thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải ở người bệnh sau mổ sọ não và các yếu tố ảnh hưởng

B GIÁO DO
I H
KHOA HC SC KHE
B NG
*****




NGUYN TH
Mã sinh viên: B00202




THC TRNG NHIM KHUN MC PHI
 I BNH SAU M S NÃO
VÀ CÁC YU T NG





 TÀI TT NGHIP C NHÂN H VLVH





Hà Ni - Tháng 11/2013
B GIÁO DO

I H
KHOA HC SC KHE
B MÔN NG
*****




NGUYN TH
Mã sinh viên: B00202



THC TRNG NHIM KHUN MC PHI
 I BNH SAU M S NÃO
VÀ CÁC YU T NG




 TÀI TT NGHIP C NHÂN H VLVH

ng dn khoa h





Hà Nô - Tháng 11/2013
Thang Long University Library

LI C


u tiên em xin chân thành c
 Bình gii
hc tip ging dng d em trong quá
trình hc tp, nghiên cu và hoàn thin lut nghing th
c gi li ci các thth
 kin thc cho em trong sut quá trình hc tp trong thi gian qua.
Xin trân tr ng
nghip  các Khoa lâm sàng ti Bnh vi và
tu kin thun li cho tôi trong su

Hà N
Sinh viên
DANH MC CH VIT TT

ALNS
Áp lc ni s
CTSN
Ch não

ng nghiên cu
NB
i bnh
NKMP
Nhim khun mc phi
VMNMP
Viêm màng não mc phi
NKTNMP

Nhim khuc phi
NKPMP
Nhim khuc phi
BN


Thang Long University Library
MC LC
 1
NG QUAN TÀI LIU 2
 2
1.1.1. Khái nim nhim khu 2
1.1.2. Chu trình nhim khu 2
1.1.3.  3
1.1.4. Vi sinh vt gây nhim khun bnh vin 4
1.1.5. Dm soát nhim khu 5
m lâm sàng ca b não 6
nh nhân u não và ch 6
nh nhân ch 6
u tr u não và ch não 8
 8
 não 8
m lâm sàng c 9
 9
 9
1.4.3. Cn lâm sàng 9
1.5. Tai bin sau m s não 9
 10
: U 11
ng nghiên cu 11

2.1.1. Tiêu chun chi bnh 11
2.1.2. Tiêu chun loi tr 11
 pháp nghiên cu 11
2.2.1. Thit k nghiên cu 11
 11
 11
c thc hin 12
2.2.5. Tiêu chun ch 12
 13
 phân lonh nhân s 13
p s liu 14
2.4. X lý s liu 14
c nghiên cu 14
2.6. Thi gian nghiên cu 14
 15
ng nghiên cu 15
3.1.1. Gii cng nghiên cu 15
3ng nghiên cu 15
ng cng nghiên cu 16
 hc vn cng nghiên cu 16
m bng nghiên cu 17
3.2.1. Nhóm bnh cng nghiên cu 17
c m s não 17
 18
3.3. T l viêm màng não mc phi sau m s não. 18
3.4. Các loi vi khun gây VMNMP  bnh nhân sau m s não 18
3.5. Các yu t c phi sau m. 19
 có chun b, m không chun b v 19
3.5.2. Liên quan gin mi VMNMP 19
m 19

a s l 20
3.5.5. Liên quan gia s ln CS ng thông dt m/ngày vi VMNMP 20
3.5.6.a s l 2 sau m
 20
t qu 21
: BÀN LUN 22
m chung cng nghiên cu 22
4.2. Các yu t c phi sau m. 24
 26
 27
TÀI LIU THAM KHO
PH LC
Thang Long University Library
DANH MC BNG
 Gii c 15
  c 15
Bng 3.3. ng c 16
Bng 3.4.  hc vn c 16
Bng 3.5. T l nhóm bnh c 17
Bng 3.6. c m s não c 17
. S 18
Bng 3.8. Các loi vi khun gây VMNMP  bnh nhân sau m s não 18
Bng 3.9. Liên quan m có chun b, không chun b v 19
Bng 3.10. n mo v 19
.  19
Bng 3.12. Liên quan gia s l 20
Bng 3.13. Liên quan gia s ln CS ng dt m/ngày vi VMNMP 20
Bng 3.14. Liên quan gia s l 2 sau m
i VMNMP 20
Bng 3.15.  21

