nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên

1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý thường gặp, đôi khi chẩn
đoán khó khăn.
Trước đây, muốn chẩn đoán xác định phải chụp cột sống cổ có thuốc cản
quang hoặc chụp đĩa đệm. Tuy nhiên, những phương pháp này mang tính xâm
hại cao, mặt khác kết quả cũng không phản ảnh rõ tình trạng biến đổi các tổ
chức phần mềm như: Tủy sống, các rễ thần kinh, khoan dịch não tủy, cỏc dõy
chằng. Có thể gây nhiều tai biến cho bệnh nhân nên không được sử dụng
rộng rãi. Do vậy nhiều bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không được
chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, chẩn đoán muộn, nên không được điều trị hoặc
điều trị không đúng, đưa đến người bệnh phải chịu tàn tật suốt đời, làm giảm
hoặc mất sức lao động trong xã hội. Từ những năm 1980 đến nay, nhờ khoa
học tiến bộ trong chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cộng
hưởng từ, bệnh nhân ngày càng được phát hiện thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ
nhiều hơn. Kobubun [26] đã nghiên cứu dịch tễ ở một quận vùng Đông Bắc
Nhật Bản có dân số 2,26 triệu người, thấy tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật do
bệnh lý tủy cổ hằng năm là 5,7 người/100.000 dân, trong đó có 27% do thoát
vị đĩa đệm cột sống cổ. Nghĩa là tỉ lệ bệnh nhân phải mổ do thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ hằng năm là 1,54/100.000 dân. Ở Mỹ theo nghiên cứu tính theo
dân số ở Rochester, Min [98] tỷ lệ có hội chứng rễ thần kinh cổ cho tất cả mọi
nguyên nhân , giới nam và nữ 107,3 và 63,5 người trên 100.000 người dân. Số
người được khảo sát trên Cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm không triệu chứng ở
tuổi dưới 40 là 10%, tuổi trên 40 là 5%. Số người có thoái hóa đĩa đệm không
triệu chứng ở tuổi trên 40 là 60%, tuổi dưới 40 là 25%. Ở Ý theo nghiên cứu

2
từ năm 1996, số người mắc hội chứng chèn ép rễ thần kinh do thoái hóa đốt

sống cổ có tỉ lệ 3,5 trên 1000 người dân.[98]
Ở Việt Nam, chỉ trong 2 năm từ khi có chụp cộng hưởng từ, Hoàng Đức
Kiệt (1994) [11] đã thông báo 90 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Từ đó
đến nay, tỉ lệ phát hiện bệnh ngày càng tăng, tuy mới chỉ tập trung ở một số
trung tâm điều trị lớn. Việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ còn gặp
nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng của bệnh khá đa dạng, các triệu chứng
thay đổi tùy theo vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và bệnh mắc ở tuổi nào, giới
nào… mà biểu hiện lâm sàng ở dạng cấp tính, bán cấp tính, hoặc mãn tính. Hơn
nữa bệnh cảnh của thoát vị đĩa đệm thường nằm trong bệnh cảnh chung của bệnh
lý thoái hóa cột sống [1], nên bệnh nhân thường đến khám và điều trị ở các
chuyên khoa khác như nội khoa, chấn thương chỉnh hình và khoa xương khớp
khỏc. Nờn bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đó cú chèn ép thần
kinh gây ra các rối loạn vận động và cảm giác [12,22].
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Ngay trong điều trị phẫu thuật
cũng có nhiều kỹ thuật, đường mổ khác nhau tùy trường phái và tùy chỉ định
áp dụng cho thích hợp. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu với các
phương pháp điều trị khác nhau nhưng cũng chưa có phương pháp nào cho
kết quả vượt trội.
Ở Việt Nam, việc điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trước đõy chủ yếu
là điều trị bảo tồn chữa triệu chứng trong bệnh cảnh chung của bệnh lý thoái
hóa. Từ thập niên 90, tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh, chấn thương
chỉnh hình đã mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo kỹ thuật của Smith-
Robinson , cho thấy kết quả khả quan.[2]

3
Gần đây các phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng kính vi phẫu trong mổ
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đây là bước tiến mới giúp rất nhiều trong phẫu
thuật về việc lấy đĩa đệm, mài xương thoái hóa, giải ép rễ-tủy thần kinh, mạch
máu, triệt để, mang lại kết quả tốt hơn [20]. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu chần đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên tại Bệnh viện Việt Đức”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các hình thái lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng để chần
đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mổ cổ trước bên
có hỗ trợ kính vi phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.









