nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ 21 có thể gọi là thế kỷ của lo âu và stress [14]. Cùng với tốc độ
phát triển của cuộc sống hiện đại là áp lực đối với mỗi cá nhân về công việc,
về các mối quan hệ xã hội, dẫn đến làm xuất hiện và gia tăng mức độ của các
rối loạn lo âu.
Các rối loạn lo âu gặp phổ biến trong lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ
30% các trường hợp điều trị nội trú (theo tác giả Pollock &Kuo, 2004)
[23].Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) là một thể lâm sàng thường gặp nhất
trong các rối loạn lo õu [13]. Theo tác giả Wittchen và cộng sự, RLLALT
chiếm tỷ lệ 43.6% trong tổng số các rối loạn lo âu [14] , chiếm 8.5% dân số
[20]. Rối loạn này được mô tả bởi tình trạng lo lắng quá mức, dai dẳng (trên 6
thỏng), cỏc biểu hiện lo âu, căng thẳng, bồn chồn; cựng các triệu chứng cơ
thể (cảm giác tức ngực, khó thở, hồi hộp, nuốt nghẹn, đau bụng, buồn nụn…)
Rối loạn lo âu lan tỏa gặp phổ biến trong thực hành đa khoa, với đặc
điểm các triệu chứng dao động, có khuynh hướng trở thành mạn tính và không
thuyên giảm nếu không được điều trị [1]. Rối loạn này thường dễ bị nhầm lẫn
[21], tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28% [52].Đây là một rối loạn phức tạp, khó
tìm hiểu về bản chất [28] và tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi theo thời gian, chính
vì vậy đã gây ra nhiều khó khăn trong điều trị [26]. Rối loạn lo âu lan tỏa đã
từng là tâm điểm chú ý của các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu, trở thành
một chủ đề bàn luận sôi nổi trong lĩnh vực tâm thần học [23].
Rối loạn lo âu lan tỏa gây ảnh hưởng rất lớn đến đời sống kinh tế xã hội.
Người bệnh bị giảm sức lao động, tăng nguy cơ mất việc làm, giảm chất
lượng cuộc sống. Chi phí xã hội đối với rối loạn lo âu lan tỏa và các vấn đề
cộng đồng kèm theo là rất đáng kể, bao gồm : chi phí điều trị lớn (về thuốc,
1
về trị liệu tâm lý), tăng nhu cầu được trợ giúp ở trung tâm y tế và dịch vụ
chăm sóc sức khỏe tâm thần, có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất.Ở Mỹ
chi phí cho điều trị các rối loạn lo âu bằng 1/3 chi phí cho điều trị các rối loạn
tâm thần [20].
Theo thời gian, cùng với sự phát triển của y học đã có nhiều nghiên cứu

lâm sàng về các rối loạn lo âu. Đặc biệt gần đây nhiều nghiên cứu ở nước
ngoài về RLLALT đã chỉ ra những tiến bộ mới trong tìm hiểu về triệu chứng,
bệnh sinh, giúp nâng cao chất lượng nhận dạng triệu chứng và kiểm soát
bệnh. Tuy nhiên ở Việt nam, cho đến thời điểm này chưa có một nghiên cứu
nào về bệnh học lâm sàng RLLALT. Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm
sàng, quy luật phát sinh, phát triển, những triệu chứng đặc trưng cơ bản, giúp
cho việc chẩn đoán sớm và lựa chọn giải pháp điều trị hợp lý, chúng tôi chọn
đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa” với hai
mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân
trên 18 tuổi.
2. Nhận xét tiến triển của bệnh dưới tác dụng của điều trị.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lo âu
1.1.1. Lo âu bình thường:
Lo âu thường gặp là một trạng thái căng thẳng cảm xúc lan tỏa khó chịu,
nhưng thường mơ hồ, kèm theo nhiều triệu chứng cơ thể ở bất cứ bộ phận
nào: như cảm giác trống rỗng ở thượng vị, siết chặt ở ngực, hồi hộp, vã mồ
hôi, đau đầu, run, khô miệng, đau cơ kèm sự bứt rứt bất an đứng ngồi không
yên [2]. Theo U.Baumann lo âu là một hiện tượng cảm xúc tự nhiên tất yếu
của con người trước những khó khăn, thử thách của tự nhiên, xã hội mà con
người phải tìm ra các giải pháp để vượt qua, tồn tại [3]. Lo âu là một tín hiệu
báo động, nó báo trước một nguy hiểm sắp xảy đến, cho phép con người
chuẩn bị mọi biện pháp để đương đầu với đe dọa [1].
Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: ốm đau, việc làm.
Lo âu diễn biến nhất thời khi cú cỏc sự kiện trong đời sống tác động đến tâm
lý của chủ thể, hết tác động thì lo âu cũng không còn, và thường không có
hoặc có rất ít triệu chứng thần kinh thực vật [1].