DANH MC BI
Bi 3.1: T l viêm màng não mc ph 18
Bi 21





DANH M

 1.1. Chu trình nhim khun 2



DANH MC HÌNH
Hình 1: Bnh nhân trong phòng m 8
Hình 2: K thut ly máu mao mch 13
Thang Long University Library

1


 
m khun bnh vin (NKBV)
là nhng nhim khun (NK) mc phi trong thi gian nm ving sau 48 gi),
NK không hin di n  bnh ti thm nhp
vin [23]. Hi thành mt v thi s c quan tâm
t thách thc ln ca ngành y t mà nc kim 

li hu qu nng n vi bnh nhân, vi nhân viên y t và xã hi. Có nhiu nguyên
u ht các chuyên gia y t u cho rng
bàn tay nhim khun ca nhân viên y t khi khám bu
tr BN là mt trong nh23].
 
].
bnh nhân
u thut s não,  bi vi
các bác s ng trc tiu tr i
quy trên, r

u hin các triu chng lâm sàng rm r, khó phát hi 
trong tình tr tài 
các yu t ng
m mc tiêu:
nh t l
2. Mô t mt s yu tn  

2

TNG QUAN TÀI LIU


1.1.1. Khái nim nhim khu
y ra i gian nm
vin mà h hoàn toàn không có các bnh nhim khun tim tàng t c thm
nhp vin. Nhng nhim khun trong 48 gi u, k t khi bnh nhân vào vin
không phc li, mt s ng hp, khi vào vin bnh nhân không
mc bnh nhim khun, khi khi bnh ra vin sau mt thi gian bùng phát nhim
khun  là NKBV.

1.1.2. Chu trình nhim khu
Nhim khun bnh vin tuân theo mu chu trình này
c can thip, cht thì quá trình NKBV tip tc hình thành, din tin và
phát trin lan rng [2].







 1.1. Chu trình nhim khun

Tác nhân (1): Là các vi khun, vi rút, vi sinh vt (VSV) gây bnh khác.
Ngun cha (2): Là vt chng VSV sinh sn, bnh nhâni lành
mang khung vt, các dng c  v
nh ri khi ngun ch
hp, tiêu hóa, tit ni
Tác nhân (1)
Ngun cha (2)
Tính th cm
ca vt (6)
ng ra (3)
ng xâm nhp (5)
c lây
truyn (4)
Thang Long University Library

3
c lây (4): Là cách thc di chuyn ca tác nhân gây bnh t vt ch

này sang vt ch khác. Có hai cách thc lây truyn ch yu là: Lây truyn trc tip
(qua tip xúc trc tip) và lây truyn gián tip (qua vt ch trung gian).
ng xâm nhc gi là c
mà xâm nhp vào vt ch. Ví d: Vi khun lao xâm nh  ng hô hp, vi
khun xâm nh
Tính th cm ca vt ch (6): Ph thuc vào nhiu yu t i, gii, tình
trng sng và kh n dch. Tính th cm ca vt
ch nói lên kh  hay khó mc các NKBV.
1.1.3. 

- ng bnh vin b nhim VSV). Vi
sinh vt lây lan theo các git nh hoc các ht bng trong không khí, g
i ta còn chú ý ti vai trò ca các u hòa nhi trong s lây truyn vi
khun Legionella pneumophila gây viêm phi.
- Do thc hin nhiu th thut xâm lng c y t, thc
phc b nhim vi sinh vt.
- Do vi sinh vtnhân viên y tc bit 
bnh nhân c xem là
nguyên nhân quan trng nht. Nhân viên y t có th i lành mang trùng, vt
trung gian mang tác nhân gây bnh t vt ch này sang vt ch khác.

