Nghiên cứu nồng độ Lp - PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC






ĐON QUYT DNG




NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ Lp - PLA2
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM




LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC




Chuyên ngành: NỘI KHOA

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ THỊ BÍCH THUẬN






HUẾ - 2013
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành (BMV) là một bệnh rất phổ biến ở Mỹ, các nước Châu
Âu và các quốc gia phát triển, chiếm một tỷ lệ lớn các trường hợp nhập viện gây
tàn tật cũng như tử vong và là mối đe dọa ngày càng lớn đối với sức khỏe nhân
dân. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do bệnh nhồi máu cơ tim
(NMCT), trong đó 30% chết trong giai đoạn cấp của bệnh, 10 đến 15% chết
trước khi đến bệnh viện và trong vòng một năm sau đó có thêm 5 đến 10% tử
vong nữa. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào việc chẩn đoán, phát hiện, điều trị và
dự phòng sớm hay muộn. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều
trị nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao[11], [21], [24], [33], [34].
Tại Việt Nam, dù chưa có thống kê nào về tần suất và tỷ lệ tử vong trong
toàn dân, nhưng cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh mạch
vành đã trở thành mối đe dọa thật sự đối với cộng đồng và đang có xu hướng gia
tăng nhanh chóng. Tại Viện Tim Việt Nam, năm 1991 tỷ lệ mạch vành chiếm 3%,
năm 1996 tăng lên 6,05% và năm 1999 là 9,5%. Tại Huế, tỷ lệ bệnh mạch vành
năm 1990 - 1992 là 4,5%, đã tăng lên 8,6% năm 1998 [8], [24].
Hiện nay, ngoài những tiêu chuẩn kinh điển về lâm sàng, điện tim, men
tim, chụp động mạch vành, nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn, … ngày càng
phổ biến ở nước ta góp phần chẩn đoán xác định NMCT. Ngày nay, các hướng

dẫn của các hiệp hội luôn hướng đến ngăn ngừa tiên phát và thứ phát bệnh tim
mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành (ĐMV) qua việc điều chỉnh các yếu tố
nguy cơ tim mạch kinh điển [9], [24].
Trong thực hành, có một tỉ lệ đáng kể 20% bệnh nhân không có các yếu
tố nguy cơ kinh điển vẫn tiến triển đến sự cố tim mạch, mặc dù đã sử dụng
thang điểm nguy cơ Framingham để dự đoán nguy cơ toàn bộ. Nhiều nghiên
cứu mới chỉ ra rằng, ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ có mặt, nồng độ
lipoprotein liên quan phospholipase A
2
(Lp - PLA2) trong máu cao, nguy cơ
2
bệnh mạch vành và đột quỵ vẫn có thể cao hơn bình thường. Vấn đề được đặt ra
là làm sao có thể dự đoán và ngăn ngừa các sự cố tim mạch ở những người thiếu
các yếu tố nguy cơ kinh điển. Lp - PLA2 là chỉ điểm nguy cơ tim mạch có mặt
trong thực hành, là chỉ điểm đặc hiệu cao cho tổn thương mạch máu mà nó
không ảnh hưởng bởi nhiễm trùng thông thường và bệnh viêm khớp, có biến
động sinh học thấp và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có liên quan đến
xơ vữa mạch máu và có khả năng dự báo một cách độc lập nguy cơ bệnh mạch
vành [9], [10],[24],[60],[62],[82],[83].
Định lượng Lp - PLA
2
trong máu để tầm soát và dự báo nguy cơ bệnh
mạch vành đã được chứng minh là hiệu quả bởi rất nhiều nghiên cứu lớn trên
thế giới [9], [10], [62], [73],[82], [83]. Riêng tại nước ta chưa có nghiên cứu nào
đề cập đến. Xuất phát từ những lý do trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu nồng độ Lp - PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ” với mục
tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ Lp - PL A2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Lp - PLA2 máu với các yếu tố
đánh giá tiên lượng ( thang điểm TIMI và theo KILLIP), và với các yếu tố nguy