1.1.2. Lo âu bệnh lý:
Lo âu bệnh lý là lo âu không phù hợp với các kích thích của cơ thể và
môi trường, không có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian
thường kéo dài. Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến các hoạt động của bệnh
nhân. Lo âu lặp đi lặp lại với nhiều rối loạn thần kinh thực vật như thở gấp,
mạch nhanh, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an
[13][6].
3
Lo âu cũng có thể là biểu hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơ
thể khác. Lo õu có thể là một thành phần của các bệnh này, có thể do sự điều
trị hoặc xuất phát từ nhận định tiêu cực của người bệnh về tiên lượng của
bệnh mình.[6]
Lo âu bệnh lý có 2 thể: Lo âu tính cách và các rối loạn lo âu.
Lo âu tính cách còn được gọi là lo âu bản tính với đặc trưng hay lo lắng chi li
với nguyên cớ không đáng kể. Thường xuyên dễ thay đổi cảm xúc, dễ sợ hãi,
cẩn thận quá mức, dễ xuất hiện lo âu hơn những người khác trong các tình
huống tương ứng. Một số tác giả cho rằng những hình thái biểu hiện như vậy
được coi là rối loạn nhân cách lo âu phù hợp với mục rối loạn nhân cách lo âu
tránh né (F60.6) ở ICD10.
Các rối loạn lo âu điển hình là lo lắng, căng thẳng, sợ hãi, rối loạn thần kinh
thực vật, kích thích quá mức dẫn đến suy yếu các hoạt động rõ rệt. Các rối
loạn lo âu gặp phổ biến trong tâm thần học, ảnh hưởng lớn đến đời sống cá
nhân và xã hội.
1.2. Rối loạn lo âu lan tỏa:
1.2.1 Khái niệm:
Rối loạn lo âu lan tỏa là tình trạng lo âu quá mức, dai dẳng, kéo dài trên
6 tháng. Lo âu về các sự kiện và các vấn đề hàng ngày như tài chính, công
việc, sức khỏe, việc làm…, nhưng không khu trú vào một đối tượng cụ thể
nào, không trội lên mạnh mẽ trong bất kỳ hoàn cảnh nào. Các triệu chứng ưu
thế rất thay đổi nhưng phổ biến là bệnh nhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng,

sợ bản thân hoặc người thân mắc bệnh hoặc tai nạn, linh tính điềm gở [33].
Các triệu chứng cơ thể và thần kinh thực vật như: run rẩy, căng thẳng cơ bắp,
ra mồ hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng
thượng vị.
4
Trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10), các rối loạn lo
âu được mô tả ở chương F4.“ Các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress và
dạng cơ thể”, thuộc mục F40 (rối loạn lo âu ám ảnh sợ) và F41 (các rối loạn
lo âu khác), trong đó rối loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1.
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu:
Rối loạn lo âu được biết đến rất sớm từ thời Hy Lạp cổ đại – thế kỷ IV
trước công nguyên do Hypocrate (460-377BC) mô tả, với một dạng bệnh
thường gặp mà biểu hiện của nó là cảm giác co thắt và ngột ngạt khó thở, rối
loạn lo âu được cho là những cuộc đấu tranh của tâm hồn - quan niệm này tồn
tại hàng chục thế kỷ sau đó.Trong suốt thời gian này lo âu được nói nhiều
nhưng chủ yếu trong lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; được xem như dục
vọng của tâm hồn, suy nghĩ của ma quỷ. Người ta không chú ý nghiên cứu về
bản chất của các cảm xúc mà chỉ tìm cách chế ngự nó. Lo âu được lãng mạn
hóa và thần thoại hóa [10], được cho là cách để thể hiện sự u sầu chứ không
phải là bệnh lý cần nghiên cứu.
Đến thế kỷ 19, năm 1866 tác giả Morel đã kết hợp các triệu chứng rời
rạc của lo âu thành tập hợp các triệu chứng có hệ thống và cho rằng sự biến
đổi ở hệ thần kinh tự trị là nguyên nhân của các triệu chứng tâm thần và được
gọi là “ ảo giác cảm xỳc”(emotional delutions) [23].
Vào năm 1871 Jacob DaCosta là người đầu tiên mô tả các triệu chứng
tim mạch mạn tính mà không có tổn thương thực thể và có liên quan đến
những than phiền về mệt mỏi, lo lắng và buồn phiền [20].
Charles Darwin với học thuyết tiến hóa - năm 1872 đã nói rõ nguồn gốc
và bản chất của sợ hãi và lo âu[14]. Các nhà tâm lý học và tâm thần học bắt
đầu nghiên cứu mô tả lo âu và bản chất của nó.

