Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh trong thoái hoá khớp gối (FULL)

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y H Nội



Trần thanh luận



đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn
Thuốc đắp boneal cốt thống linh trong
thoái hoá khớp gối








luận văn thạc sỹ y học








H Nội 2009

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y H Nội



Trần thanh luận



đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn
thuốc đắp boneal cốt thống linh trong
thoái hoá khớp gối




Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 60.72.60

luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Thị Phơng




H Nội 2009
Lêi c¶m ¬n

Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được nhiều sự
giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè
và đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
- PGS-TS. Nguyễn Nhược Kim - Trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường
Đại học Y Hà Nội người thầy đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thiện luận văn.
- PGS-TS. Đỗ Thị Phương - Phó trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm
giảng dạy, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quí báu trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ
truyền Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
Khoa Y học cổ truyền bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội và Công ty Dược phẩm Á
Âu AEROPHA đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong hội đồng chấm luận
văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa học để tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh, Ban
giám đốc, cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh
Quảng Ninh, là nơi công tác và cũng là nơi hỗ trợ nhiệt tình về cả vật chất
cũng như tinh thần cho tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths. Trần Văn Thuấn - Trưởng
Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội cùng toàn thể cán bộ nhân
viên trong khoa đã quan tâm, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong

gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tác giả
Trần Thanh Luận
Lời cam đoan

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện tại khoa Y
học cổ truyền của bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, không trùng lặp với một công
trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn tốt nghiệp này là
hoàn toàn trung thực và cha từng đợc công bố trong bất kì một công trình
nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2009
Học viên


Trần Thanh Luận


Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chơng 1: Tổng quan 3

1.1. y học hiện đại về thoái hoá khớp gối 3

1.1.1. Sơ lợc về giải phẫu khớp gối 3
1.1.2. Bệnh thoái hoá khớp gối 4

1.1.3. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 15

1.2. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền 18
1.3. Giới thiệu về thuốc boneal cốt thống linh 20
1.3.1. Thành phần và tác dụng của thuốc Boneal Cốt Thống Linh 20

1.3.2. Các nghiên cứu về tác dụng của Boneal Cốt Thống Linh 24

Chơng 2: Chất liệu, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27

2.1. Chất liệu nghiên cứu 27
2.1.1. Thuốc đắp ngoài dùng cho nghiên cứu 27

2.1.2. Bài thuốc YHCT dùng đờng uống trong phác đồ nền 27

2.2. Địa điểm nghiên cứu 28
2.3. Đối tợng nghiên cứu 28
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.4. Phơng pháp nghiên cứu 29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.2. Quy trình nghiên cứu 30

2.4.3. Các chỉ tiêu theo dõi 32

2.4.4. Phơng pháp đánh giá kết quả điều trị: 36

2.4.5. Phơng pháp xử lý số liệu 38

2.4.6. Phơng pháp khống chế sai số 38

2.5. Thời gian triển khai nghiên cứu 39
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39


Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41
3.1.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 41

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm nghiên cứu 42

3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 42
3.1.4. Đặc điểm về chỉ số khối lợng cơ thể BMI 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thoái hoá khớp gối 44
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 44
3.2.2. Phân bố vị trí tổn thơng khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu 44
3.2.3. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trớc nghiên cứu 45

3.2.4. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS trớc điều trị 46

3.2.5. Đánh giá mức độ tổn thơng chức năng khớp gối theo thang điểm
Lequesne trớc điều trị 47

3.2.6. Mức độ hạn chế gấp gối của 2 nhóm nghiên cứu trớc điều trị 48
3.2.7 Mức độ THK gối trên hình ảnh X quang theo Kellgren-Lawrence . 48

3.3. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng 49

3.3.1. Đánh giá mức độ giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS 49
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Lequesne 53
3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị theo độ gấp khớp gối 56

3.3.4. Đánh giá tác dụng cải thiện gấp khớp gối theo chỉ số gót-mông 58
3.3.5. Đánh giá tác dụng giảm sng khớp gối 59

