với áp lực PaO
2
.
Song song với PaCO
2
cao, acid H
2
CO
3
trong máu cũng tăng và gây toan
ng nếu lượng HCO

3
tăng quá cao đột ngột, tim có thể ngừng đập CO
2
thường
12
hay bị ứ đọng, mỗi khi đường hô hấp bị tắc do đờm rãi hoặc do tắc khí quản
đột ngột.
Hậu quả do thiếu ôxy trong máu và mô
Bất kỳ cơ chế nào trong các cơ chế giảm ôxy trong máu cũng có thể làm
hạ ôxy máu đến mức suy hô hấp cấp ( PaO
2
< 60 mmHg).
Hậu quả nguy hái của giảm O
2
máu là thiếu O
2
cho mô. Tuy nhiên cần
phải nhớ rõ là PaO
2
chỉ là một trong việc giao O
2
cho mô. Những yếu tố khác
cũng rất quan trọng đó là lượng O
2
chứa trong máu, cung lượng tim, sự phân
phối máu.
Các mô chịu đựng sự thiếu O
2
máu ở các mức độ khác nhau, hai cơ quan
dễ bị tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim. Khi máu đến nãom

não sẽ bị mất hoạt động sau 4-6 giây, bất tỉnh sau 10 – 12 giây và não sẽ bị
tổn thương không thể phục hối sau 3-5 phút.
Nếu phân áp O
2
hạ hơn mức an toàn của mô, sự ôxy hóa hữu khí ngưng
lại là mô bắt đầu sử dụng kiểu ôxid hoas yếm khí để lấy năng lượng. Quá
trình này thải ra lactic axid và làm toan hóa máu.
Nhưng khi PaO
2
giảm nhanh xuống dưới mức 40 – 50 mmHg, nhiều cơ
quan bị tổn hại. Hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, gây nhức đầu, không
tỉnh táo. Hạ Õygen máu nặng và cấp tính có thể gây động kinh, xuất huyết
vóng mạc, và tổn thương não vĩnh viễn.
Hệ tuần hoàn có tăng nhịp tim và cao huyết áp nhẹ, một phần do các
catthecolamine tăng trong máu. Nếu hạ O
2
máu rất nặng có thể giảm nhịp tim
và hạ huyết áp.
Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng, có thể thấy ứ đọng sodium và nước
tiểu có protein.
Vì vậy, khi điều trị bệnh nhân suy hô hấp, nhất là đối với trẻ nhỏ, nên
tích cực và điều trị tình trạng thiếu O
2
máu tránh để xảy ra vòng kín sau.
13

z
z
6. Hậu quả của suy hô hấp lên các cơ quan khác
- Nhịp tim

Khi thiếu oxy, nhịp tim tăng lên. Tuy vậy dấu hiệu tăng nhịp tim không
đặc hiệu vì nhịp tim cũng có thể tăng. Khi trẻ lo lắng, sợ hãi hoặc sốt. Khi
nhịp tim giảm ( bradyrdia) là dấu hiệu xấu, giai đoạn cuối của suy hô hấp.
- Màu sắc da
Thiếu oxy làm co mạch ngoại biên ( do cơ thể giải phóng các
Catecholamin) làm cho da xanh tái. Tím tái là dấu hiệu xấu của giảm oxy
máu. Khi quan sát thấy dấu hiệu tím tái nặng nề ở trẻ, sẽ là nguy cơ ngừng thở
xảy ra. Một số trẻ bị thiếu máu có thể không có biểu hiện tím tái mặc dù bị thiếu
14
Suy hô hấp
Tim tái Khó thở
Thiếu O2
Chuyển hóa
yếm khí
Tăng vận động
cơ hô hấp
Thiếu O2
Co mạch máu
phổ
Toan máu
Giảm tuần hoàn
phổi
Tổn thương
thành mạch
Tăng tính thấm
Tăng % Shunt
A xit lactic
máu tăng
Giảm thông khí
Phù hoặc xuất