Có lẽ sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về lo âu
đó là học thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh, với mục
5
đích tiếp cận và làm sáng tỏ khái niệm lo âu. Freud đã phân tích chứng suy
nhược thần kinh thành hội chứng riêng biệt và gọi là “Lo âu loạn thần kinh
chức năng” (anxiety neurosis) . Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly và rối loạn
nghi bệnh cũng được xem là loạn thần kinh chức năng và được cho là có
nguồn gốc tâm lý, còn tình trạng ám ảnh cú kốm lo âu – theo Freud có nguồn
gốc xuất phát từ những cơ quan trong cơ thể. Quan điểm về bệnh học này đã
để lại ảnh hưởng trong một thời gian dài của thế kỷ 20. Tuy không có bằng
chứng khoa học xác đáng nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bản
chất bên trong của lo âu và thể hiện một cách nhìn mới về lâm sàng. Theo
quan điểm của Freud, trong “ lo âu loạn thần kinh chức năng” (anxiety
neurosis) các triệu chứng của lo âu bao gồm cả các triệu chứng cơ thể. Từ
những tri thức quý giá của Freud, thuật ngữ “ lo âu lan tràn ” (free floating
anxiety), (mà sau này đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) được hình thành với
những đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn dễ kích thích, lo sợ
mạn tớnh…[23].
Năm 1964, nhà tâm thần học và dược lý học tâm thần Klein đó tách hội
chứng lo âu toàn thể (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng sợ và
rối loạn lo âu lan tỏa dựa trên sự đáp ứng đối với thuốc Imipramin. Theo
nghiên cứu của Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin còn rối loạn
lo âu lan tỏa thỡ khụng đáp ứng. Có những ý kiến đồng thuận và không đồng
thuận về quan điểm của Klein [11]. DSM-I (APA,1952) và DSM-II
(APA,1968) đã sắp xếp các rối loạn tâm thần thành các rối loạn thứ phát từ lo
âu, và lo âu trở thành nguyên nhân gây ra những bất ổn định về tâm thần[23].
DSM-III (APA,1980) đã đồng thuận với quan điểm của Klein (về tình trạng lo
âu toàn thể dai dẳng) và sắp xếp phân loại rối loạn này một cách hệ thống.
DSM-III là tài liệu đầu tiên nghiên cứu về RLLALT - sự kiện này đánh dấu
một mốc quan trọng trong hiểu biết của chúng ta về lo âu trong tâm thần học.

6
[19]. Tiếp theo đó là DSM-III-R (APA,1987), DSM-IV (APA,1994) và DSM-
IV-TR (APA,2000), rối loạn lo âu lan tỏa được bổ xung với mức độ tinh tế
hơn về bố cục sắp xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất, cơ chế, dịch tễ học,
các rối loạn phối hợp.…bằng kết quả của những nghiên cứu mới.
Năm 1988 WHO đã sử dụng DSM-III làm tài liệu tham khảo để soạn
thảo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành
vi (ICD-10). Năm 1992 ICD-10 được WHO công bố và áp dụng chính thức
trên toàn thế giới đến nay.
Tình hình nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa:
Trên thế giới có rất nhiều tác giả và công trình nghiên cứu về rối loạn lo âu
lan tỏa, như:
- Rygh, J L et al (2004), Treating General Axiety Disorder: Evidenced-base
strategies, tool and techniques. New York. : Guilford Press.
- Kessler, R C and Wittchen, H U (2004), General Axiety Disorder: Advances
in reseach and practice. New York: Guilford Press.
- Wittchen, H U (2002), General Axiety Disorder: Prevalence, burden and
costs to society. New York: Springer
- Micheal E. Portman (2009),General Axiety Disorder Across the Lifespan.
New York: Springer.
Ở Việt nam cho đến thời điểm này chưa có một nghiên cứu nào về rối loạn lo
âu lan tỏa.
1.2.3. Dịch tễ học
Theo tác giả Warker (1992), tỷ lệ hiện mắc RLLALT trong cộng đồng là
9.2% . Theo thống kê của tác giả Jacobi F. năm 2002, hai nghiên cứu dịch tễ
học cộng đồng lớn nhất về RLLALT là US National Comorbidity Survey và
German National Health Interview and Examination Survey, với số bệnh
nhân nghiên cứu là 64.900. Số liệu thống kê từ hai nghiên cứu này cho thấy tỉ
7
lệ mắc RLLALT 12 tháng là 3.1-5.1% dân số. Lứa tuổi từ 16-24 chiếm tỷ lệ

thấp nhất là 2%, cao nhất ở lứa tuổi 45-55 là 6.9% . Phụ nữ mắc bệnh so với
nam giới là 2:1. Tỷ lệ mắc cả đời là 6.6% ở nữ, 3.6% ở nam, tỷ lệ này tăng
thành 10.3% ở nữ tuổi trên 45 và không thay đổi ở nam tuổi trên 45- 3.6%
[17]. Tỷ lệ gặp thấp nhất ở những người thành thị [13]. Theo một nghiên cứu
khác của Pollack (2006) RLLALT có thể khởi phát sớm ở tuổi 12, tuổi khởi
phát trung bình là 20[23], tỉ lệ GAD ở lứa tuổi dưới 16 hiếm gặp[25].
1.2.4. Bệnh nguyên - bệnh sinh
Rối loạn lo âu lan tỏa có cơ chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp giữa các
yếu tố sinh học (bao gồm yếu tố di truyền, sinh lý học thần kinh, hóa học thần
kinh) và các yếu tố tâm lý xã hội.[23]
- Các yếu tố sinh học
Yếu tố di truyền
RLLALT có thể có yếu tố gia đình và có liên quan đến gen, 19.5%
trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng ở đời thứ nhất cũng
mắc rối loạn này, so với 3.5% trường hợp khụng có mối liên quan trên[13].
Nghiên cứu của Skre năm 1993 [31] cho thấy những gen liên quan đến lo âu
và rối loạn cảm xúc có thể có liên hệ với nhau. Điều này có thể giải thích
bằng sự bất thường của 1 gen hoặc 2 gen cùng nằm trên một nhiễm sắc thể
chưa được xác định rõ. Một nghiên cứu khác cho thấy 62% bệnh nhân
RLLALT bị trầm cảm và 10.5% khác trong số đó có rối loạn cảm xúc lưỡng
cực [17], điều này cho thấy có mối liên quan về gen giữa RLLALT và rối
loạn cảm xúc.[4].
Các chất dẫn truyền thần kinh
Gama Aminobutiric Acide (GABA): GABA là một amino acide có chức
năng ức chế dẫn truyền thần kinh. Các receptor của GABA có ở hầu hết các
phần của não nhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đến lo
8
âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân.(Petrovic và Swanson,1997)[29]. Hệ
GABA có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn lo âu lan tỏa. Hệ
thống này tác dụng lên lo âu qua việc làm giảm các chất dẫn truyền thần kinh

