chăm sóc bệnh nhân vô cảm trong phẫu thuật ngoại trú toàn văn

1

B GIÁO DCăVÀăÀOăTO
TRNGăI HCăTHNGăLONG
KHOAăIUăDNG




PHM TH LIÊN

Mã sinh viên B00185




CHMăSịCăBNH NHÂN VÔ CM TRONG
PHU THUT NGOI TRÚ




CHUYểNă TT NGHIP C NHÂN H VLVH

HÀ NI ậ Tháng 11 nm 2012
2

B GIÁO DCăVÀăÀOăTO
TRNGăI HCăTHNGăLONG
KHOAăIUăDNG




PHM TH LIÊN

Mã sinh viên B00185




CHMăSịCăBNH NHÂN VÔ CM TRONG
PHU THUT NGOI TRÚ

CHUYểNă TT NGHIP C NHÂN H VLVH





Ngiăhng dn khoa hc:

Tinăs.ăNguyn Quang Bình





HÀ NI ậ Tháng 11 nm 2012
Thang Long University Library
3

LI CMăN

Vi lòng kính trng và bit n sâu sc tôi xin bày t li cm n Ếhân thành ti:
ng u, Ban giám hiu, Khoaăđiuădngătrng i hcăThngăLongăđƣăto
điu kin thun li nht cho tôi trong quá trình hc tp vƠăhoƠnăthƠnhăchuyênăđ.
c bit tôi xin chân thành cmănăđn tinăsăNguynăQuangăBìnhătrng khoa
Gây mê hi sc, Bnh vin Rng Hàm Mt TW Hà Ni, mc dù rt bn rn vi
công vicănhngăđƣădƠnhăthi gian tnătìnhăhng dn, ch bo, cung cp tài liu và
nhng kin thc quý báu giúp tôi thc hinăchuyênăđ này.
Vi tt c lòng thành kính, tôi xin chân thành cm t và bitănăsơuăscăđn giáo
s,ăphóăgiáoăs,ătinăsătrongăhiăđng,ăđƣăthôngăquaăchuyênăđ và hiăđng chm
khoá lun tt nghipăđƣăđóngăgóp cho tôi nhng ý kin quý báu giúp tôi hoàn thành

ttăchuyênăđ.
TôiăcngăxinăchơnăthƠnhăcmănătp th y,ăbácăsăvƠănhơnăviênăkhoaăkhámăngoi
bnh vin Xanh Pônăđƣătoăđiu kinăgiúpăđ tôi trong quá trình thc hinăchuyênăđ.
Tôiăcngă xină chơnă thƠnhă cm nă cácă anh,ă ch, các bnă đng nghipă đƣă c v,ă
đng viên, ng h tôi trong quá trình thc hinăchuyênăđ.
Cui cùng tôi xin bày t lòng bitănăđn cha m, chng, con và nhngăngi
thơnătrongăgiaăđìnhăđƣădƠnhăchoătôiătìnhăthngăyêuăđ tôiăcóăđiu kin trng thành
nhăngƠyăhômănay.
Hà ni,ăngƠyă17ăthángă11ănmă2012
Phm Th Liên









4

THUT NG VIT TT

1. Xp loi sc khe theo Hi Gây Mê Hoa K: American society of
anesthesiologits: ASA.
2. Snăsócăvôăcm có theo dõi: Monitored anesthesia care: MAC.

Thang Long University Library
5

MC LC
T VNă 1
CHNGă1
TNG QUAN CÁC VNă LIểNăQUANăN VÔ CM 2
1.1.ăSălc lch s v vô cm ngoi trú. 2
1.2. La chn bnh nhân và chun b các k thut vô cm ngoi trú 3
1.2.1. La chn bnh nhân ngoi trú 3
1.2.2. Chun b các k thut vô cm ngoi trú 6
1.3. Tiêu chun xut vin trong phu thut ngoi trú 13
CHNGă2 17

A.ăCHMăSÓCăBNH NHÂN VÔ CM NGOI TRÚ 17
2.1. Chun b bnhănhơnătrc vô cm 17
2.1.1. Chun b v tâm lí 17
2.1.2.Tin s ngi bnh 17
2.1.3.ăánhăgiáătìnhătrng toàn thân caăngi bnh 18
2.1.4.Thc hin cam ktătrc m 20
2.1.5.Hng dn và giáo dcăngi bnhătrc phu thut 20
2.2ăChmăsócăbnhănhơnăgiaiăđon tin mê 21
2.2.1. Gim lo lng 21
2.2.2. D phòngătrƠoăngc 22
2.3.ăChmăsócăbnhănhơnăgiaiăđon hi tnh ( 6 gi đu ) 22
2.3.1.ăChmăsócăv tri giác 22
2.3.3.ăChmăsócăv tun hoàn 23
2.3.4. Theo dõi nhităđ 24
2.3.5.ăChmăsócăv tit niu 24
2.4.ăChmăsócăngi bnh sau vô cm nhng gi sau 24
2.4.1.ăChmăsócăđng th 24
2.4.2.ăGiúpăngi bnh gimăđauăvƠăbt vt vã 25
2.4.3.ăChmăsócăngi bnh nôn, nc 25
2.4.4.ăChmăsócăv tun hoàn 26
2.4.5.ăChmăsócăv tit niu 26
2.4.6.ăChmăsócăvt m 26
6

2.4.7.ăChmăsócădnălu 26
2.4.8. Tâm lí lo lng sau m 27
B. ÁP DNGăQUIăTRÌNHăIUăDNG CHO MT BNH NHÂN C TH 29
HÀNH CHÍNH 29
CHUYÊN MÔN 29
KT LUN 33

