Nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao tại bệnh viên phụ sản trung ương

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI



NGUYN TH KIM LIấN



NGHIÊN CứU Về ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kỳ ở NHóM
THAI PHụ Có YếU Tố NGUY CƠ cao
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG




LUN VN THC S Y HC





H NI - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NGUYN TH KIM LIấN


NGHIÊN CứU Về ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kỳ ở NHóM

THAI PHụ Có YếU Tố NGUY CƠ cao
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG


CHUYấN NGHNH : SN PH KHOA
Mó s : 60.72.13

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NG TH MINH NGUYT


H NI - 2010
Lời cảm ơn
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng
biết ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học Trường Đại
học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ

Đặng Thị Minh Nguyệt, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi
những kiến thức, phương pháp luận quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện đề tài này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó
giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp đã đ
óng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi
đạt được các mục tiêu đề ra
.

Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn Phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa khám bệnh Bệnh viện Phụ sản Trung ương
đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu
thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi không quên sự quan tâm của Ban giám hiệu, các anh chị em bộ
môn Phụ sản Trường cao đẳng Y Thanh Hóa
đã tạo điều kiện cho tôi hoàn
thành khóa học.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn.


Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2010
Bác sĩ Nguyễn Thị Kim Liên



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.


Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2010
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Kim Liên



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐINH NGHĨA 3
1.2. ĐIỂM QUA LỊCH SỬ PHÁT HIỆN, NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK 3
1.3. CHUYỂN HOÁ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG 4
1.3.1. Chuyển hoá carbohydrat 4
1.3.2. Chuyển hoá lipid 6
1.3.3. Chuyển hoá protein 6
1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 7
1.4.1. Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai 8
1.4.2. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát
triển của thai nhi 10

1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK 11
1.6. HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK 13
1.6.1. Hậu quả đối với mẹ 13
1.6.2. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh 16
1.7. CHẨN ĐOÁN 18
1.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTK 18
1.7.2. Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK 18
1.8. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐTK 20
1.8.1. Mục tiêu glucose máu: 20
1.8.2. Chế độ ăn 20
1.8.3. Luyện tập 20
1.8.4. Thuốc viên hạ glucose máu 21

1.8.5. Điều trị bằng insulin 21
1.9. TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 21
1.9.1. Thế giới 21
1.9.2. Việt Nam 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: 25
2.3.3. Quy trình nghiên cứu 25
2.3.4. Công cụ, phương tiện và trang thiết bị cho thu thập số liệu nghiên cứu27
2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu 27
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 28
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 32
3.1.1. Tuổi 32
3.1.2. Nghề nghiệp 33
3.1.3. Địa dư 33
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA THAI PHỤ CÓ YẾU TỐ
NGUY CƠ CAO 34
3.2.1. Số lần mang thai 34
3.2.2. Số lần sinh 35
3.2.3. Tuổi mẹ khi mang thai và tỷ lệ ĐTĐTK. 36
3.2.4. BMI trước khi mang thai 37
3.2.5. Phân bố BMI theo tuổi 38
3.2.6. BMI trước thời kỳ mang thai và tỷ lệ ĐTĐTK 39
3.2.7. Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất. 40

3.2.8. Tiền sử đẻ con to 41
3.2.9. Tiền sử RLDNG, ĐTĐTK. 42
3.2.10. Tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp 42
3.2.11. Chỉ số mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao trước khi mang thai 43
3.2.12. Tỷ lệ tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai. 44
3.2.13. Phân bố tỷ lệ tiền sản giật 44
3.2.14. Đặc điểm của các chỉ số sinh hóa máu 45
3.2.15. Đặc điểm chỉ số tế bào, sinh hóa nước tiểu 46

3.3. TỶ LỆ ĐTĐTK TRONG NHÓM THAI PHỤ CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO 47
3.3.1. Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có nguy cơ 47
3.3.2. Tỷ lệ ĐTĐTK với các yếu tố nguy cơ 47
3.3.3. Tỷ lệ ĐTĐTK và số lượng các yếu tố nguy cơ 48
3.3.4. Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK. 50
Chương 4: BÀN LUẬN 51
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51
4.1.1. Phân bố tuổi 51
4.1.2. Nghề nghiệp của các thai phụ trong nghiên cứu 52
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG. 53
4.2.1. Số lần mang thai, số lần sinh 53
4.2.2. Chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai 54
4.2.3. BMI với tỷ lệ ĐTĐTK 55
4.2.4. Tuổi mang thai với tỷ lệ ĐTĐTK 56
4.2.5. Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất 58
4.2.6. Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g 59
4.2.7. Tiền sử bất thường dung nạp glucose 60
4.2.8. Tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp 61
4.2.9. Chiều cao và cân nặng 62
4.2.10. Đặc điểm về mạch, huyết áp, tiền sản giật 63
4.2.11. Đặc điểm sinh hóa máu 65