cơ như: Tuổi, hút thuốc lá, hoạt động thể lực, tăng huyết áp, chỉ số BMI,
glucose máu, Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL - c, LDL - c, men tim,
Troponin T, CRP-hs và bạch cầu.
Nghiên cu nng đ LP-PLA2  bnh nhân nhi mu cơ tim cp / Đon Quyt Dng ;
Hưng dn khoa hc: PGS.TS Lê Thị Bch Thun
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một hoại tử do thiếu máu cục bộ kéo dài của
một vùng cơ tim (với một diện tích > 2cm
2
) của tâm thất, gây nên do tắc động
mạch vành, bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh (còn gọi NMCT có
sóng Q) và NMCT không có ST chênh (còn gọi NMCT không có sóng Q) [16],
[30], [31], [42], [43].
Nhồi máu cơ tim có thể được định nghĩa từ các góc độ nhìn khác nhau
liên quan đến đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, sinh lý và bệnh lý. Thuật ngữ
“Nhồi máu cơ tim” cũng mang các ý nghĩa xã hội và tâm lí, và cả hai đều chỉ
báo một vấn đề lớn về sức khỏe và là thước đo tần suất bệnh tật trong thống kê
và quả thử nghiệm lâm sàng [18].
Có nhiều cách phân biệt trong phân loại của NMCT:
- Sự phân biệt giữa NMCT “ xuyên thành ” và “ không xuyên thành”: Sự
phân biệt này tương ứng với những thực thể bệnh lý về giải phẫu nhưng không
hữu ích trong thái độ điều trị ban đầu [21], [30], [31], [77].
- Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa NMCT có sóng Q và NMCT
không có sóng Q. NMCT không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn và tương
ứng với sự tắc nghẽn mạch máu nhỏ hơn. Tuy nhiên NMCT không có sóng Q

liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu hơn. Vì vậy, tiên lượng lâu dài
NMCT không có sóng Q cũng không tốt hơn NMCT có sóng Q [21], [22], [30],
[38].
- Sự phân biệt NMCT có ST chênh và NMCT không có ST chênh: NMCT
có ST chênh thường do hẹp động mạch vành nhưng không gây tắc nghẽn do đó
điều trị tan huyết khối không có chỉ định trường hợp này. Điều trị chủ yếu phải
4
làm giảm sự hoạt hóa của tiểu cầu. NMCT không có ST chênh và cơn
ĐTNKÔĐ có bệnh cảnh lâm sàng tương tự nhau và giới hạn giữa hai thực thể
bệnh lý này không được xác định một cách chính xác. Người ta có khuynh
hướng tập hợp chúng lại với nhau [7], [11], [16], [17], [21], [30], [31], [33],
[35], [38].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim
Bệnh mạch vành (BMV) đang trở thành gánh nặng toàn cầu không chỉ ở
các quốc gia phát triển mà cả các nước đang phát triển. Tại các nước phát triển,
NMCT là một trong các bệnh thường gặp nhất. Đây là bệnh có tử vong cao
(khoảng 30%), trong đó khoảng một nữa số bệnh nhân chết trước khi kịp đến
bệnh viện. Năm 1990, BMV là nguyên nhân đứng hàng thứ năm, dự kiến sẽ
đứng đầu vào năm 2020. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết
do bệnh NMCT, 10 đến 15% chết trước khi đến bệnh viện và trong vòng một
năm sau đó có thêm 5 - 10% tử vong nữa [21], [24], [30], [31], [33].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ước tính ở Mỹ có khoảng gần 7
triệu bị bệnh động mạch vành và hàng năm có thêm khoảng 350.000 người mới
mắc. Năm 2003, có 4.497.000 ca đến phòng cấp cứu của nước Mỹ vì BMV.
Trong năm 2004, theo báo cáo của của trung tâm về thống kê sức khỏe: Có
896.000 ca được chẩn đoán NMCT [11].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh và mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển
[21], [33].
Nước
Tỷ lệ mắc/100.000 dân

Tỷ lệ mới mắc (%)
Hoa Kỳ
8.530
3,03
Pháp
2.124
3,57
Đức
3.219
3,91
Anh
2.175
3,69
Ý
2.352
4,12

