Nghiên cứu hình thái học một số u tuyến thượng thận nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



PHẠM MINH ANH


NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC
MỘT SỐ U TUYẾN THƯỢNG THẬN
NGUYÊN PHÁT


Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh
Mã số: 60.72.01


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



Người hướng dẫn: PGS. TS TRẦN VĂN HỢP




Hà Nội 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM MINH ANH




NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC
MỘT SỐ U TUYẾN THƯỢNG THẬN
NGUYÊN PHÁT






LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






Hà Nội 2009

i

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Phôi thai học tuyến thượng thận 3
1.2. Mô học và sinh lý tuyến thượng thận 4
1.2.1. Mô học 4
1.2.2. Sinh lý tuyến thượng thận 7
1.3. Bệnh học u tuyến thượng thận 9
1.3.1. Sơ lược về lịch sử UTTT 9
1.3.2. Phân loại u tuyến thượng thận 10
1.3.3. U vỏ thượng thận 12
1.3.4. U tủy thượng thận 21
1.3.5. U cận hạch ngoài thượng thận 25
1.3.6. Các u tuyến thượng thận khác 26
1.4. Chẩn ñoán và ñiều trị 28
1.4.1. Chẩn ñoán 28
1.4.2. Điều trị 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 29
2.1.1. Đối tượng: 29
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn ñối tượng: 29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2. Chọn mẫu 29
2.2.3. Phương pháp tiến hành 30
2.2.5. Phân typ mô bệnh học: 32
2.2.6. Một số mối liên quan của các typ mô bệnh học: 32

ii

2.3. Xử lý số liệu 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 33
3.2. Đặc ñiểm hình thái học 34
3.2.1. Đặc ñiểm ñại thể 34
3.2.2. Đặc ñiểm vi thể, hóa mô miễn dịch 38
3.3. Một số mối liên quan 44
3.3.1. Phân bố theo typ mô học và giới 44
3.3.2. Phân bố theo typ mô học và nhóm tuổi 46
3.3.3. Mối liên quan typ mô học và vị trí u 47
3.3.4. Mối liên quan giữa typ mô học và kích thước khối u 47
3.3.5. Mối liên quan giữa typ mô học và màu sắc mô u 48
3.3.6. Mối liên quan giữa typ mô học và mật ñộ mô u 48
Chương 4. BÀN LUẬN 55
4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 55
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 55
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56
4.2. Đặc ñiểm hình thái học 57
4.2.1. Đặc ñiểm ñại thể 57
4.2.2. Đặc ñiểm vi thể và hóa mô miễn dịch của UTTT 59
4.3. Một số mối liên quan 66
4.3.1. Phân bố theo typ mô học và giới 66
4.3.2. Phân bố theo typ mô học và nhóm tuổi 67
4.3.3. Mối liên quan giữa typ mô học và vị trí khối u 67
4.3.4. Mối liên quan giữa typ mô học và kích thước khối u 68
4.3.5. Mối liên quan giữa typ mô học và màu sắc mô u 69
4.3.6. Mối liên quan giữa typ mô học và mật ñộ mô u 69
KẾT LUẬN 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CT: chụp cắt lớp vi tính
HA: huyết áp
HMMD: hóa mô miễn dịch
MRI: chụp cộng hưởng từ
TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới
TTT: tuyến thượng thận
UTBM: ung thư biểu mô
UTTT: u tuyến thượng thận


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết rất quan trọng trong cơ thể.
Mỗi tuyến thượng thận gồm hai thành phần: tuyến vỏ và tủy thượng
thận. Tuy cùng nằm trong một tuyến nhưng hai thành phần này có nguồn
gốc phôi thai và chức năng hoàn toàn khác nhau [4, 5]. Các hormon của
tuyến thượng thận ñóng vai trò rất lớn trong chuyển hóa các chất, giữ
trạng thái cân bằng của thể dịch, ñiều hòa huyết áp và gián tiếp tác ñộng
tới sự ñáp ứng của cơ thể với stress [2, 12, 15]. Do ñó, lâm sàng bệnh lý
tuyến thượng thận thường kết hợp nhiều triệu chứng, kết quả của sự tổng
hợp và bài tiết bất thường các hormon steroid hoặc các catecholamine.
Rất khó ñể có thể có một con số cụ thể về tỷ lệ mắc u tuyến thượng
thận vì có sự khác biệt rất lớn giữa các nghiên cứu về tỷ lệ mắc của bệnh
này [20, 38, 43, 49, 53, 54, 55]. Các u có thể tăng sản xuất các hormon
gây ra các triệu chứng và hội chứng khác nhau trên lâm sàng như hội

chứng Cushing, hội chứng Conn… Tuy nhiên, ña số các u tuyến thượng
thận là lành tính và không có hoạt ñộng nội tiết. Tỷ lệ tìm thấy u tuyến
thượng thận qua khám nghiệm tử thi khoảng 1,5-7,0% mà chưa ñược
chẩn ñoán trước ñó [61]. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, ñặc biệt các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ… ñã giúp phát hiện các u tuyến thượng thận có
kích thước chỉ khoảng 1cm, có thể có hay không có biểu hiện lâm sàng
[56]. Do ñó, các u tuyến thượng thận ñược phát hiện tình cờ ngày càng
trở nên phổ biến.
Ung thư tuyến vỏ thượng thận là loại u hiếm gặp. Theo chương
trình quốc gia ghi nhận ung thư của Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi
ung thư tuyến vỏ thượng thận là 0,3 trong 100.000 dân và cân bằng ở cả

2

hai giới [16]. Chúng chiếm khoảng 0,05-0,20% của tất cả các loại ung
thư và khoảng 3% của các khối u nội tiết [38, 101].
Ở Việt Nam, cho ñến nay ñã có một số công trình nghiên cứu u
tuyến thượng thận về lâm sàng, chẩn ñoán hình ảnh và ñiều trị [1, 6, 7,
10]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về hình thái học. Do ñó, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: "Nghiên cứu hình thái học một số u
tuyến thượng thận nguyên phát" với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số ñặc ñiểm ñại thể và typ mô bệnh học u tuyến thượng
thận theo phân loại của tổ chức y tế thế giới 2004.
2. Tìm hiểu một số mối liên quan về các typ mô bệnh học với tuổi,
giới bệnh nhân và hình thái ñại thể của u.

