mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thể thủy tinh do vết thương xuyên và các biện pháp xử lý

CHỮ VIẾT TẮT
DVNN : Dị vật nội nhãn
ĐBS : Đục bao sau
CT : Chấn thương
VTX : Vết thương xuyên
n : Số lượng
TDT : Trích dẫn từ
TTT : Thể thủy tinh
TTTNT : Thể thủy tinh nhõn tạo
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương mắt là một cấp cứu nhãn khoa thường gặp trong lâm sàng.
Theo Phan Đức Khâm (1991) tỷ lệ chấn thương mắt chiếm 10% - 15% các bệnh lý
của mắt ở Việt Nam [11]. Trong đó chấn thương xuyờn gõy nên những tổn hại rất
nặng nề, thường phối hợp với nhiều thương tổn khác của các bộ phận khác nhau
thuộc nhãn cầu như: Giỏc mạc, củng mạc, mống mắt, thể mi, thể thủy tinh, dịch
kính, võng mạc và thị thần kinh Hậu quả của vết thương xuyên có thể làm
giảm thị lực một cách trầm trọng, tức thì và gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Mặt
khác đối tượng hay bị chấn thương thường là người trong độ tuổi lao động và trẻ
em ( khoảng 80% dưới 50 tuổi) nờn nú ảnh hưởng nghiêm trọng, lâu dài đến đời
sống, sinh hoạt trong suốt cả cuộc đời của chính nạn nhân và gia đình.
Theo Fedorov (1985), A. Kakim (1998) thì tỷ lệ đục TTT trong vết thương
xuyên là: 53,3 - 66,33% [TDT 63].
Ở Việt Nam đục TTT do vết thương xuyên là thương tổn thường gặp. Theo
nghiên cứu của Phan Đức Khâm (1991) thì đục TTT do chấn thương chiếm
khoảng: 1,8% các loại đục TTT nói chung và 34% trong chấn thương mắt nói
riêng, trong đó đục TTT do vết thương xuyên là: 51,1%; vết thương xuyờn cú dị
vật nội nhãn: 20,9% và chấn thương đụng dập là 27% [11].
Theo Trần Thu Phương và Vũ Anh Lê (1998) gặp đục TTT do chấn thương
xuyên là: 64%; chấn thương đụng dập là: 24% [15]. Lê Thị Đông Phương (2001)
thấy tỉ lệ đục TTT do chấn thương xuyên là: 64,08%; chấn thương đụng dập:

35,9% [13].
Đục TTT do vết thương xuyên chiếm tỷ lệ rất cao, là tổn thương làm giảm
thị lực, thường đi kèm với những bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của chấn thương
nhãn cầu, nên có nhiều nguy cơ gây biến chứng nặng nề khó hồi phục nếu không
có những biện pháp xử trí kịp thời.
Ngày nay cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật, sự tiến bộ của các kỹ
thuật vi phẫu, cắt dịch kính, đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) đã mang lại nhiều
kết quả rất khả quan trong việc xử lý các tổn thương phối hợp phức tạp này [9],
[13]. Tuy nhiên theo các nghiên cứu của nhiều tác giả trước đây thì thái độ xử lý những
2
tổn thương này còn có một số điểm khác biệt và vẫn chưa được thống nhất, do có nhiều
hình thái lâm sàng khác nhau. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Mô tả đặc
điểm lâm sàng tổn thương thể thủy tinh do vết thương xuyên và các biện pháp xử lý.” với
mục 2 tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng các hình thái tổn thương thể thủy tinh do vết
thương xuyên nhãn cầu.
2- Nhận xét việc ứng dụng các biện pháp xử lý đối với đục thể thủy tinh do
vết thương xuyên.
3
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH
Thể thủy tinh bình thường là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi
có công suất khoảng +20 dioptrie chiếm 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ
của mắt. Cực trước và sau được nối nhau bởi một đường thẳng gọi là trục,
và xích đạo là chu vi lớn nhất. TTT bình thường không có mạch máu và
thần kinh. Dinh dưỡng của TTT dựa vào sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng
từ thủy dịch qua bao TTT
TTT nằm ngay sau đồng tử, phía trước áp sát với biểu mô mống mắt, phía
sau tiếp giáp với màng Hyaloid, xích đạo TTT chỉ cách thể mi một khoảng rộng

chừng 0,5mm [2].
Bao của TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởi
collagen loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra, chứa đựng chất TTT và
có thể làm biến đổi hình dạng của nó trong quá trình điều tiết và cũng là
nơi để dây Zinn bám ở ngoài. Bao dày nhất ở vùng xích đạo của bao trước
và mỏng nhất ở trung tâm của bao sau. Khi mới sinh, bao trước dày hơn
bao sau và tăng lên suốt cuộc đời.
Biểu mô của TTT dưới bao trước, chỉ gồm một lớp tế bào, các tế bào
ở chu biên tiếp tục bằng thớ TTT xích đạo khoảng 1.500 - 2.000 thớ nối
với nhau ở những chỗ khớp.
4
5
Hình 1.1. Cấu trúc TTT bình thường
Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang TTT [16], [54]
Bao trước
Tế bào
biểu mô
Các sợi vỏ
Vùng sinh sản
Vùng hình cung
Bao sau
Nhân
8- Thể thủy tinh; 9- Mống mắt; 10- Đồng tử
11- Tiền phòng; 12- Khe thể mi; 13- Củng mạc
14- Dịch kính.
1.2 VẾT THƯƠNG XUYấN NHÃN CẦU
1.2.1. Khái niệm:
Vết thương xuyên nhãn cầu là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của màng
nhãn cầu, giác mạc ở phía trước,củng mạc ở phía sau, có thể gõy phũi tổ chức nội
nhãn, màng bồ đào, thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc.