khác ( như norepinephrin, serotonin, cholecystokinin [CCK] )[13].
Norepinephrine: Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh quan trọng
trong các nghiên cứu về RLLALT. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân
RLLALT có nồng độ cathecholamin cao hơn bình thường [24]. Hầu hết các
nghiên cứu về norepinephrin đều tập trung vào hiện tượng ức chế receptor α2
adrenergic. Theo Cameron (1990) những bệnh nhân RLLALT thường có số
lượng receptor này ít hơn.[13]
Serotonin: Một chất dẫn truyền thần kinh khác cũng có liên quan đến
nguyên nhân RLLALT là serotonin. Nghiên cứu cho thấy việc giảm hoạt
động của hệ Serotonergic có liên quan đến lo âu . Theo tác giả Garvey (1995),
nồng độ 5-hydroxyindoleaceticacid (5-HIAA) ( là chất chuyển hóa của
serotonin) tăng cao trong nước tiểu tương ứng với việc tăng mức độ của
RLLALT.[13]
Chức năng của nội tiết trong RLLALT: Một trong những vai trò quan
trọng của hệ nội tiết là đáp ứng với stress, hệ thống dưới đồi – tuyến yên –
thượng thận có vai trò đặc biệt trong việc loại bỏ lo âu ở người. Ngoài ra nội
tiết tố tuyến giáp cũng có mối liên quan đến bệnh sinh của RLLALT, những
bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp hay có lo âu kèm theo, thường là lo
âu lan tỏa.
Bệnh học thần kinh – chuyển hóa: Những bệnh nhân lo âu có bất thường
về điện não đồ như giảm sóng chậm lúc ngủ, giảm điện thế của sóng anpha
[13].Những bệnh nhân RLLALT có nồng độ cholesteron và triglycerit cao
hơn những bệnh nhân có rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm [9]. Chụp não bằng
9
kỹ thuật chụp PET trên bệnh nhân RLLALT thấy có thay đổi chuyển hóa
đường ở hệ limbic và các hạch trung tâm.
Tổn thương não: Tổn thương bán cầu não trái có nguy cơ bị lo âu kết
hợp với trầm cảm, còn tổn thương bán cầu não phải thường chỉ có lo âu đơn
thuần [9].
- Các yếu tố tâm lý xã hội

Quá trình phát triển thời ấu thơ: Ức chế hành vi (behavioral inhibition)
trong thời kỳ ấu thơ (bẽn lẽn, nhút nhát) (shy, timid) có thể tăng nguy cơ bị
rối loạn lo âu ở tuổi trưởng thành [27]. Các nghiên cứu hồi cứu trên bệnh
nhân RLLALT cho thấy khi còn nhỏ họ thấy cha mẹ kém yêu thương mình và
có sự áp đặt, đòi hỏi quá mức. Ngoài ra sự bảo vệ quá mức của cha mẹ làm
cho trẻ cảm thấy thế giới là một nơi nguy hiểm và làm giảm cơ hội khám phá,
học tập của trẻ [12]
Vai trò của nhân cách: Một cách nhỡn khỏc về RLLALT, đó là không
coi đây là một bệnh mà coi là một tập hợp các đặc điểm không thích nghi của
nhân cách. Một số nhà nghiên cứu cho rằng RLLALT có thể là mức độ biểu
lộ cao của những đặc điểm lo âu của nhân cách . Trong cùng một hoàn cảnh
gây lo sợ, sự biểu hiện bệnh RLLALT của các bệnh nhân khác nhau. Các tác
giả cho rằng có sự khác biệt về đặc điểm nhân cách của mỗi cỏc nhân đó.[13]
Thuyết nhận thức hành vi: Học thuyết này cho rằng những bệnh nhân
RLLALT thường có xu hướng bi thảm hóa vấn đề. Chính những suy nghĩ tự
động ấy đã làm cho bệnh nhân luôn lo lắng khi tiếp cận với những tình huống
thông thường. Những bệnh nhân này thường chú ý quá mức vào những tình
huống gây lo âu, chính vì vậy làm tăng cảm giác bị nguy hiểm của họ. Những
bệnh nhân này nếu được giáo dục để nhận thức đúng hơn về mức độ của
những tình huống gây nguy hiểm thì tình trạng lo âu sẽ được cải thiện.[18].
10
Học thuyết phân thần của S.Freud: Theo Freud lo âu chính là trạng thái
căng thẳng nội tâm cũng như xung lực bản năng bị dồn nén. Chính trạng thái
căng thẳng này tạo thành động cơ ứng xử cho chủ thể. Triệu chứng đa dạng
về cơ thể và tâm thần tạo nên bệnh cảnh rối loạn lo âu lan tỏa.
Học thuyết ứng xử của J.B.Watson và B.F.Skinner: Các nhà hành vi học
hiện đại cho rằng khi ra đời con người chỉ có 3 dạng ứng xử cảm xúc nguyên
thủy, đó là: sợ hãi, giận dữ và yêu mến. Lo âu là sự sợ hãi học được trong quá
trình sống theo những quy luật về tập nhiễm ứng xử. Rối loạn lo âu là
những ứng xử đã được tập nhiễm trong quá trình sống. Cũng theo các nhà

