chăm sóc bệnh nhân sau mổ sọ não và mối liên quan đến viêm màng não mắc phải tại bệnh viện

1



  Vi
gi

      nh nh
m ca phu thut thì t l nhim khun bnh vin hay nhim khun mc phi
 nhi bnh n
thuu thut s não,  bc bit
i bnh (NB) nm ti vi các bác s
và ing trc tiu trNB).
 gii quyt v trên, r


[5].
Nghiên c
nay,
n là mt bin chng nng, d t vong, ng ln ti sc
kho, tâm thi si bNB


  cho gia
i. Vì th viu trp thit và thi s.
i bu hin các
triu chng lâm sàng rm r, khó phát hin  h 
    y, vic phát hi      MP) 

phi da vào các xét nghit cách

h th tìm nguyên nhân gây ra VMNMP nhm có bin pháp phòng ng
ng rt quan trn
h các bin chm

2

 u tr ti bnh vin d          
[13],[14].  tài


 mi    viêm màng não mc phi ti    
nhm mc tiêu:
1. nh t l  sau m
2. Mô t mt s yu t n  sau m






3


TNG QUAN TÀI LIU

i phu s não



 

 
 
 
],[15].

Hình 1.1

Màng não là mt t chc mô liên kt bao bc não và ty sc chia làm
3 màng. 
n [13], [15]
- Màng cng (dura mater) nm ngoài cùng, là t ch  n vng bám
cht hp s tr nh và ct so khoang ngoài màng
cng [24]
- Màng nhn (arachnoidea) là t chc liên kt mm, không mch máu. Màng
nhn có 2 lá, gia hai lá có nhng cu ni trong khoang nhn. Gia lá ngoài và
màng ci màng cng. Lá trong bám cht vào màng mm.

4


1.
- Màng mm mng, giàu mch máu, bám cht vào não b và ty sng.
Khi nói       yu là viêm màng
nhn và màng mm (lepto méningite). Viêm màng não là mt khái nim gii phu
lâm sàng do nhiu nguyên nhân gây nên, song bnh cnh lâm sàng ni bt là hi
chng màng não [4]
Ð nh chi da vào xét
nghim dch não ty (DNT) là chính [3], [18].
CTSN
- Gii phu - sinh lý liên quan CTSN

+ Hp s i ln - mt khoang cng c nh có th tích khon
1700 ml bo v và chng:
Nhu mô não - 80 %, dch não ty -10 %, máu - 10% [13]






1.ng gip não

ng gip não

5

+ng gp  i tr, nam nhi, mt t l nh NB có
th u tr phu thuy b khi máu t choán ch c ni s
(ALNS) hoc, m s gii ép khi có du hi hay, ct lc, cm
máu v   u và s       y    u
ng t m và tích cc, h tr, khôi phc t a
t phát hoc các bin chng.
+ Nguyên nhân:Tai nn giao thông, tai nng, tai nn trong sinh hot

-(t
+ Nguyên phát (trc tiu, ngay sau khi b chn th s,
ng gip não, xut huyt ni s, ti trc lan ta
+ Th phát (gián tip, sau tu nhiu gi ti nhi
máu t trong não tin tric ni s, nhim trùng ni s, co git
Máu t ngoài màng cng do chy máu t ng v  hoc tn
ch máu màng não, gây khi máu t ging.

Máu t i màng cng


ng do tch  võ não gây ra, nó
có th kt hp vng dp t chc não to thành khi máu t i màng cng và
ngoài não [17].