huyết phổi
Kiệt sức
Đói
Tăng CO
2
ôxy nặng. Xanh tím cũng thấy biểu hiện ở những trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh.
Dấu hiệu xanh tím này khó điều trị mặc dù cho trẻ thở oxy với nồng độ cao.
- Tri giác
Thiếu oxy và làm tăng nồng độ khí cácbonic trong máu làm cho trẻ kích
thích hoặc li bì. Tình trạng li bì tăng dẫn và trẻ có thể hôn mê. Những dấu
hiệu này có thể khó đánh giá ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỉ. Khi khám, bác sỹ có thể
hỏi bệnh và bố mẹ cho biết “ cháu khác hơn” so với bình thường hoặc đánh
giá bằng cách phát hiện cách trẻ đáp ứng với tiếng động, lời nói, kích thích
đau và tiếp xúc mắt – mắt. Tình trạng thiếu oxy cũng làm cho trẻ giảm trương
lực cơ toàn thân.
Nên đánh giá bệnh nhân nhiều lần trong những khoảng thời gian khác nhau
để có thể phát hiện và liên tưởng diễn biến xấu hay tốt của tình trạng suy hô hấp.
15
CHƯƠNG II
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Khó thở là tình trạng bệnh lý thường gặp trong cấp cứu nhi khoa, gây ra
khó thở có 2 nguyên nhân chính: Khó thở do tắc nghẽn đường thở, khó thở do
bệnh tim và phổi và khó thở do bệnh lý ngoài tim phổi ( thần kinh, chuyển hóa )
1. Thăm khám lâm sàng
* Đường thở ( Airway):
- Sử dụng kỹ năng: “ nhìn – nghe – cảm nhận” để đánh giá sự thông
thoáng đường thở.
Nhìn: nhìn sự di động của lồng ngực, bụng
Nghe: Nghe tiếng thở của bệnh nhân
Cảm nhận: Hơi thở của bệnh nhân

- Nếu trẻ còn có thể nói được thì đường thở thông
- Nếu lồng ngực di động kém, thì không có không khí lưu thông chứng
tỏ đường thở bị tắc hoặc suy hô hấp nặng.
- Nếu có tiếng rít thanh quản nghĩ đến tắc nghẽn đường hô hấp trên
* Thở (Brecathing):
Đánh giá xem bệnh nhân thở có đảm bảo hay không phải đánh giá một
cách đầy đủ.
- Thở gắng sức
+ Sự co rút: đây là dấu hiệu thường gặp trong khó thở, trong khi có biểu
hiện sự rút lõm trên xương ức thì thường có tắc nghẽn đường hô hấp trên.
16
+ Tần số thở: tăng khi có khó thở, nhưng khi tần số giảm rồi chậm dần là
dấu hiệu nặng lên.
Thở rít trong khi thở vào, biểu hiện tắc nghẽn đường hô hấp trến, tiếng
khò khè trong thì thở ra biểu hiện trong tắc nghẽn đường hô hấp dưới
( hen, viêm tiểu phế quản).
+ Thở ren thường gặp trong khó thở ở trẻ sơ sinh
Sử dụng cơ hô hấp phụ
Cánh mũi phập phồng
Tư thế của trẻ khi bị khó thở trẻ thường tìm một tư thế thích hợp để làm
giảm sự khó thở nhất trong khó thở do tắc nghẽn ( di vật, viêm thanh quản,
hen, viêm nắp thanh môn).
Khi bếnh nhân có biểu hiện kiệt sức ( giảm sự gắng sức, giảm tần số thở,
giảm thông khí đường thở) báo hiệu bệnh nhi trong tình trạng nguy kịch.
- Hiệu quả của thở
+ Nghe tiếng thở đánh giá sự thông khí của 2 phổi và đường thở
+ Sự giãn nở của lồng ngực và di động của bụng ( nhất là trẻ nhỏ)
+ Độ bào hòa ôxy máu động mạch
+ Biểu hiện phổi câm ( giảm, mất rì rào phế náng, lồng ngực giảm hoặc
không di động, độ bào hòa ôxy dưới 85% khi thở khí trời báo hiệu bệnh nhân

trong tình trạng nguy kịch.
- Ảnh hưởng của suy thở lên các cơ quan khác
+ Nhịp tim
+ Tần số tim
17
+ Màu sắc da
+ Tình trạng thần kinh
* Tuần hoàn ( Circulation):
- Đánh giá xem tuần hoàn có đảm bảo hay không dựa vào
+ Tình trạng tim mạch
Tần số và nhịp tim
Độ nảy của mạch
Thời gian trở về của máu mao mạch
+ Nhịp thở và kiểu thở
+ Màu sắc da và thân nhiệt, biểu hiện tím tái trung ướng không cải thiện
khí cho bếnh nhân thở ôxy lưu lượng cao là gợi ý bệnh nhấn mắc bệnh tim
bẩm sinh có Shunt phải – trái.
+ Tình trạng tinh thần kinh
+ Lượng bài niệu
- Dấu hiệu suy tim
+ Bệnh nhân có thể khó thở do bệnh của tim có suy tm
+ Tần số tim nhanh có thể có : nhịp ngựa phi, nghe tim có tiếng thổi
+ Tĩnh mạch cổ nổi ( ít ở trẻ bú mẹ)
+ Nghe phổi có ran ẩm
+ Gan to
* Tinh, thần kinh ( Disabilyti)
- Đánh giá:
18
+ Đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào thang điểm AVPU
A: ( Alửt): tỉnh