hành vi học RLLALT là phản xạ của chủ thể với những kích thích rộng lớn
của môi trường.
1.3. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn lo âu lan tỏa
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng:
Biểu hiện của lo âu lan tỏa gồm có 2 phần: Tình trạng lo âu và các triệu
chứng cơ thể.
- Lo âu dai dẳng, tự do, lơ lửng. Lo lắng về nhiều lĩnh vực trong cuộc sống
như tài chính, công việc, sức khỏe gia đỡnh…nhưng không khu trú vào bất kỳ
hoàn cảnh cụ thể nào, không có chủ đề rõ ràng. Bệnh nhân lo sợ bản thân hoặc
người ruột thịt sẽ sớm mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bị tai nạn, hoặc lo lắng về
một tương lai bất hạnh đói kém, cô đơn mà không hề có căn cứ thực tế. Kèm
theo bệnh nhân thường giảm tập trung chú ý, do dự thiếu quyết đoán.
- Lo âu không trội lên mạnh mẽ, thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần,
nhiều tháng làm bệnh nhân mất ngủ, suy yếu rõ rệt các hoạt động
- Các biểu hiện cơ thể kèm theo với lo âu đa dạng, được trải nghiệm tùy
theo từng cá thể rất khác nhau, theo nghiên cứu của Schulz và cộng sự (2005)
[ ] bao gồm:
11
Biểu hiện về cơ: Đau cơ vùng cổ và gáy
Biểu hiện về tim mạch:
+ Thở nhanh nông.
+ Mạch nhanh
+ Đau ngực
Biểu hiện về tiêu hóa
+ Khó chịu vùng thường vị, cảm giỏc rát, chướng hơi, ợ nóng.
+ Buồn nôn.
+ Khô miệng.
+ Đau bụng.
+ Tiêu chảy
Các biểu hiện cơ thể khác:

+ Dễ mệt mỏi.
+ Hay ra mồ hôi.
+ Tiểu tiện nhiều lần.
+ Mệt mỏi.
+ Đau căng đầu.
+ Chóng mặt choáng váng.
+ Run.
Triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa rất khác nhau trên từng
bệnh nhân, 38% than phiền về biểu hiện mất ngủ, 35% thấy đau ngực, 31%
đau bụng, 29% đau đầu, 26% luôn có cảm giác mệt mỏi.(Kroenke 1994)[ ]
Các triệu chứng cơ thể rất hay gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, dễ
nhầm với các bệnh lý nội khoa mãn tính và thường không được chẩn đoán
phù hợp. Nhiều trường hợp được chẩn đoán đúng sau 5 – 10 năm khởi phát
bệnh. (Wittchen -2002)[ ].
12
1.3.2. Cận lâm sàng
+ Thang đánh giá lo âu Zung.
+ Thang đánh giá nhân cách MMPI.
+ Ngoài ra có một số thang đánh giá riêng cho rối loạn lo âu lan tỏa như
GADQ-IV, GAD-7 nhưng chưa được chuẩn hóa ở Việt nam nên chỉ sử dụng
với mục đích tham khảo.
+ Các xét nghiệm huyết học, sinh húa mỏu, điện não đồ, điện tim giúp
đánh giá tình trạng sức khỏe chung và chẩn đoán loại trừ các bệnh thực thể.
1.3.3. Chẩn đoán
• Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiện nay có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán trên thế giới được sử dụng
cho chẩn đoán các rối loạn tâm thần nói chung và các rối loạn lo âu nói riêng
đó là Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và
hành vi của Tổ chức y tế thế giới (ICD 10 - 1992) [33] và Tài liệu thống kê
chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội tâm thần học Mỹ sửa đổi lần thứ 4