Vết thương xuyên nhãn cầu có thể kèm theo dị vật nội nhãn (DVNN) hoặc không.
Tùy theo nhõn tố gõy chấn thương, tốc độ, khoảng cách mà Vết thương xuyên
nhãn cầu có một lỗ vào (xuyên chột) hoặc có một lỗ vào và một lỗ ra (xuyên suốt).
1.2.2. Phõn loại [43]
Vết thương xuyên nhãn cầu được chia làm 2 phần: Vết thương xuyên phần
trước và vết thương xuyên phần sau.
- Vết thương xuyên phần trước là những vết thương gõy tổn thương từ giác
củng mạc đến bao sau thể thủy tinh.
- Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là những vết rách củng mạc từ cách
rìa giác mạc 5 mm cho đến hậu cực, gõy nên những tổn hại cho DK và
vừng mạc
1.2.3. Đặc điểm:
Vết thương xuyên nhãn cầu làm thông nội nhãn với bên ngoài, gõy rối loạn
các môi trường trong suốt, phá hủy các tổ chức, đồng thời đưa vi khuẩn
xõm nhập vào nội nhãn., làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Mức độ nguy hiểm
của VTX tăng lên nếu có kèm theo có DVNN không những chỉ có sự tàn
phá do chính bản thõn dị vật gõy ra ngay lúc bị chấn thương và muộn hơn
là hiện tượng nhiễm kim loại nhãn cầu. Vết thương xuyên nhãn cầu không
những phá hủy mắt bị thương mà còn có thể gõy biến chứng trầm trọng,
nguy hiểm cho mắt lành (nhãn viêm đồng cảm).
Vết thương xuyên nhãn cầu thường kèm theo nhiều tổn thương phối hợp
cùng lúc như: Rách giác mạc, xẹp tiền phòng, phòi kẹt, rách, đứt chõn
mống mắt, vỡ TTT, xuất huyết tiền phòng, dịch kính, bong vừng mạc, mất
tổ chức nội nhãn.
6
Theo thống kê của một số tác giả trong vết thương xuyên nhãn cầu thì: [4], [17]
- Tổn thương rách giác mạc - Phòi kẹt mống mắt: 70%
- Rách giác mạc, củng mạc, xuất huyết nội nhãn: 22,6%
- Rách giác củng mạc, vỡ TTT: 31,4%
- Rách giác mạc phối hợp vỡ TTT: 67,55%

- Rách giác mạc,vỡ TTT, phòi dịch kính: 31,56%
1.2.4. Biến chứng:
Biến chứng của vết thương xuyên nhãn cầu hay gặp là: Sẹo giác mạc, đục TTT, viêm
màng bồ đào, bong vừng mạc, tăng nhãn áp, teo nhãn cầu và đặc biệt nguy hiểm là
nhãn viêm đồng cảm. [4]
1.3. CƠ CHẾ ĐỤC THỂ THỦY TINH DO VẾT THƯƠNG XUYấN Cể HOẶC
KHÔNG CÓ DỊ VẬT NỘI NHÃN
1.3.1. Cơ chế đục thể thủy tinh do VTX không có dị vật nội nhãn
Khi bị vết thương xuyên nhãn cầu, TTT có thể bị đâm thủng hoặc xuyên
thấu tới dịch kính (DK). Quá trình đục TTT tiến triển nhanh hay chậm tùy thuộc
vào mức độ rách bao TTT (rộng hay hẹp) do tác nhân chấn thương gây nên., bản
chất, vị trí của dị vật trong nhãn cầu. [2], [13], [27].
- Tổn thương nhỏ ở bao trước: Vết rách nhỏ ở bao trước có thể tự liền sẹo
nhờ sự tăng sinh biểu mô ở bao trước TTT [13], [27]. Sự phục hồi biểu mô càng
thuận lợi nếu có sự tiếp cận với mống mắt. Các tổ chức sợi trong suốt mới hình
thành dần dần xen kẽ với các sợi đục tạo nên một đục TTT rất đặc hiệu đó là đục
khu trú, đôi khi không ảnh hưởng đến thị lực. Vết sẹo biểu mô ở bao thường là
yếu, có thể giãn ra và vỡ lại làm cho chất TTT tiếp tục bị đục [TDT13].
- Tổn thương lớn ở bao trước: Vết rách bao rộng không thể tự liền nhờ vào
quá trình tăng sinh biểu mô ở bao trước TTT. Chất TTT sẽ tiếp xúc với thủy dịch
làm cho các thớ sợi TTT hoá lỏng và bị phá hủy. Tất cả các thớ sợi đều bị ngấm
thủy dịch phồng lên và có thể thoát qua vết rách ra tiền phũng, gõy hình thái đục
TTT trương phồng [28].
7
Quá trình phá hủy các thớ sợi TTT đi kèm theo tiêu chất nhân. Tốc độ tiêu
chất TTT phụ thuộc vào kích thước vết rách bao TTT, tuổi của bệnh nhân, sự phản
ứng của tổ chức và phản ứng viêm đi kèm.
- Tổn thương bao sau: Vết thương xuyên thấu TTT tới DK sẽ gây nên rách
bao sau, tổn thương này khó phát hiện trên lâm sàng vì bị chất TTT đục che khuất
và thường chỉ phát hiện được trên hình ảnh siêu âm B, hoặc trong lúc phẫu thuật

lấy TTT đục vỡ hoặc cắt TTT - DK qua Pars plana với trợ giúp của nội soi.
Khi bao sau bị rỏch, cỏc tế bào biểu mô ở vùng xích đạo (chỗ nối bao trước
và bao sau) có thể tăng sản, di cư và tập trung ở trên bờ mép vết rách bao sau để cố
gắng phục hồi chỗ rách, dẫn đến kết quả là bờ vết rách dày lên, xơ hoá và hình
thành đục bao sau [33], [34], [47], [48].
1.3.2. Cơ chế đục thể thủy tinh do vết thương xuyờn cú dị vật nội nhãn
Thể thủy tinh đục do các thớ sợi TTT bị dị vật cắm vào hoặc xuyên qua. Dị
vật kim loại nội nhãn thường gặp là dị vật sắt hoặc đồng, đó là kim loại có khả
năng bị oxy hoá và lan toả vào cỏc mụ lân cận, gây nhiễm độc ở một số bộ phận
nằm xa vị trí của dị vật [46].
- Đục thể thủy tinh nhiễm sắt: Mẩu sắt ở trong mắt có thể gây tình trạng
nhiễm sắt nhãn cầu (siderosis bulbi), phá hủy lan toả toàn bộ nhãn cầu gây nên
phản ứng nhiễm độc TTT dẫn đến TTT đục với một lớp bụi nâu vàng phủ ở mặt
trước, cuối cùng toàn bộ TTT chuyển sang màu nâu của rỉ sắt [2], [13] , [28].
- Đục thể thủy tinh nhiễm đồng: Mẩu đồng nằm trong nhãn cầu sẽ gây tình
trạng nhiễm đồng (Chalcosis), hiện tượng này hiếm gặp hơn nhiễm sắt. Dấu hiệu
nhiễm đồng nội nhãn thường tiến triển sau chấn thương vài năm và sẽ gây đục TTT
hình hoa hướng dương. Ở dưới vị trí bao trước TTT có chứa đựng cỏcbonat đồng
(CuHCO
3
) nên TTT có mầu xanh xám. Sau khi lấy dị vật đồng, tình trạng nhiễm
đồng sẽ mất đi một cách chậm chạp trong vài năm [2], [3], [13].
- Đục thể thủy tinh do dị vật không kim loại: Dị vật vào TTT, nếu có kích
thước nhỏ và chất liệu trơ như thủy tinh, thạch anh hoặc một số loại nhựa (plastic)
sẽ gây đục TTT khu trú. Dị vật thực vật ở trong mắt thường gây phản ứng viêm
nặng và sớm ngay từ đầu.
8
1.4. Các hình thái lõm sàng của đục thể thuỷ tinh do chấn thương
Có nhiều tác giả đưa ra những những phõn loại đục TTT do chấn thương,
nhưng theo chúng tôi chọn cách phõn loại theo mức độ tổn thương bao và dõy