4.2.12. Đặc điểm tế bào, sinh hóa nước tiểu 66
4.3. TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ NHÓM NGUY CƠ CAO 67
4.3.1. Tỷ lệ ĐTĐTK nhóm nguy cơ cao 67
4.3.2. Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng yếu tố nguy cơ 70
4.3.3. Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK 71
KẾT LUẬN 73
KIẾN NGHỊ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể.
ĐN : Đường niệu dương tính
ĐTĐ : Đái tháo đường.
ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ.
GH : Growth Hormon
HAmax : Huyết áp tâm thu
HAmin : Huyết áp tâm trương
HbA1C : Glycosilated Hemoglobin.
hCG : Human chorionic gonadotropin
HNQT : Hội nghị quốc tế.
hPL : Human placental lactogen
NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose.
OR : Tỷ suất chênh
PTH : Parathyrohormon
RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose
RLNPDNG : Rối loạn nghiệm pháp dung nạp glucose.
TSCT : Tiền sử đẻ con to ≥4000g
TSGĐ : Tiền sử gia đình bị

đái tháo đường thế hệ 1
TSSK : Tiền sử sản khoa thai lưu hoặc sẩy thai liên tiếp
WHO : Wold health organisation- Tổ chức y tế thế giới.
XN : Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK 19
Bảng 1.2. Mục tiêu glucose máu cần đạt cho thai phụ ĐTĐTK theo hội ĐTĐ
Hoa Kỳ 2004 20

Bảng 1.3. Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc – nghiên cứu của Moshe 22
Bảng 1.4. Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới 22
Bảng 1.5. Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam 23
Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh theo nghề nghiệp 33
Bảng 3.2. Phân bố địa dư 33
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần mang thai 34
Bảng 3.4. Tỷ lệ ĐTĐTK phân bố theo tuổi mẹ khi mang thai 36
Bảng 3.5. Phân bố chỉ số BMI theo tuổi 38
Bảng 3.6. Tỷ lệ ĐTĐTK theo BMI trước thời kỳ mang thai 39
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh theo tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất. 40
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh theo tiền sử đẻ con ≥ 4000g. 41
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh theo tiền sử RLDNG, ĐTĐTK. 42
Bảng 3.10. Chỉ số mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao lúc mang thai 43
Bảng 3.11. Tỷ lệ tăng huyết áp với ĐTĐTK 44
Bảng 3.12. Bảng phân bố tỷ lệ tiền sản giật 44
Bảng 3.13. Các chỉ số sinh hóa máu 45
Bảng 3.14. Chỉ số tế bào, sinh hóa nước tiểu 46
Bảng 3.15. Tỷ lệ ĐTĐTK với các yếu tố nguy cơ 47
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người ĐTĐ, tiền sử đẻ con to,
đường niệu, BMI, tiền sử thai lưu sẩy thai liên tiếp. 48

Bảng.4.1. Tuổi trung bình của thai phụ trong các nghiên cứu 51

Bảng 4.2. Số lần mang thai trung bình 53
Bảng 4.3. Tỷ lệ ĐTĐTK trong các nhóm BMI theo các nghiên cứu 56
Bảng 4.4. Tỷ lệ ĐTĐTK theo tuổi trong nghiên cứu của các tác giả 57
Bảng 4.5. Tỷ lệ tăng huyết áp, tiền sản giật ở thai phụ ĐTĐTK các tác giả 63
Bảng 4.6. Tỷ lệ ĐTĐTK trên thai phụ nguy cơ cao các nghiên cứu 67
Bảng 4.7. Tỷ lệ ĐTĐTK qua một vài nghiên cứu nước ngoài 68
Bảng 4.8. Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu trong nước. 69


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của thai phụ 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần sinh 35
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh theo ngưỡng tuổi mẹ 35 tuổi khi mang thai 36
Biểu đồ 3.4. BMI trước thời kỳ mang thai 37
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh theo BMI thừa cân, béo phì 39
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ bệnh theo tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiế
p 42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao 47
Biểu đồ 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lượng yếu tố nguy cơ 49
Biểu đồ 3.9. Phân bố thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK 50