3.4. Kết quả nghiên cứu trên các chỉ số cận lâm sàng 60
3.4.1. So sánh chỉ số huyết học giữa 2 nhóm 60

3.4.2. So sánh chỉ số sinh hoá giữa 2 nhóm 61

3.4.3. Các thành phần bất thờng xuất hiện trong nớc tiểu trớc và sau
điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu 62

3.5. Đánh giá Tác dụng không mong muốn 62
3.6. Số bệnh nhân phải dừng điều trị 63

Chơng 4: Bàn luận 64

4.1. Nhận xét đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64
4.1.1. Yếu tố tuổi 64

4.1.2. Yếu tố giới tính 65


4.1.3. Yếu tố nghề nghiệp 65

4.1.4. Chỉ số khối lợng cơ thể BMI 66

4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 67
4.2.1. Phân bố đối tợng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh 67

4.2.2. Vị trí tổn thơng khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu 67

4.2.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trớc nghiên cứu 68

4.2.4. Đặc điểm mức độ tổn thơng khớp gối trên hình ảnh X quang 70

4.3. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng 72
4.3.1. Đánh giá tác dụng giảm đau thông qua cải thiện chỉ số VAS 72
4.3.2. Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng khớp gối thông qua thang
điểm Lequesne 74
4.3.3. Đánh giá sự cải thiện tầm vận động theo góc đo độ gấp khớp gối
và chỉ số gót-mông 77

4.3.4. Đánh giá tác dụng giảm sng khớp gối theo chỉ số chu vi trung
bình của khớp gối 78

4.4. Tác dụng không mong muốn 79
4.4.1. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 79

4.4.2. Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 80

Kết luận 81

Khuyến nghị 82

Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Các chữ viết tắt

ACR : Hội khớp học Mỹ
(American College of Rheumatology)
AH : Acid hyaluronic
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
CVKS : Chống viêm không steroid
ĐHTKS : Độc hoạt tang ký sinh
Nhóm ĐC : Nhóm đối chứng
Nhóm NC : Nhóm nghiên cứu
PG : Proteoglycan
THK : Thoái hoá khớp
TVĐ : Tầm vận động
VAS : Thang điểm VAS (Visual Analog Scale)
YHCT : Y học cổ truyền
YHHĐ : Y học hiện đại


danh mục bảng


Bảng 3.1. Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm 41
Bảng 3.2. Sự phân bố về giới của 2 nhóm nghiên cứu 42
Bảng 3.3. Sự phân bố theo nhóm nghề của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu42
Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể BMI 43
Bảng 3.5. Vị trí khớp bị tổn thơng 42

Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng trớc nghiên cứu(D
0
) 45
Bảng 3.7. Mức độ đau trớc điều trị của 2 nhóm nghiên cứu theo VAS 46
Bảng 3.8. Mức độ tổn thơng chức năng khớp gối theo thang điểm
Lequesne 47
Bảng 3.9. Đánh giá TVĐ khớp gối của 2 nhóm trớc điều trị (D
0
) 48
Bảng 3.10. So sánh mức độ giảm điểm đau trung bình VAS tại các thời điểm.49
Bảng 3.11. So sánh chỉ số VAS trung bình sau 30 ngày ngừng thuốc 52
Bảng 3.12. Chỉ số Lequesne trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 53
Bảng 3.13. Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối tại từng thời điểm 56
Bảng 3.14. So sánh mức độ giảm sng khớp theo chỉ số chu vi khớp gối 59
Bảng 3.15. Thay đổi số lợng Hồng cầu, Bạch cầu trớc và sau điều trị 60
Bảng 3.16. Thay đổi tốc độ máu lắng, Huyết sắc tố trớc- sau điều trị 60
Bảng 3.17. Thay đổi chỉ số men gan trớc và sau điều trị giữa 2 nhóm 61
Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số Urê, Creatinin trớc và sau điều trị giữa 2 nhóm 61
Bảng 3.19. Các biểu hiện không mong muốn tại chỗ của thuốc 62


danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh giữa 2 nhóm 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo giai đoạn tổn thơng XQ 48
Biểu đồ 3.3. Thay đổi chỉ số VAS trung bình tại các thời điểm 50
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau theo thang điểm VAS 50
Biểu đồ 3.5. So sánh hiệu quả điều trị theo VAS sau 21 ngày điều trị 51
Biểu đồ 3.6: Chỉ số Lequesne trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 54
Biểu đồ 3.7. Phân loại mức độ phục hồi chức năng vận động theo Lequesne 55