4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRấN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1.Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trước thế kỷ thứ XX, bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là
bệnh lý đĩa đệm. Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người Đức lần đầu tiên mô
tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Stookey (1928) báo cáo hội chứng
chèn ép tủy do TVĐĐ cột sống cổ 7 trường hợp. 1952 Leroy và Abbot áp
dụng mổ lối trước cho một trường hợp bệnh lý cột sống cổ do loãng xương.
Michelsen và Mixter (1944) đã nghiên cứu nhân bảy trường hợp tổn thương
rễ do thoát vị chèn ép đĩa đệm cột sống cổ[34]. Robinson và Smith (1955) mô
tả đầu tiên bệnh lý rễ thần kinh cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm,

chồi xương và dầy dây chằng dọc sau bằng phương pháp mổ lối trước [114]
Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ và các biến đổi mạch
máu, thoái hóa đĩa đệm gặp trong TVĐĐ [27], [114] . Cloward (1958) trình
bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối trước cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm chèn
ép tủy, có sử dụng bộ dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật này [50].
Các tác giả Radharkrishman (1994) nghiên cứu dịch tể học của HCCE
rễ tủy cổ [110]. Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, cơ
chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và điều trị TVĐĐ cột sống
cổ [47,111,113]. Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thoái hóa đĩa đệm và
TVĐĐ cột sống cổ [27].
Chấn đoán : Năm 1895 máy chụp Xquang ra đời, chỉ cho thông tin về
hình ảnh xương sống, 1952 Brain cho rằng “ Hình ảnh Xquang rõ ràng về
thoái hóa không nhất thiết bao hàm về thoát vị đĩa đệm [59,100].1957
Lindgren chụp ống tủy có bơm hơi, 1968 Hitsenberg chụp tủy sống co cản

5
quang đã góp phần rất lớn trong thoát vị đĩa đệm [13,89]. So với các phương
pháp trên , máy cắt lớp vi tính ra đời ở Anh 1971 giúp nhiều trong chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm, để chẩn đoán chính xác Dichiro và Chellinger 1976 đề nghị
phối hợp với chụp tủy cản quang [9,59,100]. Đến đầu năm 1980 máy chụp
cộng hưởng từ ra đời là bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh , cho thấy
được không gian 3 chiều cắt các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh đĩa
đệm chèn ép ở mức độ nào và đặc biệt là không phát tia xạ như các phương
pháp khác.[3,4,65]. 2005 Nguyễn Quốc Dũng, Đặng Trần Đức nghiên cứu
hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4,14 ].
Các tác giả đều xem CHT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thoát vị.
1.1.2. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trong nước
TVĐĐ cột sống cổ chỉ được chú ý và phát hiện vào những năm 80 - 90
của thế kỷ trước. 1981 Lờ Xuõn Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho đã
báo cáo 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mổ trong đó có 4

trường hợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng
cụ Cloward. Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương
và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [15].
1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợp thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại
bệnh viện Chợ Rẫy [23].
1996, tại bệnh viện Việt Đức và học viện Quân Y 103 đã áp dụng mổ
sống cổ bằng đường mổ lối trước.
Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trường
hợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc [24],
Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp TVĐĐ cột
sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [7].

6
Tháng 12/2004 đến tháng 8/2007, Hoàng Minh Đỗ và cộng sự phẫu
thuật 54 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng lối trước có hàn thân
đốt sống bằng Cespace tại BV Thanh Nhàn – Hà Nội [5].
Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý và Trương Minh Hiển ở bệnh
viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm ở
lối trước [16].
2007, Nguyễn Cụng Tụ và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật
24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy
bằng sử dụng Cespace hàn liờn thõn đốt có kết quả tốt [17].
Cùng với trào lưu hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán, trong nước
ta cũng đó cú cỏc nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ [18]. Các báo cáo khác của bệnh viện chợ Rẫy [19], Bệnh
viện Chấn Thương chỉnh hình thành phố HCM . Bệnh viện quân đội 175 [19],
Học viện Quân Y 103 [6] đã cho thấy mối quan hệ trong chẩn đoán và điều trị
bệnh lý thoát vị đĩa đệm cộng với thoái hóa cột sống cổ điều trị bằng phẫu
thuật lối trước cột sống cổ ở nước ta ngày càng nhiều.

