thực trạng co hồi tử cung của sản phụ đẻ thường tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2012

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi sản phụ đẻ xong đến khi các cơ quan sinh
dục (ngoại trừ vú) trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý như trước khi có thai.
Thời kỳ này có thời gian là 6 tuần [4].
Tuy thời gian ngắn nhưng nếu sản phụ và em bé không được chăm sóc cẩn
thận có thể gặp rất nhiều các biến chứng, đặc biệt là những tai biến sản khoa có thể gây
tử vong cho mẹ và sơ sinh như: chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật và
sản giật, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Theo thống kê từ Bộ Y tế, năm 2000 - 2001 cả
nước vẫn còn 4.361 trường hợp băng huyết, với 75 trường hợp tử vong, đứng hàng đầu
về số lượng và tử vong trong các tai biến. Đứng hàng thứ hai trong số các tai biến và tử
vong là sản giật (744/15) và nhiễm khuẩn hậu sản (749/9). Hàng thứ tư là vỡ tử cung
với 148 trường hợp và 11 tử vong. Số tai biến ít hơn cả là uốn ván sơ sinh (62) nhưng
số chết lại lên tới gần 50%. Các số liệu trên có thể còn thấp hơn số tai biến và tử vong
trong thực tế mà vì nhiều lý do không thống kê được [2],[6].
Trong thời kỳ hậu sản, bộ phận sinh dục có sự thay đổi nhiều nhất là tử cung.
Nguyên nhân là do khi mang thai, tử cung thay đổi rất nhiều về giải phẫu và sinh lý,
đặc biệt là sự mở rộng của các lớp cơ, niêm mạc và thanh mạc, tử cung biến đổi từ 3-5
ml về thể tích thành 5000ml [5]. Vì vậy, ngay sau sinh, tử cung sẽ thực hiện các quá
trình co rút, co bóp và co hồi để trở về kích thước ban đầu. Mọi sự bất thường trong
quá trình co hồi tử cung đều gây ra những nguy cơ cho bà mẹ như chảy máu, nhiễm
khuẩn…. [7],[11].
Có rất nhiều các yếu tố ảnh hưởng đến co hồi tử cung sau đẻ như các yếu tố về
bà mẹ (tuổi bà mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ), các yếu tố liên quan đến cuộc đẻ (thời
gian chuyển dạ, trong lượng thai…) và đặc biệt là các yếu tố liên quan đến quá trình
chăm sóc và tư vấn sau sinh của Hộ sinh và điều dưỡng (chế độ vận động, cho con bú,
xoa tử cung, đi tiểu, tư vấn….) [8]. Nếu Hộ sinh chăm sóc và tư vấn cho sản phụ cẩn
thận và đầy đủ, sẽ làm giảm các yếu tố nguy cơ, giúp tử cung co hồi trở về bình thường
nhanh hơn và tốt hơn, giảm các nguy cơ sau sinh.

Thang Long University Library
2

Tuy nhiên, các nghiên cứu từ trước đến nay tại Việt Nam cũng như trên thế
giới về sự co hồi tử cung và các yếu tố liên quan hầu như không có. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài này nhằm có những kết quả cụ thể, cập nhật hơn về sự co hồi tử cung
sau sinh cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung, giúp cho các Hộ sinh,
Điều dưỡng và các Bác sĩ có thêm những bằng chứng trong việc chăm sóc và thực
hành lâm sàng tại các Bệnh viện và các cơ sở y tế.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu
1. Mô tả tình trạng co hồi tử cung ở các sản phụ sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương năm 2012.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến sự co hồi tử cung ở các sản phụ sau đẻ thường
tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, năm 2012.





3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU ĐẺ
1.1.1. Đại cƣơng về thời kỳ hậu sản
Trong thời kỳ người phụ nữ có thai, các cơ quan sinh dục và vú có những thay
đổi để đáp ứng nhu cầu mang thai. Sau khi đẻ, ngoại trừ vú vẫn phát triển để tiếp tục
tiết sữa, các cơ quan sinh dục khác dần dần trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý
như trước khi có thai. Thời kỳ đó gọi là thời kỳ sau đẻ, dài 6 tuần [4].