Zinn như của Gundorova R.A.(1986), Irvine J.A.(1991) [TDT13], Krishnamachary
M. (1997) [43], Karim A. (1998) [63]. Bởi vì cách phõn loại này thuận thuận lợi
cho việc chỉ định kỹ thuật và thời điểm đặt IOL.Theo phõn loại này, đục TTT do
chấn thương có thể có các hình thái sau:
1.4.1. Thể thủy tinh đục sữa
Đặc điểm TTT đục sữa là hầu hết bao TTT và dõy Zinn còn nguyên vẹn.
Nghiên cứu của Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [43] gặp 27,74%. Karim A.
và cộng sự (1998) [6363] gặp 44%. Fedorov S.N. (1985) [TDT 13] gặp 63,9%
trong chấn thương đụng giập và chỉ có 10,5% trong VTX. Trong khi đó ở Việt
Nam, Nguyễn Thị Đông Phương (2001) [13] thấy hình thái đục sữa do chấn
thương chiếm tỷ lệ 21,22%. Theo tác giả thì tỷ lệ này có thấp hơn so với các tác
giả nước ngoài, có thể là do tỷ lệ tổn thương phối hợp có cao hơn, trong hình thái
này thì chấn thương đụng giập là 37,5%, VTX có DVNN là 28,12% và VTX
không có DVNN chỉ là 8%. Trong hình thái đục sữa, tác giả còn phõn ra đục TTT
do nhiễm sắt chiếm tỷ lệ 18,75% trong VTX có DVNN nói riêng và 2,45% trong
chấn thương mắt nói chung.
1.4.2. Thể thủy tinh đục tiêu
Đặc điểm bệnh nhõn ở nhóm đục TTT tiêu là đến rất muộn sau chấn thương.
Nghiên cứu của Fedorov S.N. (1985) [TDT13] nhận thấy bệnh nhõn đến sớm nhất
là 3 tháng và muộn nhất là 25 năm. Nguyễn Anh Thư (1994) [17] và Vũ Anh Tuấn
(1996) [19] gặp bệnh nhõn đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất là 28 năm. Lê
Thị Đông Phương (2001) [1313] trong một nghiên cứu gồm 245 bệnh nhõn bị đục
TTT do chấn thương có gặp 17 mắt TTT đục tiêu trong số này người đến sớm nhất
là 3 tháng và muộn nhất cũng tới 25 năm. Vì vậy, trên những mắt TTT đục tiêu
thường kèm theo lác ngoài do nhược thị. Krishnamachary M. và cộng sự (1997)
[43] gặp 11,68%. Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặp 4,9% mắt bị lác.
1.4.3. Thể thủy tinh đục có rách bao trước
9
Đõy là một hình thái đặc trưng trong VTX có hoặc không có DVNN, chiếm tỷ
lệ cao nhất trong các hình thái đục TTT do chấn thương. Lê Thị Đông Phương

(2001) [13] gặp đục TTT có rách bao trước chiếm tỷ lệ 40% trong VTX, trong khi
đó ở chấn thương đụng giập chỉ có 6,8%. Các tác giả khác gặp tỷ lệ thấp hơn như:
Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [43] gặp 21,9% trong chấn thương chung;
Karim A. và cộng sự (1998) [63] gặp 13,3%. Nguyễn Anh Thư (1994) [17] và Vũ
Anh Tuấn (1996) [1919] gặp 41,2%; Blum M. và cộng sự (1996) [32] gặp 26,9%
trong VTX, còn chấn thương đụng giập không gặp trường hợp nào. Bệnh nhõn ở
nhóm này thường đến khám và điều trị sớm do rách bao thủy dịch ngấm vào TTT
làm cho quá trình đục tiến triển nhanh nên thị lực giảm nhiều.
Bao trước TTT bị rách, chất TTT bung ra tiền phòng như một cái nấm, có thể
gõy phản ứng viêm màng bồ đào do chất TTT. Đa số các tác giả đều đồng ý cho
rằng, trong trường hợp này phải phẫu thuật lấy chất TTT phối hợp khi xử lý cấp
cứu các tổn thương khác càng sớm càng tốt [63].
1.4.4. Thể thủy tinh đục trương
Thể thủy tinh đục trương là hình thái đặc biệt của tổn thương bao TTT do
chấn thương. Ở hình thái này, Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặp 11,84%;
Krishnamachary và cộng sự (1997) [43] gặp 11,68%; Nguyễn Anh Thư (1994)
[TDT 13] gặp 7,9%.
Bao TTT bị tổn thương có thể rách hoặc chỉ là rạn nứt làm cho thủy dịch
ngấm vào chất TTT sẽ trương lên làm nghẽn đồng tử gõy tăng nhãn áp. Trong
trường hợp này theo các tác giả nên phẫu thuật TTT càng sớm càng tốt. Có thể
phối hợp khi xử lý cấp cứu các tổn thương khác.
1.4.5. Thể thủy tinh đục có rách bao bao sau
Trường hợp đục TTT có rách bao sau, Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặp
trong VTX có DVNN là 21,88%, không có DVNN là 21,6% và không gặp trường
hợp nào sau chấn thương đụng giập. Nguyễn Anh Thư (1994) [17] gặp với tỷ lệ ít
hơn 12,5% trong VTX; Krishnamachary và cộng sự (1997) [43] gặp 10,22%,
Karim A. và cộng sự (1998) [63] gặp 11,1% rách cả hai bao đều do VTX. Không
trường hợp nào do chấn thương đụng giập.
10
Việc phát hiện được rách bao sau trước khi mổ để có kế hoạch phẫu thuật