1.2. Giải phẫu và liên quan của đĩa đệm
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ cổ chẩm đến đốt sống ngực T1. Mỗi đốt
có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm. Giữa cung và thõn cú lổ đốt
sống, tạo nên ống tủy khi các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng
tủy sống

7

Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn phía sau [ ]

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua C5 [ ]

Gai sống
Màng cứng
Đám rối TM
Bảng sống
Tuỷ sống
Nhánh sau
rễ TK
Rễ TK
Dây chằng
dọc sau
Vành thớ
Đĩa đệm
Nhân đĩa
Đốt sống
Khớp
lucshka
ĐM - TM
đốt sống

Diện
khớp
Nhánh sau rễ TK

8
1.2.1 Thân đốt sống:
Có hình trụ, trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt
này giáp với đĩa đệm, vì vậy đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống. Mặt
trên có hai gờ xương nổi lên ở hai bên và khớp với phần dưới của thân phía
trên, ở giữa có tổ chức tạo keo, có cấu trúc như một khớp, có vai trò giữ đĩa
đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ.
Khoảng gian đĩa ( Intervetebral disc - IVD )
Khoảng gian đĩa là một cấu trúc mềm dẻo giữa hai phần thân đốt sống.
độ mềm dẻo của cột sống tùy thuộc và khả năng phục hồi hình dạng của đĩa
đệm qua cỏc hỡnh dạnh của cột sống, khoảng gian đĩa bao gồm nhân đệm
(Nucleus pulosus – NP) chứa gelatin ở phần trung tâm và các vành thớ
(Anulus fibrosus –AF) bao quanh nhân đệm.
1.2.2. Đĩa đệm
Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày
chừng 3mm gồm 2 phần chính : Phần chu vi là vòng sợi (Annulus fibrosus)
rất đàn hồi, nhân nhày (Nunulus pulposus) nằm ở trung tâm hơi lệch ra sau
Nhân nhày (nucleus pulposus): Khi lóc mới sinh, nhõn nhày to, mềm,
giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm
giữa hai thân đốt.[38], [39], [40]. Nhân đệm bình thường bao gồm: Một nhân
giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG ), những sợi colagen đan với nhau thành
1 cung sợi. nước chiếm 80% trọng lượng nhân đệm ở trẻ em và người trẻ.
Collagen II là thành phần chính của nhân đĩa đệm ở người (~80%) nhân
collagen VI(~ 15%), IX (~1-2%), XI (~3%) và III (< 1%) đã được tìm thấy
trong nhân đệm [39], [41].
Vành thớ: (Anulus fibrosus –AF) : Là một cấu trúc bè gồm 10 đến

20 lớp đồng tâm của cỏc bú sợi collagen. Cỏc bú sợi này có độ dày
khoảng 0,14 - 0,52 mm. Toàn bộ chiều cao của đĩa sống chứa khoản 20-62 bó

9
sợi. Cỏc bó sợi thẳng góc và liên tục thành từng lớp, khoảng cách giữa cỏc bú
sợi trung bình là 0,22mm chiều rộng, và được phủ đầy bởi chất gelatin. Cấu
trúc của vành thớ nham nhở vào 40% các lớp của vành thớ kết với nhau
không hoàn toàn ở chu vi của mỗi đĩa sống tạo thành góc 20
o
[90]. Vòng sợi
có một lớp ngoài mỏng hơn bằng collagen và một lớp trong rộng hơn bằng
sụn sợi. Cỏc lỏ (lamellae) vốn lồi về phía ngoại vi là những vòng tròn không
hoàn chỉnh. Độ lừm của cỏc lỏ ở mặt trong kết hợp với hình dạng bề mặt của
nhân đệm. Trên tất cả các phần tư của vòng sợi, vào khoảng nửa số lá là
không hoàn chỉnh; tỷ lệ này tăng lên ở vùng sau bên. Tsuji H (1993)[132] ghi
nhận cấu trúc nham nhở trong phần sau của vành thớ chiếm phần lớn cỏc bố
làm tăng độ đan góc của các sợi và giảm sự kết nối giữa cỏc bố. Lớp ngoài
của cỏc bố vành thớ được gắn vào phần vòng sụn tăng trưởng của đốt sống
trên và dưới. Bè trong được gắn vào tấm tận của thân đốt sống. Sợi collagen
của vành thớ là type I (~70-80%) type V(~3%), type VI (~105), type IX (~1-
2%) và type III (<1%). Các sợi collagen cung cấp độ căng và chất
proteoglycan, các phân tử nước xen giữa có vai trò kháng lại lực nén vào đĩa .
Đĩa đệm có mật độ tế bào thấp. chất tế bào này có vai trò duy trì sự chống đỡ
bằng việc tạo ra các chất xơ ngoại sinh [91]. Trên thí nghiệm cho thấy đĩa
đệm trưởng thành có khả năng đáp ứng với yếu tố tăng trưởng và có thể sữa
chữa đĩa đệm qua yếu tố tăng trưởng [132].
Sự mô tả chung này về vòng sợi có thể không được áp dụng cho tất cả
các đoạn cột sống . Ở đoạn sống cổ cỏc vũng sợi thường không hoàn chỉnh về
phía sau.