4
- Do s lây lan mm bnh t bnh nhân này sang bnh nhân khác, t nhng
     bnh nhân (h có th là nh  nhim
khuni k  bnh hoi lành mang trùng) trong thi gian
nm vin [2], [5].
1.1.4. Vi sinh vt gây nhim khun bnh vin
1.1.4.1. Vi khun:
- VK gram (+): Các vi khunm khong 20% các NKBV. Mi
vi khun cu, liên cu, trc khun u

- Vi khu - vi khun gây NKBV. Shamonella gây
dch bnh NK nhic thnhim khun
vt mt niu và sinh dc khu
m khunc khun m xanh (Pseudomonas Aeru
vi khun c tính kháng thuc sát khun và kháng sinh mnh.
- Mt s vi khun khác: Cu khu ng rut kháng vancomycin,
Henophilecs SD, Acinetobacter, Baumamna, Legionella, Enterobacter Serrtia là các
vi khunnhim khunnh vin [13], [15], [22] .
1.1.4.2. Vi rút:
- Vi rút cúm (Influenza): Có 3 lo
 tiêu dit  nhi ng, tn ti lâu  nhi thp.
- Các vi rút gây bng hô hp không phi cúm: Trong 200 loi vi
rút thuc 8 nhóm khác nhau, có 5 long hô hp cp trong bnh
vip h
rút Adeno.
- Vi rút viêm gan: Hin nay có 7 loc ghi nh
vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G và vi rút viêm gan sau truyn máu (Transfusion
transmitted virus - TTV).
- Vi rút gây st xut huym min dch 
-
[13], [15], [17].
Thang Long University Library

5
1.1.4.3. Mt s vi sinh vt khác:
- Ký sinh trùng st rét: là m        
Plasmodium Falciparum, Plasmodium Ovale, Plasmodium Malariae và Plasmodium
Vivax [13], [15], [17] .
- A mí-


- Các loi giun sán.
- Mt s loi nc bim Candida Albican.
1.1.5. Dm soát nhim khu
1.1.5.1. Các bin pháp d phòng:
Nguyên tn ca d phòng và kim soát NKBV là: Loi b và cách ly
ngun lây nhing lan truyn vi khunng s kháng
ca bnh nhân.
- Loi b và cách ly ngun lây nhim:
+ Qun lý cht th nguyên tng cht thi phi có ny
 nh, khi chuyên ch pho v sinh. Cht thi phi
c s i bnh vin.
+ Qun lý tt cht thi trong bung bnh, khoa, phòng và bnh vin.
+ V sinh bung bnh  nh k   t xut.
Thc hin theo nguyên tc: Phi phân loi các khu vc cn làm v sinh, làm t khu
sn khu bn, t trong ra ngoài, mi phòng và khu vc có dng c 
nhim cao phc làm v sinh và kh khun ngay, s dp lý các
loi dung dch kh khun.
+ Cách ly bnh nhân khi có nghi ng mc bnh truyn nhim hoc các bnh có
 i mc bi lành mang
p xúc vi bnh nhân.
- n lan truyn ca vi sinh vt gây bnh:
+ B phc s dng các dng c riêng bit.
+ S dng các dng c sch khun và vô khuu tr và
can thip cho bnh nhân. Thc hit các quy trình vô khun và
kh khun.

6
+ Nhân viên y t cn ra tay sch, qun áo sch s n
phòng h u tr cho bnh nhân.
+ Làm sch và gìn gi ng ti bung bnh, khoa và bnh vim

bo thoáng, mát, sch s ánh sáng. ng xuyên kh khun bc tím.
- ng s kháng ci bnh:
m b cho bnh nhân.
+ Tiêm vác xin phòng bnh.
+ S dng kháng sinh, các globulin min d d phòng nhim khun [2].
1.1.5.2. Kim soát nhim khun bnh vin:
- Phi hp tt hong chng nhim khun gii các khoa
ban trong bnh vin nhm gi
- ng xuyên thông báo v tình hình NKBV (vi khun kháng thu
vi khun nh vi có liên quan.
- ng trong bnh vin, khoa ban. Giám sát cht ch ch :
V sinh, qun lý rác thi, kh khun và tit khuc bit là công tác vô trùng.
- Phát hin s d thông báo kp thi. Khi có dch phi
tích cc làm tt công tác phòng chng [2].
m lâm sàng ca bnh nhân s não
1.2.nh nhân u não và ch

-
+ Biu hin su, nôn ma, th lc gim
+ Biu hin mung có biu hii ch i u
hin ding cho ng. Triu chng này th hin có
khi u  tiu não.
nh nhân ch
- Nguyên nhân: Tai nn giao thông, tai nng, tai nn trong sinh hot