thích hợp là rất khó khăn, bởi vì vị trí vết rách bao sau thường ít tương ứng với chỗ
rách bao trước và vết rách bao sau thường bị TTT đục che lấp nên chỉ phát hiện
được trong khi phẫu thuật. Những trường hợp phát hiện được trước khi phẫu thuật
là do chất TTT có lẫn dịch kính hoặc bệnh nhõn đến muộn (sau 3 tháng) chất TTT
tiêu đi để lộ vết rách bao. Trong nghiên cứu của mình, Lê Thị Đông Phương
(20001) [13] thấy không có trường hợp nào phát hiện được bằng siêu õm, đa số chỉ
phát hiện được trong khi phẫu thuật lấy TTT, chiếm tỷ lệ 58,82% (20/34 mắt) và
41,18% (14/34 mắt) phát hiện bằng khám sinh hiển vi trong đó 29,41% rách bao
sau đến muộn sau 3 tháng. Vajpayee R.B. và cộng sự (1994) [56] gặp 12 trường
hợp rách bao sau do VTX và cũng không có trường hợp nào phát hiện được bằng
siêu õm; phát hiện bằng sinh hiển chiếm tỷ lệ cao 75% vì số bệnh nhõn rách bao sau
đến muộn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn 58,33% và chỉ có 25% phát hiện trong khi
phẫu thuật. Tất cả những trường hợp rách bao sau do chấn thương trong nghiên cứu
của Krishnamachary M. (1997) [43], Karim A. và cộng sự (1998) [63] đều phát
hiện thấy trong khi phẫu thuật. Vì vậy, theo một số tác giả thì khi phát hiện dấu
hiệu phòi dịch kính khu trú dù rất bé, trong, có phản quang ánh sáng đèn khe của
sinh hiển vi và có chất TTT đục xung quanh thì phải nghi ngờ đó là có rách bao
sau.
1.4.6. Đục sa lệch thể thủy tinh
Đục sa, lệch TTT do chấn thương thường gặp chủ yếu là do chấn thương đụng
giập. Karim A. và cộng sự (1998) [63] gặp17,7%. Lê Thị Đông Phương (2001)
[13] cũng gặp 17,96% trong đó nguyên nhõn do chấn thương đụng giập là 43,18%,
còn VTX có hoặc không có DVNN chỉ có 3- 4%. Trong nghiên cứu của Fedorov
S.N (1985) gặp 4,9% đục sa lệch TTT do chấn thương nói chung, trong đó chấn
thương đụng giập là 13,8% còn VTX chỉ là 0,4%. Nguyễn Thị Thu Yên (2004)
[22] gặp trong VTX với một tỷ lệ thấp là 2,6% (10/390 trường hợp).
Biến chứng thường gặp ở hình thái này là tăng nhãn áp. Theo Venger G.E.
(1989) thì 20% tăng nhãn áp gặp trong sa lệch TTT do chấn thương, Pollet P. và
cộng sự gặp 12,4% [TD T13]. Blum M. (1996) [24] thông báo gặp 35,2% sa lệch
11

TTT do chấn thương trong đó 14,4% có tăng nhãn áp, Karim A. và cộng sự (1998)
[63] gặp 13,3%. Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặp tỷ lệ tăng nhãn áp trong sa
lệch TTT do chấn thương là 36,36%. Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [22] gặp 5/ 10
trường hợp sa lệch TTT.
Khi TTT di lệch nhiều thì việc chẩn đoán là dễ dàng, nhưng lệch TTT kín đáo
thì rất khó phát hiện nhất là trẻ em. Cho nên nhiều tác giả khuyên rằng cần thiết
phải soi góc tiền phòng để đánh giá tình trạng tổn thương góc trên toàn bộ chu vi
như lùi góc, hiện tượng rung rinh mống mắt ở góc tiền phòng mà không thấy trên
sinh hiển vi.
Cho đến nay vấn đề xử lý sa lệch TTT sao cho thích hợp vẫn còn là vấn đề
còn bàn cãi.
1.5. CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP
Chấn thương xuyên có thể xảy ra trong lao động công nghiệp, lao động nông
nghiệp, sinh hoạt và chiến tranh (Xtu - ca - lốp, 1977) [26]. Mỗi loại mang những
đặc điểm riêng: chấn thương trong công nghiệp thường kèm theo dị vật nhỏ như
mảnh sắt, phoi bào, phoi tiện. Vết thương trong nông nghiệp thường bẩn, tỷ lệ
nhiễm khuẩn, nhiễm nấm cao. Chấn thương trong sinh hoạt thường gặp nhất, đặc
biệt ở lứa tuổi học sinh (48%) R.Koval 1988 (35); 53% E.M. Eagling 1976 [37] và
chấn thương trong chiến tranh thường rất nặng gây tổn thương rộng, có nhiều dị
vật, đa số là dị vật không từ tính hoặc từ tính yếu thường bị thương cả hai mắt, kèm
theo những tổn hại khác ở mi, hốc mắt, vùng hàm mặt và toàn thân. Hiện nay tuy
không còn chiến tranh nhưng chấn thương do hỏa khí không phải là hiếm. Tác
nhân thường là kíp mìn, bom mìn còn sót lại sau chiến tranh, mìn tự tạo để đánh
cá, phỏ đỏ hoặc do súng kíp gây những tổn hại không kém gì vết thương do chiến
tranh.
Đặc điểm của vết thương xuyên là gây tổn hại nhiều tổ chức, tạo nên một
bệnh cảnh hết sức nặng nờ trờn lâm sàng:
1.5.1. Rách củng, giác mạc
12
Tựy theo tác nhân và cơ chế của chấn thương gây vết rách hẹp hay rộng. Vị