Hình 1.1: Sản phụ và sơ sinh sau đẻ [8]
1.1.2. Các thay đổi trong thời kỳ hậu sản
1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung (TC)
* Thay đổi ở thân tử cung
Ngay sau khi sổ rau, TC co chặt lại thành một khối chắc, đáy TC ở ngay dưới
rốn. Trọng lượng TC lúc đó nặng khoảng 1.000g, sau 1 tuần, TC còn nặng khoảng
500g, cuối tuần thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó TC nặng 100g, đến cuối thời
kỳ hậu sản, TC trở về trọng lượng bình thường như khi chưa có thai (50-60g) [9].
TC có nhiều thay đổi nhất. Trên lâm sàng, có 3 hiện tượng:
* Sự co cứng: sau sổ rau, TC co cứng lại để thực hiện tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng
TC co lại thành một khối chắc, gọi là khối an toàn của TC, tồn tại vài giờ sau đẻ.
* Sự co bóp: trong những ngày đầu sau đẻ, TC có những cơn co bóp để tống sản dịch ra
ngoài. Thỉnh thoảng sản phụ có những cơn đau, sau mỗi cơn đau, sản phụ lại thấy có ít
Thang Long University Library
4

máu cục và sản dịch chảy ra ngoài qua âm đạo. Các cơn đau này thường gặp ở người
con rạ nhiều hơn so với người đẻ con so.
* Sự co hồi tử cung: ngay sau khi đẻ, đáy TC ở trên khớp vệ khoảng 13-15 cm, các
ngày sau đó, đáy TC thấp dần xuống trung bình mỗi ngày co hồi được 1cm, riêng ngày
đầu tiên co nhanh hơn, có thể co được 2-3 cm. Sau 2 tuần lễ, không sờ thấy đáy TC
trên khớp vệ nữa. TC trở lại trạng thái bình thường về kích thước, trọng lượng và vị trí
như khi chưa có thai trong vòng 06 tuần lễ sau đẻ. [4],[9].

Hình 1.2. Tử cung không có thai.[5]

Hình 1.3. Tử cung sau đẻ [5] Hình 1.4. Tử cung vào ngày thứ 6 [5]
* Thay đổi ở lớp cơ tử cung
Sau đẻ, lớp cơ TC dầy 4-5 cm. Thành trước và thành sau co chặt sát vào nhau,

các mạch máu bị bóp nghẹt do cơ TC co cứng nên khi cắt lớp cơ TC sau đẻ thấy có
biểu hiện thiếu máu, nhợt màu khác với cơ TC khi có thai có màu tím do tăng sinh các
mạch máu.
5

Lớp cơ TC mỏng dần đi do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái
hoá mỡ và tiêu đi. Các mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan [9].

Hình 1.5. Sự thay đổi của cơ tử cung [5]
1.1.2.2. Thay đổi ở đoạn dưới tử cung và cổ tử cung
 Đoạn dưới TC sau đẻ co gập lại như một đàn xếp, dần dần ngắn lại và đến ngày
thứ 4 sau đẻ thì đoạn dưới hình thành trở lại eo TC.
 Sau khi đẻ, đoạn dưới và cổ TC giãn mỏng và xẹp lại. Mép ngoài cổ tử cung
(CTC) (tương ứng với lỗ ngoài CTC) thường bị rách sang 2 bên. CTC cũng co
nhỏ lại và ngắn dần. Lỗ trong CTC đóng vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau đẻ,
ống CTC được tái lập lại như khi chưa có thai. Lỗ ngoài CTC đóng lại chậm
hơn vào khoảng ngày thứ 12, 13 sau đẻ. Tuy nhiên, ống CTC không còn hình
trụ nữa mà thường là hình nón, đáy ở dưới vì lỗ ngoài CTC đã bị biến dạng, từ
hình tròn trở thành hình dẹt và thường hé mở [4],[9].
1.1.2.3. Thay đổi ở phúc mạc và thành bụng
 Vì cơ tử cung co rút và co hồi nhỏ dần lại sau đẻ, phúc mạc phủ trên tử cung
cũng co lại tạo thành các nếp nhăn.
 Các nếp nhăn này mất đi nhanh chóng do phúc mạc co lại và teo đi.
 Ở thành bụng: các vết rạn da vẫn tồn tại. Các cơ thành bụng cũng co dần lại.
Các cân và đặc biệt là cân cơ thẳng to cũng co dần lại nhưng thành bụng vẫn
nhão hơn so với khi chưa có thai, đặc biệt ở những người đẻ nhiều lần, đẻ thai
to, đa ối, đa thai [4],[9].
Thang Long University Library
6