1.4: Máu t ngoài màng cng

6

i bnh bm Glasgow
Mt
M mt t nhiên (4)
M mt khi ra lnh (3)
M m
Không m mt (1)
Li nói
Tr l
Tr li chm (4)
Tr l
Ú  hoc kêu rên (2)
Không tr li (1)
Vng
Làm theo lnh nhanh (6)
Làm theo lnh chm (5)
G
G
Dui c
Không ca khi kích thích 

- CTSN m nh (Glasgow t 13-15)
+ Phn ln NB vào cp cu là nh
+ Ý thc có th ng (chng não), hoc ng gà và ln lng
gin có th tip xúc, làm theo yêu cu.
+ Có th có bii cu trúc não  triu chng  din
tin xn chng máu t trong s lan ta.
- CTSN m va (glasgow t 9 - 12)
+ Ý thc x ng lm, không tip xúc,
hoc hiu l mng chính xác.
+ C nhng ti lon phi hp khác: Ng c, gim
oxy máu và ri lon chuyn hóa.

7

 ng có t  u trúc não m  n     n
 phát ln bin x sau.
- CTSN m nng (glasgow  8)
+ Hôn mê sâu sau ch
+ Không m mt, không làm theo yêu c n
dui cng mt v, mng [6], [7].
ng CTSN na tính mng phi nhanh chóng can thip tích cc
và toàn din [1]
1.2. u tr

5: Ch
1.2.1. V n sm
Nguyên tc m cp cu:
- Gây mê
- Gây tê
- Rch da hình ch S, ct lu tit kim
- Gm ri màng não lành, cng bng sáp ong
- Màng não: ct lc màng não tit kim.
- Hút hoa t chc não gip, ly ht máu cc và d vt trong não. Nu
là d vt kim loi nh, khó tìm thì không nht thit phi ly b.
- Cm máu k v não bn, clip bc oxy già v v

8

-   ng nu kin cho phép, trong m ng hp phi
khâu treo màng cng.
- u: n h màng cng, nht thit phu hai lp:
cn Galia bng ch u [8],[11].
1.2.2 V n mun:
Hi su tr nn khi tình trng NB nh thì ch nh m,
k thut m  n sm.
1.3. Tai bin sau m:
- Nhi
-
- Hi chng kinh
- Bnh lý ct sng c

- Gim hoc mt trí nhu dai dng
1.4. Viêm màng não do vi trùng sau phu thut s não và CTSN .
Viêm màng não do vi trùng là tình trng viêm các màng nhn, màng nuôi, dch
i nhn do vi trùng gây ra.
Viêm màng não sau CTSN xy ra  1 - 20% NB CTSN va và nng. Hu ht các
ng hp xy ra trong vòng 2 tun sau chng hp này có v sàn
s và 58% có chy dch não tch não
ty chim 5 - c bit nu dò trên 7 ngày.
Chu tr kp thi giúp làm gim t l t vong trong
viêm màng não [28].
1.5. Sinh lý bnh
Viêm màng não m ch yu do vi khun gây bnh t mt  nhim nhim
trùng  c khi viêm mànng có
vãng khun huyt. V trí xung gp nht là t nhing hô hp.
Vi khun có th   xâm nh vào màng não.
t s i, tình trng mang trùng này tn tn mt
u kin thun lm min dch toàn b hoc cc b thì
vi khun m vào máu. Tình trng nhim siêu vi (nhim

9

ng thi vi vi khun s tu ki vi khun gây bnh d

1.6. ng xâm nhp ca vi khun vào màng não
- Viêm màng não m tiên phát: Do màng não cu t ng xâm nhp vào
màng não.
Viêm màng não m th phát: Có th 
- Vi khun t các  viêm gn màng não, màng ty xâm nh viêm
c m
- Vi khun t mt  viêm xa (vi, viêm ni tâm mc,

nhim khun t cung, tit nim khun huyt và vi khut hàng
rào mch máu- màng não vào màng não
- Do vc phu thut vùng s não, ct sc th thut chc
dò ty sng gây nhim khun [11], [18]
1.7
Viêm màng não là mt hi ng viêm ca màng não vi s  a
bch cch não tu, do các loi vi khun sinh m xâm
nhp vào màng não ty n màng nhn và màng nuôi và t chc não.
1.7.1 n hình)
Thi k  bnh:
- Kéo dài t 2 - 7 ngày.
- Trên lâm sàng không có biu hic bit.
Thi k khi phát:
-t ngt st cao 39-40
o
C, nhu nhing nôn vt).
-ng kèm theo.
-Hi chi bnh có biu hin: s ánh
sáng, n thích h ch cò súng).
 tr em càng nh, du hiu kích thích màng não càng ít, làm cho ch

Thi k toàn phát:
-Hi chng nhim trùng - nhic:
+St cao 39
o
C  40
o
i bn, mi mt.