trí rách có thể trên giác mạc, củng mạc hay giác - củng mạc. Theo Kh - vỏt - tụ - va
(1967) trong số đục TTT do chấn thương xuyên, 85,5% cú rỏch giác mạc, 13,5%
rỏch giỏc - củng mạc và 2% rách củng mạc [TDT 24]. Vết rỏch giác - củng mạc có
thể rất nhỏ như vết kim châm nhưng cũng có thể rất phức tạp, kích thước lớn, rách
qua trung tâm, rách nhiều cạnh như hình hoa khế hoặc rách khuyết tổ chức gây ảnh
hưởng trầm trọng đến thị lực, đòi hỏi phải ghép giác mạc có khi ngay cả trong cấp
cứu. [38].
1.5.2. Xuất huyết tiền phòng
Xuất huyết tiền phòng là hậu quả của tổn thương mạch máu của màng bồ đào.
Xuất huyết tiền phòng độ III và IV cản trở sự quan sát tình trạng TTT.
1.5.3. Tổn thương mống mắt
Là tổn thương phối hợp thường gặp chiếm 88% [17]. Tác nhân chấn thương
cũng có thể chỉ gõy rỏch giỏc củng mạc làm thuỷ dịch trào ra cuốn theo cả mống
mắt gõy phũi, kẹt mống mắt ở vết thương nếu không được xử lý kịp thời sẽ gây ra
biến chứng hiểm nghèo như viêm màng bồ đào, nhãn viêm đồng cảm, nhiễm trùng
thứ phỏt…
1.5.4. Dị vật nội nhãn
Dị vật có thể ở bán phần trước nhãn cầu, trong buồng dịch kính hoặc cắm vào
hắc võng mạc. Dị vật nội nhãn làm tiên lượng vết thương xuyên xấu đi bởi nguy cơ
nhiễm trùng cao. Theo Thomson J. (1993) tỷ lệ dị vật nội nhãn là 18,2% trong chấn
thương xuyên, trong đó 6,9% cú viờm nội nhãn [54]. Một điều may mắn là đa số dị
vật nội nhãn đều là kim loại có từ tính. Cũng theo Thomson J. dị vật kim loại
chiếm 81,5%. Trong đó 58,1% là sắt [54].
Dị vật nội nhãn thường gặp ở độ tuổi 5 - 10 tuổi do chơi đùa và từ 20 - 30 tuổi
do tai nạn lao động [TDT 61].
1.5.5. Những tổn thương dịch kính - võng mạc
13
Theo một nghiên cứu của Kaskaloglu M.(1985 ) dùng siêu âm B để khảo sát
tình trạng dịch kính - võng mạc của những bệnh nhân đục TTT chấn thương cho
thấy 45,8% có hình ảnh siêu âm bình thường, 23,5% xuất huyết dịch kính cũ rải

rác, 7,1% bong võng mạc toàn bộ, 4,6% bong võng mạc khu trú, 2,6% xuất huyết
dịch kính và bong võng mạc do co kéo. 7,0% tổ chức hóa dịch kính, 2,3% hiện có
xuất huyết dịch kính, 1,7% teo nhãn cầu và 1,5% có những biến đổi khác. Như vậy
chỉ có 69,3% mắt (45,8% dịch kính bình thường và 23,5% xuất huyết dịch kính cũ
rải rác) là chỉ cần phẫu thuật TTT đơn thuần, còn lại 30,7% đòi hỏi phải có ít nhất
một phẫu thuật khác phối hợp [39].
1.6. PHÂN LOẠI ĐỤC THỂ THỦY TINH TRONG CHẤN THƯƠNG
Hiện nay người ta phân loại các hình thái tổ thương TTT do vết thương xuyên
theo nhiều cách tùy theo mục đích của các tác giả.
- Hamard H. và Lefranỗoi A. (1984) [61] và một số tác giả khác đều phân
loại dựa và sự tổn hại của bao:
+ Đục TTT do vỡ: TTT vỡ không còn nguyên hình dạng, có thể rơi vào
buồng dịch kính, cấu trúc nhãn cầu bị đảo lộn toàn bộ.
+ Đục TTT do xuyên: tác nhân chỉ xuyên thủng bao, vẫn giữ được
nguyên hình dạng của TTT.
* Rách bao rộng: thường gặp và tạo nên bệnh cảnh đục TTT trương
phồng kèm theo giải phóng chất TTT trong tiền phòng.
* Rách bao khu trú: Thường chỉ gây đục TTT khu trú.
- Hoàng Thuần và Phan Đức Khâm (1991) [16] phân loại dựa vào thời gian
bị đục TTT sau chấn thương
+ Loại xảy ra sớm:
* Tổn hại bao TTT, đục khu trú.
* Chất TTT xâm nhập vào tiền phòng, đục dần dần.
* Bao TTT vỡ rộng, chất nhân trương phồng, đục nhanh.
14
+ Loại xảy ra chậm:
* Đục TTT khu trú ở bao hoặc dưới bao.
* Đục TTT khu trú tiến triển dần đục toàn bộ.
* Đục TTT thứ phát, đục thoái triển.
- Nguyễn Thị Anh Thư (1994) [18] phân loại dựa vào mức độ đục và

thương tổn của TTT để có chỉ định đúng đắn về thời gian và phương pháp
phẫu thuật.
+ Theo mức độ đục:
* Đục TTT khu trú từng phần.
* Đục TTT toàn bộ.
+ Theo tổn thương:
* Đục, vỡ TTT, rách bao trước.
* Đục, vỡ TTT, rách bao sau, thoát dịch kính.
* Đục, vỡ toàn bộ nhân trương hoặc chất nhân bung trong tiền phòng.
* Đục, lệch TTT.
* Đục TTT không rách bao.
* Đục TTT tiêu chất nhân.
1.7. BIẾN CHỨNG DO CHẤN THƯƠNG THỂ THỦY TINH
1.7.1. Viêm màng bồ đào do chất thể thủy tinh
Khi bao bị rỏch thỡ protein TTT được giải phóng ra tiền phòng, sau đó theo
dòng thủy dịch vào máu với một số lượng lớn phá vỡ sự dung thứ miễn dịch thấp
của cơ thể đối với protein TTT, nhất là trên những bệnh nhân có tính dễ mẫn cảm
với protein TTT và gây ra một phản ứng viêm mạnh mẽ. Tình trạng viêm thường
khởi phát đột ngột rầm rộ sau 1 đến 14 ngày nhưng đôi khi có thể xảy ra muộn và
âm ỉ.
15
Khi kháng nguyên TTT được giải phóng ra khỏi bao thì hệ thống miễn dịch
cơ thể sẽ huy động đại thực bào và sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên
TTT. Đáp ứng lympho T và phản ứng kháng nguyên - kháng thể là bước đầu tiên
của phản ứng viêm do TTT, sự hoạt động của bạch cầu hạt sẽ giải phóng men thủy
phân protein và cỏc hoỏ chất trung gian. Mặt khác, sự hoạt động của đại thực bào
sản sinh ra interleukin-1 sẽ kích thích bạch cầu trung tính và bạch cầu hạt [29].
Làm cho phản ứng viêm càng rầm rộ, có thể gõy viờm màng bồ đào do phản vệ
TTT dẫn đến viêm toàn nhãn. Biểu hiện lâm sàng là cương tụ rìa, tủa sau giác mạc,
mủ tiền phũng, dớnh bớt đồng tử, tăng nhãn áp, teo nhãn cầu.