10

Hình 1.3. Đĩa đệm
1.2.3. Rể thần kinh
Ở mỗi tầng cột sống có một đôi rễ ở phía sau và 1 đôi ở phía trước đi ra
từ bao màng cứng. qua mỗi lỗ liên hợp. các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm
giác từ thần kinh sống đến tủy sống. trong khi đó, chất rễ phía trước chủ yếu
mang các sợi vận động và dọc theo đú cú những sợi cảm giác, từ tủy sống đển
rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía trước ở 2 bên được bao bọc bởi một cái
bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của rễ trước nằm ở phần trước của tủy
sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau.
Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của
bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ. các rễ thần kinh
được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện được gọi là bao rễ. bao rễ có thể
dài từ 2-3cm [104]. Các rễ khác với các thần kinh ngoại biên, các rễ thần kinh
được ngâm trong chất dịch não tủy và không có chứa các thần kinh nội mạch
và các màng thần kinh. Rễ nằm ở phía trên trong lỗ liên hợp. Và nghiên cứu
hình ảnh học cho thấy dị dạng về giải phẫu học là 14%.
1.2.4. Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.
Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau theo chiều dài của nó
bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả
gồm 2 lớp sâu và nông, mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy nú cú 3
Nh©n
Vßng sîi

11
lớp. cả 2 dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ
di động và mềm dẻo của cột sống
Dây chằng dọc sau (The posterior Longitudiual Ligament)
Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của cỏc

thõn dốt sống, từ thân của đốt trục, nơi nó liên tiếp với màng mái, tới xương
cùng . Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm
sụn trong đầu xương và rìa lồi của cỏc thõn đốt sống liền kề, nhưng ở giữa
những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch
sống nên và cỏc nhỏnh tĩnh mạch mà dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền.
Đây là điểm chú ý khi phẫu thuật cắt bỏ dây chằng dọc sau hay mài các gai
xương trong thoái hóa đốt sống khi phẫu thuật lối trước. Đặc biệt trong lấy
thoát vị đĩa đệm và gai xương.

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng dọc
sau [62]
Hình 1.5. Các cấu trúc liên quan đốt
sống [56]

Dây chằng dọc trước (The Anterior Longitudinal Ligament).
Nó được tạo nên bởi các sợ dọc dày đặc. Những sợi này dính chặt và
các đĩa gian đốt sống và cỏc rỡa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính
và phần giữa của cỏc thõn đốt sống. Lúc đi qua phần giữa cỏc thõn đốt sống
thỡ dõy chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước cỏc thõn đốt, làm cho
mặt trước cột sống phẳng hơn. Dây chằng được tạo nên bởi vài lớp sợi khác

12
nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau, Những sợi nông nhất là
những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống. Những sợi sâu hơn
nằm ngay bên dưới, trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống này. Ở mặt bên của cỏc
thõn đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi từ đốt sống này
đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lõm giữa cỏc thõn đốt sống bởi
những lỗ cho mạch máu chạy qua [47].

Hình 1.6: Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau[62]
Mỏm móc và khớp Luschka
Mặt trên của thân đốt sống cổ có 2 phần xương nhô lên trên ở mép sau
bên của thân sống gọi là mỏm móc. Phần xương nhô ra ở mặt dưới phía trước
bên của thân sống được kết nối với mỏm móc tạo thành khớp Luschka. Khớp
Luschka cùng với mặt khớp tạo nên bờ trước và bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi
ra của các rễ thần kinh. Khớp Luschka không phải khớp thật sự, vỡ nú không
có bao hoạt dịch, nhưng nó đóng vai trò là rào chắn bằng xương để giữ đĩa
đệm không chạy ra ngoài.
Đốt đội C1
Bao khớp
đội trục bên
Đốt trục C2
Bao khớp
mỏm khóp
bên C3-C4
Xương chẩm
Phần mềm xương chẩm
Bao khớp đội chẩm
Màng đội chẩm sau