Thang Long University Library
7

DANH MC HÌNH NH

nh 1.1. Hình nh la chn bnhănhơnătrc vô cm 6
nh 1.2. Hình nh bnhănhơnăđangăđc gây mê toàn th 9
nh 1.3. Hình nh bnh nhân vô cm bngăphngăphápăgơyătêăti ch 12
nh 1.4. Hình nh bnhănhơnăđangăápădngăphngăphápăMAC 13

nh 2.1 Hình nh bnhănhơnătrc khi xut vin 28


DANH MC BNG BIU


Bng 1. Bngăđim ca Aldrete 15
Bng 2. Tiêu chun xut vinătheoăthangăđim F.Chung saăđi 16

1

T VNă
iu kin kinh t cùng vi s phát trin ca khoa hc công ngh trong phu thut
và gây mê hi sc là nhng yu t chính chuyn dch quan nim t phu thut ni trú
sang phu thut ngoi trú. Phu thut ngoi trú là phu thută“ăđnăvƠăđiătrongăngƠy”
nên có nhngăuăđim gim chi phí điu tr, thi gian, xut vin sm trong ngày và
toămôiătrng thân thinăchoăngi bnh. Mô hình phu thut ngoi trú lnăđuăđc
Ralpha Waters áp dng  M vƠoănmă1919ă[18],ăsauăđóăđƣăphátătrin nhanh trên
phm vi toàn th gii.ănănmă2000,ă M t l s bnhănhơnăđc phu thut ngoi
trúăvtătrênă70ă%ă[3]ăvƠăđcăcoiănhălƠătrungătơmăchmăsócăsc khe ln nht trên
th gii,ăđƣălƠmăgim chi phí bo him y t tngăđngă15%ăsn phm quc ni
[16]. Vì vy, hu htăcácănc phát trinăđu mun hc mô hình ca M [8].
Nhmăđápăng vi yêu cu phát trin ca phu thut ngoiătrúăđòiăhi ngành gây
mê hi scăcngăphi phát trinăcácăphngăphápăvôăcm, thuc mê mi,ăphngă
tinăkăthut và xây dng mô hình, đƠoătoă điăngănhơnăviênă yăt. Vì vy, vic
nghiên cu t chc các trung tâm và hoàn thin các k thut cho phu thut ngoi
trú là cn thităđ góp phn nâng cao cht lngăđiu tr, chmăsócăbnh nhân.
Trong phu thut ngoiătrú,ăđiuădng cùng vi phu thutăviên,ăbácăsăgơyămêă
có vai trò quytăđnhăđn thành công ca cuc phu thut. Vì vy,ăngiăđiuădng
cn phi hiu và nm vng các kin thcăcăbn trong chmăsócăvôăcm phu thut
ngoiătrúănhăđánhăgiáăvƠăchun b bnhănhơnătrc phu thut, các tiêu chun la
chn bnhănhơn,ăphngăphápăvôăcm cho phù hp vi tng loi phu thut, theo dõi
vƠăchmăsócăbnh nhân sau vô cm phu thut ngoi trú.
 Vit Nam, choăđnănayătuyăcha có s liu v s lng m ngoi trú chính
thcănhng thc t đƣăcóărt nhiu phu thut ngoiătrúăđƣăđc thc hin ti các
phòng khám, phòng cp cu và các bnh vin. Tuy nhiên,  tngăđaăphng,ăbnh

vinăvƠăcácăcăs y t vn chaăcóăs thng nht mt cách h thng trong vicăchmă
sócăvƠăđiu tr bnh nhân ngoi trú. Chính vì vy, chúng tôi thc hinăchuyênăđ
"Chmăsócăbnh nhân vô cm trong phu thut ngoi trú" đ cp nhng ni
dung chính sau:
1. Tng quan v phngăphápăvôăcm trong phu thut ngoi trú
2. Chmăsócăbnhănhơnătrc và sau vô cm ngoi trú
Thang Long University Library
2

CHNGă1
TNG QUAN CÁC VN  LIểNăQUANăN VÔ CM
TRONG PHU THUT NGOI TRÚ

1.1. Sălc lch s v vô cm ngoi trú
Vi s phát trinăvt bc v tcăđ và qui mô ca phu thut ngoi trú trong
nhiuănmăqua.ăNóăđƣălƠmăthayăđi thc hành phu thutăvƠăphngăpháp gây mê,
k thutăchmăsóc.ăMô hình phu thut ngoi trú lnăđuăđc Ralpha Waters áp
dng  M vƠoănmă1919ă[18].
Trong nhng thp k va qua, s lng ca phu thut ngoiătrúăđƣăthc s tngă
gp 4 ln, chimăhnă60%ăcácăloi phu thut  ngi ln và chimăđn 80% các
loi phu thut  tr emăđc thc hin ti Hoa K [3].
Nmă1961,ăButterworthăxơyădngămôăhìnhăluăđng hinăđiăđu tiên thit lp
ti Bnh vin GrandăRapids,ăbangăMichigan,ăsauăđóăBnh vinăđuătiênăđc hình
thành tiăi hc California  LosăAngeles.ăNmă1968,ăDornetteăthit lp bnh vin
ngoiătrúăđc lp vi s hp tác ca bnh vin Nhi ti Vancouver, British Columbia,
lƠăđnăv đu tiên ti Bc M [14].
Nmă1970,ăFordăvƠăReadăthông báo thit lp mô hình c đin cho bnh nhân
ngoiătrúăđc lp có tên là Surgicenter tiăPhoenixăđ đápăng nhu cu chung ca
bnh nhân, gii ch, các công ty bo him và chính quynăđaăphngăđ tìm ra
bin pháp thc hin các loi phu thut an toàn và ít tnăkém,ămôăhìnhănƠyăđc s