1.7.2. Tăng nhãn áp
Thể thủy tinh đóng vai trò lớn trong nguyên nhân gây nên các hình thái tăng
nhãn áp sau chấn thương. Cơ chế gây tăng nhãn áp rất khác nhau. Theo Phan Đức
Khâm (1973) [8], Rich R., Ellant J. P. (1982) và Obstbaum S. A. (1992) [TDT 13]
có thể chia hai loại:
* Loại thứ nhất là do TTT làm tắc nghẽn dòng thủy dịch không chảy ra tiền
phòng.
* Loại thứ hai là do hậu quả của đáp ứng miễn dịch đối với chất TTT.
* Những nguyên nhân khác kèm theo hai loại trên như lựi gúc tiền phòng,
xuất huyết tiền phòng hoặc dịch kính, đứt chân mống mắt, lắng đọng những phần
tử muối sắt trong vùng bố…
Điều trị tăng nhãn áp do TTT chủ yếu là phẫu thuật lấy TTT, tùy theo tổn
thương phối hợp gây tăng nhãn áp mà có biện pháp xử lý phối hợp đúng đắn.
1.8. ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH DO VẾT THƯƠNG
1.8.1. Điều trị nội khoa
Đại đa số các đục TTT do chấn thương xuyên đều đòi hỏi phải phẫu thuật,
tuy nhiên trong một số trường hợp TTT chỉ đục khu trú ngoài trục thị giác, rách
bao trước vết rách nhỏ, nhiều tác giả cùng chung quan điểm nên điều trị bằng
thuốc co đồng tử như Pilocarpin để gõy dớnh mống mắt tạo điều kiện hàn lại vết
16
rách bao. Phẫu thuật sẽ được thực hiện khi TTT đục hoàn toàn và tình trạng viêm
tại mắt ổn định.[12], [25], [60], [61].
Song song với việc điều trị bảo tồn thì việc dựng cỏc kháng sinh chống
nhiễm trùng, cũng như các thuốc chống viêm ngay giai đoạn đầu của chấn thương,
đặc biệt trong VTX có vai trò rất quan trọng nhằm giảm bớt những nguy cơ biến
chứng nặng cho nhãn cầu.
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật TTT - DK đục do chấn thương nhằm mục đích:
- Giải phóng trục thị giác, đó là lấy bỏ tất cả các trở ngại do đục TTT - DK
gây ra.

- Phục hồi lại thị giác hai mắt và ngăn ngừa nhược thị ở mắt đục TTT - DK.
- Đề phòng và điều trị các biến chứng nếu có.
Nhưng vấn đề quan trọng được đặt ra là lựa chọn thời điểm và phương pháp
phẫu thuật cho phù hơp.
1.8.2.1. Thời điểm phẫu thuật
Vấn đề lựa chọn thời điểm phẫu thuật cần phải hết sức linh hoạt tùy theo tổn
thương thực thể trên từng trường hợp và diễn biến của mắt chấn thương.
Trong giai đoạn cấp cứu lúc xử lý vết thương giác - củng mạc, các tác giả đều
thống nhất có 2 tình huống phải lấy TTT ngay đó là khi TTT vỡ, phóng thích chất
nhân vào tiền phòng hoặc phòi ra ngoài vết thương và có dịch kính thoát ra tiền
phòng trộn lẫn với chất nhân [25], [44], [50], [51], [60].
Khi không quan sát rõ TTT do màng Fibrin che lấp diện đồng tử hoặc do giác
mạc phự cỏc tác giả cũng thống nhất không lấy ngay TTT vỡ trỏnh nguy cơ lấy
TTT trong khi TTT còn trong hoặc khó lấy hết chất TTT đục. [36], [44].
Nói chung hầu hết các tác giả đều cú cựng quan điểm rằng khi có biến chứng
thì bắt buộc phải mổ sớm còn lại thì thời điểm thích hợp nhất là tình trạng viêm tại
mắt và quá trình phân hủy, tiêu hủy chất TTT đã kết thúc [25].
1.8.2.2 Phương pháp phẫu thuật
17
Về lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật TTT, phần lớn các tác giả đều dựa trên cơ sở
đặc điểm tổn thương của bao TTT và hệ thống dây chằng Zinn [19], [27] , [43].
Trong mọi trường hợp nên cố gắng bảo tồn vạt bao còn lại (cả bao trước và bao
sau) để có thể đặt được TTTNT trong túi bao hoặc khe thể mi [7], [13], [56].
1.8.2.2.1. Đục thể thủy tinh với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn và
không có tổn thương bán phần sau
Không có ý kiến trái ngược giữa các tác giả về phương pháp xử lý TTT đục
do chấn thương khi bao sau và hệ dây Zinn còn nguyên vẹn là áp dụng kỹ thuật lấy
TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification) [35], [40],
[41], [45].
1.8.2.2.2 Đục thể thủy tinh có dị vật nội nhãn

+ Nếu dị vật khu trú ở phần trước nhãn cầu và ở trong TTT, đục TTT hoàn
toàn, các tác giả đều thống nhất lấy TTT ngoài bao phối hợp lấy dị vật. Vết thương
dù đơn giản cũng cần can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật phối hợp lấy TTT đục vì
nguy cơ nhiễm trùng do dị vật nội nhãn là rất cao [35], [45].
+ Nếu dị vật ở phần sau nhãn cầu còn nhiều ý kiến bàn cãi:
Coleman D. J. (1887) [35], Slusher (1992) [52], Soheilian M. và cộng sự
(1995) [53], [55] thì cho rằng lấy TTT ngoài bao hoặc cắt TTT trước, sau đó cắt
DK qua đường pars plana phối hợp lấy dị vật nội nhãn, cả ba kỹ thuật cùng tiến
hành trong một lần phẫu thuật. Nếu nhân xơ cứng do nhiễm sắt thỡ nờn lấy TTT
ngoài bao, hoặc phá bằng siêu âm hơn là cắt TTT.
Theo Burillon C. và Gain P. (1993) [TDT 13] có thể áp dụng mọi kỹ thuật lấy
TTT nhưng phải tôn trọng tính toàn vẹn của bao sau.
1.8.2.2.3. Đục thể thủy tinh cú rỏch bao sau, không có di lệch
Nếu rách bao sau, vỡ TTT cú thoỏt DK trộn lẫn với chất nhân thì phải dùng
phẫu thuật cắt DK, có thể theo hai đường [13], [21].
+ Đường trước: qua đường rạch giác mạc vựng rỡa. Đường này dễ thực hiện
về kỹ thuật nhưng không cho phép can thiệp sâu vào DK và nhất là khi có biến
chứng chất TTT rơi về phía sau, thường gây tổn thương cho nội mô giác mạc và
mống mắt.
18
+ Đường sau: qua pars plana, tránh được hạn chế trên, nhưng không áp dụng
được đối với những người lớn tuổi nhân TTT xơ cứng đòi hỏi phải tán bằng siêu
âm hoặc lấy nhân qua đường trước [,13, 33].
Ngày nay, với sự phát triển tiến bộ về phương tiện dụng cụ vi phẫu đã cho
phép xử lý bao sau một cách tỉ mỉ và tiết kiệm phần bao còn lại để có thể đặt được
TTTNT.
1.8.2.2.4. Đục lệch thể thủy tinh với rách bao sau
Trong trường hợp này dễ xảy ra biến chứng chất TTT di chuyển vào buồng
DK, nên kỹ thuật cắt TTT và DK được nhiều tác giả cho là thích hợp [45]. Nếu
nhân TTT xơ cứng thì lấy TTT qua đường trước, còn chất TTT được lấy bằng máy