1.1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung
 Rau bong ở lớp xốp, khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc của ngoại sản mạc.
Lớp màng rụng nền vẫn còn nguyên vẹn và sẽ phát triển phục hồi lại niêm mạc
tử cung.
 Ở vùng rau bám: Lớp cơ tử cung ở chỗ rau bám mỏng hơn ở các nơi khác. Khi
kiểm soát tử cung thấy vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi sổ rau, tử cung co
chặt lại thành khối an toàn các hồ huyết và mạch máu tắc lại, các huyết cục
phồng lên như những nấm nhỏ. Ngay sau khi đẻ, vị trí rau bám có kích thước
bằng lòng bàn tay nhưng nó thu nhỏ lại rất nhanh. Cuối tuần lễ thứ 2, nó chỉ còn
3 - 4 cm đường kính. Sự phục hồi hoàn toàn niêm mạc tử cung ở vị trí rau bám
có thể kéo dài tới 6 tuần lễ. Ở vùng màng rau bám, không có tắc huyết như ở
vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn.
 Sau đẻ, niêm mạc tử cung sẽ trải qua hai giai đoạn để trở lại có chức phận của
niêm mạc tử cung bình thường
 Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ. Trong 2 - 3 ngày đầu sau
đẻ, lớp màng rụng còn lại sẽ biệt hoá thành 2 lớp. Lớp bề mặt (các ống tuyến,
sản bào ) bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng sản dịch. Lớp đáy gồm đáy tuyến
vẫn còn nguyên vẹn và là nguồn gốc của niêm mạc tử cung mới.
 Giai đoạn phát triển: các tế bào trụ trong đáy các tuyến phát triển và phân bào
dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron. Sau đẻ 6 tuần, niêm mạc tử cung
được phục hồi hoàn toàn và sẽ thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau khi đẻ
nếu như không cho con bú [4],[9].
1.1.2.5. Các thay đổi khác
* Thay đổi ở phần phụ, âm đạo, âm hộ
+ Buồng trứng, vòi trứng, dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình
thường về chiều dài, hướng và vị trí.
+ Âm hộ và âm đạo bị giãn căng trong khi đẻ cũng co dần lại và 15 ngày sau
đẻ sẽ trở lại vị trí bình thường.
+ Riêng màng trinh, sau khi đẻ bị rách chỉ còn lại di tích của rìa màng trinh [4].
7

* Thay đổi ở hệ tiết niệu
+ Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và xung huyết mà còn cả
hiện tượng xung huyết ở dưới niêm mạc bàng quang. Hơn nữa, bàng quang còn có hiện
tượng tăng dung tích và mất nhạy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở
trong bàng quang.
+ Vì vậy, sau đẻ cần phải theo dõi hiện tượng bí đái, đái sót. Tác dụng gây liệt
cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây tê tuỷ sống, rối loạn chức năng thần kinh tạm thời của
bàng quang là các yếu tố góp phần thêm vào. Ứ nước tiểu và vi khuẩn niệu ở một bàng
quang bị chấn thương cộng thêm bể thận và niệu quản bị giãn tạo ra những điều kiện
thuận lợi cho nhiễm trùng đường niệu sau đẻ phát triển. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ
trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2-8 tuần lễ [9].
* Thay đổi ở vú

Hình 1.6. Thay đổi ở vú sau sinh
+ Vú sau đẻ phát triển nhanh, vú căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to, dài ra,
các tĩnh mạch dưới da vú nổi lên rõ rệt. Các tuyến sữa phát triển to lên, nắn thấy rõ
ràng, có khi lan tới tận nách. Sau đẻ khoảng 2-3 ngày vú tiết ra sữa gọi là hiện tượng
xuống sữa. Cơ chế của hiện tượng xuống sữa là: sau đẻ nồng độ estrogen tụt xuống đột
ngột, Prolactin được giải phóng và tác động lên tuyến sữa gây ra sự tiết sữa.
+ Sự tiết sữa được duy trì bởi động tác mút đầu vú, nó kích thích thuỳ trước
tuyến yên do đó Prolactin được tiết ra liên tục. Mặt khác, do tác dụng của động tác mút
vú, thuỳ sau tuyến yên tiết ra oxytocin làm cạn sữa ở tuyến bài tiết sữa [4].
Thang Long University Library
8

1.2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG CỦA THỜI KỲ SAU ĐẺ
1.2.1. Sự co hồi tử cung
- Có thể theo dõi sự co hồi TC hàng ngày bằng cách đo chiều cao TC, tính từ
khớp mu tới đáy TC. Sau khi đẻ TC cao khoảng 13-15cm, ở dưới rốn 2 khoát ngón tay.