(DSM-IV-TR - 2000). [7] Về cơ bản ICD 10 và DSM -IV thống nhất với
nhau, hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều sử dụng ICD 10.
• Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10:
A. Phải có một khoảng thời gian ít nhất 6 tháng với sự căng thẳng nổi
bật, lo lắng và cảm giác lo sợ về các sự kiện, các rắc rối hàng ngày.
B. Ít nhất 4 trong số các triệu chứng được liệt kê dưới đây phải có mặt, ít
nhất 1 trong số 4 triệu chứng đó phải nằm trong mục từ (1) đến (4):
13
Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật.
1. Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh.
2. Vã mồ hôi.
3. Run.
4. Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước).
Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực và bụng:
5. Khó thở.
6. Cảm giác nghẹn.
7. Đau hoặc khó chịu ở ngực.
8. Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ: sôi bụng)
Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần:
9. Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng.
10. Cảm giác mọi đồ vật không thật (trị giác sai thực tại) hoặc bản thân
ở rất xa hoặc "không thực sự ở đây" (giải thể nhân cách)
11. Sơ mất kiềm chế, "hoỏ điờn" hoặc ngất xỉu.
12. Sơ bị chết
Các triệu chứng toàn thân:
13. Có các cơn nóng bừng hoặc ớn lạnh
14. Cảm giác tê cóng hoặc kim châm
Các triệu chứng căng thẳng:
15. Căng cơ hoặc đau đớn

16. Bồn chồn hoặc không thể thư giãn
17. Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần
18. Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt
Các triệu chứng không đặc hiệu khác:
19. Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình
14
20. Khó tập trung hoặc đầu óc "trở nên trống rỗng" vì lo lắng hoặc lo âu
21. Cáu kỉnh dai dẳng
22. Khó ngủ vì lo lắng
C. Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn hoảng sợ (F41.0)
của rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40 ), rối loạn ám ảnh nghi thức (F42 ) hoặc
rối loạn nghi bệnh (F45.2).
D. Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất: rối loạn lo âu này không phải
do một rối loạn cơ thể như cường giáp, không phải do một rối loạn tâm thần
thực tổn (F00-F09) hoặc rối loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần
(F10-F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hội
chứng cai benzodiazepine.
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo DSM-IV-TR(2000 )[7]:
A. Lo âu, lo lắng quá mức, xuất hiện nhiều ngày trong khoảng thời gian
không dưới sáu tháng. Thường lo lắng về các sự kiện trong công việc, học
tập, các hoạt động thường ngày.
B. Khó khăn trong việc kiểm soát lo âu.
C. Lo âu liên quan đến ít nhất ba trong sáu triệu chứng sau (các triệu
chứng xuất hiện ít nhất sỏu thỏng).(Với trẻ em chỉ yêu cầu một triệu chứng)
- Bồn chồn bất an.
- Dễ mệt mỏi.
- Khó tập trung chú ý hoặc đầu óc trống rỗng.
- Dễ cáu hoặc dễ bị kích thích.
- Căng cơ.
- Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc hoặc giấc ngủ không sâu).

D. Lo âu không bao gồm rối loạn hoảng sợ, ám ảnh cưỡng bức, ám ảnh
sợ xã hội, sợ tăng cõn (chỏn ăn tâm thần), rối loạn cơ thể hóa, rối loạn nghi
bệnh, rối loạn stress sau sang chấn.
15
E. Lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể gây nên mệt mỏi hoặc suy giảm
chức năng nghề nghiệp, xã hội và những chức năng quan trọng khác.
F. Rối loạn này không phải là hậu quả trực tiếp của các bệnh cơ thể
(bệnh nội khoa như cường giáp ) hoặc nghiện chất (nghiện ma túy hoặc
dược phẩm).Rối loạn này không xuất hiện cùng với các rối loạn cảm xúc
hoặc rối loạn tâm thần khác.
• Chẩn đoán phân biệt
- Căng cơ là triệu chứng gặp duy nhất ở rối loạn lo âu lan tỏa.[16]
- Rối loạn hoảng sợ: Là lo âu kịch phát từng giai đoạn, lo âu trầm trọng
và không thể lường trước được, xuất hiện đột ngột, thành cơn, ngoài cơn bệnh
nhân gần như thoát khỏi các triệu chứng lo âu.[2]Trong rối loạn này các biểu
hiện nổi trội hơn là: run, tim đập nhanh, chóng mặt, mệt xỉu, cảm giác khó
thở, đau ngực, tê cóng, nuốt nghẹn (do tăng hoạt động hệ thần kinh thực vật).
Trong RLLALT biểu hiện chiếm ưu thế là bồn chồn kích thích, mất ngủ, buồn
nôn, đau đầu. (do tăng hoạt động hệ thần kinh trung ương). [30]
- Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm: có đủ các triệu chứng của lo âu và trầm
cảm, nhưng không có triệu chứng nào đủ nặng để đặt chẩn đoán riêng biệt.
- Rối loạn ám ảnh: Các biểu hiện nổi trội là vã mồ hôi, mệt mỏi, mạch
nhanh, khó thở, tăng hoạt động hệ thần kinh thực vật. Trong RLLALT biểu
hiện chiếm ưu thế là choáng váng, chóng mặt, đau đầu mất ngủ.[30]
1.3.4. Tiến triển và tiên lượng
Rối loạn lo âu lan tỏa có xu hướng tiến triển thành mạn tính ảnh hưởng
đến cả cuộc đời nếu không được điều trị. Các triệu chứng thay đổi mức độ
theo áp lực của môi trường và xã hội. Chiến lược điều trị cần lâu dài để cải
16
thiện tối đa các triệu chứng, ổn định các tình trạng suy giảm chức năng, và