cắt DK qua đường sau [40].
1.8.2.2.5. Đục lệch thể thủy tinh với bao sau còn nguyên vẹn
Xử lý TTT trong trưũng hợp này tùy thuộc vào tình trạng TTT. Nếu nhân
TTT mềm thỡ dựng phương pháp cắt TTT, nếu nhân TTT xơ cứng thì lấy TTT
trong bao. Cả hai trường hợp đều phải cắt sạch DK phần trước một cách cẩn thận
[13], [14].
Tuy nhiên, trường hợp TTT rơi vào tiền phòng hoặc kẹt ở bờ đồng tử thỡ nờn
lấy TTT trong bao dù là nhân mềm hay xơ cứng, không nên cắt TTT vì dễ có biến
chứng chất TTT rơi vào buồng DK [13].
Nhưng nhược điểm của phẫu thuật lấy TTT trong bao là đường rạch phẫu
thuật lớn và sau khi lấy được TTT thì ít nhiều DK cùng ra tiền phòng và cần phải
cắt DK sạch DK trong tiền phòng và DK nghẽn bờ đồng tử, cho nên hiện nay một
số tác giả có chủ trương dùng máy cắt DK phối hợp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
kể cả trường hợp nhân có xơ cứng và dù TTT có sa vào trong buồng DK.
1.9. ĐIỀU CHỈNH QUANG HỌC TRấN MẮT KHÔNG CÒN THỂ THỦY TINH
1.9.1. Những khiếm khuyết trên mắt không còn thể thủy tinh khi chưa
điều chỉnh quang học
Mắt không còn thể thủy tinh khi chưa điều chỉnh quang học sẽ có những
biểu hiện: Viễn thị cao, loạn thị, mất khả năng điều tiết, rối loạn màu sắc,
biến đổi hình ảnh võng mạc. Những vấn đề này có thể khắc phục được nhờ
19
thiết bị quang học nội, ngoại nhãn để phục hồi thị lực nhằm mục đích cố
gắng trả lại thị giác hai mắt
1.9.2. Chỉnh quang học cho mắt không còn thể thủy tinh bằng đặt thể
thủy tinh nhân tạo
Để khắc phục những nhược điểm của các phương pháp chỉnh quang cho
mắt không còn thể thủy tinh như: đeo kính gọng, mang kính tiếp xỳc,và cỏc
phẫu thuật khúc xạ bằng biến đổi độ cong giác mạc [27], [49], [62] ngày
càng có nhiều công trình nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu
thuật lấy thể thủy tinh. Về phương diện lý thuyết đặt thể thủy tinh nhân tạo

là phương pháp điều chỉnh quang học tốt nhất cho mắt không còn thể thủy
tinh. Độ phóng đại hình ảnh của thể thủy tinh nhân tạo chỉ khoảng 3- 4%
nên tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi thị giác hai mắt. Thị trường
(peripheral vision) không bị nhiễu loạn. Khả năng dung thứ tốt của mắt đối
với thể thủy tinh nhân tạo đã được thực tế chứng minh [31], [58] ,[59].
20
Tình hình nghiên cứu vết thương xuyên và tổn hại TTT ở Việt Nam
Chấn thương xuyên thủng nhãn cầu là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp chiếm
1/3 tổng số chấn thương mắt [12Tr n An (1998), Nghiên c u i u tr ph u thu tầ ứ đ ề ị ẫ ậ
sa l ch th th y tinh. Lu n án ti n s y h c, tr ng i h c y H N i, H N i.ệ ể ủ ậ ế ĩ ọ ườ Đạ ọ à ộ à ộ .
Tổn thương do vết thương xuyên thường rất nặng, biểu hiện lâm sàng nhiều hình
thái, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt [4], [20]. Trong đó tổn thương
TTT chiếm 1 tỷ lệ đáng kể từ: 31,4% - 67,5% [4], [17].
Nghiên cứu của Vũ Anh Tuấn (1996) về hình thái lâm sàng và chỉ định phẫu
thuật đục TTT do vết thương xuyên, nghiên cứu trên 212 mắt chấn thương xuyên
nhãn cầu cho thấy trong chấn thương xuyên tổn thương TTT là đa dạng và nhiều
hình thái, có nhiều tổn thương phối hợp làm biến đổi nghiêm trọng và cấu trúc giải
phẫu sinh lý nhãn cầu. Tỷ lệ đục TTT khu trú là 15,7%, đục TTT hũan toàn là
84,3%, trong đó rách bao trước: 41,2%, rách bao sau cú thoỏt dịch kính : 12,5%,
đục vỡ bung chất nhân TP: 38%, không rách bao: 0,9%,đục lệch TTT: 0,9%, đục
tiêu chất nhân: 6,5%. Các hình thái tổn thương TTT và biến chứng do TTT gây ra
là yếu tố quyết định thời điểm và phương pháp phẫu thuật. Vấn đề đặt TTT NT cần
lưu ý tình trạng viêm của mắt chấn thương.
Nghiên cứu của Lê Thị Đông Phương (2001) với đề tài “ Góp phần nghiên
cứu đặt TTT NT trên mắt đục TTT do chấn thương” nghiên cứu trên 295 mắt chấn
thương trong đó VTX là 64,08%. Kết quả phẫu thuật thành công ( Thị lực ≥ 0,2%)
sau 6 tháng 89,39%, sau 2 năm là 87%.
Kết quả đặt TTT hậu phòng là phương pháp tốt nhất để phục hồi và ổn định
lâu dài chức năng 2 mắt. Kết quả về thị lực giữa đặt TTT NT thì 1 và thì 2 không
có sự khác biệt. Về thời điểm đặt TTT NT thì 2 tốt nhất là sau 6 đến 12 tháng sau