32,35,36,37,39,42,47,49,50

1-31,33,34,38,40-41,43-46,48,51-92










1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển
nhanh. Đái tháo đường thai kỳ là (ĐTĐTK) một thể đặc biệt của đái tháo
đường. Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1-14% [3], [13], [18], tùy theo vùng địa lý,
và chủng tộc. Bệnh có xu hướng tăng nhất là khu vực châu Á - Thái Bình
Dương, trong đó có Việt Nam [3], [12], [16], [17].
Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị s
ẽ gây
nhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,
tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó. Thời kỳ sơ
sinh có nguy cơ bị hạ glucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da;
khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đái
tháo đường. Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo
đường type II thực s
ự sau này [2], [37], [41], [44].
Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về ĐTĐTK tại
Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK là những người thừa cân,

béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con to, tiền sử gia đình
ĐTĐ thế hệ 1 [43]. Những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK rất cần được
sàng lọc và chẩn đ
oán ngay từ lần khám thai đầu tiên; bởi vì những thai
phụ có yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK cao và xuất hiện sớm hơn so với
thai phụ bình thường. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu
về ĐTĐTK và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao được chẩn đoán và điều
trị kịp thời tránh được những tai biến.
Tại Việt Nam, những nă
m gần đây ĐTĐTK cũng bắt đầu được các tác
giả quan tâm. Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xác
định tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh Phụ sản Hà Nội là 3,6% [5]. Năm 2002 - 2004

2
nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 Bệnh viện Phụ sản Trung ương
và Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% [4]. Theo các tác giả Vũ
Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2% và nhóm
không có nguy cơ cao là 4,8% [10]. Tiếp theo các nghiên cứu trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này “Nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ ở
nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao t
ại bệnh viên phụ sản Trung ương từ
01/01/2010 đến 30/06/2010” được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm thai phụ có
yếu tố nguy cơ cao ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nhóm thai phụ nguy
cơ cao ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐINH NGHĨA
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp
glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên
trong lúc mang thai. Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ
cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn
tồn tại ĐTĐ hay không? [13], [18], [43], [58]. Đa số trường hợp ĐT
ĐTK sẽ
hết sau khi sinh.
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng
thời với quá trình mang thai.
1.2. ĐIỂM QUA LỊCH SỬ PHÁT HIỆN, NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ.
Vào đầu thể kỷ thứ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu công bố 1
trường hợp ĐTĐ phát hiệ
n trong thời kỳ mang thai. Đó là thai phụ 22 tuổi,
mang thai lần thứ 4, có triệu chứng đi tiểu nhiều rất nhiều lần vào tháng thứ
5 cùng với triệu chứng khác như: khát nước, da khô… và được chẩn đoán
ĐTĐ, điều trị bằng chế độ ăn kiêng. Thai phụ đủ tháng nhưng thai nhi chết
trong khi đẻ và cân nặng của thai to > 4000g [33].
Đến cuối thể kỷ 19, Matthews Ducan lần đầu tiên công bố công trình
nghiên cứu v
ề ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882.
Quan sát 22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy
có 13 thai nhi tử vong. Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện

4
cùng khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bất
thường về số lượng và chất lượng nước tiểu.
Tới những năm 1940 – 1950, các nghiên cứu tại Mỹ và Scotland đã
khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Ngoài ra
các tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời gian mang thai có sự thay đổi tính
nhạy cảm với insulin.
Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên v
ề bất thường chuyển hoá cacbohydrat
ở thai phụ được tiến hành tại Boston (Hoa Kỳ). Nghiệm pháp sàng lọc với
50g glucose lần đầu tiên được sử dụng.
Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK
dựa trên các kết quả khi làm NPDNG trên 752 thai phụ.
Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của O’Sullivan và Mahan dựa
vào kết quả NPDNG uống 100g trong 3 giờ đã được Hội phụ khoa Hoa Kỳ
khuyến cáo sử
dụng, uỷ ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa Kỳ đã công bố tiêu
chuẩn này.
Thuật ngữ “Gestational Diabetes Mellitus”; ĐTĐTK lần đầu tiên được
đưa ra bởi Jorgen Pedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa về
ĐTĐTK mới được chính thức công nhận ở Hội nghị Thế Giới lần thứ nhất về
ĐTĐTK tại Chicago năm 1980.
Cũng trong năm 1980, Tổ chứ
c Y tế Thế Giới lần đầu tiên đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị, và
theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố.
1.3. CHUYỂN HOÁ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG
1.3.1. Chuyển hoá carbohydrat
Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm cần chú ý đó
là: giảm nhạy cảm v

ới insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose máu lúc
đói thấp [2], [26], [31].