Biểu đồ 3.8. So sánh hiệu quả 21 ngày điều trị theo thang điểm Lequesne
55

Biểu đồ 3.9. Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối qua từng thời điểm 57
Biểu đồ 3.10. So sánh hiệu quả tăng tầm vận động sau điều trị 57
Biểu đồ 3.11. Mức độ cải thiện gấp khớp gối theo chỉ số gót-mông 58



1

Đặt vấn đề

Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý do sụn khớp bị thoái triển, bệnh đợc
xếp vào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, từng đợt,
thờng gặp ở ngời lớn tuổi. Theo Kenneth [46] kiểm tra X quang những ngời
trên 55 tuổi ở Hoa Kỳ thấy 80% có dấu hiệu thoái hoá khớp trong khi những
ngời từ 25 34 tuổi chỉ có 10% có dấu hiệu thoái hoá khớp. Tỷ lệ thoái hoá
khớp gối dới 0,1% ở độ tuổi 25 34 và lên tới 10 20% ở độ tuổi 65 74 [46].
Theo ớc tính Hoa Kỳ có tới 40 triệu ngời có biểu hiện thoái hoá khớp háng và
các khớp ở chi dới ( chiếm 33% tổng số những ngời lao động). ở Pháp thoái
hoá khớp chiếm 28,6% các bệnh về khớp [2]. Theo một thống kê của châu Âu,
trong số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp đợc kiểm tra thì khớp háng và khớp
gối là các khớp bị tổn thơng nhiều hơn cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm
92,1% [23].
ở Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm
(1991 - 2000), thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có
tổn thơng khớp. Thoái hoá khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái
hoá cần điều trị nội trú [31]. Thoái hoá khớp cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất
trong cộng đồng: 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành phố [22].

Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp
hoạt động nhiều [30], khớp gối bị thoái hoá với các triệu chứng đau và hạn
chế chức năng đi lại, sinh hoạt của ngời bệnh, vì vậy thoái hoá khớp gối
không những làm ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh mà còn
hạn chế sự giao tiếp với x hội và gây tổn hại đến kinh tế.
Mặc dù ngày nay y học thế giới và trong nớc đ có những tiến bộ vợt
bậc, nhng cho đến nay vẫn cha có loại thuốc nào có thể điều trị khỏi hoàn
toàn bệnh THK. Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu là dùng các
2

nhóm thuốc giảm đau, chống viêm đờng toàn thân, hoặc tiêm trực tiếp vào
khớp. Mặc dù các nhóm thuốc này đ phát huy đợc tác dụng làm giảm các
triệu chứng đau hay giúp làm chậm quá trình thoái hoá khớp, nhng nó cũng
đang phần nào gây ra những e ngại cho các bác sỹ và bệnh nhân khi phải sử
dụng trong một thời gian kéo dài. Vì vậy, sự ra đời của các nhóm thuốc dùng
ngoài bôi, đắp tại chỗ, đặc biệt là các thuốc có nguồn gốc thảo dợc đang
đợc quan tâm nghiên cứu và phát triển hết sức mạnh mẽ.
Cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh (CTL) có xuất xứ từ Trung Quốc,
đợc đa vào thị trờng Việt Nam từ đầu năm 2007, là thuốc dùng ngoài đợc
bào chế hoàn toàn từ thảo dợc, đ bắt đầu đợc sử dụng trong điều trị một số
bệnh lý về cơ xơng khớp. Tuy nhiên cho đến nay, các công trình nghiên cứu
đánh giá tác dụng của Boneal Cốt thống linh trong thực tiễn điều trị ở Việt
Nam vẫn còn rất ít. Năm 2007, khoa Cơ Xơng Khớp bệnh viện Bạch Mai đ
tiến hành một nghiên cứu đánh giá tác dụng của Boneal CTL có so sánh với
thuốc chống viêm giảm đau của y học hiện đại (YHHĐ) trong điều trị bệnh
nhân THK gối[18]. Đồng thời với nghiên cứu trên, khoa y học cổ truyền
(YHCT) trờng Đại học Y Hà Nội kết hợp với khoa YHCT bệnh viện Xanh
Pôn đ triển khai một nghiên cứu khác nhằm đánh giá tác dụng của Boneal
CTL kết hợp với thuốc YHCT trong điều trị bệnh nhân THK gối. Đề tài này là
một phần của nghiên cứu trên đợc thiết kế với hai mục tiêu cụ thể sau:

1. Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt
Thống Linh kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang
trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của Boneal Cốt thống linh khi
dùng kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang.

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. y học hiện đại về thoái hoá khớp gối
1.1.1. Sơ lợc về giải phẫu khớp gối [24],[30].
Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở
nông nên dễ bị va chạm và tổn thơng.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [17]

4

Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dới xơng đùi, đầu
trên xơng chày, sụn chêm, xơng bánh chè.
- Vùng gối trớc, từ ngoài vào trong gồm:
+ Lớp da mỏng
+ Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to
nằm ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
+ Mạc: bao phủ phía trớc và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi
cầu ngoài xơng chày và chỏm xơng mác.
+ Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xơng bánh chè.
- Vùng gối sau: Hố khoeo hình trám đợc giới hạn bởi bốn cạnh, một thành

sau và một thành trớc.
+ Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi, cạnh trên trong gồm cơ bám
gân ở nông và cơ bám mạc ở sâu. Hai cạnh trên giới hạn thành một hình tam
giác (tam giác đùi của trám khoeo). Cạnh dới trong là đầu trong của cơ bụng
chân và cạnh dới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
+ Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dới da có các tĩnh mạch hiển phụ
nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau
+ Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa
cơ của trám khoeo.
1.1.2. Bệnh thoái hoá khớp gối
1.1.2.1. Định nghĩa
- Thoái hoá khớp là tổn thơng thoái hoá của sụn khớp, do quá trình
sinh tổng hợp chất cơ bản của các tế bào sụn có sự bất thờng. Đặc trng của
bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dới sụn, tổ chức xơng cạnh
khớp tân tạo [25],[28].
5

- Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhng
không do viêm đặc hiệu, thờng tổn thơng ở những khớp ngoại biên đặc biệt
ở những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể nh khớp gối, háng [1], [2], [25].
- Tên gọi của bệnh tuỳ theo từng nớc [2], [9], [21].
+ Bệnh viêm xơng khớp (Osteoarthritis) để chỉ những bệnh khớp thoái
hoá không do viêm mặc dù trong đó thờng hay có viêm màng hoạt dịch thứ
phát. Tên gọi đợc sử dụng rộng ri ở các nớc nói tiếng Anh tuy nhiên dễ
gây nhầm lẫn.
+ Bệnh thoái hoá khớp (Arthrose or Arthrosis)
+ Bệnh suy thoái khớp (Degeneration joint disease)
Tuy nhiên THK hay đợc sử dụng nhiều nhất trong đó có Việt Nam.
1.1.2.2. Phân loại bệnh thoái hoá khớp gối
Năm 1984 Altman và cộng sự đề nghị xếp loại các bệnh thoái hoá khớp

thành hai loại [37]: thoái hoá khớp nguyên phát và thoái hoá khớp thứ phát.
Cách phân loại này cho đến nay vẫn đợc nhiều tác giả áp dụng.
-Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lo hoá là nguyên nhân chính,
bệnh thờng xuất hiện muộn ở ngời trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi của
tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày
càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lợng máu đến nuôi
dỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hởng tới sự nuôi dỡng sụn, và sự phân bố
chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp.
- Thoái hoá khớp gối thứ phát: có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật
của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá,
hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp
6