kéo dài khoảng thời gian giữa 2 lần tái phát [23].
RLLALT thường kết hợp với trầm cảm và các rối loạn nhân cách. Các
triệu chứng nặng nề, suy giảm chức năng nghề nghiệp xã hội, dẫn đến thất
nghiệp. Mức độ bệnh giảm dần theo tuổi, ở 50 tuổi là 38%, ở 60 tuổi là 88%,
tuy nhiên cũng có thể tiến triển thành rối loạn cơ thể hóa [23].
1.4. Điều trị rối loan lo âu lan tỏa:
Phối hợp giữa liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý, kiểm soát các
triệu chứng, ngăn ngừa tiến triển xấu của bệnh, đồng thời thay đổi nhận thức
của bệnh nhân về bệnh, giúp bệnh nhân khẳng định bản thân, làm chủ được
mọi tình huống trong cuộc sống.
1.4.1. Điều trị bằng thuốc
Theo tác giả Pollack (2002) [13], những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa
được điều trị bằng thuốc có tỉ lệ ổn định là 70%.
Các Benzodiazepin :
Lo âu mạn tính đáp ứng tốt với các benzodiazepin. Tất cả các benzodizepin
đều có tác dụng tương đương nhau đối với bệnh nhân lo âu lan tỏa.
Benzodiazepin cải thiện các triệu chứng cơ thể tốt hơn so với các thuốc chống
trầm cảm 3 vòng và SSRI. (Rickel, De Martinis - 2000). Thuốc đạt hiệu quả
điều tối đa sau 2 tuần điều trị (Pollack 2001)[13] .Thuốc nhìn chung an toàn,
tác dụng phụ chủ yếu là an dịu và vận động chậm chạp, nhưng bệnh nhân có
thể dung nạp và nghiện thuốc. Thường áp dụng những trị liệu ngắn, kéo dài 2-
3 tuần, chia liều nhỏ, tránh duy trì 24 giờ, giữa những đợt dừng thuốc phối
hợp thêm liệu pháp nhận thức hành vi.
Trên lâm sàng thường sử dụng là Alprazolam với liều 1.5 đến 2mg/ngày.
17
Buspiron :
Là thuốc điều trị lo âu không phải benzodiazepin. Điểm thuận lợi của
thuốc này là khụng gây an dịu và không gây nghiện thuốc. Tuy nhiên
Buspiron không có hiệu quả trên bệnh nhân rối loạn hoảng sợ và trầm cảm
nờn trờn lâm sàng chỉ áp dụng điều trị đối với bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa

đơn thuần, những trường hợp không dung nạp hoặc kém đáp ứng với
benzodiazepin hoặc những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng chất, nghiện chất.
Tác dụng không mong muốn của thuốc là đau đầu, chóng mặt buồn nôn, khó
chịu ở dạ dày.
Trên lâm sàng thường sử dụng Arapirone liều 30mg/ngày đạt hiệu quả
tương đương benzodiazepin.
Các thuốc chống trầm cảm:
Các thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt trên rối loạn lo âu lan tỏa, đặc
biệt là các thuốc chống trầm cảm mới (SSRI), có tác dụng ức chế tái hấp thu
serotonin có chọn lọc.
- Venlafaxin: là thuốc có tác dụng ưu thế nhất trong rối loạn lo âu lan
tỏa, liều trung bình 75mg/ngày, tối da 225mg/ngày.
- Paroxetin: liều trung bình 20-50mg/ngày.
- Sertralin: liều trong khoảng 50-150mg/ngày
Thuốc chống loạn thần mới. [13]
Các nghiên cứu mới đây cho thấy các an thần kinh mới cũng có tác dụng
giải lo âu (Rickels 1993), tác dụng tốt trong điều trị ám ảnh, ít tác dụng phụ
ngoại tháp.
18
Trong một số trường hợp đặc biệt kháng thuốc, một số thuốc sử dụng để
điều trị rối loạn lo âu lan tỏa như các an thần kinh không điển hình (Solian),
các thuốc kháng động kinh như vanproate, gabapentin
1.4.2. Điều trị bằng liệu pháp tâm lý
- Giải thích hợp lý: Giải thích thuyết phục bệnh nhân yên tâm, không quá
lo lắng về bệnh tật, không nghĩ về những điều không may sẽ xảy ra.
- Liệu pháp nhận thức và hành vi: thay đổi lại nhận thức, giúp người
bệnh khẳng định bản thân, làm chủ tình huống trong cuộc sống, tăng khả năng
chống đỡ với stress.
- Tập thư giãn, yoga: Rất quan trọng trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa.
Mục đích nhằm tạo ra một phản ứng sinh lý để đối kháng lại phản ứng stress,

giảm căng thẳng của cơ trơn và cơ vòng [2].
19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lo âu
lan tỏa thuộc mục F41.1 theo ICD 10, trên 18 tuổi, điều trị nội trú tại Viện
sức khoẻ tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tâm thần trung ương
I, trong thời gian từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, chuyển hóa, tổn thương thực
thể não kèm theo, những bệnh nhân nghiện chất, lạm dụng chất.
+ Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
+ Những bệnh nhân tuổi cao trên 75.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Theo dõi dọc trên lâm sàng.
2.2.2 Cỡ mẫu:
Chọn mẫu theo công thức: Cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong
quần thể.
2
2
2/1
)1(
∆
−
=
−
pp
Zn
α