5
1.3.1.1. Giảm nhạy cảm với insulin
Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai
song hành với các hormon. Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ
vân. Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi nồng độ insulin khi đói tăng
cao rõ rệt, điều này dẫn đến giảm nhạy cảm của gan với insulin [62]. Vào giai
đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với
insulin [26].
1.3.1.2. Tăng insulin máu
Nhiều nghiên cứ
u cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu,
tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu. Sự bài tiết insulin đáp ứng
tăng dần khi truyền glucose. Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi
chức năng của tế bào đảo tụy [25]. Ngoài ra ở phụ nữ có thai còn thấy hiện
tượng tăng độ thanh thải insulin. Catalano và cộng sự đã báo cáo vào giai
đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ có sự tăng 20%
độ thanh thải insulin ở người
gầy và tăng 30% ở người béo [27].
1.3.1.3. Nồng độ glucose máu lúc đói giảm
Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào
nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ. Nguồn năng lượng này được
khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên
tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể
người mẹ do không
được cung cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xẩy
ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình:
cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt

động của chính cơ thể của người mẹ [2], [12], [27]. Các hiệu ứng này được
đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra “tình trạng đói tăng dần lên”, biểu hiện
bằng sự dao
động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh
dưỡng ở mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton như một nguồn năng

6
lượng của cơ thể người mẹ. Do thể ceton qua được rau thai dễ dàng nên khi
ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũng
tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não…) có thể sử dụng ceton như một cơ chất
oxy hoá để tạo năng lượng. Việc sử dụng thể ceton có thể gây ảnh hưởng xấu
lên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này. Do vậy cần chú ý đến
tình trạng tăng ceton máu ở mẹ.
Nh
ững thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng
thái đói và trạng thái no của mẹ. Freinkel gọi những thay đổi trong trạng thái no
là “sự đồng hoá thuận lợi” [31]. Trong trạng thái no, cơ thể mẹ phát triển sự
kháng insulin ở ngoại vi. Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm 50-70% nhờ
có hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian mang thai. Cơ chế này tạo
thuận lợi cho đồng hoá chất béo
ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho những
lúc cơ thể mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn
muộn của thai kỳ. Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do
thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi
để chuyển carbonhydrat tiêu hoá được cho bào thai. Như v
ậy, hiện tượng kháng
insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cơ thể mẹ, đặc biệt là
cơ thể con. Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thể người mẹ [27], [31].
1.3.2. Chuyển hoá lipid
Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng chú ý đó là:

- Tăng phân huỷ lipid và tăng tạo thể ceton.
- Tăng nồng độ triglycerid trong máu.
Khi mang thai, nồng
độ triglycerid trong máu tăng gấp 2-4 lần, nồng độ
cholesterol toàn phần trong máu tăng thêm 20-50% [38].
1.3.3. Chuyển hoá protein
Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai
và rau thai. Cả thai và mẹ đều tăng giữ nitrogen. Điều này làm giảm mạnh

7
một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ. Sự thay đổi
sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai
giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Ngoài ra, nồng độ acid amin
tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối.
Các acid amin trong máu mẹ sang thai qua rau thai theo cơ chế vận chuyển
tích cực, cần năng lượ
ng và chất vận chuyển. Các chất vận chuyển có mặt ở vi
lông mao và màng cơ sở [26].

Mẹ Thai nhi









Hình 1.1. Sơ đồ các chất vận chuyển từ cơ thể mẹ sang thai nhi qua

rau thai [31]
1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoà
glucose máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể
xảy ra khi tình
trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự
thiếu hụt tương đối.
Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type II
bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin.
Rau thai
Glucose
Glucose
Aminoacid
Aminoacid
Acid béo tự do
Acid béo tự do
Ceton
Ceton
Glycerol
Glycerol
Insulin
Insulin

8
1.4.1. Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai và
phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức
năng tế bào beta của tụy. Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với
insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa
vào giữa thờ

i kỳ mang thai. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng
insulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng
phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm
cho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ. Nồng độ của
progesteron, estrogen, hPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong
phát triển thai. Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượ
ng rau
thai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo
ceton. ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà
rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin.