1.1.2.3. Tổn thơng giải phẫu bệnh của thoái hoá khớp gối [2],[9],[46],
[67],[68].
Trong bệnh lý THK gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thơng. Sự
đánh giá những thay đổi về cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu sinh
bệnh học của bệnh.
- Bình thờng sụn khớp gối dày khoảng 4mm - 6mm màu trắng ánh
xanh, nhẵn bóng, ớt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Trong tổ
chức sụn không có thần kinh và mạch máu. Là vùng vô mạch nên sụn khớp
nhận các chất dinh dỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xơng dới sụn
thấm qua các proteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua
dịch khớp. Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn.
Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản.
Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nớc chiếm 80%, các
sợi Collagen và PG chiếm 5-10%. Các sợi collagen bản chất là các phân tử
acid amin có trọng lợng phân tử lớn cấu tạo thành những chuỗi dài, sắp xếp
theo hình vòng cung tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành từng mạng lới.
Các đơn vị PG đợc tập trung theo đờng nối protein với một sợi hyaluronic

acid (HA) làm xơng sống giống các cành cây. Chính các cấu trúc PG giúp
cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và chịu lực tốt.
- Khi bị tổn thơng thoái hoá, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt,
mất dần tính đàn hồi, mỏng, dn, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển
cùng với sự nặng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất
dần tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xơng phía dới, phần diềm xơng và sụn
mọc thêm các gai xơng.
Quan sát trên vi thể có thể thấy đợc sự phồng lên của sụn cùng với sự
tăng thể tích nớc là những thay đổi sớm nhất trong THK, điều này xảy ra ngay
khi có sự giảm PG. Trong trờng hợp muộn hơn có thể thấy chất căn bản bị suy
7

yếu đi, các tế bào sụn nằm lẫn lộn trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có
sự sửa chữa những quá trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra. Trong chất căn bản
lợng nớc giảm rõ rệt, các sợi collagen và PG bị yếu đi, nhiều chỗ bị đứt gy,
cấu trúc trở nên lộn xộn. Các khuôn calci ở vùng đầu xơng giáp với sụn bị xơ
hoá dày lên, các bè xơng bị nứt gy và có thể tạo thành những hốc nhỏ.
1.1.2.4. Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp gối
a. nguyên nhân thoái hoá sụn khớp
Nguyên nhân chính xác của sự thoái hoá lớp sụn khớp do nhiều nguyên
nhân gây nên, chủ yếu là sự lo hoá của tế bào và tổ chức. Ngoài hiện tợng
lo hoá, thoái hoá khớp còn có thể do nguyên nhân cơ giới nh: hiện tợng
tăng trọng tải (tăng cân, tăng tải trọng do nghề nghiệp), các vi chấn thơng
do sinh hoạt hoặc nghề nghiệp trong thời gian kéo dài, các dị tật bẩm sinh, các
biến dạng thứ phát sau chấn thơng [9], [23].
Các nguyên nhân trên còn có thể kết hợp với một số yếu tố khác làm
góp phần thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp nhanh hơn và nặng hơn nh: tuổi,
giới, cân nặng, yếu tố chấn thơng và cơ học, mật độ xơng, yếu tố di truyền,
sự thiếu hụt chuyển hoá.
b. Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hoá khớp gối.

Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể và bao giờ cũng có cảm giác chủ quan.
Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thơng, nó tạo nên một
đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau [5],[15],[24].
Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau chính là nguyên nhân
đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh.
8

Có nhiều yếu tố gây đau:
Nguồn gốc gây đau

Cơ chế đau
Màng hoạt dịch Viêm
Xơng dới sụn Rạn nứt rất nhỏ do gy xơng
Gai xơng Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xơng
Dây chằng Co kéo, gin
Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp
Cơ Co thắt cơ

c. Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hoá khớp [3],[9].
Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhng trên lâm sàng
hiện tợng viêm vẫn xảy ra. Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành
vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
Tổn thơng màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng nh tổn thơng gặp
trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể
lông nốt ). Màng hoạt dịch trong THK dày hơn so với màng hoạt dịch bình
thờng khi quan sát trên nội soi khớp hoặc trên cộng hởng từ khớp gối.
1.1.2.5. Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp
Tổn thơng cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp. Có hai giả thuyết
đợc đa ra [9],[25].
- Thuyết cơ học: dới ảnh hởng của các tấn công cơ học, các vi chấn

thơng gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc h hỏng các chất
proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp.
- Thuyết tế bào: với các tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào
sụn giải phóng các enzym tiêu protein, các enzym này huỷ hoại dần dần các
chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK.
9