3

Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. Phôi thai học tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận gồm hai phần, phần vỏ thượng thận và phần tủy
thượng thận, chúng có nguồn gốc phôi thai học khác nhau. Phần vỏ ñược
hình thành từ mô trung bì và phần tủy từ mô ngoại bì thần kinh [4, 75,
93].
Trong tuần lễ thứ sáu của phát triển phôi thai, có sự tăng sinh
nhanh của các tế bào trung mô, nguồn gốc từ biểu mô phúc mạc thành
sau ổ bụng gần với ñầu trên của trung thận (thận nguyên thủy). Những tế
bào này xuyên qua trung mô sau phúc mạc ñể trở thành vỏ thượng thận
nguyên thủy. Sự tăng sinh tế bào trung mô tiếp tục diễn ra, những tế bào
này bao lấy vỏ nguyên thủy trở nên chắc hơn nữa ñể trở thành vỏ thượng
thận vĩnh viễn. Kết thúc tuần thứ tám của thai kỳ, khối vỏ tách khỏi bề
mặt sau của khoang phúc mạc và ñược mô liên kết khoang sau phúc mạc

bao quanh.
Trong tuần thứ bảy của sự phát triển, những tế bào phát sinh từ
ngoại bì thần kinh di chuyển và xâm nhập vào mặt trong của vỏ thượng
thận nguyên thủy ñang phát triển. Những tế bào này biệt hóa trong các tế
bào ưa chrom của tủy thượng thận.
Sự tồn tại những tế bào của ụ sinh dục là nguồn gốc của những
tuyến bài tiết hormon sinh dục vỏ thượng thận. Điều này giải thích sự
xuất hiện những u gây nam tính hoặc nữ tính (hội chứng thượng thận –
sinh dục).
Ở giai ñoạn phát triển phôi, trước khi hai bờ của máng thần kinh
chập lại thành ống thần kinh, từ hai bờ màng, dọc theo ñường lưng xuất

4

hiện những ñám mô thần kinh ñược gọi là mào hạch. Hệ tế bào ưa chrom
khởi sinh từ nhóm mô có nguồn gốc mào hạch. Mào hạch là nguồn gốc
những tế bào của hạch giao cảm thuộc hệ thần kinh thực vật của cận
hạch và tủy thượng thận. Ở giai ñoạn sớm nhất, những tế bào gốc của hệ
giao cảm ñược gọi là những tế bào tiền giao cảm. Một bộ phận tiền tế
bào giao cảm di cư ra khỏi hệ giao cảm và hình thành một hệ mang tính
chất tuyến, ñó là hệ cận hạch. Mô cận hạch hoặc phân tán hoặc tập trung.
Cận hạch phân tán thoái triển dần chỉ còn tồn tại 4 vị trí quan trọng:
- Cận hạch thượng thận hay hạch cạnh ñộng mạch chủ.
- Cận hạch bụng hay hạch Zuckerkandl.
- Cận hạch cùng hay tuyến Luschka.
- Cận hạch cảnh hay cuộn cảnh (trong trung thất).
Cận hạch tập trung tạo nên phần tủy ñược vỏ bao kín hoàn toàn
vào tháng thứ 5 của thời kỳ phôi thai [4].
Vào lúc chào ñời, tuyến thượng thận chứa ñựng chủ yếu vỏ nguyên
thủy của thời kỳ phôi thai và tủy thượng thận. Ngay sau sinh, vỏ nguyên

thủy bắt ñầu thoái triển và biến mất sau một năm tuổi. Đồng thời, vỏ
thượng thận vĩnh viễn mỏng và tiếp tục biệt hóa hơn nữa ñể hình thành
ba vùng của tuyến ở người lớn là vùng cầu, vùng bó và vùng lưới [4, 75,
93].
1.2. Mô học và sinh lý tuyến thượng thận
1.2.1. Mô học
Tuyến thượng thận ñược bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến có 2
phần: phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm [5, 38, 56, 80, 81].
1.2.1.1. Vỏ thượng thận
Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích
tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa ñầy mỡ gọi là những tế bào
xốp, xếp thành dải không ñều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng

5

thận có màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp ñồng tâm với nhau từ ngoài
vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [5, 81].

- Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến
vỏ thượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành
những hình cung hoặc tạo ra những ñám giống như những nang tuyến
ngoại tiết. Chúng cách nhau bởi những vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào.
Lớp cung sản xuất aldosterone, lớp này nhạy cảm với angiotensine và ñộ
tập trung của kali. Đây là nguồn gốc của u tuyến vỏ thượng thận và tăng sản
thể nốt gây nên hội chứng Conn trên lâm sàng.
- Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ
thượng thận, gồm những tế bào ña diện, bắt màu nhạt xếp thành những
dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với
những dây tế bào trong lớp cung.
Lớp bó sản xuất glucocorticoides (cortisol) và androgen.