10

c  p.
ng.
-Hi chng màng não:
 i bnh nhu nhiu, nôn vt, táo bón.
+Thc th: C cng (+), Kerning (+), Brudzinski (+), vch màng não (+), nm
 cò súng.
+ tr u hin trên còn có du hiu:
lách (+), thóp phng (+).
-Các triu chng khác:
+Các t m xut huyng do não mô cu)
+Ri lon thn kinh giao cm (m m dai, vã m hôi.
+ Lit các dây thn kinh s t dây III và VI.
+Tinh thn: lú lt.
Các th lâm sàng khác: Ngoài th n hình còn có các th bnh sau:
- Th ng.
- Th nhim khun huyn.
- Th nhim khun huyt kch phát.
- Th viêm màng não  não [6], [28], [30].
1.7.2.Cn lâm sàng
- Công thc máu: Bch c yu bch cu 
- Chc dch não tu:
c m, áp l - 1.000/mm3 (80% là bch c
trung tính).
ng gi
- Soi hoc cy dch não tu: tìm vi khun gây bnh.
- Ngoài các xét nghim trên, có th cy m tai, cy dch nhày  h tìm vi
khun gây bnh [18],[20]
1.7.3. Bin chng
- Lit các dây thn kinh II, III, IV, VII, VIII dn tc, lit mt.

- n).

11

+ Nu tc nghn  cao (l Monro, l Luschka hoc ng Sylvus) dn ti phân
i cùng là não úng thu.
-  huyt qun: Bít tc gây hoi t, xut huyc bii
rác ni mch).
- Nhng bin chng gây t vong sm:
+ Áp xe não
+ Suy hô hp do phù não nng.
+ Tru tim mch.
+ Chy máu  i rác ni mch.
1.7.4u tr và phòng bnh
- u tr:
u tr c hiu:
Cn kt hp chu tr c hiu bng kháng sinh sm.
- Nguyên tu tr kháng sinh:
+ Dùng sm, ngay khi có ch
+ D, ch
 li thi gian.
u tr triu chng:
+ Chng phù não
+ Tr tim mch.
+ An thn, chng co git: Diazepam, Phenobarbital.
a bin chu tr bin chng.
m bng hô hp.
u tr tích cc các  nhim khu    

+ Bng [8], [28],[30].

- Phòng bnh
+ i bnh.
+ Dùng kháng sinh d phòng cho nhi trong  dch và nhi
i.
+ u tr tích cc các  nhim nguyên phát

12

+ Vacxin: hin nay không dùng chic tiêm chng hàng lot toàn quc mà ch
u tiên ho
+ Vacxin phòng Hemophilus influenza type B (H.I.B) tiêm cho tr t 2 tháng tui,

+ Vacxin phòng não mô cu týp A (lúc tr 6 tháng), typ C (lúc tr 18 tháng tui).
1.8u tr
1.8t NB   dn 
Giúp to thun l h ch não v h tu
n pháp:
-  Fowler nu không có RL huyng,
- Gi c  v trí trung gian (tru  c thng),
- ch cnh (dây c nh NKQ) [28].
1.8 u tr
- t vã, kích thích, chng máy, ho sc
-c: NB  quá nhanh, sâu
- Gim nhu cu tiêu th oxy cNB t c ng
ch ng nào), th theo máy (thm huyt áp
-Tránh gây nhim trùng bnh vin
- c ni s: Ch m khi thc s cn thit,
- m hu ha tay
c khi tin hành k thu


ng thông
s dng mt ln [3].
1.9n NB 
1.9.1. 
- Theo dõi sau mm Glasgow, các du hiu thn kinh khu
trú, du hiu thn kinh thc vt, dt m
- u tr chng phù não
m bo thông khí