Sơ đồ1.1: tóm tắt cơ chế sinh bệnh của THK theo Howell [46]
- Sự tái tạo của xơng sau gy
xơng và vi chấn thơng
(microfractures).
- Sự béo phì, các dị dạng khớp
(Khớp lỏng lẻo).
- Chấn thơng.
- Tuổi
- Các bệnh toàn thể và các bệnh
chuyển hoá.
- Phản ứng miễn dịch.
Những Stress bất thờng
+
Sụn khớp bình thờng

Sụn khớp không bình thờng
+
Những Stress bình thờng
Sinh bệnh học

Suy yếu, đứt gy mạng
lới collagen
- Tế bào sụn tổn thơng.
- Tăng phản ứng thoái hoá.
- Tăng các men thuỷ phân protein.
- Giảm sút các enzim ức chế dẫn tới h

hỏng collagen, PG và các protein khác.
Sụn khớp bị rạn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi
động phản ứng viêm

PG bị xơ gy

Tái tạo lại của xơng

10

1.1.2.6. Chẩn đoán thoái hoá khớp gối
a. Triệu chứng lâm sàng THK gối [1],[9],[20],[24],[35].
* Bệnh nhân THK gối thờng có một số triệu chứng chính nh sau:
+ Đau ở mặt trớc hoặc trong khớp gối, tăng khi đi lại, lên xuống dốc,
ngồi xổm. Có thể đau cả khi nghỉ và ban đêm.
+ Dấu hiệu phá gỉ khớp (cứng khớp vào buổi sáng dới 30 phút).
+ Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn. Có
thể hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng.
+ Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động.
+ Tăng cảm giác đau xơng.
+ Sờ thấy ụ xơng.
+ Nhiệt độ da tại khớp gối bình thờng hoặc ấm lên không đáng kể.
* Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:
+ ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ

mạnh vào bánh chè thờng đau.
+ Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc nh kiểu bào gỗ thấy
tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
+ Có thể teo cơ: tổn thơng kéo dài thờng có teo cơ ở đùi.
+ Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sng to do các gai xơng và phì đại
mỡ quanh khớp, có tràn dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh xơng bánh chè), một
số trờng hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker). Nói
chung không có dấu hiệu viêm nặng nh sng to, nóng, đỏ.
* Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính,
đau tăng khi vận động, nghỉ ngơi đỡ đau.
b. Các phơng pháp thăm dò chẩn đoán THK gối
- Chụp X-quang thờng quy
Chẩn đoán THK thờng dựa vào lâm sàng và đặc điểm trên phim
Xquang. Hình ảnh X-quang khớp gối cho biết tình trạng của sụn khớp một
11

cách trực tiếp thông qua việc đo chiều cao của khe khớp và sự thay đổi của các
đầu xơng liền đó [24],[43].
Có 3 dấu hiệu tổn thơng cơ bản
+ Mọc gai xơng: Gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xơng và sụn. Gai
xơng có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc
phần mềm quanh khớp.
+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn.
+ Đặc xơng dới sụn ở phần đầu xơng, hõm khớp. Phần xơng đặc có
thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
Phân loại giai đoạn thoái hoá khớp trên X-quang thông dụng và phổ
biến nhất là phân loại theo Kellgren và Lawrence (1987) [49]:
Giai đoạn 1: Gai xơng nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xơng.
Giai đoạn 2: Mọc gai xơng rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xơng dới sụn.
- Chụp cắt lớp vi tính khớp gối (CT scanner)
Cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thơng rất nhỏ của sụn
khớp và phần xơng dới sụn mà trên Xquang thờng quy có thể không phát
hiện thấy. Trên thực tế, cũng không thật cần thiết với mục đích chẩn đoán.
- Nội soi khớp [4],[24].
Phơng pháp này có thể quan sát những tổn thơng thoái hoá của sụn
khớp ở các mức độ khác nhau, đồng thời có thể kết hợp điều trị đợc xác nhận
là rất có hiệu quả.
- Các xét nghiệm khác [2],[54]
+ Xét nghiệm máu và sinh hoá: hầu nh không có gì thay đổi. Số lợng
bạch cầu và máu lắng tăng nhẹ trong THK có phản ứng viêm.
+ Dịch khớp vàng, độ nhớt bình thờng hoặc giảm nhẹ, có 100-200 tế
bào/1mm
3
, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào hình nho,
12