Trong đó:
+ p: tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa ổn định sau điều trị bằng thuốc
(70% theo nghiên cứu của Pollack-2002)[13].
+ d: độ chính xác mong muốn (13%)
+ Z
1-
α
/2
: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96)
+ n: là cỡ mẫu
Vậy n = 50 bệnh nhân.
20
2.2.3. Chọn mẫu
- Chọn tất cả những bệnh nhân theo tiêu chuẩn cho đủ 50 bệnh nhân.
- Kỹ thuật chọn mẫu:
+ Phỏng vấn: Khai thác về tiền sử, đặc trưng cá nhân, tìm lại hồ sơ bệnh
án để xác định lại số lần tái phát của bệnh nhân. Khảo cứu giai đoạn ổn định,
khả năng tái thích ứng xã hội của bệnh nhân.
+ Khám lâm sàng: Xác định các triệu chứng của bệnh ở giai đoạn hiện tại.
+ Công cụ cận lâm sàng phục vụ nghiên cứu: Các trắc nghiệm tâm lý
. Thang đánh giá lo âu Zung: chẩn đoán rối loạn lo âu.
. Thang đánh giá nhân cách MMPI: xác định nhân cách của bệnh nhân.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
- Biến số độc lập:
+ Các đặc trưng cá nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn
hóa, tình trạng hôn nhân, tình trạng kinh tế,thời gian bị bệnh, tuổi khởi phát bệnh.
+ Các yếu tố ảnh hưởng: Nhân cách tiền bệnh lý, tiền sử gia đình, các
yếu tố sang chấn, môi trường sống
- Biến số phụ thuộc: Gồm 22 triệu chứng lâm sàng chia thành 6 nhóm:
+ Các triệu chứng kích thích thần kinh tự trị.

+ Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng.
+ Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần.
+ Các triệu chứng toàn thân.
+ Các triệu chứng căng thẳng.
+ Các triệu chứng không đặc hiệu
2.2.5. Các trắc nghiệm tâm lý sử dụng trong chẩn đoán.
+ Thang đánh giá lo âu Zung: chẩn đoán rối loạn lo âu.
+ Thang đánh giá nhân cách MMPI: xác định nhân cách của bệnh nhân.
21
Tiến hành: Người hướng dẫn - giải thích cho bệnh nhân làm trắc nghiệm
là chuyên viên tâm lý, phòng làm trắc nghiệm riêng biệt, đủ ánh sáng, yên
tĩnh. Bệnh nhân được giải thích và tự nguyện làm trắc nghiệm. Chuyên viên
tâm lý tổng kết điểm và đánh giá kết quả.
2.2.6. Phõn tích và xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê toán
học bằng phần mềm SPSS 10.0.
- Các chỉ số, biến số nghiên cứu được thống kê về tần số, tính tỷ lệ %,
được kiểm định bằng các test χ
2
.
2.2.7. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Dự kiến từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010.
- Địa điểm nghiên cứu: Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch mai và
Bệnh viện Tâm thần Trung ương I.
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân.
- Số liệu được mó hoỏ nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân.
- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không có can thiệp riêng, việc điều
trị hoàn toàn do bác sĩ điều trị quyết định căn cứ vào tình trạng bệnh lý cụ thể
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân chứ không

nhằm mục đích gỡ khỏc
- Đề cương được hội đồng chấm đề cương của trường Đại học Y Hà nội
và Hội đồng khoa học kỹ thuật của Viện sức khoẻ tâm thần - Bệnh viện Bạch
Mai thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi.
22
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới và tình trạng hôn nhân của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Tuổi
18 - 24
25-35
36-45
46-55
56-65
66-70
Giới
Nam
Nữ
Tình trạng hôn nhân
Chưa kết hôn
Kết hôn
Ly hôn
Tái hôn
Góa bụa
Bảng 3.2. Đặc điểm môi trường sống
Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Nơi sống Thành thị

Nông thôn
Môi trường gia đình
Hoà thuận
Bất hoà
Tình trạng kinh tế
Thiếu thốn
Ổn định
23
Bảng 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp và trình độ văn hoá của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Nghề nghiệp
Công chức
Công nhân
Nông dân
HS - SV
Tự do
Trình độ văn hoá
Đại học
Trung cấp
TH phổ thông
TH cơ sở
Tiểu học
Mù chữ
Bảng 3.4. Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Tuổi khởi phát n Tỷ lệ (%)
18 - 24
25-35
36-45
46-55

56-65
66-70
Bảng 3.5. Thời gian bị bệnh
Thời gian bị bệnh n Tỷ lệ (%)
Dưới 1 năm
1 - 2 năm
>2 - 3 năm
24
>3 - 4 năm
>4 – 5 năm
Trên 5 năm
Bảng 3.6. Nhân cách tiền bệnh lý
Nhân cách n %
Nhân cách lo âu tránh né
Nhân cách kịch tính
Nhân cách phụ thuộc
Bảng 3.7. Môi trường sống
Đặc điểm môi trường sống n %
Gia đình
Hòa thuận
Bất hòa
Kinh tế
Ổn định
Khó khăn
Nơi sống
Thành thị
Nông thôn
25