13

u cao t   và thng
+ Hn ch tình trng kích thích: buc tay chân tng bên, cách 3 gi thay bên
i din chng loét. Thuc an thn: Phenobacbital liu 1-1,5mg/kg tr ng
hou có tình trng suy hô hp nên cho th máy kt hp
+ nh huyng hc: Tt nht là thiu máu thì bù máu, nu không có
máu thì dùng dung dch thay th máu, dùng huyt thanh m 1000-
1500ml/ngày
m bng kin gii, theo dõi da vào các
kt qu xét nghim.
+ Các thuc chng phù não: dùng trong 48 gi u: Manitol, liu 1-1,5g/kg/24
gi, hoc các thuc li ti
- Kháng sinh: dùng kháng sinh phi hp
- ng: sau m t thông d ng qua 
-    phòng bin chng do nm lâu: phòng các bin chng loét t,
nhim khun h thng hô hp hoc tit niu [28]
1.9.2u phu
- Theo dõi: phát hin sm bin chng
- t m  thum dch
- ng máu mc tin gii

- Du sinh tn ít nht 15p/ln: M, , 
, nhp th qua monitoring, kiu thng th, m ý thc,
-  tr ch xung oxy, vt m.
-Tích cc phòng thuyên tch sâu: Vt lý tr liu, dùng thuc chng
 nh [28].
1.10. Tình hình viêm não mc phc
Viêm màng não sau CTSN xy ra  1 - 20%  CTSN va và nng.
Hu hng hp xy ra trong vòng 2 tun sau chng
hp này có v sàn s và 58% có chy dch não tmàng não sau
chch não ty chim 5 - c bit nu dò trên 7 ngày. Chn
u tr kp thi giúp làm gim t l t vong trong viêm màng
não. Theo nghiên cu tng Oxford, Journals Oxford University Press cho bit

14

nhim khua tính mng xy ra sau khi phu thut th ng là vi
khun có ngun gc và bao gm viêm màng não, viêm m màng phi màng
cng, và áp xe não. Virus viêm não phc tp thi k u sau phu thut là mt phát
hin him và trong s NB sau m ng hp b viêm màng não do virut vào
ngày th  [14], [23]


15


U
2.1ng nghiên cu
2.1.1. Tiêu chun chn i bnh
- Nghiên cu 115 NBu tr
u trnh vi.

- 
-
 
2.1.2. Tiêu chun loi tr
- Có nhim khu
m
-          n gây nhim
khu 6h.
 m bo tính bo mt trong nghiên cu, do v
u
tru trnh vin B.
2.1.4. Thi gian nghiên cu: T 01/01/2012  1/10/2012.
u
2.2.1. Thit k nghiên cu


nh vi.
u


- 


16

- ng
+ 
+ 
+ t.
+ 

+ Cng thông dt m/ngày
+ 

+ Cy dch não tu, hoc cy dch nhy hng, cy m vt m.
c thc hin
- p s liu
S dng bnh án mu, thu thp s liu t các bi bnh, các
kt qu xét nghim có trong bnh án:        
protocol).
- y bnh phm
+ Thm ly bnh phm:
 nh ca bác s u tr

+ Quy trình k thut ly bnh phm) [2], [3]
2.2.5. Tiêu chun ch.
Da vào các tiêu chun sau:
- VMNMP: Cy dch não ty hoc cy dch nhy hng, cy m vt m bng
ng cho kt qu 
- Dch não tc, m, áp l    - 1.000/mm3 (80% là
bch c
- Công thc máu: Bch c yu bch c
- Có hay không có biu hin NK ti ch: Vùng m, vt m , có dch
chy t vt m, dch d
-
- St cao 39-40
o
i b
co git.