lợng protein, mucin và bổ thể bình thờng. Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp,
tinh thể u rát âm tính.
Tóm lại các xét nghiệm cơ bản phải bình thờng. Nếu có bất thờng
phải tìm nguyên nhân khác. Chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ.
c. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối
Cho đến nay, đ có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp nh:
+ Tiêu chuẩn Lequesne(1984)[55]
+ Tiêu chuẩn ACR (1986)[36]
+ Tiêu chuẩn ACR (1991)[39]
Trong các tiêu chuẩn trên, tác giả Nguyễn Thị ái [3] cho rằng: tiêu
chuẩn ACR năm 1991 đợc cho là phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam, vì
tiêu chuẩn ACR 1991 cho phép chọn bệnh nhân từ khi mới bắt đầu có triệu

chứng THK gối nên ít bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng trong
tiêu chuẩn ACR 1991 ít hơn nên dễ sử dụng hơn, quan trọng nhất là độ nhạy
của tiêu chuẩn ACR 1991 cao hơn tiêu chuẩn ACR 1986 và tiêu chuẩn
Lequesne.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR)
1991 [3],[38],[39].
Lâm sàng, X-quang và xét nghiệm

Lâm sàng
1. Đau khớp gối
2. Gai xơng ở rìa khớp (X-quang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi 40
5. Cứng khớp dới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dới 30 phút
4. Tuổi 38
5. Sờ thấy phì đại xơng
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2
hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR- 1991, có độ nhạy 94%
và độ đặc hiệu 88%.
13

1.1.2.7. Điều trị thoái hoá khớp gối
Trong THK khi dịch khớp còn bình thờng, bệnh nhân có thể không

đau, không phải điều trị. Khi sụn khớp bị huỷ hoại nhiều và dịch khớp có biểu
hiện viêm thì bệnh nhân có đau. Có nghiên cứu chỉ ra rằng có sự liên quan
giữa đau khớp với sự giảm dịch khớp [51].
Điều trị THK gối bao gồm nhiều phơng pháp tuỳ thuộc vào diễn biến
và giai đoạn của thoái hoá bao gồm dùng thuốc, chế độ luyện tập, sinh hoạt.
Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc [14].
- Làm chậm quá trình huỷ hoại khớp, ngăn sự thoái hoá sụn khớp.
- Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hoá sự tàn phế.
a. Điều trị nội khoa
- Dùng thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh[20],[25].
+ Thuốc giảm đau:
Nhóm thuốc giảm đau cũng có nhiều tác dụng phụ nh: độc cho gan (huỷ
hoại tế bào gan cấp khi dùng liều cao), thận. Nhng qua nghiên cứu thấy các
thuốc này ít độc với dạ dày và thận hơn so với thuốc chống viêm không steroid
[9],[10],[25].
Hiện nay hay dùng nhóm paracetamol: paracetamol 1-2g/ngày hoặc
Efferalgan Codein 2-4 viên/ngày.
+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS):
Việc sử dụng thuốc CVKS kéo dài cho những bệnh nhân THK thờng
làm tăng tác dụng phụ và các biến chứng, do những bệnh nhân THK thờng là
những ngời cao tuổi, mà ngời cao tuổi thờng hay bị các bệnh mạn tính
khác kèm theo nh: tăng huyết áp, tim mạch, tiểu đờng [46]
Hiện nay có các thuốc chống viêm không Steroid mới, dựa trên cơ chế
ức chế chọn lọc men đồng dạng COX-2 do đó giảm thiểu tác dụng trên thận và
đờng tiêu hoá, dung nạp tốt cho ngời có tuổi nh Mobic (meloxicam) 7,5
15mg/ngày.
14