+ Nguyên phát (trc tiu, ngay sau khi b ch s,
ng gip não, xut huyt ni s, ti trc lan ta
Thang Long University Library

7

+ Th phát (gián tip, sau tu nhiu gi ti nhi
máu t trong não tin tric ni s, nhim trùng ni s, co git
Máu t ngoài màng cng do chy máu t ng v  hoc tn
ch máu màng não, gây khi máu t gi cng.
Máu t i màng cng

ng do tch  võ não gây ra, nó
có th kt hp vng dp t chc não to thành khi máu t i màng cng và
ngoài não.
ng gp  i tr, nam nhi
ly b khi máu t ch c ni s (ALNS) hoc, m s gii ép khi có
du hi hay, ct lc, cm máu vu và s
s lún [11], [12].

i bnh bng tm Glasgow [1]
- CTSN m nh (Glasgow t 13-15)
+ Phn ln bnh nhân vào cp cu là nh
+ Ý thc có th ng (chng não), hoc ng gà và ln lng
gin có th tip xúc, làm theo yêu cu.
+ Có th có bii cu trúc não  triu ch din
tin xn chng máu t trong s lan ta.
- CTSN m va (glasgow t 9 - 12)
+ Ý thc x ng lm, không tip xúc,
hoc hiu lu m mng chính xác.
+ C nhng ti lon phi hp khác: Ng c, gim
oxy máu và ri lon chuyn hóa.
 ng có t  u trúc não m  n     n
 phát ln bin x sau.
- CTSN m nng (glasgow  8)
+ Hôn mê sâu sau ch

+ Không m mt, không làm theo yêu c n
dui cng mt v, mng.

8
ng CTSN na tính mng phi nhanh chóng can thip tích cc
và toàn di y m và tích cc, h tr, khôi phc tn
a tn chng.
i bnh v




- Ch não m nh (Glasgow t 13-15)
- Ch não m va (glasgow t 9 - 12)
- Ch não m nng (glasgow t )
u tr u não và ch não
1.3.1.bnh nhânTh k
thut trong s ca B Y t)
1.3.2.bnh nhânch não
- Bnh nhân n sm: Nguyên tc m cp cu 
 thu não ca B Y t)
- Bnh nhân : Cn hi su tr ni khoa
n khi tình trng nh thì ch nh m, k thut m 
thu não ca B Y t)

Hình 1: Bnh nhân trong phòng m
Thang Long University Library

9
m lâm sàng c


Viêm màng não là mt hing viêm ca màng não vi s a bch
cch não tu, do các loi vi khun sinh m xâm nhp vào
màng não ty n màng nhn và màng nuôi và t chc não [10].
 n hình)
Thi k  bnh: Kéo dài t 2 - 7 ngày. Trên lâm sàng không biu hic bit.
Thi k khi phát:  t ngt st cao 39-40
o
C, nh u nhiu, nôn
ng nôn vt), vng kèm theo. Hi ch
i bnh có biu hin: s ánh sáng, n thích h ch
nh cò súng).  tr em càng nh, du hiu kích thích màng não càng ít, làm
cho ch
Thi k toàn phát:
Hi chng nhim trùng - nhit cao 39
o
C  40
o
i
bn, mi mc  ng.
Hi chi bnh nhu nhiu, nôn vt, táo bón. C cng
(+), Kerning (+), Brudzinski (+), vch màng não (+), n cò súng.  tr 
u hin trên còn có du hiu: lách (+), thóp phng (+).
Các triu chng khác: Các t m xut huyng do não mô cu), ri
lon thn kinh giao cm (m m dai, vã m hôi. Lit các dây
thn kinh s t dây III và VI. Tinh tht [10].
1.4.3. Cn lâm sàng
- Công thc máu: Bch c
- Chc dch não tuc m, áp l - 1.000/mm3 (80%
là bch c

- Soi hoc cy dch não tu: C
1.5. Tai bin sau m s não: Nhii
chng kinh, bnh lý ct sng c, gim hoc mt trí nh
u dai dng [18], [20]

10


m 9,6% [10

12]
Thang Long University Library

11

U

ng nghiên cu
- Nghiên cu tr
         

2.1.1. Tiêu chun chi bnh

- 
- t 
2.1.2. Tiêu chun loi tr
- Có nhim khu
-          màng    n gây
nhim khu
u