V: ( Voice) đáp ứng với lời nói
P: (Pain) đáp ứng với đau
U: ( Unresponsive) không đáp ứng
Khi bệnh nhân chỉ đáp ứng với kích thích đau, thì cần thiết phả có những
biện pháp trợ giúp về hô hấp.
+ Khám đồng tử: kích thước, phản xạ, so sánh hai bên
+ Co giật:
+ Tư thế nằm của trẻ; khi bị suy thở thường ở tư thế giảm trương lực
+ Khi bệnh nhân có giảm tri giác hoặc có co giật thì bắt buộc phải định
lượng đường máu.
* Khám toàn thân
Chú ý lấy nhiệt độ cơ thể: nếu trẻ sốt thì gợi ý trẻ có thể bị nhiễm khuẩn
( tuy vậy khi không bị sốt cũng chưa loại trừ nguyên nhân này).
Phát hiện ban trên da: nếu da ban sẩn mề đay, nghi ngờ trẻ bị sốc phản vệ.
2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm
Công thức máu CRP, Điện giải đồ, URE, CRanin, GOT, GPT, khí máu.
Cấy máu, xét nghiệm vi sinh, dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch não
tủy vv
Chụp Xquang, siêu âm tim phổi, siêu âm ổ bụng, CT sọ não vv
Chụp dạ dày cản quang nghi ngờ thoát vị hoành
19
CHƯƠNG 3
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán nguyên nhân
Đồng thời với việc đánh giá cấp cứu ban đầu phải hỏi bệnh sử của trẻ ít
nhất trong 24h trước khi trẻ vào cấp cứu kết hợp với kết quả xét nghiệm có
được, việc chẩn đoán nguyên nhân khó thở dựa vào như sau:
- Khó thở do tắc nghẽn đường thở
+ Khó thở thì thở vào kèm tiếng rít, khó thở thanh quản

+ Khó thở thì thở ra kèm theo thở khò khè: khó thở do phế quản ( hen
phế quản).
+ Khó thở cả hai: thì khó thở khí quản
+ Khó thở + hội chứng xâm nhập: dị vật đường thở
- Khó thớ do tim, phổi
+ Bệnh tại phổi: Có biểu hiện tổn thương ở phổi và màng phổi
Viêm tiểu phế quản
Viêm phổi
Tràn dích tràn khí màng phổi
+ Bệnh tại tim: nhịp nhánh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tim to ( xp)
Không bắt được mạch chủ: hẹp eo động mạch chủ
Nhịp tim rát nhanh: nhịp nhanh kịp phát trên thất
Tim có tiếng thổi, tăng gánh phổi: tim bẩm sinh có shunt P – T
Bệnh cảnh nhiễm trùng: viêm cơ tim
20
+ Không có dấu hiệu tổn thương tim phổi ( trừ ứ đọng đường thở)
Có dấu hiệu thần kinh kèm theo: liệt hô hấp
Lồng ngực biến dạng: dị dạng lồng ngực
- Khó thở ngoài tim phổi ( không có dấu hiệu gắng sức)
+ Tăng thông khí
Tuy mạch: thiếu máu cấp, chảy máu
Sốt cao: dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm khuẩn máu
Mất nước: ỉa chảy cấp, viêm dạ dày ruột vv
Đái đường, nhiễm toan
Nhiễm toan đơn thuần: ngộ độc cấp Salicilat bệnh chuyển hóa
+ Giảm thông khí
Rối loạn tri giác: dấu hiệu thần kinh: nguyên nhân trung ương
Chẩn thương sọ não
Ngạt, dấu hiệu kiệt sức
Trạng thái động kinh

Tổn thương hệ thần kinh trung ương
Ngộ độc
2. Chẩn đoán mức độ khó thở
Các triệu chứng khó thở - suy hô hấp dựa vào: triệu chứng lâm sàng và
xét nghiệm của Debral ưeiners đề xuất như sau:
Lâm sàng
Thở Nhanh
Chậm
Có cơn ngừng thở rên
Co kéo rút lõm lồng ngực
Tím tái khi thở ô xy 40% hoặc SaO
2
dưới 93% khi thở ôxy 60% vật vã,
kích thích hoặc giảm đáp ứng với kích thích đau
21
Mệt lả, mất phản xạ hoặc xạ nuốt ( không được uống)
Giảm trương lực cơ
- Triệu chứng cận lâm sàng
PaO
2
< 60mmHg khi thở oxy 60%
PaCO
2
> 50mmHg
PH < 7,3
* Được xem là bệnh nhi có suy hô hấp khi có ≥ 2 dấu hiếu lâ, sàng và ≥
1 dấu hiệu cận lâm sàng.
Phân loại mức độ khó thở theo Trần Quỵ:
Bệnh nhi khó thở, có SHH khi có 2 triệu chứng: Khó thở và tím tái
SHH độ 1 : Khó thở