6

- Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ
thượng thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau
thành một lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch.
Lớp này sản xuất hormone androgen và một lượng nhỏ estrogen.
Cả ba lớp vỏ thượng thận ñều chịu sự ñiều tiết của ACTH sản xuất
từ tuyến yên.
1.2.1.2. Tủy thượng thận
Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng 8% ñến 10% thể
tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [79, 81]. Phần lớn tủy
thượng thận nằm ở phần ñầu tuyến thượng thận. Tỷ lệ vỏ:tủy thượng thận là
5:1 ở phần ñầu của tuyến và 14,7:1 ở phần thân của tuyến. Còn phần ñuôi
tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy [5].
Tuyến tủy thượng thận có màu ñỏ, cấu tạo bởi những ñám hay dây tế bào
tuyến ngắn nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay
tĩnh mạch nhỏ. Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn ña diện nhân nằm ở
trung tâm tế bào, bào tương có phản ứng ưa crôm dương tính nên còn gọi là tế
bào ưa crôm. Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, ñặc biệt những tế bào ở
vùng ranh giới sát với vùng vỏ, có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các
tế bào này tăng theo tuổi [5, 75]. Các tế bào này tiết ra các catecholamin là
adrenalin, noradrenalin và dopamine. Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có
những sợi giao cảm trước hạch, sợi trục của các tiền nơron giao cảm tới tạo
synap với các tế bào tuyến và một số nơron hạch [81].
1.2.1.3. Vỏ ngoài
Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các
sợi collagen và sợi tạo keo. Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung
giữa thượng thận và thận hay giữa thượng thận và gan. Vỏ tuyến ñược
bao quanh bởi lớp mỡ chứa các ñộng mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các

hạch giao cảm [5, 75].

7

1.2.2. Sinh lý tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng rất quan trọng. Thực nghiệm
trên ñộng vật nạo bỏ hai phần tủy tuyến thượng thận con vật sẽ bị rối
loạn HA nhưng một thời gian sau sẽ trở lại bình thường. Ngược lại, nếu
nạo hai phần vỏ của tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn ñiện
giải và stress [2].
1.2.2.1. Vỏ thượng thận
Bài tiết hormon kiểm soát hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa
vô cơ và các steroid sinh dục [2, 15, 83] .
+ Nhóm hormon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoid
- Bao gồm cortisol và cortison. Với nồng ñộ giới hạn cao trong
máu cortisol có tác dụng ñiều khiển ngược âm tính vùng dưới ñồi, làm
giảm tiết CRF, tăng tạo ñường mới từ lipid và protid. Tác dụng ñối
kháng một phần với insulin, vì vậy xuất hiện ñái ñường trong hội chứng
Cushing. Cortisol tác ñộng ñến chuyển hóa lipid bằng sự phân bố lại
hướng tâm của mỡ. Cortisol và cortison giữ muối và natri, ngăn cản
chuyển hóa nước trong tế bào.
- Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn, dẫn ñến mỏng ñi của
sụn ñầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em.
+ Nhóm hormon chuyển hóa vô cơ mineralcorticoid
- Từ vùng vỏ (lớp cầu) tiết ra aldosteron và desoxycorticosteron.
Mineralcorticoid có hai tác dụng quan trọng: ñiều hòa thể dịch ngoại bào
và chuyển hóa Kali.
- Aldosteron và desoxycorticosteron có ái lực với thụ thể
mineralcorticoid như nhau, nồng ñộ trong huyết thanh gần như nhau,
nhưng aldosteron quan trọng hơn vì ở trạng thái tự do nhiều hơn.

- Aldosteron ñiều hòa thăng bằng nước ñiện giải thông qua hệ
thống renin-angiotensin tác dụng lên ñoạn hai của ống lượn xa, làm

8

thuận lợi tái hấp thu natri. Bài tiết aldosteron tăng dẫn ñến ứ ñọng natri
và giảm kali máu là nguyên nhân tăng HA ñộng mạch và rối loạn vận
ñộng cơn.
+ Nhóm steroid sinh dục
- Được tổng hợp chủ yếu tại lớp lưới, gồm có androgen và lượng
nhỏ estrogen.
- Cetosteroid là một phần nhỏ của sản phẩm ñồng hóa androgen, có
tác dụng ñồng hóa, làm tăng tổng hợp protein và ñối kháng với tác dụng
dị hóa của glucocorticoid. Khi có u ở tuyến thượng thận, mới có biểu
hiện rõ thay ñổi giới tính, nam hóa ở nữ là chủ yếu. Nếu tăng androgen
xuất hiện trước khi sinh thì sự phát triển của bộ tiết niệu sinh dục sẽ có
biểu hiện nam hóa.
- Estrogen tuyến thượng thận (estradiol) rất ít quan trọng ñối với
phụ nữ trong nhóm tuổi sinh sản vì nồng ñộ rất thấp so với lượng
estrogen của buồng trứng. Tuy nhiên, sau khi mãn kinh chức năng của
buồng trứng mất ñi, chỉ còn lại nguồn estrogen duy nhất của tuyến
thượng thận.
Cả androgen và estrogen ñều thúc ñẩy sự phát triển của hệ xương
khớp và giúp tăng sức chống ñỡ của xương.
1.2.2.2. Tủy thượng thận
- Trên lâm sàng tập hợp ba chất là: Dopamin, epinephrin và
norepinephrin, ñược gọi là các catecholamin [2, 25, 83].
- Tủy thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần kinh, giàu
mạch máu. Từ những hạt bào tương của tế bào ưa chrom, nơi dự trữ và
bài tiết những amin hoạt mạch catecholamin. Đầu tận cùng thần kinh

giao cảm và các tế bào của mô ưa chrom ngoài tuyến thượng thận có
nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì cũng là nơi tổng hợp catecholamin.