+ Corticosteroid: Tác dụng tiêm corticoid tại khớp chỉ có tác dụng tạm
thời làm giảm mạnh các triệu chứng trong vài tuần nhng không có tác dụng

lâu dài [50].
Tiêm corticoid tại khớp có thể làm tổn thơng sụn khớp, teo cơ, phì đại
tổ chức dới da, teo tổ chức ở dới da có thể là nguồn gốc sinh chồi xơng,
nếu tiêm hàng tuần sẽ gây ra thoái hoá sụn khớp [59].
+ Thuốc dùng ngoài da.
Vì các thuốc dùng đờng toàn thân có nhiều tác dụng phụ nên dùng
thuốc tại chỗ đang đợc a dùng rộng ri. Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm
soát thấy thuốc dùng ngoài da có tác dụng giảm đau đặc biệt trong THK gối
và khớp háng [20],[51].
Hiện nay có rất nhiều các loại thuốc dùng ngoài rất đa dạng, phong phú
nh: Voltarel Emugel, Profenid gel, Gendene, Salonpas
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm [20],[25].
Là một nhóm thuốc điều trị mới, không đạt hiệu quả tức thì mà sau một
thời gian dài (trung bình 2 tháng) và hiệu quả này đợc duy trì cả sau khi ngừng
điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng). Các thuốc này đợc dung nạp tốt, dờng nh
không có tác dụng phụ nào.
Một số thuốc điều trị triệu chứng THK tác dụng chậm đang đợc sử dụng:
+ Acid hyaluronic (AH) tiêm nội khớp: Hyalgan 20mg, Hylane F20
+ Thuốc ức chế men tiêu sụn: Chondrosulf 400mg, Struectum 250mg
+ Thuốc có tác dụng ngăn chặn sự thoái hoá sụn: Piasclendine
+ ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfate
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng
Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, chữa t thế xấu và dinh dỡng
các cơ cạnh khớp, điều trị các đau gân và kết hợp. Có các phơng pháp sau:
+ Nhiệt trị liệu (nhiệt nóng)gồm hồng ngoại, đắp parafin, tắm suối
khoáng, tắm bùn, siêu âm, sóng ngắn, vi sóng
15

+ Điện dẫn thuốc (điện phân).
+ Siêu âm dẫn thuốc

+ Vận động: bao gồm các bài tập với mục đích duy trì tầm vận động khớp,
làm mạnh cơ, phòng chống teo cơ, cứng khớp
b. Điều trị ngoại khoa [25]
- Điều trị dới nội soi khớp đơn thuần trong giai đoạn sớm hoặc phối hợp
nạo những phần bị tổn thơng, cắt màng hoạt dịch bị viêm từng phần, tẩy gai
xơng, rửa khớp, lấy dị vật trong khớp.
- Phẫu thuật:
+ Chỉ định trong các trờng hợp hạn chế chức năng nhiều hoặc đau khớp
không đáp ứng điều trị nội khoa.
+ Phơng pháp: chêm lại sụn khớp, gọt dũa xơng để sửa chữa các khớp,
thay một phần hoặc toàn bộ khớp hoặc ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân, thay
khớp giả.
1.1.3. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối
- Trên thế giới
Trên thế giới đ có nhiều nghiên cứu về thoái hoá khớp gối từ nguyên
nhân cơ chế, bệnh sinh đến đặc điểm lâm sàng và điều trị Dới đây là
nghiên cứu về các phơng pháp điều trị THK gối của một số tác giả:
Trong thập kỷ 50 Chandler, Wrigh và Hartfall (1993) đ tiến hành thử
nghiệm tiêm costicosteroid tại khớp gối thấy có tác dụng giảm đau cải thiện
chức năng kéo dài 4-8 tuần [44].
Hollander và cộng sự (1953) đ nghiên cứu tiêm corticoid trên 20 năm
và thấy tác dụng giảm đau rõ rệt[45].
Kirwan và Rankin (1997)[52] đ so sánh tác dụng tiêm tại chỗ của
Steroid với placebo, tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng rõ hơn placebo
trong vài tuần nhng không có tác dụng kéo dài.