Mỗi ngày chiều cao TC thu lại 1 cm và đến ngày thứ 12- 13 thì không nắn thấy TC trên
khớp mu nữa.
- Vì trong TC có nhiều máu cục và sản dịch nên thỉnh thoảng TC có cơn co
bóp mạnh để tống máu cục và sản dịch ra ngoài, những cơn co bóp mạnh này làm thai
phụ thấy đau, nên gọi là cơn đau TC, thường xảy ra trong những ngày đầu sau đẻ, mức
độ đau ít nhiều tùy theo cảm giác của từng người, nhưng thường đẻ càng nhiều lần
càng đau, vì TC càng cần phải co bóp mạnh hơn những lần đẻ trước để đẩy máu cục và
sản dịch ra [4].
1.2.2. Sản dịch
Là dịch từ TC và đường sinh dục chảy ra ngoài trong những ngày đầu của thời
kỳ hậu sản.
- Cấu tạo: sản dịch được cấu tạo bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử
cung, nhất là từ vùng rau bám, các mảnh ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu
mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái hoá và bong ra.
- Tính chất: trong 3 ngày đầu, sản dịch gồm toàn máu loãng và máu cục nhỏ nên
có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8, sản dịch loãng hơn, chỉ còn là một chất
nhầy lẫn ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ 9 trở đi, sản dịch không có máu ,
chỉ là một dịch trong.
- Bình thường, trong sản dịch không bao giờ có mủ. Nhưng sau khi chảy qua âm
đạo, âm hộ, sản dịch mất tính chất vô khuẩn và có thể bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh
như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn….
- Mùi: sản dịch có mùi tanh nồng, độ pH kiềm. Nếu bị nhiễm khuẩn ,sản dịch sẽ
có mùi hôi.
- Khối lượng: khối lượng sản dịch thay đổi tuỳ người. Trong 10 ngày đầu, trung
bình sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra nhiều,
9

có thể lên đến 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần, sau 2 tuần sản dịch sẽ hết hẳn.
- Ở người con so, người cho con bú, sản dịch hết nhanh vì tử cung co hồi nhanh
hơn.

- Ở người mổ đẻ, sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường.
- Nếu sản dịch ra nhiều, kéo dài hoặc đã hết huyết đỏ sẫm, lại ra máu tái lại cần
phải theo dõi sót rau sau đẻ.
- Trên lâm sàng, 3 tuần sau đẻ ở một số sản phụ có thể ra một ít máu qua đường
âm đạo, đó là hiện tượng thấy kinh non do niêm mạc tử cung phục hồi sớm [4].
1.2.3. Sự xuống sữa
Ngày đầu sản phụ có sữa non, màu trắng nhạt, có nhiều men tiêu hóa. Sau đẻ
2-3 ngày có sữa thường, đặc hơn và ngọt hơn. Ở người con rạ, sữa xuống sớm hơn vào
ngày thứ 2- 3 sau đẻ, ở người con so sữa xuống chậm hơn vào ngày thứ 3- 4 sau đẻ.
Khi xuống sữa, vú căng tức và nóng, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, các tĩnh
mạch dưới da vú nổi rõ, có thể có hiện tượng sốt xuống sữa với các hiện tượng: sốt nhẹ
dưới 38
0
C, thời gian không quá nửa ngày, sau khi sữa được tiết ra, các hiện tượng đó sẽ
mất [4].

1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ
1.3.1. Số lần đẻ
Người con so tử cung co hồi nhanh hơn ở người con rạ.
Nguyên nhân có thể do ở người con so chất lượng cơ tử cung còn tốt hơn so
với người đã đẻ nhiều lần do vậy tử cung sẽ co hồi tốt hơn.
1.3.2. Cách đẻ
Sản phụ đẻ thường tử cung co nhanh hơn người mổ đẻ vì tử cung mổ đẻ có sẹo
mổ làm cho co hồi chậm hơn.
1.3.3. Tình trạng nhiễm khuẩn
Tử cung bị nhiễm khuẩn sẽ co hồi chậm hơn tử cung không bị nhiễm khuẩn.
Trên lâm sàng nếu thấy tử cung co hồi chậm, tử cung còn to và đau cần nghĩ đến nhiễm
khuẩn hậu sản [11].
Thang Long University Library
10

1.3.4. Xoa bóp tử cung
Thực hiện xoa tử cung bằng cách xoa nhẹ nhàng, liên tục với một bàn tay vào
phần bụng dưới của người phụ nữ để kích thích tử cung co lại tốt hơn [8],[9]. Có thể
thực hiện từ trước khi rau sổ để giúp rau sổ nhanh hơn và tử cung co tốt hơn.