5
6
Tại Châu Âu, có tới 600.000 bệnh nhân tử vong do BMV và là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong. Ở Hungari, tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch
chiếm 47% tổng số tử vong chung, trong đó 60% tử vong do bệnh động mạch
vành mà hành đầu là NMCT và là nước được xếp thứ 10 trên thế giới về bệnh
NMCT [1], [21], [33], [77].
Tại Việt Nam, tần suất BMV ngày càng cao. Trước 1962, bệnh rất hiếm
gặp, sau năm 1963 số lượng bệnh nhân NMCT tăng dần. Theo Sở y tế Thành
phố Hồ Chí Minh, năm 2000 có 3.222 ca NMCT trong đó 122 ca tử vong; trong
06 tháng đầu năm 2001 đã có 1.725 ca bị NMCT. Tại Bệnh viện TW Huế, tỷ lệ
BMV là 4,5% năm 1990 - 1992 đã tăng lên 8,6% năm 1998, tỷ lệ NMCT tăng
từ 1,5% lên 4,5% trong cùng thời gian đó [24], [30], [31].

Tần suất NMCT tăng theo tuổi và ở nam trội hơn nữ. Tỷ lệ thay đổi từ
2/10.000 dân mỗi năm ở nam giới 35 - 45 tuổi đã tăng lên 20/10.000 dân mỗi
năm ở nam giới từ 65 - 70 tuổi. Đối với phụ nữ, thay đổi từ 3/10.000 dân mỗi
năm ở phụ nữ 35 - 45 tuổi lên 8/10.000 dân mỗi năm ở độ tuổi từ 65 - 70 tuổi.
Theo Robins và cs, có 5% NMCT xảy ra ở lứa tuổi < 40 và 45% ở lứa tuổi > 65,
trong đó nam giới gấp 4 - 6 lần so với nữ giới nhưng đến 80 tuổi tỷ lệ giữa nam
và nữ là 2/1. Ở Việt Nam, tỷ lệ giữa hai giới có khác nhau trong các nguyên cứu,
tại Viện Tim mạch là 70% ở nam và 30% ở nữ, tỷ lệ giữa nam và nữ là 2,5/1.
Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nam chiếm 82,6% trong đó nữ chỉ chiếm
17,4%, tỷ lệ giữa nam và nữ xấp xỉ 5/1 [8], [21], [23], [24], [33].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
Các yếu tố nguy cơ trong bệnh tim mạch nói chung và bệnh mạch vành
nói riêng rất đa dạng và phức tạp, tùy thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán, khí
hậu của từng vùng cũng như mỗi cá nhân [21], [25], [29].
Theo ACC/AHA, có thể chia các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch
vành thành 3 nhóm: [14], [25], [32], [34].


7
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành [14], [25], [32], [34]
Các yếu tố nguy cơ
chính và độc lập
Các yếu tố nguy cơ
tạo thuận lợi
Các yếu tố nguy cơ
có điều kiện
Hút thuốc lá
Béo phì
Tăng TG huyết thanh
Tăng huyết áp

Béo bụng
LDL nhỏ, đậm đặc
Tăng cholesterol toàn
phần và cholesterol LDL
Tiền sử gia đình mắc
bệnh mạch vành sớm
Các yếu tố tăng nguy cơ
tạo huyết khối
(Fibrinogen)
HDL thấp
Ít vận động
Tăng homocystein máu
Đái tháo đường
Các đặc điểm chuẩn tộc
Tăng lipoprotein(a) máu
Tuổi cao
Các yếu tố tâm lý xã hội
Viêm: CRP, Lp-PLA2
1.1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim
Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim là do mảng xơ vữa bị bào mòn, rạn
nứt hoặc vỡ dẫn đến tạo lập cục máu đông làm nghẽn động mạch vành, hậu quả
là thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim đột ngột cấp tính gây ra cơn đau thắt ngực. Cơn
đau thắt ngực xảy ra do khả năng cung cấp của hệ thống mạch vành không đủ
đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ tim vốn đã rất nhạy cảm. Đau là biểu hiện trực tiếp
của thiếu máu cục bộ cơ tim vả sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy.
Một khi cơ tim thiếu máu cục bộ làm cho PH giảm trong xoang vành, mất kali
trong tế bào, tăng sản xuất lactate, xuất hiện các bất thường ECG và làm chức
năng thất xấu đi. Ngày nay người ta đã biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của
NMCT, trong đó có thể quy về 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính: [11], [12], [18],
[19], [21], [24], [30], [31], [42]

1. Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với
điện thế tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành
huyết khối. Tuy nhiên, huyết khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành
mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng. Hơn nữa một số huyết
khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ,
điều này có thể giải thích hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp.
8
Đây là cơ chế thường gặp nhất gây ra cơn ĐTNKÔĐ hoặc NMCT cấp không có
ST chênh lên.
2. Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch): Tình trạng vỡ
mảng xơ vữa và co mạch thường đi kèm với nhau. Phản ứng co thắt ĐMV rất
thường gặp ở HCMVC. Ở mảng xơ vữa không ổn định, mức độ co thắt ĐMV
do thrombin, serotonin và thromboxane A2 có thể tăng thêm ở chổ huyết khối
mới thành lập. Tình trạng tăng phản ứng cơ trơn mạch máu tại chỗ có thể góp
phần chuyển từ tình trạng huyết khối tiểu cầu - sợi huyết không tắc nghẽn trở
thành huyết khối đỏ tắc nghẽn.
3. Lấp tắc dần dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa
hoặc tái hẹp sau can thiệp động mạch vành.
4. ĐTNKÔĐ thứ phát: Bệnh nhân có bệnh lý mạch vành mạn tính có thể sẽ
bị cơn ĐTNKÔĐ dù tình trạng xơ vữa và hẹp lòng ĐMV vẫn như cũ. Điều này
xảy ra khi có sự thúc đẩy mất cần bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy từ những
yếu tố bên ngoài ĐMV. Tăng nhu cầu oxy cơ tim như: Nhịp tim nhanh, sốt,
cường giáp, …làm cho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực
nhanh chóng.
5. Cơ chế viêm và nhiễm trùng trong bệnh mạch vành:
Cơ chế viêm và nhiễm trùng có thể giải thích như sau: Những tác nhân
nhiễm trùng như Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, Cytomegalovirus
tiết ra vài loại cytokine như TNF-α, IL-1, IL-2. Các cytokine này sẽ kích thích
các nguyên bào sợi (fibroblast) và tăng sinh tế bào cơ trơn. TNF-α ức chế hoạt
động của lipoprotein lipase, làm thay đổi biến dưỡng lipid, tích tụ triglyceride và

giảm HDL. Mặc khác, cytokine kích thích oxy hóa LDL - yếu tố đóng vai trò chủ
yếu trong xơ vữa ĐMV, lôi kéo bạch cầu đơn nhân và những tế bào viêm khác
đến vùng nội mạc bị tổn thương.
Ngoài ra, lipopolysacarid - một thành phần cấu tạo của vi trùng sẽ gắng
với HDL và LDL, làm cho HDL trở thành độc hại đối với tế bào nội mạc mạch
máu. Nội mạc bị tổn thương sẽ tích tụ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào chứa
đầy lipid (tế bào bọt) ở lớp dưới nội mạc. Điều này sẽ làm giảm nitric oxid
(NO), phóng thích một lượng lớn gốc tự do, gây co mạch. Gốc tự do cũng kích
9
thích hoạt động của tiểu cầu và hóa hướng động bạch cầu gây thuyên tắc ở
những động mạch (ĐM) bị hẹp do xơ vữa. Cytokin còn ảnh hưởng đến tiến
trình đông máu gây cục máu đông [5], [24], [74].













Sơ đồ 1.1 Cơ chế viêm và nhiễm trùng trong xơ vữa động[5], [24], [74]
Nhồi máu cơ tim là hậu quả của hiện tượng tắc nghẽn cấp tính ĐMV,
thường là tắc quá 20 phút do mảng xơ vữa bị nứt cấp tính [5], [24].
Hiện tượng nứt mảng vữa làm chảy máu mảng xơ vữa và tiếp xúc với các
yếu tố tiền chất mạnh gây kết tụ tiểu cầu và gây đông máu, tạo thành cục máu