Dây chằng dọc trước
Khớp đổi trục sau

13
1.2.5. Động mạch đốt sống:
Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lổ
của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các động mạch đều chui vào từ lỗ mỏm
ngang đốt sống cổ 6 (C6). Động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống
này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt đội (C1) chui vào trong
hộp sọ.
Mỗi động mạch đốt sống tách ra 2 động mạch nhỏ là: Động mạch tủy
sống trước và động mạch tủy sống sau.
Mạch máu tủy sống
Tủy sống được cung cấp bởi 3 động mạch:
- Động mạch tủy trước: Động mạch gai trước tách ra từ động mạch đốt
sống gần thân nền hợp thành thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước
khe trước của tủy.
- Động mạch tủy sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu
não dưới ở ngang mức mặt trên hành não, đi dọc xuống dưới chia thành 2 nhỏnh:
Nhỏnh đi trước rễ trước, nhanh đi sau rễ sau cảu thần kinh gai sống [26].
- Động mạch rễ (động mạch tủy bên) tách ra từ động mạch đốt sống, đi
theo 2 rễ thần kinh gai sống, cho cỏc nhỏnh nối với động mạch tủy trước và
động mạch tủy sau.
- Tĩnh mạch: máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh
mạch của màng cứng theo mạng cột sống trong và mạng dưới nhện trước và
mạng dưới nhện sau để tiếp nối 1 cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạng
trước và mạng sau nông của cột sống

14

Hình 1.7. Hệ thống mạch máu tủy [56]
1.2.6. Chỉ số hoạt động gấp, ngữa, xoay, nghiờng bờn.
Động tác gấp (flexion)
Dây chằng dọc trước trở nên trùng lại khi phần trước của các đĩa gian
đốt sống bị ép. Ở giới hạn của nó, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây
chằng liên gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa bị căng; khoan gian
sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lờn cỏc mỏm khớp trên của đốt sống
nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng
Động tác ngửa (extension)
Các sự kiện ngược lại xảy ra, và có sự ộp lờn cỏc sợi sau của đĩa. Duỗi
bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp
lại gần nhau của các đốt sống và các mặt khớp.
Động tác nghiêng (lateral flexion)
Vốn luôn luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị ép
ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế
bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng. Cử động của cổ có thể

15
được coi như bao gồm phần cổ trên (tức là các phức hợp đội-chẩm và đội-
trục) và phần cổ dưới (C3-C7). Hai cử động diễn ra ở khớp đội chẩm: gấp-
duỗi và nghiờng bờn. Khớp đội-trục cho phép gấp-duỗi và xoay Tầm gấp cổ
tổng cộng từ 45 đến 58 độ tuỳ thuộc vào phương pháp đo, tuổi và giới: tầm ở
người già và phụ nữ thấp hơn. Ở mức gian đốt sống, cử động tăng từ mức đốt
cổ hai, đạt mức cao nhất ở mức giữa cột sống cổ, với 14-17 độ ghi được ở C4-
C5, trước khi giảm ở chỗ tiếp nối của các đoạn cổ và ngực (9,8 - 11,5 độ được
ghi nhận ở C6-C7). Tầm nghiờng bờn tổng cộng từ 32 tới 47 độ, cũng giảm
theo tuổi và giới, trong khi đó cử động xoay có tầm từ 63 tới 78 độ. Các tầm
cử động gian đốt sống biến đổi từ 4,7 tới 6 độ cho nghiờng bờn giữa C2 và C7
và 2-12 độ cho xoay.
Giải phẫu vùng cổ trước

- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi:
+ Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và đường nối từ góc hàm dưới
tới mỏm chũm.
+ Cạnh trước là đường giữa cổ trước
+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm.
- Cấu tạo: Từ nông đến sõu cú:
+ Các lớp nông:
+ Da: mỏng, mềm mại, di động, gấp nếp làm thành những đường ngấn cổ.
+ Lớp mô tế bào dưới da: có tĩnh mạch cảnh trước và cỏc nhỏnh của
thần kinh ngang cổ.
+ Cơ bám da cổ: Đi từ mạc nụng vựng ngực trên và vùng delta, chạy
chếch lên trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, và
tiếp tục tỏa lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng.