dngănhămt bnh vin ngoiătrúăđiăđuătiênătrênătoƠnănc M [15].
Davis (1990) cho rng s phát trinăcácăphngătin áp dng trong phu thut
ngoi trú t c điăchoăđn th k th XIXăcóă4ăđng lcăcăbn đ xácăđnhălnhă
vc này gm: s raăđi ca gây mê, k thut vô trùng, s dngăphngătin hi sc
vƠă chmăsócă bnh nhân sau m. Nh cuc cách mng này, phu thut ngoi trú
đcăđaălênătm cao mi [13].
nănay,ăngiătaăc tính rng trên 70%  M và Canada, hnă50%  Anh các
trng hp m phiênăđc phu thut ngoi trú. Ti Châu Á, trong mt nghiên cu
 20 bnh vin trên khp Thái Lan cho thy ch có 7% các bnhănhơnăđc vô cm
3

ngoi trú [3]. Ti Vit Nam mô hình phu thut ngoiătrúăđƣăđc áp dngănhngăchaă
đc thc hin mt cách h thng.
1.2. La chn bnh nhân và chun b các k thut vô cm ngoi trú
1.2.1. La chn bnh nhân ngoi trú
Mc dù phn ln các bnhănhơnăđc xem xét trong tngăđiu kin thun liăđ
phu thut ngoiătrú,ănhngăv nguyên tc hin nay vn xp loi tình trng sc khe
theo Hip hi Gây mê Hoa K (ASA) [7].
ASA I: Tình trng bnh nhân sc khe tt. Không mc các bnhăliênăquanăđn
các bnh lí cn phi m.
ASA II: Bnh nhân có mc mt bnh không nhăhngăđn sc khe và sinh
hot hàng ngày.
ASA III: Bnh nhân có mc mt bnh nhăhngăđn sc khe, sinh hotănh:ă
(loét d dày tá tràng, si thn, si gan, tiuăđng )
ASA IV: Bnh nhân có bnh nngăđeădaăđn tính mng (ungăth,ăbnh van tim,
hen ph qun nng, tâm ph mãn )
ASA V: Tình trng bnh nhân quá nng không có kh nngăsngăđc 24 gi dù
có m hay không m.
iuădng cn nm vng các tiêu chun xp loi sc kheăđ phân loi bnh
nhân phù hp phu thut. Vi bnh nhân m ngoi trú thng la chn tình trng

sc kho ASA I và II. Mt s bnhănhơnăASAăIIIăđƣăđcăđiu tr năđnh có th la
chn, tuy nhiên cn thn trng. Nhng nghiên cu gnăđơyăchoăthy: các sai sót và
bin chng liên quan ti quy trình, thi gian m, s dng gây mê toàn th, tuiăhnă
là da theo phân loi ASA [6].
Trong phu thut ngoi trú, điuădng cn phi khai thác tui caăngi bnh,
vì tuiăcóăliênăquanăđn thi gian hi tnh và t l mc phi các bin chng kèm theo
trong vô cm ngoi trú. S phc hi ý thc sau gây mê  ngi già chmăhn.ă
nhngăngi trên 70 tui, cnăquanătơmăđánhăgiáăcácăxétănghim sinh hc nhiuăhnă
so viăngi tr tui [3]. Tr em thiu tháng có t l bin chng hô hp sau ca m
caoăhn.ăVic la chn bnh nhân cn có s phi hp cht ch giaăđiuădng và
bácăsătrongăchmăsócăsc kho banăđuătrc khi m. Cnăquanătơmăđn khong
Thang Long University Library
4

cách t bnh vină đn nhà bnhă nhơnăvƠă ngi chu trách nhimăchmăsócăbnh
nhân ti nhà trong 24 gi đu [3].
iuădng cn phi hiu bit v các bnh nhân không thích hp vi phu
thut ngoiătrúănhăsauă[17]:
- Tr em
Tuiădi 46 tun tính t lúc hình thành bào thai vì d gây ngng th sau gây
mê và khi ng.
Mc các bnh hô hp: d sn phi, viêm ph qun, hen ph qun, ngng th, co
tht ph qun.
Mc các bnh tim mch: suy tim, bnh tim bm sinh, các bnh lí v van tim,
thp tim
Bnh nhân b st,ăho,ăđauăhng,ăviêmămi,ăcácădu hiu mi khi phát gnăđơyă
hoc tình trng xuăđiăca các nhim khunăđng hô hp trên.
- Ngi ln
Bnh nhân d kin mt máu nhiu, phu thut ln, phu thut kéo dài.
Bnh nhân ASA III, IV có yêu cu theo dõi tng hp hoc theo dõi m rng

hoc cnăđiu tr sau m
Bnh nhân cn gimăđauăphc tp
Bnh nhân béo phì kèm theo mc các bnh hô hp: d dng ph qun, ngng th
khi ng, co tht ph qun.
Bnh nhân có st, htăhi,ăchyămi, ho hoc các triu chng khác ca các bnh
nhim khun hô hp.
Cácătrng hp cn phiăxemăxétăđc bit
- Ph n mangăthai:ăcóăkhóăkhnăkhiăthaoătácă đng hô hp và d trƠoăngc
hnăvìănhng binăđi sinh lý khi mang thai, dung tích d tr ca phi gim, s gim
bão hòa ô xy sau khi dùng các thuc an thn, gimăđauăcóăkh nngătngălên.ăiu
dng cn hiu rõ các thuc có nhăhng gây c ch hô hpăđn thai nhi, phn x
bo v caăngi m, tác dngăđi vi t cung - rau thai, trong quá trình vô cm.
- Tr em: các thuc ch có nhăhngăđi vi tim mch,ăđc bităđi vi tr nh
cóăcungălng tim ph thuc rt nhiu vào tn s tim. Tr săsinhăcóăthayăđi v
5