Hình 1.7. Xoa tử cung giúp tăng co tử cung

1.3.5. Đi tiểu đúng lúc
Sản phụ nên đi tiểu ngay khi có thể (thường là bốn giờ sau sinh). Quá trình
sinh nở làm tăng áp lực cho bàng quang, gây niêm mạc xung huyết, giảm sức căng cơ,
làm đau cửa âm đạo.
Việc không quen đi tiểu trên giường sẽ làm sản phụ bí tiểu, sưng bàng quang,
ngăn chặn quá trình tử cung co lại, dẫn đến xuất huyết sau sinh hoặc viêm bàng quang
[8],[9].

Hình 1.8. Vị trí của bàng quang và tử cung trong tiểu khung

11

1.3.6. Cho con bú
Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), nên cho trẻ bú mẹ càng sớm
càng tốt ngay sau khi sinh. Từ động tác mút vú của trẻ, một xung động thần kinh tác
động lên thùy sau tuyến yên kích thích tiết ra Oxytocin làm co cơ tử cung, giúp tử cung
co tốt, tránh xảy ra hiện tượng băng huyết [8],[9].

Hình 1.9. Nuôi con bằng sữa mẹ
1.3.7. Chế độ vận động
Trong 24 giờ đầu cho sản phụ nằm bất động sau đẻ từ 6-8 giờ, sau đó nằm
nghỉ tại giường, nhưng có thể co duỗi chân tay, trở mình. Sau 24 giờ cho sản phụ ngồi

dậy, đi lại quanh giường. Nên tập thể dục nhẹ nhàng để tránh táo bón, giúp ăn ngon và
làm cho các cơ thành bụng chóng hồi phục trở lại bình thường. Một tuần lễ sau đẻ có
thể làm những việc nhẹ nhàng.
Cần tránh lao động nặng, đặc biệt là gánh gồng, mang xách nặng trong thời kỳ
hậu sản để khỏi gây ra sa sinh dục [1],[8],[9].

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI VỀ CO HỒI TỬ
CUNG SAU SINH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Negishi H, Kishida T, Yamada H, Hirayama E, Mikuni M, Fujimoto S. (1997)
nghiên cứu sự thay đổi kích thước của tử cung ở những người sau đẻ đường âm đạo và
mổ lấy thai bằng siêu âm tại Hoa Kỳ cho thấy: chiều dài tử cung của những bà mẹ cho
trẻ bú mẹ 80% hoặc hơn mỗi ngày là 6,35 ± 0,85 cm nhỏ hơn so với những bà mẹ
chotrẻ bú 20% hoặc thấp hơn mỗi ngày là 7,03 ± 1,04 cm, ở thời điểm 3 tháng sau sinh.
Thang Long University Library
12

Chiều rộng của thân tử cung ở những bà mẹ cho trẻ bú từ 80% trở lên là 3,32 ± 0,45
cm, thấp hơn so với những bà mẹ cho trẻ bú từ 20% trở xuống (3,87 ± 0,66 cm) [15].
Heinig MJ, Dewey KG. nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2004 về những ảnh hưởng
của việc cho bú đối với cơ thể bà mẹ cho thấy: cho bú có tác dụng tốt với bà mẹ cả
trong thời kỳ hậu sản và giai đoạn sau. Cho bú trong thời kỳ hậu sản thúc đẩy sự trở lại
bình thường nhanh chóng của tử cung liên quan đến tác dụng của Oxytocin. Cho bú
còn dẫn đến sự trở lại nhanh hơn của trọng lượng cơ thể sau khi mang thai. Tuy nhiên,
không có bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa cho bú và giảm béo phì. Cho bú
cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucid và Lipid. Mặc dù hiệu quả lâu dài chưa được
biết đến, nhưng cho bú có thể ngăn ngừa sự phát triển tiếp theo của bệnh tiểu đường và
bệnh tim. Cho bú trì hoãn sự trở lại của hiện tượng rụng trứng và giúp bà mẹ tránh thai
nếu cho bú vô kinh [13].
Sokol ER, Casele H, Haney EI. nghiên cứu năm 2004 về siêu âm đánh giá tình
trạng tử cung sau đẻ của những sản phụ sau đẻ đường âm đạo 48 giờ tại Chicago,

Illinois, USA cho thấy: chiều dài tử cung trung bình là 16.1 +/- 1.7 cm chiều rộng tử
cung trung bình là 8.7 +/- 1.0 cm [16].
Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, Liston R, Joseph KS (2011) nghiên cứu
về các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ bằng cách làm một nghiên cứu dựa trên hồ
sơ bệnh án của 103726 trường hợp đẻ tại bệnh viện cho thấy các yếu tố chính liên quan
đến gia tăng chảy máu sau đẻ là: tiền sử mổ cũ, rau tiền đạo, ngôi ngang, chấn thương
tử cung và cổ tử cung, tuổi thai dưới 32 tuần và cân nặng của trẻ >= 4500 gram với OR
trung bình là 1,029; 95% CI 1,024- 1,034 [14].
Tại Việt Nam từ trước đến nay chưa có nghiên cứu nào công bố về chiều cao tử
cung sau đẻ thường và đẻ mổ và các yếu tố liên quan đến sự co hồi tử cung sau đẻ.
13