17

-u nhic  
kh   u NB        t, táo bón, c cng,
Kerning, Brudzinski, vch màng não, lác, lit mt
-  hôi.

-              -2
 (theo 
- Cng thông dt m/ngày 1-2
)
 phân lo
  t      m bo dinh
  sch, không mc các nhim
khu
-
v 
.

BN g ng, v sinh thân th
,
p s liu
Thu thp thông tin t h nh án: t

t c s lic ghi chép
vào bu thit k
y bnh ph ly m
m bo nguyên tc vô khun.
2.3. X lý s liu
Sau khi thu thp s liu, các kt qu    
ng phn m

i liên quan gia các bin.
- c biu th i dng t l và s trung bình.

18

- Phn các yu t ng kê
khi p <0,05., p <0,01., p <0,001
2.4c nghiên cu
ng khi tham gia nghiên cc gii thích rõ v m
t nguyn tham gia vào nghiên cu (gii thích vi bnh nhân, hoi nhà NB 
nu NB hôn mê). Vì bt c lý do gì NB không tham gia nghiên cc tôn
trng và không b

19




a ng nghiên cu
3.1.1. Gii ca ng nghiên cu
 
Gii
NB sau m s não (N = 115)
n
T l %
Nam
78
67,8
N
37

32,2
Tng
115
100
Nhn xét: Bng 3.1 cho thi bnh nghiên cu nam gii cao
 (67,8 % so vi 32,2 %).

a ng nghiên cu

Nhóm tui
NB sau m s não (N = 115)
n
T l %
<18
17
14,8
18-49
65
56,5
50-64
26
22,6
>64
7
6,1
Tng
115
100
Nhn xét: Bng 3.2 cho thy, nhóm tui t 18-49 chim t l cao nht (56,5%) và
thp nht thuc nhóm tui > 64 (6,1%).

20

 sinh sng ca ng nghiên cu

a danh
NB m s não (N = 115)
n
T l %
Nông thôn
87
75,7
Thành th
28
24,3
Tng
115
100

Nhn xét: Bng 3.3 cho thy, t l m s n vùng
thành th (75,7% so vi 24,3 %).
 hc vn ca ng nghiên cu

Hc vn
NB m s não (N = 115)
n
T l %
Ph thông trung hc
69
60,0

-Trung cp
35
30,4
i hi hc
11
9,6
Tng
115
100,0

Nhn xét : Bng 3.4 ch ra ri hi hc chim t l m s
não thp nht (9,6 %), t l cao nht thuc nhóm ph thông trung hc (60,0%)
3.1.5 Ngh nghip ca ng nghiên cu
.5. 
Ngh Nghip
NB m s não (N = 115)
n
T l %
Hc sinh, SV
31
27,0
Công nhân, Viên chc
27
23,5
T do, buôn bán
57
49,6
Tng
115
100

21

Nhn xét: Bng 3.5 cho thy, ngh t do buôn bán chim t l cao nht (49,5%)
m bnh lý ca ng nghiên cu

 
Nhóm bnh
NB m s não (N = 115)
n
T l %

69
60,0
Các bnh v não (u, mch máu)
46
40,0
Tng
115
100,0
Nhn xét: Bng 3.6 cho thy, nhóm NB b CTSN chim t l cao nht (60,0%) và
t l thp nht thuc nhóm bnh v não (40,0%).
3.2.2. Biu hin v tri giác

Bin s
NB m s não
Nm
Va 9-m
Nh m

NB m s não
11(9.6)
9(7.8)
95(82.6)
Tng
115 (100)