16
+ Lỏ nông mạc cổ: lỏ nụng mạc cổ ở vùng cổ trước bám vào xương
móng được chia là hai phần: phần trên móng và phần dưới móng. Ở hai bên
mạc căng giữa hai cơ ức-đũn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này.
+ Các lớp dưới mạc: gồm hai nhóm cơ trờn múng và cơ dưới móng.
+ Các cơ trờn múng: có cơ hai bụng, cơ trõm múng, cơ hàm móng, cơ
cằm móng.
+ Các cơ dưới móng: lớp nụng cú hai cơ xếp thành 2 lớp, cơ ức móng ở
trong, cơ vai móng ở ngoài. Lớp sõu cú hai cơ, cơ ức giáp và cơ giỏp múng.
Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phân
chia tam giác cổ trước thành cỏc vựng nhỏ hơn, cho phép định khu chính xác
hơn các thành phần giải phẫu.
+ Tam giác cảnh: giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụng
trên cơ vai móng, ở sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm. Trong tam giác cảnh có
đoạn cuối của đoạn mạch cảnh chung, đoạn đầu của động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII và

một số ngành bên của các động mạch, tĩnh mạch trên.
+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài,
thần kinh XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần
trước dưới. Trong tam giác Farabeuf có đoạn cuối của động mạch cảnh chung
hơi phình ra tạo thành xoang cảnh, động mạch cảnh trong đi ở trước trong
tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và cỏc nhỏnh của nó, thần kinh
X ở trong rãnh nhị diện động tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ
trên của quai thần kinh cổ.
+ Tam giác cơ được giới hạn bởi bờ trước cơ ức-đũn-chũm ở dưới
ngoài, bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, đường giữa trước của cổ ở trong.

17
Trong tam giác này cú cỏc cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản,
thực quản, tuyến giáp, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó.
+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là
bụng dưới cơ hai bụng, cơ trõm múng, bụng sau cơ hai bụng.
+ Cạnh trước là đường giữa cổ trước
+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm.
1.3. Cơ sinh học cột sống cổ
Việc điều trị về bệnh lý tủy, rễ thần kinh cổ là chủ đề có nhiều tranh
luận từ 5 thập kỷ trước. Cloward, cũng như Smith và Robinson, đã truyền bá
sự tiếp cận phần trước đốt sống cổ qua đường mổ trước bên trong những năm
1950,1951, Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự thuận lợi của mổ lối
trước bằng đường mổ trước bên trong mổ thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ
[15,51,64 ].
1.3.1. Cơ chế thoát vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực
nén ngang đĩa đệm. Ở tư thế cột sống trờn xỏc là vừa gập và xoay. Người ta
cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi vành thớ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt
bệnh lý [69]. Các yếu tố dây chằng phía sau bảo vệ đĩa đệm từ những cử động

làm căng cột sống [30] Sự thoái hóa của vành thớ do rách vành thớ hay mất
các cấu trúc bè của vành thớ, tiên lượng TVĐĐ qua vành thớ. Một khối lượng
lớn TVĐĐ xuất hiện ở vị trí sau bên nơi cấu trúc giải phẫu nham nhở của
vành thớ thường được thấy [58,132], có một số lớn trường hợp thoát vị đĩa
đệm ở người trẻ cũng đã được báo cáo [93,134]
Mặc dù thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ,
nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa sống bị thoái hóa.
Nguyên nhân của rách vành thớ trong việc đưa đến thoát vị đĩa đệm không
được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống . Nhưng có những quan sát và

18
cho giả thuyết của rách vành thớ là hiện tượng bệnh lý cần thiết để đưa đến
thoát vị đĩa đệm [69]. TVĐĐ được nghiên cứu trờn xác, được thực hiện dưới
tác động của bẻ và nén cột sống, thì gây ra vở các bờ của vành thớ và sự tạo
thành các lỗ dò của vành thớ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống
sống [28]. Có 3 dạng của rách vành thớ được nghiên cứu trờn xỏc: rỏch hoàn
toàn, rách đồng tâm và rách ngang [143]. Từ quan điểm giải phẫu này TVĐĐ
có thể theo sau rách vành thớ. Rách vành thớ làm tăng thoái hóa của đĩa đệm
ở động vật [82,106]. Tuy nhiên thoái hóa đĩa đệm xuất hiện một cách đáng kể
trong thoát vị đĩa đệm và số lượng vở của các vành thớ [37]. Áp lực trong
nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua vành thớ bị rách [135] và
làm giảm áp lực trong vành thớ [29].
Thoát vị đĩa đệm thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có
thể bao gồm vành thớ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508
trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn
lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và vành thớ [43]. Mảnh vở của chồi xương
thường được thấy ở những người già có tuổi [74,131] lồi đĩa đệm có thể bao
gồm nhân đệm và vành thớ, tùy thuộc vào đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay
không hoàn toàn [143]
Nghiên cứu trờn xác[28] thoát vị nhân đĩa đệm không xảy ra ở người

lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách
của vòng thớ. Thay vào đó TVĐĐ được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. điều này có
thể do sự thay đổi thành phần nhân đệm theo tuổi về phía không chứa gelatin
và cấu trúc mô xơ. Tuổi liên quan đến sự thay đổi đĩa đệm bao gồm : Nhân
đệm bình thường bằng mô xơ thường xảy ra ở tuổi 50 [42]. Xuất độ của hội
chứng đĩa đệm gõy đau cao nhất là từ 45-64 tuổi, nguy cơ phải nhập viện đo
đau cao nhất là ở lứa tuổi 49 và giảm dần sau đó [76].