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các sản phụ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, với các tiêu chuẩn:
- Đẻ thai đủ tháng
- Đẻ đường âm đạo
- Sau đẻ ngày thứ nhất
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các sản phụ bị các bất thường cần phải nằm điều trị tại bệnh viện như bế sản
dịch, nhiễm trùng hậu sản, tiền sản giật…
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Sản 2 (khoa sản thường)- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 03/2012- tháng 09/2012
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu

Thiết kết nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5. Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng trung bình:
n = Z
2
(1- α/2)
x s
2
/
2
Trong đó:
- n: cỡ mẫu nghiên cứu
- Z
2
(1- α/2)
: hệ số tin cậy. Chọn α = 0,05, ta có Z
2
(1- α/2)
= 1,96
2
- : sai số ước lượng, lấy bằng 0,05
- s: độ lệch chuẩn, xác định qua nghiên cứu thăm dò đo nhiều lần trên 1 bệnh
nhân, kết quả thu được là 0,35.
Thang Long University Library
14

Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu nghiên cứu là:
n = 1,96
2

x 0,35
2
/0,05
2
= 188
- Chúng tôi lấy tròn cỡ mẫu là 190 sản phụ sau đẻ
2.5.2. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu
Chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại khoa Sản 2- Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu 190 sản phụ thì
dừng lại.
2.6. Nội dung, các biến số/chỉ số và phƣơng pháp thu thập thông tin
2.6.1. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu
* Các biến về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi - Nghề nghiệp
- Trình độ văn hóa - Tiền sử sản khoa
* Tình trạng tử cung sau đẻ
- Chiều cao tử cung trên vệ
- Mật độ của tử cung
- Cảm giác đau của sản phụ khi ấn vào tử cung
* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung sau đẻ
- Số lần đẻ - Tuổi của sản phụ
- Thời gian chuyển dạ - Cách đẻ
- Trọng lượng thai - Chế độ vận động sau đẻ
- Tình trạng cho con bú - Tình trạng bàng quang, tiểu tiện
- Tình trạng xuống sữa - Xoa tử cung sau đẻ
- Tư vấn chăm sóc
2.6.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
* Công cụ thu thập
- Thước dây có chia đến 1mm
- Phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1)

* Phương pháp thu thập thông tin
- Gặp gỡ và phỏng vấn sản phụ theo mẫu phiếu nghiên cứu.
15

+ Sản phụ sau khi được chuyển từ Phòng Đẻ lên khoa Sản 2 (Khoa Sản thường),
ổn định giường và phòng chăm sóc.
+ Thời gian bắt đầu phỏng vấn là khoảng 6 giờ đến 24 giờ sau đẻ.
+ Sản phụ được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu và cách tiến hành nghiên
cứu.
+ Phỏng vấn sản phụ theo mẫu phiếu nếu được sản phụ đồng ý.
- Tiến hành đo chiều cao tử cung:
+ Sản phụ đi tiểu trước khi đo.
+ Cách đo từ bờ trên khớp vệ đến đáy tử cung, đo theo trục của tử cung
+ Đo chiều cao tử cung khi không có cơn co tử cung
2.6.3. Nghiên cứu viên
Hộ sinh công tác tại khoa Sản 2- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
2.7. Sai số và cách khống chế
- Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đã được
định nghĩa ở trên.
- Sai số phỏng vấn và khám được khống chế bằng các cách:
+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu.
+ Nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích các câu hỏi
+ Đo chiều cao tử cung đúng kỹ thuật
+ Thăm khám đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật
2.8. Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 để tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung
bình và độ lệch chuẩn; OR và 95%CI
2.9. Đạo đức nghiên cứu
- Tất cả các sản phụ tham gia nghiên cứu đều tự nguyện, họ có thể từ chối tham
gia nghiên cứu vào bất kỳ lúc nào.

- Tất cả các thông tin của sản phụ đều được giữ kín, không tiết lộ cho bất kỳ ai
nếu không được sự đồng ý của họ.
Thang Long University Library
16

Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân
Số lƣợng
Tuổi trung bình
27,179 ± 4,926
190
Max
44
2
Min
18
3


Biểu đồ 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
* Nhận xét
- Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là 27,179 ± 4,926 tuổi.
- Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 25- 29 tuổi, chiếm 41,6%.