Nhn xét: Bng 3.7 cho thy, t l cao nht  mc nh m glasgow >13 (82.6%).
Thp nhm glasgow 9-m (7.8%)
c m s não

c m
NB sau m s não
(N = 115)
n
%
Kho
51
44,35
M ca s 
64
55,65
Tng
115
100


22

Nhn xét: Bng 3.8 cho thc m khoan s d chim t l

thc m ca s i 55,65).
m lâm sàng NB sau m s não ca ng nghiên cu
3.3.1m lâm sàng NB sau m s não

DH lâm sàng
NB sau m s não (N = 115)
Nhim khun
VMNMP liên
n sau m
Không nhim
khun MP
Tng
Các du hiu lâm sàng
viêm màng não
(st cao, nôn, cng

11 (9,6)
104(90,4)
115(100)

Nhn xét: Bng 3.9 cho th  m lâm sàng ca viêm màng não mc phi
chim t l cao nht (9,6%)
3.3.2. T l Viêm màng não mc phi sau m s não.


Nhn xét: Bi 3.1 cho thy t l i bnh b VMNMP sau m s não chim
9,6%.
Tỉ lệ VMN MP sau mổ
9.6
90.43

VIÊM MNMP
KHÔNG VMNMP

23

3.3.3. Các loi vi khun gây NKMP  NB sau m s não

Loi Vi khun
Nhim khun mc phi (n=11)
n
T l %
K.Terrigenna
7
63.6
Staphylococus
2
18.2
Streptococus Preumoniac
2
18.2
Tng
11
100

Nhn xét: Bng 3.10 cho thy chim t l cao nht là vi khun K.Terrigenna
(63,6%), t l thp nht là Staphylococus và Streptococus Preumoniac (18.2%)
3.3.4


NB sau m s não (N = 115)

Tt
TB
Kém
NB sau m s não
63(54,78)
32 (27,82)
20 (17,4)

Nhn xét: Bng 3.11 cho th

3.3.4. i bnh sau m s não dm VAS
3.12 
M 
NB sau m s não
48 gi Sau m (n)
> 48 gi (%)
Nh
95(82,6)
78 (67,8)
Va
14(12,2)
27(23,5)
Nng
6(5,2)
10(8,7)
Tng
115 (100)
115 (100)
 


24

3.4. Các yu t n viêm não mc phi sau m.
3.4.1. L có chun b, m không chun b vi VMNMP
3. Li VMNMP



p
VMN MP
Không VMNMP

10 (14,5)
59(85,5)
< 0,05
M có chun b
1(2,2)
45(97,8)

Nhn xét: Bng 3.13 cho ta thy s khác bing kê gia nhóm m
không chun b vi m có chun b vi p < 0,05
3.4.2. Liên quan gia ln m vi VMNMP
4
Ln m
NB sau m s não (N = 115)
P
VMN MP
Không VMN MP
< 0,05

Ln m 1
6(6,3)
89(93,7)
Ln m 2
5(25,0)
15(75,0)

Nhn xét: Bng 3.14 cho thy, s khác bing kê gia ln m 1 và
ln m 2 vi p < 0,05.
3.4.3. Liên quan gia s ln tm gi / ngày vi VMNMP
5

NB sau m s não (N = 115)
P
VMN MP
Không VMN MP
< 0,001
n/ Ngày
4(80,0)
1(20)
n /Ngày
7(6,4)
103(93,6)

25

Nhn xét: Bng 3.15 cho thy, có s khác bit rõ rng kê gia s
ln tm gi, v sinh thân th n/ ngày vn /ngày vi p <0,001
3.4.4. Liên quan gia s ln cs ng thông dt m/ngày vi VMNMP
6. 

VMNMP

NB sau m s não (N = 115)
P
VMN MP
Không VMN MP
< 0,001
n/ Ngày
5(62,5)
3(37,5)
n /Ngày
6(5,6)
101(94,4)

Nhn xét: Bng 3.16 cho ta thy, có s khác bit rõ rng kê gia
n/ ngày vn/ ngày vi p < 0,001