phẫu thuật lấy TTT. Tuy nhiên thời điểm phẫu thuật cần xem xét 1 số yếu tố như:
Biến chứng do VTX, tuổi và hoàn cảnh của mỗi bệnh nhân.
Việc xử trí vấn đề này tùy theo đặc điểm của mỗi hình thái tổn thương và
những thời điểm thích hợp sau chấn thương mà có những thái độ, biện pháp xử trí
khác nhau cho phù hợp. Ở Việt Nam từ trước tới nay đã có nhiều nghiên cứu về
những hình thái tổn thương TTT trong chấn thương xuyên cũng như các phương
21
pháp xử lý, nhưng vào thời điểm nào và phương pháp nào là tốt nhất cho mỗi hình
thái thỡ cũn ớt được biết đến và chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống.
Chúng tôi mong muốn rằng nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp phần bổ sung thêm
cho việc phân loại các hình thái lâm sàng của đục thể thủy tinh do vết thương
xuyên cũng như việc xử lý những hậu quả nặng nề do chấn thương gây nên.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trờn nhóm bệnh nhân bị vết thương xuyên nhãn
cầu có tổn thương TTT đến khám và điều trị tại khoa Chấn thương - Bệnh viện
Mắt Trung Ương từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân bị vết thương xuyên nhãn cầu có tổn thương TTT đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tổn thương thể thủy tinh do chấn thương đụng giập, bỏng hóa
chất hoặc các nguyên nhân khác.
- Mắt chấn thương nặng không còn khả năng bảo tồn nhãn cầu.
- Hiện đang mắc các bệnh lý cấp tính tại mắt như: viêm kết mạc, viờm giác
mạc, viờm tỳi lệ , sẹo giác mạc trung tâm.
- Chấn thương mắt trên bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng như: Suy tim,
bệnh hệ thống, bệnh lao, tiểu đường

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu không có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Kích thước mẫu được xác định bằng công thức
n =
2
2/1
α
−
Z
2
)1(
d
pp
−
Z
1-
α
/2
(hệ số độ tin cậy) = 1.96 khi α = 0,05
p: Tỉ lệ ước tính của đục TTT do vết thương xuyên với đục TTT do chấn thương.
d: sai số tự ấn định trong nghiên cứu
Chúng tôi lấy p trung bình là 67,5% (p= 0,675)
d: 0,05 ÷ 0,09. lấy d = 0,09
23
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên sẽ có n = 104.
Như vậy, số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ít nhất phải là 104.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
2.2.3.1. Phương tiện phục vụ khám theo dõi và đánh giá kết quả

- Sinh hiển vi đèn khe
- Máy soi đáy mắt
- Bảng thị lực: Bảng Snellen, bảng hình
- Khúc xạ kế Javal
- Nhãn áp kế Maclakov
- Kính Volk
- Siêu âm hệ thống A, B, X Quang
- TTTNT
- Hồ sơ theo dõi bệnh nhân
2.2.3.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật
- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục
- Máy cắt dịch kính
- Các dụng cụ phẫu thuật thông thường khác, dụng cụ vi phẫu thuật
2.2.4. Quy trình nghiên cứu:
2.2.4.1. Khám bệnh:
Hỏi bệnh:
- Lý do bệnh nhân đến khám.
- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương (lao động, sinh hoạt, thể thao, tai nạn giao thông,
công nghiệp, nông nghiệp…).
- Tác nhân gây chấn thương (do bị đánh, que nhọn, kéo, dao, sắt, đá, gỗ, nổ mìn,
nổ bếp…).
- Thời gian đến viện sau chấn thương.
- Chấn thương đã được điều trị hay chưa, ở đâu, thời gian bao lâu diễn biến sau
những lần điều trị trước đây.
24
Khám lâm sàng:
- Xác định tổn thương đục thể thủy tinh đơn thuần hay có tổn thương kết hợp.
- Mức độ đục thể thủy tinh (khu trú hay toàn bộ), vị trí đục thể thủy tinh (trung
tâm, ở bao, ở nhân, ở cực sau), hỡnh thỏi đục thể thủy tinh (đục trương phồng, đục
tiêu, đục mềm, đục nhiễm kim loại).

- Tình trạng bao trước và bao sau thể thủy tinh: còn nguyên vẹn, rách
- Khỏm cú cỏc chất như máu, xuất tiết, dịch kính hoặc dị vật nằm lẫn với thể thủy
tinh hay không.
- Phát hiện tình trạng tổn thương hệ thống dây chằng Zinn với các triệu chứng như
rung rinh mống mắt, rung rinh thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng không đều, khoảng
cách từ mống mắt đến thể thủy tinh.
- Giãn đồng tử để phát hiện bờ xích đạo của thể thủy tinh ở diện đồng tử hoặc soi
kính Goldmann để xác định đứt dây Zinn trong trường hợp thể thủy tinh di lệch
nhẹ. Mức độ lệch thể thủy tinh được chia ra lệch ít, lệch nhiều và lệch hoàn toàn
(sa thể thủy tinh).
- Tình trạng dịch kính - võng mạc thường không quan sát được do đục thể thủy tinh.
- Phân loại chấn thương: (Đụng giập, vết thương xuyờn cú và không có dị vật nội
nhãn) đánh giá tình trạng chức năng và thực thể, các biến chứng, di chứng và các
tổn thương phối hợp.
Cận lâm sàng:
- X-quang siêu âm, để phát hiện những tổn thương như: bong võng mạc, xuất
huyết, viêm, mủ, tổ chức hóa dịch kính, tổn hại võng mạc, có dị vật nội nhãn hay
không và vị trí dị vật , hoặc hồicứu sau phẫu thuật.
- Cỏc xột nghiờm chức năng:
+ Thị lực: Đo bằng bảng Landolt với người lớn và bảng hình với trẻ em.
+ Nhãn áp: Đo bằng nhãn áp kế Mac-la-cốp. Không đo cho những bệnh nhân cú
vờt thương hở nhãn cầu, vết thương trong tình trạng nhiễm khuẩn, trẻ quá nhỏ.
Nhhững trường hợp này thì ước lượng bằng tay
25