chuyn hóa và bài tităhnă ngi ln. Vì vy,ăđiuădng cn phi hiu rõ các
thuc có nhăhngăđn tim mch trong quá trình vô cm.
- Bnh nhân suy thn: thuc s dng cn có sn phm chuyn hóa c dng hot
đng và dngăkhôngăđc thiăquaănc tiu, thm phân và có thi gian bán thi tr
ngn. Vì vy,ăđiuădng cn phi nm rõ các thuc nh hngăđn thn trong quá
trình vô cm
- Bnh nhân có bnh gan: các thuc s dng cn phi có sn phm chuyn hóa
khôngăđc cho gan và không thi qua mt. Cn la chn các thuc có thi gian bán
thi tr ngn. Vì vy,ăđiuădng cn phi nm rõ các thuc nhăhngătácăđng
xuăđn gan trong quá trình vô cm.
- iuădng cn phát hin và gii thích cho bnh nhân không lm dng thuc
vì lm dng thuc có th thayăđi chuyn hóa và thi gian tác dng gây nhăhng
đn chtălng ca cuc vô cmănhăkéoădƠiăs hi tnh,ătácăđng bt li lên h tim
mch và hô hp.

- iuădng cn phiăquanătơmăđn bnh nhân tâm thnăđangăs dng thuc vì
hu ht các thuc tâm thnăđu có tác dng hipăđng vi thuc s dng cho an thn
tnh. Gim huyt áp có th xy ra khi có s kt hp thuc trnătnhăvi an thn.
- Cn phi chú trng theo dõi  bnh nhân béo phì vì th tích phân b thuc thay
đi do thuc gn vi lipid nên liu dùng cnăcaoăhn.ăiuădng cn phiăluăý 
bnh nhân béo phì khi vô cm dchătrƠoăngc d xy ra, dung tích phi gim nên
có th d b bin chng v hô hp.
La chn các ca phu thut
La chn nhng ca phu thut không phc tp, các phu thut có thi gian gây
mê nh hnă1ăting, các phu thut khôngăđòiăhi gimăđauăphc tp.
Thang Long University Library
6


nh 1.1. Hình nh la chn bnhănhơnătrc vô cm
1.2.2. Chun b các k thut vô cm ngoi trú
Hu ht các th thut ngoiătrúăđc thc hinădi gây mê toàn th, gây tê ti
ch, gây tê vùng. Các thuc an thn, gimăđau có th b sungăchoăcácăphngăphápă
vô cm trong phu thut ngoi trú.
- Gây mê toàn th
Mc dù vic tin hành mt cuc gây mê toàn th có hiu qu, an toàn, tác dng
ph ti thiu và hi tnh nhanh là khó trong mtăcăs phu thut ngoiătrú,ănhngă
nó vn là mt k thutăgơyămêăđc dùng rng rãi nht.
Khi tin hành cnăchúăýăcácăđimăsauăđơy:
Bnh nhân ngoiătrúăđòiăhiăcácăphngătinăcăbnănhăbnh nhân ni trú v
thuc mê và máy theo dõi, hi sc.
Phngă tin theo dõi trong m cho bnh nhân ngoi trú gm: mt ng nghe
trcătim,ăđinătim,ămáyăđoăhuyt áp, máy theo dõi SpO
2
, máy theo dõi EtCO

2
(áp
lc CO
2
trongăhiăth ra ca bnh nhân).
Nhng yu t nguyăcăchínhăđi vi thiu oxy trong gây mê toàn th cho bnh
nhân ngoiătrúăđóălƠ:ăbéoăbu, tui quá 35 và s mt tri giác.
7

Theo dõi nhităđ cnăđt ra viăngi tr tui, tr em, khi dùng các thuc có th
gây st cao ác tính.
Cn có h thng h săbnh án ghi chép v gơyămêăđ kt hpăthôngătinătrc,
trong và sau m [6].
Khi mê
Khi mê toàn th thng thc hin vi các thucă mêă tnhă mch có tác dng
nhanhănh:
Thiopental (3-6mg/kg là thuc khi mê nhanh. Tác dng ph ít, nht là khi kt
hp vi sufentanil: 5 ậ 10µg/kgătnhămch) [6].
Methohexital là thuc mê vi thi gian hi tnh ngnăhnăthiopentalămt chút,
nhngăcóăbt liălƠăđauăkhiătiêm,ăvnăđng không t ch và nc. Khi phi hp vi
sufentanilăcngăgim ti thiu tác dng ph [6]:.
Etomidateăđcădùngă đ khi mê và duy trì mê trong các th thut ngoi trú
ngn, thi gian hi tnhănhanhănhngăcóăbt li:ăđauăkhiătiêm,ăbun nôn và nôn sau
m, rung gităc,ăc ch tm thi tuynăthng thn [6].
Ketamineăđc coi là không thun li so vi hp cht bacbiturate và nha phin
đi vi các th thut ph khoa ngn do nhăhng tâm thnătrongăgiaiăđon sm sau
m. Tuy nhiên nu tin mê viăbenzodiazepineănhămidazolam 0,2 - 0,4mg/kgătnhă
mchăthìăketamineăcngălƠămt thuc khi mê thích hp cho bnh nhân ngoi trú,
nhngăs khiăđu tác dng ca nó chmăhnăvƠăthi gian hi tnhădƠiăhnăsoăvi
hp cht bacbiturate [6].