đông làm tắc nghẽn ĐMV. Khi huyết khối gây nghẽn ĐMV, vùng cơ tim do
mạch vành đó tưới sẽ bị tổn thương (biểu hiện ST chênh lên) trừ khi vùng đó
được tưới máu bàng hệ tốt. Nếu huyết khối xảy ra ở các ĐMV trong thành tim
HUYẾT KHỐI
Phóng thích cytokin
Tích tụ bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho
Tiểu cầu, bạch cầu đa nhân
VIÊM
NHIỄM TRÙNG
TỔN THƯƠNG NỘI MẠC
Đại thực bào → ↓NO → ↑Gốc tự do → Co mạch
Tăng sinh tế bào cơ trơn
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
10
và chưa gây nghẽn thì bệnh nhân sẽ có cơn ĐTNKÔĐ và ST chênh xuống hoặc
thay đổi sóng T. Hiện tượng này gọi là thiếu máu cơ tim không xuyên thành
(không có sóng Q). [5], [11], [21], [24], [30], [35], [41]
Mức độ lan tỏa của hoại tử cơ tim đi từ lớp dưới nội mạc đến lớp dưới
thượng tâm mạc tùy thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và thời gian tắc nghẽn dòng
máu. Có hai loại huyết khối: Huyết khối trắng (giàu tiểu cầu) và huyết khối đỏ
(giàu hồng cầu và fibrin). Các huyết khối do dòng máu bị ứ trệ dòng máu chủ
yếu là hồng cầu, ngược lại các huyết khối trong thành tim giàu tiểu cầu hơn và
không có tình trạng ứ trệ dòng máu ĐMV. Trong trường hợp này, tùy theo thời
gian và mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim mà bệnh nhân sẽ có cơn ĐTNKÔĐ
hoặc NMCT không có sóng Q. Nếu bong mảng vữa gây thuyên tắc ở xa sẽ tạo
nên huyết khối mới giàu tiểu cầu [21], [24], [30], [31].
Hiện tượng rách mảng vữa thường xảy ra vào buổi sáng, theo nhịp sinh
học là lúc tiểu cầu tăng ngưng tập và nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen
(PAI-1) cũng tăng lên. Đặc biệt, vai trò của yếu tố viêm và nhiễm trùng trong
việc gây rách mảng vữa là không thể phủ nhận. Nhồi máu là một tiến trình:

Thiếu máu cục bộ, hoại tử sau đó là sợi hóa. Các biện pháp điều trị hiện nay
giúp tái tưới máu sớm (điều trị tiêu sợi huyết, nong mạch vành) nhằm hạn chế
kích thước của vùng hoại tử so với vùng cơ tim bị đe dọa thiếu máu cục bộ
không thể hồi phục [11], [21], [33], [41], [42].
1.1.5. Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim
Xuất phát từ 5 nhóm cơ chế bệnh sinh của Nhồi máu cơ tim nói trên thì
những quan niệm về NMCT cũng có nhiều thay đổi. Tại Hội nghị đồng thuận
của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ECS), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA),
Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF)
năm 2007 đã họp và thống nhất chung về định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và
phân loại NMCT mới như sau:[11], [18], [21], [30], [31], [40], [41], [42]


11
1.1.5.1. Những quan niệm mới về nhồi máu cơ tim
NMCT có thể được định nghĩa từ các gốc độ nhìn khác nhau liên quan
đến đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, sinh hóa và bệnh lý. Thuật ngữ “ Nhồi máu
cơ tim” cũng mang ý nghĩa xã hội và tâm lý, cả hai đều cảnh báo một vấn đề lớn
về sức khỏe và là thước đo tần suất bệnh tật trong thống kê dân số và kết quả
thử nghiệm lâm sàng [11], [18], [21], [30], [31], [38], [41].
Các ý nghĩa khoa học và xã hội của một định nghĩa mới về NMCT đã
được xem xét từ bảy quan điểm: Bệnh lý, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình
ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tể và chính sách xã hội. Sử dụng thuật ngữ
“ Nhồi máu cơ tim”, cần phải kèm theo các tiêu chí khác. Các tiêu chí đó liên
quan đến: Lượng tế bào cơ tim bị mất (kích cỡ vùng nhồi máu), hoàn cảnh gây
nên cơn nhồi máu (tự phát hoặc trong quá trình chẩn đoán hoặc chữa mạch vành)
và thời gian hoại tử cơ tim so với thời gian quan sát (NMCT đang tiến triển,
đang lành hoặc đã chữa lành) [11], [18], [30].
Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã đặt
lại định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán mới NMCT: NMCT là biểu hiện bất cứ