9

- Tủy thượng thận ở cả hai bên bình thường nặng khoảng 1g và có
khoảng 6mg catecholamin, trong ñó 85% là epinephrin. Catecholamin
ñược duy trì nồng ñộ cao trong hạt dự trữ nhờ sự vận chuyển tích cực
của màng hạt và nhờ một phức hợp dự trữ nội hạt gồm ATP, calci và
chromogranin A. Mỗi ngày, khoảng 2-10% catecholamin dự trữ trong
tủy thượng thận ñược ñổi mới [15].
- Epinephrin tác dụng kích thích trên thụ cảm α và β của màng tế bào
các cơ quan ngang nhau. Norepinephrin là một kích thích α ñơn thuần.
Dopamin không tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β. Do ñó, tác dụng
của epinephrin và norepinephrin lên các cơ quan khác nhau phụ thuộc vào loại
receptor có ở các cơ quan ñó. Các receptor α và β một số có tác dụng kích
thích, còn lại có tác dụng ức chế, và tác dụng của chất này còn phụ thuộc vào ái
lực của hormon với receptor ở cơ quan mà nó chi phối. Các receptor β ñược
cấu tạo phân ra làm receptor β1 và receptor β2; các receptor α cũng ñược cấu
tạo phân ra làm receptor α1 và receptor α2 nhưng không rõ rệt như ñối với các
receptor β.
1.3. Bệnh học u tuyến thượng thận
1.3.1. Sơ lược về lịch sử UTTT
Tuyến thượng thận lần ñầu tiên ñược Eustachius mô tả năm 1552. Đến
năm 1805 Cuvier phân biệt 2 cấu trúc mô học vỏ và tuỷ thượng thận.
Năm 1855 Addison mô tả các biểu hiện lâm sàng và khám nghiệm
tử thi 11 trường hợp suy thượng thận, sau này mang tên ông. Một năm
sau ñó, Brown-Séquard ñã chứng minh rằng TTT là cơ quan cần thiết
cho sự sống bằng cách cắt bỏ hoàn toàn TTT trên chó, mèo và lợn.
Năm 1886, Frankel mô tả biểu hiện lâm sàng của u tuỷ thượng

thận. Tới năm 1902 Köhn thông báo sự hiện diện của tế bào ưa crôm ở
vùng tuỷ thượng thận. Pick (1912) cho rằng u tuỷ thượng thận có phản
ứng ưa crôm.

10

Năm 1912, Cushing lần ñầu tiên mô tả hội chứng cổ ñiển của bệnh
nhân nữ với biểu hiện lâm sàng béo thân, cao HA, rậm lông. Khi khám
nghiệm tử thi, giải phẫu bệnh phát hiện u tế bào thuỳ trước tuyến yên và
quá sản thượng thận gọi là bệnh Cushing. Đến năm 1937 Lawrene công
bố 4 trường hợp UTTT ñơn thuần có biểu hiện lâm sàng bệnh Cushing
ñặt tên là hội chứng Cushing.
Grundy và cộng sự (cs) là những người ñầu tiên chiết suất ñược
aldosterone từ vỏ thượng thận năm 1952. Đến năm 1954, J. Conn mô tả
hội chứng lâm sàng cường aldosterone nguyên phát do UTTT lành tính
có tăng tiết aldosterone gọi tắt là hội chứng Conn.
Năm 1887, Phillips mô tả 4 trường hợp nam tính giả với tổn
thương phì ñại tuyến thượng thận và tử vong do mất muối. Đến năm
1912, Apert và Gallais mô tả hội chứng lâm sàng của UTTT mà sau này
gọi là hội chứng Apert Gallais.
1.3.2. Phân loại u tuyến thượng thận
U tuyến thượng thận là loại bệnh hiếm gặp. Trước ñây, các hình
thái tổn thương của TTT ñã ñược nhiều người nghiên cứu, ghi nhận và
mô tả, nhưng chưa có một bảng phân loại nào hoàn chỉnh ñược ñưa ra
cho UTTT. Năm 1980, lần ñầu tiên Tổ chức y tế thế giới công bố bảng
phân loại mô học các u nội tiết, trong ñó có u vỏ tuyến thượng thận
(Histological classification of tumours of the adrenal cortex). Trong
phân loại này, các tổn thương của TTT ñược chia thành 3 nhóm lớn:
1. Các u biểu mô
- Lành tính

+ U tuyến
* Tế bào sáng
* Mật ñộ tế bào cao (compact cell)
* Tế bào cuộn (Glomerulosa cell)
* U hỗn hợp tế bào

11

- Ác tính
+ Ung thư biểu mô
2. Các tổn thương giống u biểu mô
- Quá sản nốt, gồm 2 nhóm nhỏ: một nốt và nhiều nốt quá sản
- Tổn thương ngoài vỏ
- Vỏ thượng thận phụ (Accessory adrenal cortex)
- Loại khác
3. U trung mô và tổn thương dạng u
- Lành tính
+ U cơ mỡ
+ U mỡ
+ Nang
+ Loại khác
- Ác tính
4. U thứ phát
5. U không xếp loại
Cùng với nhiều tiến bộ trong y học, trong ñó có ñóng góp rất lớn
của chẩn ñoán hình ảnh nên một số u thượng thận trước ñây không thể
phát hiện ñược nay ñã có thể dễ dàng tìm thấy phần nào làm tăng tần
suất u tuyến thượng thận ñược phẫu thuật. Do ñó, năm 2004, Tổ chức y
tế thế giới ñã ñưa ra một bảng phân loại mô học mới cho UTTT nhằm
ñáp ứng yêu cầu ñó. So với phân loại lần 1 (1980), phân loại lần thứ 2 có

nhiều tiến bộ hơn, cụ thể:
- Các u tuyến thượng thận ñược chia thành 5 nhóm dựa trên thành
phần tạo mô học của u.
- Trong mỗi nhóm, lại chia thành các tổn thương lành tính và ác
tính.
- Bổ sung thêm một số typ u không có trong bảng phân loại lần 1
(u mô ñệm dây sinh dục, u nguyên bào thần kinh, các u tế bào mầm).
- Loại ra khỏi phân loại các tổn thương giống u.