2.2.1. Thit k nghiên cu: 
 m bo
tính bo mt trong nghiên cu, do v       vào
nghiên cu trn
bnh nhân 

u





12

-  và ng d:)
sóc ng thông dt m/ngày
- V

: Cy dch não tu, hoc cy dch nhy hng, cy m
vt m.
2.2.4. Các c thc hin
- p s liu
S dng bnh án mu, thu thp s liu t các bi bnh, các
kt qu xét nghim có trong bnh án: Theo       
protocol).
- y bnh phm
+ Thm ly bnh phm:
 nh ca bác s u tr

. Luy trình k thut ly bnh phm [3]

2.2.5. Tiêu chun ch
Da vào các tiêu chun sau:
- Viêm MNMP: Cy dch não ty hoc cy dch nhy hng, cy m vt m
bng cho kt qu 
- Dch não tc, m, áp l - 1.000/mm
3
(80% là bch
c
- Công thc máu: Bch c yu bch c
Thang Long University Library

13

Hình 2: K thut ly máu mao mch
- Có hay không có biu hin nhim khun ti ch: Vùng m, vt m 
có dch chy t vt m, dch d
-
- St cao 39-40
o
i bn, l
co git.
-u nhic  
kh    bnh nhân      t, táo bón, c
c
2.2.6
- C             -

- ng thông dt m-

2.2.7. M phân lobnh nhân

 t nh nhân  m bo
 2400 Kcalo/ngày 0,5kg cân n , v 
mi sch, không mc các nhim khu
-
v          m b    

14
- 1,5kg cân n, 
da vùng t bnh nhân 
 bnh nhân
mê, m b, gy
sút nhiung, thân th v sinh 
bnh nhân nhiu.
p s liu
Thu thp thông tin t h nh án: T
 bnh
nhânt c s
lic ghi chép vào bu thit k 

y bnh ph ly mu bnh phm
m bo nguyên tc vô khun.
2.4. X lý s liu
Sau khi thu thp s liu, các kt qu    lí th
ng phn m
 u t ng
kê khi p <0,05, p <0,001
c nghiên cu
ng khi tham gia nghiên cc gii thích rõ v m
nguyn tham gia vào nghiên cu (gii thích vi bnh nhân, hoi nhà bnh
nhân nu bnh nhân b hôn mê). Vì bt c lý do gì không tham gia nghiên cu

c tôn trng và không b
2.6. Thi gian nghiên cu: T 01/1/2013 n 25/10/2013.

Thang Long University Library

15



ng nghiên cu
3.1.1. Gii ca ng nghiên cu
i c
Gii
B m s não (n = 154)
N
T l %
Nam
100
64.94
N
54
35.06
Tng
154
100%

Nhn xét: Phn lng hp m s não chúng tôi thc là
nam gii (64,906%). Nam gi l i các v chn
 não.
ng nghiên cu


Nhóm tui
B m s não (n = 154)
N
T l %
<28
47
30.52
28-49
55
35.51
50  60
28
18.18
>60
24
15.58
Tng
154
100%

Nhn xét: Mc dù tui ca bnh nhân m s não phân b không theo hàm
phân b chu thnh nhân
tp trung  i ln tr-49) , nhóm trên 65 tui
chim t l

16
ng cng nghiên cu
Bsng c
a danh

 s não (n = 154)
N
T l %
Nông thôn
128
83.1
Thành th
26
26.9
Tng
154
100

Nhn xét:      ng nghiên c  
n
 hc vn cng nghiên cu
B hc vn c
Hc vn
 s não (n = 154)
N
T l %
Ph thông trung hc
55
35,71
T
72
46,75

27
17,54

Tng
154
100 %

Nhn xét: 
6,755,71
,54%)
Thang Long University Library

17
m bnh lý saung nghiên cu
3.2.1. Nhóm bnh cng nghiên cu
Bng 3.5. T l nhóm bnh c
Nhóm bnh
 s não (n = 154)
N
T l %

70
45,45%


84
54,55%
Tng
154
100 %

Nhn xét:
 

(54,5545%)
3.2.2c m s não
Bc m s não c
c m
Bnh nhân sau m s não (n = 154)
N
T l %

85
55,19
M ca s 
69
44,81
Tng
154
100 %

Nhn xét:
4,81%)