một hoại tử cơ tim nào với sự tăng nồng độ troponin huyết thanh, trên cơ sở lâm
sàng thiếu máu cơ tim. NMCT biểu hiện qua nồng độ tối đa của troponin T hoặc
I vượt khỏi giới hạn 99 bách phân vị của trị số bình thường, ít nhất một lần
trong 24 giờ đầu khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Như vậy, tiêu chẩn vàng để
chẩn đoán NMCT là troponin T và I. Trước đây khuyến cáo của TCYTTG với 3
tiêu chuẩn chẩn đoán (phải có 2 trong 3) thì hiện nay khuyến cáo của ESC và
AHA/ACC, chỉ có 2 tiêu chuẩn: Tăng chất chỉ điểm tim (chuẩn vàng là troponin)
và một tiêu chuẩn nữa [11], [18], [21], [30], [31], [32], [38], [44].
1.1.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Cho phép chẩn đoán NMCT khi có một trong năm yếu tố sau:
1- Có sự tăng và /hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (đặc biệt là troponin)
với ít nhất một giá trị lớn hơn 99% bách phân vị của giới hạn trên (với sai số
12
CV < 10%) kèm theo ít nhất một bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trong
những dấu chứng sau:
+ Triệu trứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới
(ST- T mới biến đổi hoặc block nhánh trái mới xuất hiện).
+ Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim.
+ Chứng cứ chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất vùng cơ tim còn sống mới
hoặc sự bất thường rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
2- Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu,
kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, và
/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi phẫu
thuật tử thi nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc vào lúc trước khi xuất
hiện các chất chỉ điểm tim trong máu.
3- Đối với can thiệp mạch vành qua da ở những bệnh nhân có trị số
troponin cơ bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99
là một chỉ điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo qui ước sự gia
tăng chỉ điểm tim trên ba lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như

là NMCT liên quan can thiệp. Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent.
4- Đối với phẫu thuật cầu nối mạch vành ở bệnh nhân có trị số troponin
bình thường sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99
giới hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặc block nhánh trái mới
có hoặc chụp vành cho thấy tắc rõ ĐMV mới hoặc cầu nối mới hoặc chẩn đoán
hình ảnh cho thấy mất tính sống cơ tim thì có thể xác định NMCT liên quan
phẫu thuật cầu nối.
5- Các bằng chứng bệnh học cho thấy NMCT [16], [17], [18], [21], [24].
1.1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim có trước [16], [17], [18], [21]
- Có sự xuất hiện sóng Q bệnh lý mới kèm theo triệu chứng hoặc không
có triệu chứng.
13
- Chẩn đoán hình ảnh cho thấy có vùng mất sự sống cơ tim, nhưng mỏng
đi hoặc co rút, mà nguyên nhân do thiếu máu.
- Các bằng chứng bệnh học cho thấy NMCT lành hoặc đang lành.
1.1.5.4. Phân loại nhồi máu cơ tim [16], [17], [18], [21]
- Theo kích thước: Nhỏ (< 10% thất trái), trung bình (10-30%), lớn
(>30% thất trái).
- Theo vị trí: Trước, bên, dưới, sau hoặc vách, hoặc kết hợp các vị trí.
- Theo thời gian: Cấp (6 giờ đến 7 ngày), đang lành (7 ngày đến 28 ngày)
và đã lành (>= 29 ngày).
- Các típ NMCT: Có 6 típ chính:
 Típ 1: NMCT ngẫu phát liên quan thiếu máu do biến cố mạch vành
nguyên phát bong mãng vữa và/ hoặc nứt, rách hoặc bóc tách mạch vành.
 Típ 2: NMCT thứ phát sau thiếu máu do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy hoặc
giảm cung cấp oxy, như co thắt mạch vành, tắc vành, thiếu máu, rối loạn nhịp,
tăng huyết áp, hoặc tụt huyết áp.
 Típ 3: Đột tử do tim bao gồm: Ngừng tim (thường có dấu hiệu gợi ý
thiếu máu cơ tim, kèm theo ST mới chênh lên, block nhánh trái mới xuất hiện)
bằng chứng mới có cục máu đông trong mạch vành xác định nhờ chụp mạch