12

Những ñiểm tiến bộ này ñã ñược y giới ñón nhận rộng rãi [31, 59].
Phân loại mô học u tuyến thượng thận theo phân loại của TCYTTG
2004 [37]:
- U vỏ thượng thận:

U tuyến vỏ thượng thận. 8370/0

Carcinoma vỏ thượng thận. 8370/3

- U tủy thượng thận:

U tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) lành tính. 8700/0

U tế bào ưa crôm ác tính. 8700/3

U tế bào ưa crôm /u cận hạch thể phối hợp.

- U cận hạch ngoài thượng thận.
8693/1

- Các loại u thượng thận khác:

U dạng tuyến. 9054/0

U mô ñệm dây sinh dục. 8590/1

Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm:

+ U mỡ tủy bào (myelolipoma). 8870/0

+ U quái. 9080/1

+ U bao Schwann. 9560/0

+ U hạch thần kinh. 9490/0

+ Sarcoma mạch. 9120/3

- Các khối u thứ phát.

1.3.3. U vỏ thượng thận
1.3.3.1. U tuyến vỏ thượng thận
Cho ñến nay, tỷ lệ mắc bệnh của u tuyến vỏ TT vẫn chưa ñược xác
ñịnh rõ ràng [86]. Tỷ lệ các u tuyến vỏ có kích thước u từ 1 cm trở lên

13

phát hiện qua khám nghiệm tử thi từ 1,5-7% [91]. Bằng các phương tiện
chẩn ñoán hình ảnh kỹ thuật cao như CT, MRI, tỷ lệ các UTTT phát hiện

tình cờ ñã trở thành một phát hiện phổ biến và có tỷ lệ tới trên 4% ở
những bệnh nhân biểu hiện bệnh trước ñó không phải của tuyến thượng
thận. Bệnh ít gặp ở ñộ tuổi 30 trở về trước, tăng dần theo tuổi và cân
bằng ở cả hai giới nam và nữ. U tuyến ở trẻ em rất hiếm gặp, thường có
kết hợp với rối loạn về phát triển giới tính. Đa số các u tuyến vỏ không
có hoạt ñộng chức năng, chiếm tới 85% số trường hợp [91], trên 20%
trường hợp u có thể gây ra rối loạn tiết hormon thượng thận nhưng
không gây ra biểu hiện quan sát ñược trên lâm sàng [82]. Các UTTT phát
hiện tình cờ không hoạt ñộng chức năng có kích thước nhỏ hơn 5cm
thường lành tính, những khối u lớn hơn có thể là ác tính.
* Về hình thái học, bên cạnh các u tuyến vỏ thượng thận kinh ñiển,
một vài biến thể có thể gặp [61]:
- U tuyến sắc tố “ñen”: là những u lành tính có chứa lipofuscin
phong phú trong bào tương. Các u này có màu nâu sẫm tới màu ñen, có
thể có hoạt ñộng nội tiết và trên lâm sàng có thể biểu hiện là hội chứng
Cushing. Trên lâm sàng không có biểu hiện nào tương ứng với sự tăng
sắc tố.
- U tế bào lớn ưa axit (oncocytoma) vỏ thượng thận: là những u
gồm các tế bào có bào tương chứa ñầy các hạt ái toan. Các u loại này
thường không có hoạt ñộng chức năng. Dưới kính hiển vi ñiện tử thấy
các hạt ái toan tương ứng với sự phong phú của ti thể trong bào tương.
- Biến thể dạng nhày: là dạng rất hiếm gặp của u tuyến vỏ thượng
thận, các tế bào u chế nhày ra ngoại bào và có thể tạo thành cấu trúc giả
nang.
* Về hoạt ñộng chức năng, các UTTT ñược chia thành các loại:
- Tăng hoạt ñộng nội tiết:

14

+ Cường cortisol: hội chứng Cushing.