Midazolamă cngă lƠă mt thucă dùngă đ khi mê, nu vào cui cuc m dùng
thucăđiăkhángăđc hiu flumazenil thì s đtăđc s hi tnh ngay.
Propofol là mt thucămêătnhămch mi nht s dng tt cho vô cm trong phu
thut ngoi trú, hi tnh nhanhăhn,ăxut vin smăhnăvà các bin chng sau m ít
hnăsoăvi các thucămêătnhămchăkhác.ăTuyănhiênăđ hi tnhăhoƠnătoƠnăcngămt
khong 3 gi sau ngng mê [6].
Vi tr em vic khi mê bng thuc mê hô hp là có liătngăđngăvi tiêu
chun k thut khiămêătnhămch,ănhngăđángătic là khi mê bng thuc mê hô
hp tn thi gian và mt s bnh nhi chngăđi li mt n,ăcngănhămùiăhngăca
thucămê.ă Choă nênă cáchă nƠyăthng ch làm vi nhng bnh nhân chu hp tác.
Thang Long University Library
8

Halothane là thucăđc chnăđ khi mê hô hp vì thi gian khi mê ngn và ít có
vnăđ v hô hpăhnălƠăIsoflurane,ăEnflurane.ăTuyănhiênăcóăth có lon nhp tht
nh khi khi mê bng Halothane [6]. Sevofluran là la chn tt cho tr em m
ngoi trú.
Vi các tr em không chu hp tác có th dùng ketamine 3-6mg/kg tiêm bpăđ
khiămê,ănhngăthng có o giác tái din, có khi vài tun sau gây mê [6].
Duy trì mê
 duyătrìămêăngiătaăthng dùng mê bcăhiăkt hp vi nitrous oxide (60-
70% trong oxy) cho hu ht các k thutăđcăaăchung. S tan chm ccăđ ca
nitrous oxide góp phn làm thi gian khi mê nhanh và hi tnh nhanh, rt tt cho
bnh nhân ngoi trú. Tuy vy vic phi hp nitrous oxide vi thuc gimăđauăh
morphinătrongă“gơyămêăcơnăbng”ăthìăs tngăbin chng nôn [6].
Các thuc mê bcăhiăv tng th đc xem là ttăđ duy trì mê cho bnh nhân
ngoi trú bi vì có th d dƠngăthayăđiăđ sâu ca mê do s hp thu và thi tr
nhanh ca các thuc và vì vy có th cho phép hi tnh nhanh và xut vin sm
bnh nhân ngoi trú. Tuy vyăthng xy ra lon nhp nht là viăhalothaneăvƠăđc
bit  ph n và tr em [6].

Propofolă đc s dng nhiu nhtă choă ngi ln vì thi gian khi mê ngn,
gim co tht thc qun, gim phn x nôn sau m. Lidocain 20 mg có th b sung
cho mi 200 mg propofolăđ gimăđauădoăthuc tiăcácătnhămch nh. Các liu nh
afentanil hoc fentanyl có th đc b sung hocăchoătrcăkhiădùngăpropofolăđ
gim liu khi mê [6].
Vi tr em vic khi mê bng thuc mê hô hp là có liătngăđngăvi tiêu
chun k thut khiămêătnhămch, khi mê bng thuc mê hô hp tn thi gian và
mt s bnh nhi chngăđi li mt n,ăcngănhămùiăhngăca thuc mê. Cho nên
cáchănƠyăthng ch làm vi nhng bnh nhân chu hp tác. Sevofluran là la chn
tt cho tr em m ngoi trú [6].
Phu thut viên có th gây tê b sung nhm gim liu thuc mê, gimăđauăngayă
sau phu thutăvƠătngăhiu qu ca các bin pháp hi tnh.


9

S dng thucăgiãnăc
Vi bnh nhân ngoi trú có th dùngăgiƣnăcăđ đt ni khí qun và làm thun
li cho phu thut.ăKhiădùngăgiƣnăcăthìăphi hô hp ch huy. Có tác gi thy rng
vicădùngăgiƣnăcăcóătácădng làm gim nôn sau m.
Thôngăthngăngiătaădùngăcácăgiƣnăcăkhôngăkh cc có tác dng ngnănhă
atracurium 0,3 - 0,5 mg/kg, vecuronium 0,06 - 0,08 mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg.
Khi cn giiăgiƣnăcăthìădùngăthucăđiăkhángănhăneostigmineăhoc edrophonium.
Các bin chng và tác dng ph sau gây mê toàn th [6].
Các tác dng ph sau gây mê toàn th có t l cao nên rt khó xácăđnh khi nào
là an toàn cho s xut vin ca bnh nhân sau phu thut ngoi trú. Mcădùăđƣăcóă
rt nhiu ch s đánhăgiáăs hi tnh ca hotăđng tâm thn sau gây mê toàn th, k
c lƠmăđinănƣoăđ nhngăkhôngăcóămt tiêu chun chc chn nào cho xut vin vi
các bnh nhân m ngoi trú.
Các bin chng và tác dng ph sau gây mê toàn th thng làm cn tr vic

xut vin bao gm: chyămáu,ăđauăkhôngăth chuăđc, hoa mt,ăbíăđái,ăng mă
màng kéo dài, bun nôn và nôn.
Cn chú ý rng t l mc phi các bin chng và phin nn sau khi gây mê cho
các phu thut ngoi trú ph thucăvƠoăđt ni khí qun, thi gian phu thut và c
vic rút ni khí qunăcngăcóăbin chngănhăđauăhng, ho, nói khàn.