17

3.1.2. Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nghề nghiệp
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Cán bộ
94
49,5
Công nhân
20
10,5
Tự do
66
34,7
Làm ruộng
10
5,3
Tổng
190
100
* Nhận xét
Có 49,5% sản phụ trong nhóm nghiên cứu là cán bộ công chức và 34,7% làm
việc tự do.
Các nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ ít.
3.1.3. Trình độ học vấn

Biểu đồ 3.2. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu
* Nhận xét

- Có 40,5% các sản phụ có trình độ học vấn từ đại học trở lên. Tuy nhiên, vẫn
còn 2,6% sản phụ có trình độ dưới PTTH.
Thang Long University Library
18

3.1.4. Tiền sử sản khoa
Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa
Số lần mang thai
Số lƣợng
Tỷ lệ %
0
92
48,4
1
81
42,6
2
13
6,8
3
4
2,1
Tổng
190
100
* Nhận xét:
- Có 48,4% sản phụ mang thai lần đầu tiên. Tuy nhiên cũng có 6,8% và 2,1%
sản phụ đã từng mang thai 2 và 3 lần.
3.1.5. Cách đẻ
Bảng 3.4. Cách đẻ

Cách đẻ
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Đẻ thường
185
97,4
Đẻ can thiệp
5
2,6
Tổng
190
100
* Nhận xét
- Hầu hết các sản phụ trong nhóm nghiên cứu đẻ thường, chiếm 97,4%

3.1.6. Thời gian chuyển dạ
Bảng 3.5. Thời gian chuyển dạ
Thời gian (giờ)
Số lƣợng
Trung bình
8,687 ± 4,724
190
Max
24
2
Min
0,5
5
* Nhận xét:
- Thời gian chuyển dạ trung bình của sản phụ là 8,687 ± 4,724 giờ.

19

3.1.7. Trọng lượng thai
Bảng 3.6. Trọng lượng thai
Trọng lƣợng thai (gram)
Số lƣợng
Trung bình
3115,79 ± 367,98
190
Max
4200
1
Min
2500
13
* Nhận xét:
- Trọng lượng thai trung bình của sản phụ là 3115,79 ± 367,98 gram.

3.2. THỰC TRẠNG CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ
3.2.1. Chiều cao tử cung trên vệ
Bảng 3.7. Chiều cao tử cung trên khớp vệ
Chiều cao tử cung (cm)
Số lƣợng
Trung bình
16,626 ± 1,944
190
Max
20
1
Min

13
11


Biểu đồ 3.3. Chiều cao tử cung trên khớp vệ
* Nhận xét:
Thang Long University Library
20

- Chiều cao tử cung sau đẻ ngày thứ nhất trung bình của nhóm nghiên cứu là
16,626 ± 1,944 cm.
- Chiều cao tử cung từ 15- 16 cm chiếm tỷ lệ cao nhất, 38,9%.

3.2.2. Mật độ tử cung sau đẻ
Bảng 3.8. Mật độ tử cung sau đẻ
Mật độ
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Chắc
113
59,5
Bình thường
45
23,7
Mềm
32
16,8
Tổng
190
100

* Nhận xét:
- Có 59,5% sản phụ có tử cung co chắc sau đẻ ngày thứ nhất. Tuy nhiên, vẫn
còn đến 16,8% sản phụ có mật độ tử cung mềm sau đẻ.

3.2.3. Tình trạng đau của sản phụ khi khám tử cung
Bảng 3.9. Tình trạng đau
Đau
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Đau
99
52,1
Không đau
91
47,9
Tổng
190
100

* Nhận xét:
- Tỷ lệ các sản phụ có hiện tượng đau và không đau khi thăm khám tử cung là
khá tương đồng (52,1% và 47,9%).


21

3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ
3.3.1. Tuổi của sản phụ với co hồi tử cung
Bảng 3.10. Tuổi của sản phụ và co hồi tử cung

CTC
Tuổi
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
1. ≥ 35
7
8
15
1,69 (0,48- 5,85)
2. 30- 34
18
21
39
1,65 (0,7- 3,89)
3. 25- 29
27
52
79
1
4. 20- 24
35
22
57
3,06 (1,43- 6,63)
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung giữa những sản phụ cao tuổi và
những sản phụ từ 25- 29 tuổi.
- Những sản phụ từ 20- 24 tuổi có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 3,06 lần
những sản phụ từ 25- 29 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 1,43- 6,63).
3.3.2. Thời gian chuyển dạ giai đoạn I với co hồi tử cung
Bảng 3.11. Thời gian chuyển dạ giai đoạn I và co hồi tử cung
CTC
Thời gian CD (giờ)
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
≥ 15
14
5
19
1
< 15
73
98
171
3,76
(1,19- 12,58)
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Sản phụ chuyển dạ giai đoạn I từ 15 giờ trở lên có chiều cao tử cung trên vệ ≥
17 cm cao gấp 3,76 lần sản phụ chuyển dạ dưới 15 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với 95%CI là 1,19- 12,58.
Thang Long University Library
22