+ Cường aldosteron: hội chứng Conn.
+ Nam hóa ở nữ giới.
+ Nữ hóa ở nam giới.
+ Hội chứng nội tiết phối hợp.
- Không hoạt ñộng hay không tăng hoạt ñộng nội tiết.
- Tình trạng hoạt ñộng nội tiết không xác ñịnh.
1.3.3.1.1. U tuyến vỏ thượng thận tăng tiết Cortisol (hội chứng Cushing)
Hội chứng Cushing là bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ
thượng thận gây tăng cortisol chuyển hóa do tiết cortisol mà không kìm
hãm ñược. Hội chứng này ñược Cushing mô tả năm 1932. Cường
cortisol trên lâm sàng chia ra bệnh Cushing có nguyên nhân từ tăng tiết
ACTH tuyến yên và hội chứng Cushing là bệnh lý tuyến thượng thận
không phụ thuộc ACTH [12, 15, 38, 46, 56]. Đã có nghiên cứu cho thấy
mối tương quan giữa kích thước u tuyến với mức ñộ tổng hợp cortisol,
các khối u có ñường kính trên 2,5cm có thể tiết ra lượng hormon ñủ ñể
gây ra hội chứng Cushing trên lâm sàng. Với những khối u tiết cortisol
thể ẩn có kích thước nhỏ hơn 2,5cm ñường kính có thể gây ra những
triệu chứng nhẹ hơn và ñược gọi là “hội chứng Cushing cận lâm sàng”.
* Đại thể: Những khối u thường gặp có trọng lượng nhỏ hơn 60g và mặt
cắt ngang thường thấy có vỏ bọc rõ, kích thước ño ñược có ñường kính
trung bình từ 3-4cm. Khối u có trọng lượng trên 100g cần kiểm tra kỹ
tính chất ác tính của u [53, 54, 56, 74]. Mặt cắt thường có màu vàng sáng
hoặc màu vàng nhạt, hoặc có vùng lốm ñốm sẫm màu. Thỉnh thoảng có
vùng chảy máu, nhưng khi có hoại tử là rất không bình thường.
* Vi thể: mô u có hình ảnh nhẵn, ranh giới rõ, chèn ép mô xung quanh
hoặc ñẩy ra vỏ tuyến thượng thận. Các tế bào u có bào tương giàu lipid
giống các tế bào ở lớp bó. Một số tế bào u có thể lẫn với những tế bào

15

trong bào tương có những thể ñặc ưa toan ở lớp lưới. Một số tế bào nổi
lên do có chứa sắc tố lipochroma. Cấu trúc thường gặp là cấu trúc dạng
dây, hoặc dạng nang với các ñám tế bào tròn. Nhân có hạt nhân dạng
chấm nhỏ, thỉnh thoảng nhân nhỏ và ñông ñặc trong khi những nhân
khác lớn hơn và ña dạng. Có thể thấy những vùng mỡ hoặc dạng tủy mỡ
[21, 56].
* Lâm sàng: Các triệu chứng của hội chứng Cushing gồm có:
- Các triệu chứng toàn thân: thay ñổi hình thể, béo, tăng cân, tăng HA,
ñau ñầu.
- Da và tổ chức liên quan: mặt tròn, ñỏ; da rạn; rậm lông; trứng cá.
- Cơ xương: yếu cơ, mỏi mệt; ñau lưng.
- Sinh dục: mất kinh, rối loạn kinh nguyệt; âm vật to.
- Tâm thần: trầm cảm và thay ñổi nhân cách.
- Rối loạn chuyển hóa: ñái tháo ñường, rối loạn dung nạp glucose…
1.3.3.1.2. U tuyến sản xuất aldosteron (cường aldosteron nguyên phát)
Cường aldosteron nguyên phát hay hội chứng Conn xảy ra khi tăng
sản xuất aldosterone không phụ thuộc renin. Đây là bệnh lý của vùng cầu
vỏ thượng thận.
Năm 1954, lần ñầu tiên Conn mô tả một tình trạng bệnh lý có ñặc
ñiểm: tăng HA, giảm kali máu, giảm hoạt tính renin huyết tương, tăng
aldosteron, và cường aldosteron ñược coi là nguyên nhân hiếm của tăng
HA [32]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học và y học, cường
aldosteron nguyên phát ñược coi là nguyên nhân thường gặp nhất của
tăng HA thứ phát. Các bệnh nhân có tăng HA và hạ kali máu, tăng HA
kháng ñiều trị ñều phải ñược kiểm tra xem có cường aldosteron nguyên
phát hay không [1].
Cường aldosteron do adenoma tuyến thượng thận chiếm khoảng
75% các trường hợp bệnh.

16

* Đại thể: Các khối u cường aldosteron thường nhỏ và ñơn ñộc với
ñường kính nhỏ hơn 2-3cm [32], có 1-6% các trường hợp là hai hoặc
nhiều khối [38]. Thỉnh thoảng khối u cũng khá lớn, trọng lượng tới 75g
hoặc hơn. Một số u có kích thước nhỏ rất khó phát hiện ở những tuyến
nguyên vẹn nhưng ở diện cắt ngang sẽ bộc lộ một khối u hình tròn hoặc
hình trứng và thường màu vàng sáng (hoặc màu vàng "hoàng yến"). Một
số khối u lớn có thể thấy có biểu hiện của thoái hóa hoặc chảy máu.
* Vi thể: Các tế bào u thường sắp xếp thành hình nang, dạng dây ngắn hoặc
thành bè. Có nhiều dạng hình thái tế bào ñã ñược mô tả. Dạng phổ biến nhất là
các tế bào giàu lipid quây quanh lớp bó, các tế bào khác có tỷ lệ nhân/bào
tương cao hơn với bào tương nhạt màu gắn liền với các tế bào lớp bó, hoặc các
tế bào có bào tương chứa nhiều thể ưa acid ñặc tương tự các tế bào vùng lưới.
Các tế bào trung gian ñược mô tả có trạng thái trung gian giữa các tế bào lớp
bó và các tế bào lớp lưới [36].
* Lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng của cường aldosteron nguyên phát
có thể không ñặc hiệu như cảm thấy mệt mỏi. Nặng hơn nữa có thể gây
ra nhức ñầu, hồi hộp, uống nhiều, tiểu nhiều ñêm và dị cảm. Bệnh nhân
thường ñến khám bệnh vì các triệu chứng của hạ kali máu và tăng HA.
Hội chứng Conn do UTTT thường có tăng HA nặng (HA tâm
trương > 105 mmHg), kali máu giảm rõ rệt (< 3 mEq/L), aldosteron tăng
nhiều (trong huyết tương > 25 ng/dL, trong nước tiểu > 30 µg/ngày), tuổi
bệnh nhân thường dưới 50 tuổi.
1.3.3.1.3. U tuyến tiết androgen và estrogen
Các u tuyến vỏ TT tiết hormon sinh dục rất hiếm gặp [32, 50, 65].
Các u vỏ thượng thận lành tính có thể kết hợp với hội chứng nam hóa (ở
nữ) hoặc nữ hóa (ở nam), nhưng các trường hợp xuất hiện hội chứng
tuyến thượng thận sinh dục ñơn thuần, ñặc biệt các trường hợp nữ hóa có
thể là ác tính.