nh 1.2. Hình nh bnhănhơnăđangăđc gây mê toàn th
Thang Long University Library
10

- Gây tê vùng
K thutăgơyătêăvùngălýătng cho bnh nhân ngoi trú là s dng các thuc có
thi gian khiătêănhanhăđ gim thiu s ch đi và rút ngn thi gian giúp hi phc
nhanh và xut vin. S la chn bnh nhân rt quan trng vì gây tê vùng s không
cn phi an thn mnh. Vicăgơyătêăđc xem là thut li cho bnh nhân ngoi trú,
nó có th ch gii hn vùng tê cho v trí cn m và có th tránhăđc các bin chng
thng gp trong gây mê toàn th nhăbun nôn, nôn, chóng mt và các nguy him
viêm phi do hít phi cht nôn, có th gimăđc phin nnădoăđt ni khí qun.
Hnăna vicăchmăsócăsauăm nh nhàng, thi gian tnh ngn và tác dng gimăđauă
trong thi k sm sau m.ă Cngă cóă nhng báo cáo v t l bin chng sau m
nhngăthngăítăhnăsoăvi gây mê toàn th vƠănóăđcăcoiălƠăphngăphápăanătoƠnă
hnăgơyămêătoƠnăth .
Vic la chn bnh nhân, loi phu thutăvƠăđiăngănhngăngi gây mê có th
cho phép thc hin k thut gây tê vùng vi nhiu th thut. Các k thut gây tê
vùngăthng dùng cho các phu thut ngoi trú là
+ Gây tê tu sng: rt có li cho các phu thut ngoiătrúăđi vi chi di, tit
niu và thoát v. Bnh nhân có th hi phc hoàn toàn v cm giác vnăđngătrc
khi xut vin.ăTrongăđiu kin hin nay có th dùng gây tê tu sng vi bupivacaine
0,18ămg/kgănhngăkhôngăquáă10ămgăchoăbnh nhân trng thành[2].
Các bin chngăthng gp [10]:

auăđu sau m: t l nhc đu ph thuc din tích thng mang cng (kim càng
to nhc đu càng nhiu), nguyên nhân đau đu là do dch não tu qua l chc kim
gây tê vào khoang ngoài màng cng làm gim áp lc dch não tu.  khc phc
nên dùng loi kim 25G ậ 29G.
Bíăđái:ăSau m t l bí đái là 20 ậ 40 %, do khi gây tê tu sng thuc tê gây ri
lon trng lc bàng quang Sau m cho ngi bnh vn đng sm hoc dùng các
bin pháp xoa vùng bàng quang, chm nóng nu không có hiu qu phi đt dn
lu bàng quang qua niu đo.
au lng: Ti v trí chc kim gây tê ngi điu dng cn đng viên, gii thích
cho bnh nhân yên tâm điu tri.
Nhim trùng vt chc: gây viêm màng não sau gây tê tu sng.
11

Tn thng thn kinh: do chc kim gây tê vào t chc thn kinh hoc các thuc
tiêm vào dch não tu.
+ Gây tê ngoài màng cng:ăthngăđc ch đnh cho các bnh nhân ngoi trú
vi các th thut  chiădi, thoát v bn.ăôiăkhiăngi ta có th phi hp lun
catheter ngoài màng cngăđ gimăđauăsauăcácăth tht,ănhngă điu kinănc ta
thìăchaăcóăđiu kinăđ theoădõiăvƠăchmăsócădoăđóăchaănênălƠm [6].
Các bin chng thng gp [10]:
Chc thng màng cng do k thut kém.
Nhc đu và bí đái nh gây tê tu sng.
t catheter vào khoang ngoài màng cng.
+ Gây tê ngoài màng cngăquaăkheăxngăcùngăthngăđc dùng cho các th
thutăvùngăđáyăchuănhădòăhuămôn,ătr,ănongăhu môn.
+ Gơyătêătnhămch: là mt k thut đnăgin và d chp nhn có th dùng cho
các th thut  c chiătrênăvƠăchiădi, khi làm th thutănƠyănênădùngăgaroăđôiăđ
làm gim t l b đauădoăgaro.ăGơyătêătnhămchăcóăuăđim là khiătêănhanh,ăđnă
gin,ăcóăđ tin cy cao d hi phc và nhanh xut vin. viăngiăbìnhăthng liu
50 ml lidocaine 0,5%. Có th b sungăclonidineă1ămcg/kgăvƠoălidocaineăđ tngăthi

gian tê sau m. Bt li là thi gian tê tiăđaăkhong 1,5 gi, không gimăđauăsauă
m, nhimăđc thuc tê nu ga ro không tt sau khi tiêm thuc vài phút.
+ Các k thut phong b thn kinh ngoi vi: rt có li cho các phu thut  các
chi. Vi k thut này s gimăđc liuălng thuc,ătránhăđc các vùng tê không
cn thităvƠăcngăcó th gimăđauăsauăm.
+ Gây tê cnh sng: trong phu thut vú hoc thoát v bn, to vùng vô cm tt
và thay th gây mê khi bin pháp vô cm này không thích hp.
+ Phong b đámări cánh tay: s dng cho phu thut chi trên thay th cho gây
mêăkhiăcácăđiu kin v sc kheăkhôngăđm bo.
+ Vô cmăchiădi: phong b sau khp gi hoc mt cá to vùng vô cm tt cho
nhng bnh nhân ngoi trú mà không cn gây mê.
- Gây tê ti ch
Trong tt c các k thut gây tê phù hp cho bnh nhân ngoi trú thì gây tê ti
ch vi dung dch thucătêălƠăđnăgin và an toàn nht [6].
Thang Long University Library
12