19
1.3.2. Phân loại TVĐĐ
Bệnh lý đĩa đệm cổ được xem như thực thể lâm sàng bao gồm : Thoát
vị đĩa đệm (Herniated Nucleus Pulpous. HNP), Thoỏi hóa đĩa (Degenerative
Disc Disease. DDD). Vỡ nhân trong đĩa (Internal Dics Disrupion. IDD)
Biểu hiện của thoát vị đĩa đệm được chia là cỏc nhúm sau:
Theo dây chằng dọc sau.
+ / Phồng đĩa đệm (Bulge) : Được mô tả như những trường hợp trải rộng
đồng tâm của bờ đĩa còn nằm trong bờ của các tấm tận đốt sống trên và dưới.
+ / Lồi đĩa đệm (Protusion): Được mô tả như trường hợp nhân đĩa đi
qua nơi khiếm khuyểt của vành thớ tạo nên một khoảng giản rộng của bờ đĩ
+ / TVĐĐ (Extrusion): Được sử dụng khi nhân đĩa đệm thoát vị tạo
nên một khối trước màng cứng và vẫn còn liên tục với nhân đĩa.
+ / TVĐĐ có Mảnh rời (Sequestration): Là những trường hợp nhân
thoát vị tách rời khỏi đĩa đệm và sau cùng có thể nằm trong ống sống.
{ 1 }. Sơ đồ dưới đây giới thiệu các tình trạng bệnh lý đặc trưng của đĩa đệm.
Sự minh họa đơn giản : Hình ĐĐ bình thường, ĐĐ lồi cân xứng,

20

Hình 1.8. Bình thường, lồi đồng tõm, thoát vị thật sự , thoỏt vị mảnh
rời.[63]

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị. Vì tỷ lệ bệnh nhân có
phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật.
Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm TVĐĐ có mảnh rời và
sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự [47,110].
Theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống.
Rothman và Marvel [58] đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:
- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh
cảnh lâm sàng của chèn ép tủy.
- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ
thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh
cảnh chèn ép rễ.
Bình thường
Lồi đồng tâm
Thoát vị thực sự
Thoát vị mảnh rời

21
Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị.

Hình 1.9. Vị trí thoát vị [ ]
Theo vị trí.
- Thoát vị đĩa đệm ra sau.
- Thoát vị đĩa đệm ra trước.
- Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống(thoỏt vị Schmorl)
1.3.3. Cơ chế gây đau

Khi rễ thần kinh bị chèn ép đưa đến tình trạng viêm ở rễ thần kinh hay là
viêm hạch- rễ tủy sống . Bình thường rễ thần kinh khụng viờm, khi không có
hiện tượng chèn ép [31,88] nhân tố hóa học do viêm tiết ra đã được chứng
minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh trong vài nghiên
cứu. Khoảng gian đĩa được nghiên cứu với yếu tố miễn dịch học[68],
Marshall và cộng sự 1977 [92,95,104]. Cách chất môi giới gõy viờm như
Tuỷ sống
Gai sau
Dây chằng
vàng
Rễ thần
kinh
Thoát vị
bên
Thoát vị
trung tâm
Lồi đĩa đệm
trung tâm
Bảng sống
Tuỷ sống
Cạnh bên