17

* Về ñại thể: Các u tuyến nam hóa thường lớn hơn những u tuyến
gây ra hội chứng Cushing ñơn thuần, và một vài u tuyến ñược ghi nhận
có trọng lượng trên 500g [54, 74, 77]. Trong báo cáo của Gabrilove J L,
Sharma D C, Woftiz H H và cộng sự về 52 trường hợp u vỏ thượng thận
nam hóa ở nữ, trọng lượng u trung bình là 1000g (từ 175-2650g) [44].
* Về vi thể: mô u thường màu nâu nhạt với những tế bào trong bào
tương có thể ưa acid nổi bật lên. Phần lớn các tế bào u có tỷ lệ nhân/bào
tương thấp, một số tế vào hoặc những nhóm nhỏ tế bào có thể có nhân
lớn giàu chất nhiễm sắc. Tuy nhiên, không có sự ñặc trưng và không ai
có thể dự báo hội chứng rối loạn nội tiết ñi kèm mà không có thông tin
lâm sàng hoặc sinh hóa kèm theo.
U tế bào Leydig của tuyến thượng thận (chứa thể Reinke) ñược
ghi nhận là cũng ñồng thời với nam tính hóa [79], cũng như một u hạch
thần kinh của tuyến thượng thận tăng tiết testosteron có chứa tế bào
Leydig [19].
1.3.3.1.4. Các u tuyến và các nốt vỏ thượng thận không hoạt ñộng chức
năng hay UTTT tình cờ
U vỏ thượng thận phát hiện tình cờ là một u ñược phát hiện ra một
cách ngẫu nhiên khi xét nghiệm chẩn ñoán hình ảnh mà không có các
phát hiện lâm sàng hay các triệu chứng gợi ý có bệnh lý ở TTT [104]. Tỷ
lệ mắc bệnh chính xác của UTTT phát hiện tình cờ rất khó xác ñịnh.
Trong các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ này thay ñổi rất nhiều phụ thuộc
vào phương pháp và phương tiện chẩn ñoán cũng như ñộ tuổi của bệnh
nhân. Qua khám nghiệm tử thi, tỷ lệ UTTT chưa ñược chẩn ñoán trước
ñó thay ñổi từ 1,4 ñến 8,7%. Tỷ lệ này dựa trên chẩn ñoán bằng siêu âm
phát hiện từ 0,1 ñến 0,5%. Qua các nghiên cứu trên chụp CT, tỷ lệ phát
hiện UTTT rất thay ñổi từ 0,6 ñến 4,4% [99]. UTTT phát hiện tình cờ
cần ñược tiếp tục chẩn ñoán tiếp theo về tình trạng hoạt ñộng chức năng:

18

ñánh giá tiền sử bệnh, xét nghiệm sinh hóa… ñồng thời ñánh giá khả
năng ác tính của khối u dựa trên hình thái qua chẩn ñoán hình ảnh và
kích thước khối u [104].
1.3.3.2. Ung thư tuyến vỏ thượng thận
Ung thư tuyến vỏ thượng thận là ung thư biểu mô ác tính của các
tế bào vỏ thượng thận [101].
Ung thư tuyến vỏ thượng thận là u hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh
khoảng một phần triệu dân số mỗi năm. Bệnh gặp nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ
nữ/nam xấp xỉ 2,5/1, bệnh thường biểu hiện vào những năm 40, 50 của
ñời người. Bệnh nhân nam có ñộ tuổi mắc bệnh cao hơn ở nữ [91].
Khoảng 80% ung thư tuyến vỏ có hoạt ñộng nội tiết, trong ñó các u tăng
tiết glucocorticoid khoảng 45%, tiết glucocorticoid và androgen khoảng
45%, tiết androgen ñơn thuần khoảng 10%. U tiết aldosteron rất ít gặp,
chỉ dưới 1% trường hợp [91]. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh có xu
hướng gặp nhiều hơn ở người da ñen, tuy nhiên ñiều này chưa ñược
khẳng ñịnh [33].
* Về ñại thể: Thường ung thư tuyến thượng thận có kích thước lớn
hơn u tuyến. Tuy nhiên nhiều khối u nhỏ có thể di căn, trong khi một số
u rất lớn lại không biểu hiện là một khối u ác tính. U tăng chức năng
thường gặp ở nữ trong khi u không tăng hoạt ñộng chức năng lại thường
gặp ở nam.
Ung thư vỏ TT thường biểu hiện như một khối lớn với các nốt thô,
có vùng hoại tử, chảy máu và thỉnh thoảng có ñám thoái hóa. Diện cắt u
có thể có màu vàng, vàng cam, hoặc nâu nhạt ñến nâu.
* Về vi thể: các cấu trúc có thể phân loại thành dạng bè, nang hoặc
lan tỏa và có thể có dạng hỗn hợp trong bất cứ thể nào. Đặc trưng của
dạng bè là các dây hoặc các hàng tế bào nối với nhau, ở giữa là các