3.3.3. Số lần mang thai với co hồi tử cung
Bảng 3.12. Số lần mang thai và co hồi tử cung
CTC
Số lần mang thai
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
≥ 2
7
10
17
0,73
(0,23- 2,32)
1
35
46
81
0,79
(0,42- 1,51)
0
45
47

92
1
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung của những sản phụ mang thai từ 2
lần trở lên, những sản phụ mang thai 1 lần với những sản phụ mang thai lần đầu.

3.3.4. Trọng lƣợng thai và co hồi tử cung
Bảng 3.13. Trọng lượng thai và co hồi tử cung
CTC
Trọng lượng thai
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
≥ 3500 gram
21
(56,8)
16
37
1,73
(0,79- 3,8)
< 3500 gram
66
(43,1)
87

153
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Có 56,8% sản phụ sinh con có trọng lượng ≥ 3500 gram có chiều cao tử cung
trên vệ ≥ 17 cm. Trong khi, chỉ có 43,1% sản phụ sinh con có trọng lượng < 3500 gram
có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với 95%CI là 0,79- 3,8.

23

3.3.5. Tƣ vấn trƣớc và sau sinh với co hồi tử cung
Bảng 3.14. Tư vấn trước, sau sinh và co hồi tử cung
CTC
Tư vấn
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
1. Không được tư vấn
33
9
42
3,1
(1,23- 7,98)
2. Tư vấn sau sinh
45

38
83
1
3. Tư vấn trước và
sau sinh
5
49
54

Tư vấn trước sinh
4
7
11

Tổng
87
103
190

OR
1-3
: 35,93 (9,82- 142,96)
* Nhận xét:
- Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,1
lần sản phụ được tư vấn sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 1,23-
7,98).
- Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp
35,93 lần sản phụ được tư vấn trước và sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
95%CI là 9,82- 142,96.

3.3.6. Xoa tử cung và co hồi tử cung
Bảng 3.15. Xoa tử cung và co hồi tử cung
CTC
Xoa tử cung
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
Không xoa
29
10
39
4,65
(1,99- 11,09)
Có
58
93
151
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
Thang Long University Library
24

- Sản phụ không xoa tử cung sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,65
lần sản phụ xoa tử cung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,99- 11,09.

3.3.7. Sự xuống sữa và co hồi tử cung
Bảng 3.16. Sự xuống sữa và co hồi tử cung
CTC
Xuống sữa
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
Chưa
45
20
65
4,45
(2,23- 8,94)
Đã
42
83
125
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Sản phụ chưa xuống sữa sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,45 lần
sản phụ đã xuống sữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 2,23- 8,94.

3.3.8. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung
Bảng 3.17. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung
CTC

Bàng quang
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
Có cầu bàng quang
24
8
32
4,52
(1,79- 11,76)
Không
63
95
158
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Sản phụ có cầu bàng quang sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,52
lần sản phụ không có cấu bàng quang, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là
1,79- 11,76.
25

3.3.9. Cho con bú với co hồi tử cung
Bảng 3.18. Cho con bú và co hồi tử cung
CTC
Cho bú

≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
1. Không cho bú
36
5
41
5,1
(1,52- 17,9)
2. Cho bú ít
27
19
46
1
3. Bú đúng, đủ
24
79
103

Tổng
87
103
190

OR
1-3
: 23,7 (7,72- 77,93)
* Nhận xét:
- Sản phụ không cho con bú có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 5,1

lần sản phụ cho bú ít, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,52- 17,9.
- Sản phụ không cho con bú có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 23,7
lần sản phụ cho bú đúng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 7,72- 77,93).

3.3.10. Chế độ vận động với co hồi tử cung
Bảng 3.19. Chế độ vận động và co hồi tử cung
CTC
Vận động
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
1. Không vận động
27
0
27

2. Vận động ít
46
31
77
1
3. Vận động đúng
14
72
86
7,63
(3,47- 17,02)
Tổng
87

103
190

* Nhận xét:
- 100% sản phụ không vận động có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm
- Sản phụ vận động ít có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 7,63 lần sản
phụ vận động đúng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 3,47- 17,02.
Thang Long University Library