Nhân
Vành thớ

22
phospholipase A2, prostaglandin E2, interleukin (IL)-1, IL-1ò, TL-6, TNF ά,
và nitric oxide (NO) đã được tìm ra theo nhiều hướng nghiên cứu khác nhau ở
phòng thí nghiệm và trên động vật [83,130, 45]. Rễ thần kinh không bị chèn
ép thì không thấy các hoạt chất hóa học trên xuất hiện là phù hợp [52,61,103,
104,108,116,117]. Tuy nhiên, nghiên cứu trên động vật cho thấy nguyên
nhân làm giảm dẫn truyền của rễ thần kinh là do các chất gõy viêm tạo nên,
và hơn thế nữa, dùng methylprednisolone tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ cho
thấy hiện tượng viêm giảm và làm cho rễ thần kinh hoạt động nhanh hơn. Mặt
khác, rễ thần kinh nếu chỉ bị chèn ép không phải lúc nào cũng gây đau ngoại
trừ trường hợp các hạch sau bị chèn ép. Khối thoát vị đĩa đệm có thể gây đến
trường hợp thoái hóa myeline gây biến chứng thần kinh. TVĐĐ cổ có thể
được hấp thu ở giai đoạn cấp tính, thay vào đó kết quả nghiên cứu thường cho
thấy hiện tượng hấp thu khối thoát vị và có liên quan đến sự thoái biến của
khối thoát vị với việc nhẹ đi của triệu chứng lâm sàng. Điều này giúp làm cơ
sở cho việc điều trị bảo tồn trong bệnh lý rễ thần kinh cổ.
Bệnh lý rễ thần kinh cổ tạo ra do chèn ép cơ học rễ thần kinh hay viêm.
Giảm chiều cao đĩa đệm có liên quan đến tuổi, giảm độ rộng của lỗ liên hợp
do phì đại khối mấu khớp có thể gây hậu quả chèn ép rễ thần kinh. Tần suất
của bệnh lý rễ thần kinh cổ được phân bố như sau: C7(70%), C6(19-20%),
C8(4-10%) và C5 (2%).
Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý rễ thần kinh cổ là hẹp lỗ liên
hợp (70-75%). Nguyên nhân thường nhiều yếu tố phối hợp bao gồm thoái hóa
đĩa đệm, thoái hoá của khớp Luschka và thoái hóa mấu khớp. ngược lại với
những rối loạn của vùng thắt lưng. TVĐĐ cổ thường chỉ gây bệnh lý rễ trong
20-25% các trường hợp.
- Đố ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương

sợi trục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác.

23
1.3.4. Nguyên nhân
Thoỏt vị đĩa đệm gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động
lên cột sống cổ, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần. tăng nguy cơ
của thoát vị đĩa đệm do các tác động rung, khiêng vật nặng, hay là giữ nguyên
một vị trí kéo dài, chấn thương cột sống cổ thường làm tăng quá trình thoát vị
đĩa đệm.
Thoỏi hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng
nó cũng có thể là hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa
động mạch, những hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền.
Vở trong đĩa đệm có thể gây ra do chấn thương cột sống cổ bao gồm:
chấn thương ở tư thế gập hoặc xoay cột sống cổ và việc sử dụng cột sống cổ
lặp đi lặp lại nhiều lần. [69,81]

1.4. Biểu hiện lâm sàng.
1.4.1. Đau cột sống cổ.
Đau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp, nó có thể gặp nhiều
nguyên nhân khác nhau do nhiều bệnh lý khác nhau. Thường dấu hiệu đầu
tiên là đau cổ, Đau xuất phát từ cơ sau cột sống cổ, với hướng lan lờn vựng
chẩm hay lan xuống vai và quanh xương bả vai. Bệnh nhân thường có biểu
hiện co cứng cơ và kèm theo đau đầu [111]. Đau vùng cổ trước dọc theo cơ
ức đòn chũm và đau tăng lên khi xoay đầu sang bên đối diện thường do co cơ.
Đau vùng sau cổ và tăng lên khi ngửa, cúi cổ, đặc biệt là khi nghiêng đầu
sang một bên đau tăng tại chổ hay đối bên, nguyên nhân có thể do TVĐĐ cột
sống cổ. [60].

24
1.4.2.Hội chứng rễ

Gồm đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự phân
bố của rễ bị tổn thương, teo cơ khi ép rễ kéo dài. Các triệu chứng có thể thay
đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn .
-Đau kiểu rễ cổ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất
đau cú các đặc điểm:
+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó
chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật. đau thường chiếm
ưu thế ở g ốc chi, kèm cảm giác tờ bỡ và dị cảm ở đầu chi. Đau tăng khi vận
động, khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ. Đau thường giảm
khi điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn
ép khác.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Thường đi kèm với triệu chứng đau. Bệnh
nhân có cảm giác tờ bỡ hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép. Vị trí rối
loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn
thương. Ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7,
ngún ỳt trong tổn thương rễ C8.
- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu
dạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu),
tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khộp cỏc ngón tay), hiếm khi bị liệt hoàn
toàn và thường hay bị hạn chế vận động do đau.
- Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách
quan của chèn ép rễ thần kinh. Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ
gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương
rễ C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7.[116]

25

Hình 1.10. Vận động C5 Cảm giác C5 [79].

Hình 1.11. Vận động C6 Cảm giác C6[79]








Hình 1.12. Vận động C7 Cảm giác C7[79]