xoang mạch. Dạng hỗn hợp, phần lớn là ung thư biểu mô, một số chỗ

19

giống u tuyến. Hầu hết các tế bào thoát hết mỡ với bào tương ñặc ưa
acid, ít khi thấy bào tương ñông ñặc và có một phần nhỏ có tiểu thể
hyaline trong bào tương. Từ ñó có thể thấy rằng ở một vài trường hợp,
một khối u vỏ thượng thận rất khó phân biệt với một u tế bào ưa crôm.
Sự ác tính thể hiện ở sự ña dạng tế bào, có thể có tế bào khổng lồ
nhiều nhân, nhiều nhân quái, nhân chia. U xâm nhập vỏ bao, mô kế cận,
lan rộng theo ñường máu, ñường lympho, di căn ñến hạch quanh ñộng
mạch chủ.
U cũng thường có hoạt ñộng nội tiết, gây hội chứng Cushing, kèm
nam tính hóa, ở trẻ trai làm lớn nhanh, giới tính phụ phát triển sớm. Có
khoảng 10% các u ác tính không có biểu hiện hoạt ñộng nội tiết.
Các biến thể của ung thư vỏ TT gồm: ung thư tế bào lớn ưa axít vỏ
TT, biến thể nhày ung thư vỏ TT và biến thể ung thư biểu mô-liên kết vỏ
TT. Ung thư tế bào lớn ưa axít vỏ TT là những tổn thương u với các tế
bào giàu ty thể, thường không có hoạt ñộng tăng chức năng. Biến thể
nhày ung thư vỏ TT có các ñặc ñiểm tương tự biến thể nhày của u tuyến
vỏ TT kèm theo các biểu hiện ác tính khác [26]. Ung thư biểu mô-liên
kết thượng thận là dạng ác tính rất hiếm gặp, có những ñặc ñiểm của ung
thư vỏ TT và sarcoma như sarcoma cơ vân nhưng chúng cũng có thể biệt
hóa dạng xương hoặc sụn.
* Hóa mô miễn dịch: hóa mô miễn dịch có thể giúp phân biệt ung
thư vỏ TT với u tủy TT, phân biệt với ung thư khác di căn ñến TTT, ñặc
biệt với ung thư biểu mô tế bào gan hoặc thận. Phản ứng miễn dịch với
α-inhibin cũng như với kháng thể kháng melan-A A103 có ñáp ứng
nhưng không ñặc hiệu cho ung thư vỏ TT [28, 70]. Hoá mô miễn dịch sử
dụng kháng thể Ad4BP/SP-1 (Protein gắn 4 tuyến thượng thận/ yếu tố

Steroid 1) có thể ñược sử dụng trong tương lai ñể xác ñịnh ñặc hiệu cho
các tế bào tuyến vỏ thượng thận [84, 85]. Ngược với các khối u biểu mô

20

khác, ung thư vỏ TT âm tính hoặc dương tính yếu với CK, âm tính với
EMA, CEA và glycoprotein HMFG-2 [45]. Ung thư vỏ âm tính với
chromogranin A, ñây là marker phổ biến nhất ñược dùng ñể phân biệt
ung thư vỏ TT với u tủy TT. Các marker thần kinh khác ñã ñược ghi
nhận có thể phản ứng dương tính.
Bảng 1.1. Chẩn ñoán phân biệt ung thư vỏ thượng thận [38]
Loại u CK

VIM

NF

S100

EMA

CEA

CG

SYN

BGI

AFP

MEL-A

CAL

INH

UTBM vỏ TT +/- + +/- +/- - - - +/- - - + + +
U tế bào ưa crôm - +/- + + - - + + - - - - -
UTBM tế bào thận + + - +/- + - - - + - - -/+ -/+
UTBM tế bào gan + +/- - +/- +/- + - - +/- + - - -/+
UTBM tuyến di căn + +/- - +/- + + - - +/- - - -/+ -
Sarcoma mỡ - + - + - - - - - - -/+ - -
Ghi chú: CK: cytokeratin; VIM: vimentin; NF: neurofilament; EMA: kháng
nguyên màng biểu mô; CG: chromogranin; SYN: synaptophysin; CEA: kháng
nguyên ung thư phôi; BGI: ñồng kháng nguyên nhóm máu; AFP: alpha-fetoprotein;
MEL-A: melan A; CAL: calretinin; INH: inhibin.
(+): phản ứng dương tính; (-): phản ứng âm tính; (+/-): phần lớn dương tính;
(-/+): phần lớn âm tính.
* Chẩn ñoán ung thư vỏ TT với u tuyến vỏ lành tính: Chẩn ñoán
một khối u vỏ TT lành tính hay ác tính ña số dễ phân biệt, nhưng trong
nhiều trường hợp lại là một vấn ñề rất khó khăn, cần chú ý các ñặc ñiểm
lâm sàng, ñại thể và vi thể giúp chẩn ñoán. Từ trước ñến nay có một số
hệ thống phân loại ñược ñề xuất ñể chẩn ñoán phân biệt u tuyến vỏ TT
lành tính và ác tính như bảng phân loại của Hough và cộng sự năm 1979
[47]; bảng phân loại của Van Slooten và cộng sự năm 1985 [98] và bảng
phân loại của Weiss năm 1989 [102] ñược sửa ñổi bởi Aubert năm 2002
[21]. Hiện nay, bảng phân loại ñược sửa ñổi của Weiss ñang ñược sử
dụng rộng rãi.