Hình 1.2. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai [28]

9
1.4.1.1. Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin
Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạt
động của insulin lại khác nhau. Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với
insulin trong khi progesteron thì lại đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy
cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho nhau
[53], [70]. Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng
độ ceton, tăng triglycerid và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi nồng
độ glucose máu.
1.4.1.2. Vai trò của cortisol với sự kháng insulin
Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng
độ cortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai [70]. Rizza và cộng
sự sử dụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều
cao cortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm
nhạy cảm insulin [51].
1.4.1.3. Vai trò của prolactin với sự kháng insulin
Trong thời k

ỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần [70].
Skouby thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp
glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm
nghiệm pháp dung nạp glucose máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau
đẻ. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn mang thai,
nồng độ glucose máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý
nghĩa so v
ới nhóm chứng, còn sau khi uống glucose thì đáp ứng tiết insulin ở
nhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng. Sự khác
nhau về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau
đẻ, trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của 2 nhóm hoàn toàn
không có sự khác nhau. Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời
gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Tác giả đi đến kế
t luận không có

10
mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin [56].
Như vậy prolactin không giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
ĐTĐTK.
1.4.1.4. Vai trò của human placental lactogen với sự kháng insulin
Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH.
Nồng độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH.
Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải lipid, hPL còn có tác dụng lên
tuyến vú và hoàng thể. Dùng một li
ều duy nhất có thể gây trình trạng rối loạn
dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ [70].
1.4.2. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự
phát triển của thai nhi
Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần. Thai kỳ được chia
thành 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [7].

- Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ
có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng c
ủa ống thần kinh. Tăng
glucose máu nặng gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ.
Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật
bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu
cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên
trong giai đoạn này [41].
- Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành. Đây
là giai đoạn t
ất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình
thành. Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều
có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột. Qua quan sát trên,
người ta thấy rằng: số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan
nhau cho nên tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [31].

11
- Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hình
thành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai bắt
đầu tăng cân và lớn nhanh. Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây
các dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ
làm glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát
triển nhanh các tế bào mỡ, cơ [41], [42], [48].
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY C
Ơ ĐỐI VỚI ĐTĐTK
Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,
giống ĐTĐ type II. Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở
người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai [2]. Vì vậy theo khuyến cáo
của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ IV về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ nă
m 1998

thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [13], [43].
- Thừa cân, béo phì:
Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin (phát hiện
qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn), dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ.
Người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80 - 90% người bị ĐTĐ có béo
phì ở Hoa Kỳ. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở
nhóm
phụ nữ béo phì cao [44], [40].
Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái
Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [67].
Tạ Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK
giữa hai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p < 0,005 [4].
- Tiền sử gia đình:
Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế
hệ thứ nhất
là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so với
nhóm không có tiền sử gia đình [40], [64]. Nghiên cứu của Maggee năm 1993

12
cho thấy ở nhóm có tiền sử gia đình thì ĐTĐTK cao hơn 40% [40]. Theo
Wagaarachchi năm 2001 thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia
đình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử là 3,9% [64].
- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g:
Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ
ĐTĐTK cho lần mang thai sau. Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự đã nghiên cứ
u
196 thai phụ có một trường hợp đẻ con > 4000g được chẩn đoán ĐTĐTK [5].
Khái niệm thai to ≥ 4000g là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có
thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500g là thai to.

- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:
Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử RLDNG
thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. Tiền sử này bao gồm cả tiề
n sử phát hiện
ĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [12]. Trong
nghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTK với tỉ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTK là OR=14,5 [67]
- Đường niệu dương tính:
Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10-15%
phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐ
TK. Đây có thể
là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp [55]. Tuy nhiên khi
đường niệu dương tính thì tỷ lệ có RLNPDNG tăng cao [72]. Theo Welsh
nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 61,4% được chẩn
đoán ĐTĐTK [55]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự năm
2001 ở 196 thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được
chẩn đoán ĐTĐTK [5].
- Tuổi mang thai:
Theo Hi
ệp hội sản khoa Hoa Kỳ thì người mẹ có thai ở tuổi ≥ 25 được coi
là yếu tố nguy cơ trung bình ĐTĐTK [19]. Tuổi càng cao thì nguy cơ càng

13
tăng, theo một số tác giả thì tuổi trên 35 là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK
[72]. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy
tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35
là 3,1% [64].
- Tiền sử sản khoa bất thường:
Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân. Các yếu tố này v

ừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK
vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK [13].
- Chủng tộc:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từng chủng
tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó
có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á,
Gunton (Ức) năm 1998 thấy tỷ
lệ ĐTĐTK là 10,6% [32]. Với nghiên cứu của
Moses tỷ lệ là 12,2% [44]. Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các
thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) [34].
Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng
lọc cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ
khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ [36].
1.6. HẬU QUẢ C
ỦA ĐTĐTK
1.6.1. Hậu quả đối với người mẹ
1.6.1.1. Hậu quả trước mắt: thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản
khoa cao hơn các thai phụ bình thường [23].
- Tăng huyết áp
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường [57],
[66]. Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [59].
Nghiên cứu của Vambergue và cộ
ng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra
rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với
nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [62].