nh 1.3. Hình nh bnh nhân vô cm bng phngăpháp gây tê ti ch
- Vnăđ s dng an thn khi vô cm ti ch (MAC)
MAC là mt quá trình vô cmăđcătrngătrongăđóăbácăsăgơyămêăđc yêu cu
thamăgiaăvƠoăquáătrìnhăchmăsócămt bnh nhân chu mt quy trình chnăđoánăhoc
điu tr. MAC là s kt hp s dng thuc an thn kt hp vi gây tê ti ch bnh
nhơnăđc kim soát duy trì t th trong sut quá trình phu thut.ăMACăcóăđyăđ
ca mtăchmăsócăvôăcm:ăthmăkhámătrc, trong và sau khi thc hin quá trình vô
cm [2]. Trong MAC cnătheoădõiăvƠăchmăsóc:
Theo dõi chcănngăsng, duy trì hô hpăvƠăđánhăgiáăthng xuyên các chcănngă
sng. ChnăđoánăvƠăx trí mi vnăđ lâm sàng xy ra trong khi thc hin quy trình.
Dùng thuc an thn, gimă đau,ă trnă tnhă vƠ các thuc vô cm và nhng bin
pháp khác cn thit duy trì bnh nhân an toàn và thun li.

MAC bao gm nhng ca dùng thuc gây mt phn x bo v bìnhăthng hoc
mt ý thc. MAC thích hpăđi vi nhng bnh nhân cnăduyătrìăđng th trong
phn ln quy trình.
Mcă đíchă ca MAC là giúp cho bnh nhân bt lo lng, gây quên, gimă đau,ă
thun tinăvƠăanătoƠnăhnătrongăquáătrìnhăthaoătác.ăMACăcóăth dùng cho các bnh
nhân chu các quy trình khó chu và các phu thut nh[19]. Vì vy,ăđiuădng cn
theo dõi sát nhp th, huytăáp,ăbƣoăhoƠăOxyăđ tránh các bin chng có th xy ra.
13


nh 1.4. Hình nh bnhănhơnăđangăápădngăphngăphápăMAC
1.3. Tiêu chun xut vin trong phu thut ngoi trú
Mt yêu cuăđi vi bnh nhân phu thut ngoiătrúălƠăđc xut vin sm, tuy
nhiên vic xut vin ch đtăraăkhiăđƣăđ các tiêu chun.ăBácăsăgơyămêăhi sc, phu
thutăviênăvƠăđiuădng phòng hi tnh có vai trò quan trng vic quytăđnh khi
nào bnhănhơnăđc xut vin v nhà [2].ăi vi gây mê toàn th,ăđiuădng cn
hiuăvƠăđánhăgiáăbnh nhân da vào các tiêu chun xut vinănhăsauă[6]:
- nhăhngăđc bn thân, v trí, thi gian.
- Các du hiu chcănngăsng năđnh trong vòng 30 - 60 phút.
- Có kh nngăđiăli không cn s giúpăđ.
- Có kh nngănut dch  ming.
- Nóiăđc.
- Khôngăđau,ăkhôngăchy máu.
- Không chóng mt sau khi thay qun áo và ngiăhnă10ăphút.
iuădng phi có k hoch và chun b cácăphngătin cp cu, thuc men,
phiăhng dn cho bnh nhân nhng vic cn làm sau khi xut vinănh:ăphátăhin
kp thi các bin chng (chyămáu,ăsngăn vt m nhiu, nôn nhiu…) và cách gi
Thang Long University Library
14

cp cu.ăKhôngăđc cho bnh nhân quytăđnh nhng vic quan trng khi v nhà
nhăláiăxe,ăđiălƠmăngay.
NgƠyănay,ăđ chună hóaă ngiă taă đƣă s dng bngă đim đc coi nhă"ătiêu
chunăvƠng"ăđ đánhăgiáătiêu chun xut vin cho bnh nhân sau vô cm trong phu
thut ngoiătrúănhăbng tiêu chun xut vin ca Aldrete (khi bnhănhơnăđc 10
đim) [11], bngăđim PASS ca F. Chung (t 9ăđim tr lên) [12].

15

Bng 1. Bngăđim ca Aldrete

Du hiu
im
Vnăđng

Có th vnăđng ch ý hoc theo mnh lnh

4 chi
2
2 chi
1
0 chi nào
0
Hô hp

Có th th sơuăvƠăhoăbìnhăthng
2
Nc, th nông hoc th hn ch
1
Khó th
0
Tun hoàn

Huytăápătrc m (HA - mmHg)

HAă±ă20ămmHgăHAăcăs

2
HA ± 20-50ămmHgăHAăcăs
1
HAă±ă50ămmHgăHAăcăs
0
Ý thc

Tnh táo hoàn toàn
2
ápăng khi gi
1
Khôngăđápăng
0
Màu sc da

Bìnhăthng
2
Xanh nht,ăxám,ăđm
1
Xanh
0

Bnhănhơnăđ tiêu chun xut vinăkhiăđimăAldrete:ă10ăđim.
(Ngun: Aldrete JA (1998): Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory sugery. J Perianesth Nurs 13: 148 ậ 155).