Tím tái khi gắng sức
SHH độ 2: Khó thở
Tím tái liên tục
SHH độ 3: Khó thở
Tím tái liên tục, có con ngừng thở bất thướng
Theo phân loại này, ở các tuyến cơ sở không có điều kiện làm xét
nghiệm, không có dụng cụ đo độ bão hòa ôxy qua da, vẫn có thể đánh giá
được mức độ khó thở.
22
CHƯƠNG 4
XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung
- Chống suy thở
- Điều trị chứng thở
- Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị cụ thể:
- Chống suy thở
+ Đường thở ( Airưay)
Làm thủ thuất thông đường thở, ngửa đầu, nâng cằm hoặc ấn nâng góc hàm.
- Đặt canuyn miệng – họng hoặc mũi họng
Đặt NKQ nếu các xử trí trên thất bại, trong một số trường hợp cần thiết
phải mở KQ.
Đảm bảo thông thoáng đường thở, tư thế của bệnh nhân nằm, nới rộng
quần áo, tã lót.
Hút sạch miệng, họng, nếu cần thiết phải đặt NKQ
Thở: ( Breathing)
Tất cả những bệnh nhân bị khó thở đều phải được cung cấp ôxy lưu
lượng cao: qua mặt nạ, ống thông mũi, gọng ôxy
Với bệnh nhân giảm thông khí, thở không đảm bảo thì phải được hỗ trợ
hấp bằng bóp bóng qua mặt nạ hoặc NKQ hoặc cho thở máy.

23
Sau khi thông thoáng đường thở, phải cho trẻ thở ôxy ngay, thở ôxy
bằng ống thông mũi, qua mast qua ống NKQ.
Liều lượng ôxy: Trẻ nhỏ < 2 tháng: 0,5 – lít/phút
Đối với trẻ lớn 1 – 3 lít/ phút
Tùy từng trường hợp mà cho liều lượng ôxy thích hợp
Nếu trẻ còn thở được, cho thở ôxy với nồng độ 40% nếu có cơn ngừng
thở, phải bóp bóng cho đến khi trẻ tự thở lại được.
Thở ôxy qua ống NKQ: Nếu bệnh nhân ngừng thở dài, tái phát nhiều lần,
tím tái kéo dài cho thở ô xy qua mặt nạ, bóp bóng không có kết quả, phải đặt
NKQ và cho thở ôxy qua NKQ.
Liều lượng: Đối với trẻ nhỏ không quá 1 lít/phút
Đối với trẻ lớn khống quá 2 lít/ phút
+ Tuần hoàn (C)
Tất cả BN có biểu hiện lâm sàng suy tuần hoàn (sốc) cần phải cung cấp
đủ ôxy lưu lượng cao ( mũi, mắt nạ, ống khí quản).
- Truyền dịch hồi phục khối lượng tuần hoàn bằng dung dịch điện giải,
dung dịch đo phân tử liều 20 ml/ kg cân nặng. Trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu
suy tim.
Cụ thể : Thiết lập đường truyền tĩnh mạch nếu cần thiết tùy tình trạng
bệnh nhi có mất nước, điện giải hay không.
- Lấy máu để làm xét nghiệm cần thiết CTM, ĐGĐ, nhóm máu khi cấy
máu vv
Dịch thường dùng
Ringer lactac
24
Ringer glucose
Nátriclorua 9
0
/00

Liều lượng: 50ml – 100ml/kg/24h
Tốc độ truyền : 10 – 20 giọt/phút
Phụ thuộc vào từng bệnh nhân mà cho dịch
Các thuốc khác: Khí dung ventolin 0,05 – 0,15mg/kg/lần
Mối lần cách nhau 30 phút – 4 giờ
Kháng sinh: Tùy từng tình trạng bệnh nhân và nguyên nhân gây khó thở.
+ Thần kinh:
Khi bếnh nhân giảm tri giác, không hoắc chỉ đáp ứng với kích thích đau
đầu cần phải đặt ống NKQ để đảm bảo sự thông suốt của đường thở.
Bệnh nhân nghi ngờ giảm đường máu phải được tiêm dung dịch đường 10%
hoặc 20% với liều 0,5g/kg trước đó phải lấy máu để định lượng đường máu.
Sử dụng Diazepam chống co giật ( bơm hoặc thụt hậu môn)
- Hoặc Lorazepam tiêm tĩnh mạch.
Điều trị nguyên nhân: Tùy nguyên nhân mà điều trị, cho kháng sinh
chống viếm
3. Xử trí theo mức độ khó thở
SHH độ I: Làm thông đường thở
SHH độ II: Làm thông đường thở, thở ôxy
SHH độ II: Làm thông đường thở, thở ôxy, đặt nội khí quản
25