Thang Long University Library
16

Bng 2. Tiêu chun xut vinătheoăthangăđim F.Chung saăđi

Du hiu
im
Các du hiu sinh tn (hô hp, mch, huyt áp)
Thayăđi < 20% so vi giá tr nn
Thayăđi 20% - 40% so vi giá tr nn
Thayăđi > 40% so vi giá tr nn

2
1
0
Kh nngăđiăli
iăliăbìnhăthng, không chóng mt
iăli nuăcóăngiăgiúpăđ
iăliăkhóăkhn,ăchóngămt

2
1
0
Bun nôn và nôn
Nh
Trung bình
Nng

2
1
0
au
Nh

Trung bình
Nng

2
1
0
Chy máu ngoi khoa
Nh
Trung bình
Nng

2
1
0

Bnhănhơnăđ tiêu chun xut vinăkhiăđimăChungă>ă9ăđim
(Ngun: Chung F, Ong D, Seyone C (1991): PADSS: A discriminative
discharge index for ambulatory surgery. Anesthesiology 75:A1105).

17

CHNGă2
A. CHMăSịCăBNH NHÂN VÔ CM NGOI TRÚ
2.1. Chun b bnhănhơnătrc vô cm
2.1.1. Chun b v tâm lí
iuădng tip xúc viăngi nhà và bnhănhơnăđ gii thích v tình trng phu
thut và nhng thun liăvƠăkhóăkhnăca cuc phu thut, các bin chng có th
xy ra trong và sau cuc phu thut.
Tâm lí ngi bnh có th là lo s đauăhoc không thoi mái, s do không hiu
bit, s bin dngăcăth, s xaăcáchăngi thân, s cht, s gây mê, s thayăđi li

sng sau m…ăiuădng cn bit nhn thc caăngi bnhăđ nơngăđ tinh thn
vƠăgiúpăngi bnh gimăđau,ăloăs, to nimătinăchoăngi bnh [4].
2.1.2.Tin s ngi bnh
uătiên,ăđiuădng cn khai thác s hiu bit v tình hình bnh tt liên quan
đn cuc phu thut, có mc các bnh mãn tính không?, mc các bnh truyn nhim
nhălao,ăviêmăgan,ăHIV Có tin s d ng thuc không và nhng than phin ca
ngi bnh. Vi ph n, phi tìm hiu tin s kinh nguyt,ăsinhăđ, ngày có kinh
sau cùng vi mcăđíchătránhănhăhng ca thuc gây mê, sang chn tinh thn, tác
dng thucătrênăngi bnhămangăthai.ăi vi tr v thƠnhăniên,ăđiuădng cn
cn thn dùng nhng t ng phù hpăđ khai thác các vnăđ v kinh nguyt, sinh
sn tình dc. Nhng thông tin v giaăđìnhănhăbnh di truyn,ăliênăquanăđn gây mê,
bnh tim mch, ni tit, thai k. Hoàn cnhăngi bnh, kinh t, bnh tt caăngi
bnhăvƠăgiaăđình.
Khai thác tin s ngi bnh v tri giác, thiuănngătríătu, bnh v não, ty sng
và các di chng sau chnăthng
Vic khai thác du hiu bnh tim mchăgiúpăbácăs có th điu tr,ăđiu chnh hay
tìmăraăphngăphápăđ tránh bin chngăchoăngi bnh trong và sau m. Vì th,ăđiu
dng cn khai thác bnh s v tim mchănhăcaoăhuytăáp,ăđau tht ngc, suy tim,
bnh tim bm sinh, m tim ăCngăcn có nhng thông tin v bácăsăđangăđiu tr,
thuc tim mchăđangăs dng.
Hiăngi bnh có tin s khó th, hen , ho ra máu, nhimătrùngăđng hô hp
trc m đ giúpăbácăsăcóăthôngătinăvƠăphngăphápăđiu tr. Nu không khai thác
Thang Long University Library
18

k tin s các bnh v hô hp caăngi bnh thì khi gây mê các bin chng khó
lng có th xy ra.
Khai thác tin s v bnh gan, tình trng d ng da, nga và có vàng da ln nào
không?. Có bnh lý v đng mtănhăsi mt,ăđauăh sn phi không?. Có tin s
m v mt, m gan. Tin s ungăru , s lng, thi gian không? Bnhănhơnăđƣă

tiêm ngaăviêmăganăcha?.
Hiăngi bnh có tin s phù không, phù lúc nào và phù  đơu.ăiătiu dt but,
tiuăđc, s lngănc tiu. Có tin s siăđng niu, m thn, ghép thn không?.
iuădng khai thác tin s viêmăxngăkhp, nhtălƠăngi già vì s làm hn
ch c đng,ătăth ngi bnh trong và sau m.
2.1.3. ánhăgiáătìnhătrng toàn thân caăngi bnh
- V thn kinh
Ngi bnh có ri lon v tri giác, có lit không, s phi hp caăngi bnh
vi y lnhăđiu tr.
iuădng theo dõi din bin ri lon tri giác có th xyăraăđ có nhng bin
pháp can thip sm.
- V tun hoàn
Theo dõi mch, huyt áp, da niêm mc, tình trng chyămáu,ăđoădin tim giúp
phát hin btăthngătrênăđin tim, nghe tim.
Nuă ngi bnh mc các bnh v tim mch: nhiă máuă că tim,ă timă bm sinh,
bnh van tim, thp tim, bnh lon nhp tim thì cung cpăthôngătinăđ bácăsăcóăbin
phápăđiu tr.
- V hô hp
iuădng cnăđoăvƠătheoădõiătn s th, kiu th, nghe phi. Nuăngi bnh
có nhim trùng cpă tínhă đng hô hpătrênăđiuădng cn thc hin kháng sinh
theo y lnh giúpăđiu tr dtăđim nhim trùng. Nuăngi bnh hút thuc khuyên nên
ngng hút thucătrc khi m 1 tun.ăNgi bnh có du hiu btăthng v đng
hô hpăthìăđiuădng báoăbácăsăcóăcanăthip kp thi[4].