vành và/hoặc mổ tử thi, tuy nhiên tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc thời
điểm trước khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu.
 Típ 4a: NMCT phối hợp can thiệp qua da.
 Típ 4b: NMCT kết hợp tắc mạch trong stent xác định bằng chụp mạch
hoặc mổ tử thi.
 Típ 5: NMCT phối hợp phẫu thuật cầu nối mạch vành.
1.1.6. Các yếu tố đánh giá tiên lượng
1.1.6.1. Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành: Dựa vào thang điểm TIMI. Gồm 6
yếu tố:[19], [30], [31], [33], [35]
- Tuổi trên 65.
14
- Có từ 3 yếu tố nguy cơ của BMV trở lên.
- Có hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng hẹp ĐMV trước đó.
- Có thay đổi ST trên ĐTĐ.
- Có tăng men tim.
- Đã được dùng asperin trong 7 ngày.
Cho 1 điểm cho mỗi yếu tố nguy cơ.
Cách đánh giá:
 0 - 1 điểm: Nguy cơ thấp.
 2 - 3 điểm: Nguy cơ vừa.
 >= 4 điểm: Nguy cơ cao.
1.1.6.2. Đánh giá diễn tiến của NMCT theo KILLIP: [21], [24]
Chúng tôi dựa vào phân loại của KILLIP (Hoa Kỳ) để đánh giá mức độ
nặng của suy tim trong NMCT từ đó sẽ giúp tiên lượng bệnh
Bảng 1.3. Phân loại KILLIP [21], [24]
Độ nặng
Triệu chứng
I
Không có ran ở phổi, không có T3 (tiếng ngựa phi)
II

Ran ở dưới 50% phế trường có hay không có T3
III
Ran ở trên nửa phế trường và có T3 kèm phù phổi cấp
IV
Sốc tim
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ LP - PLA2
1.2.1.Cấu tạo và vai trò của Lp - PLA2
Lipoprotein liên quan phospholipase A2 (Lp-PLA2) còn được gọi là
acetylhydrolase - yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF-AH) là một enzyme
phospholipase A2 ở người được mã hóa bởi gen PLA2G7. Lp-PLA2 có 50 kDa
và là protein có 441 axit amin. Trong máu, nó đi chủ yếu kết hợp với lipoprotein
mật độ thấp (LDL). Ít hơn 20% được kết hợp với HDL lipoprotein mật độ cao.
15
Nó là một enzyme sản xuất bởi các đại thực bào và các tế bào viêm khác và
thủy phân phospholipid oxy hóa LDL [36], [64], [73], [75], [79], [81], [82], [83].

Hình 1.1. Cấu trúc phân tử của Lp - PLA2[64], [73], [75], [81]


Hình 1.2. Lp-PLA
2
kết dính với phân tử LDL-C [10], [53], [73]
16
Lp-PLA2 là yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) acetylhydrolase - một
enzyme tiết xúc tác sự xuống cấp của PAF cho các sản phẩm không hoạt động
do thủy phân của các nhóm acetyl ở vị trí sn-2, sản xuất sản phẩm sinh học
không hoạt động LYSO -PAF và acetate [36], [70], [73], [75], [81], [82], [83].
Lp-PLA
2
là một enzym viêm đặc hiệu về tim mạch có liên quan đến sự

hình thành các mảng xơ vữa giòn, dễ vỡ, xét nghiệm Lp - PLA2 (PLAC test)
đem đến cho thầy thuốc những thông tin chuyên biệt và quan trọng về nguy cơ
đột quỵ và biến cố mạch vành của bệnh nhân. Đây là một xét nghiệm đã được
FDA chấp thuận để định lượng Lp-PLA
2
trong huyết tương người, dùng phối
hợp với đánh giá lâm sàng và lượng giá nguy cơ trên bệnh nhân. Xét nghiệm
này hỗ trợ trong việc dự báo nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ thường kết
hợp với xơ vữa động mạch [36], [64], [70], [73], [75], [79], [81], [82], [83].
Khi ức chế enzym Lp – PLA2 sẽ làm chậm diễn tiến của bệnh xơ vữa
mạch máu. Lp – PLA2 là một mục tiêu tiềm năng trong điều trị chống xơ
vữa[73], [75], [81], [82].
Ngoài ra, Lp – PLA2 còn liên quan một loạt các bất lợi sau:[75], [81],
[82]
 Rối loạn thư giãn liên quan đến nội mạc mạch máu.
 Thúc đẩy hoạt động của các phân tử kết dính tại mạch máu.
 Chất thu hút hóa học đối với những tế bào viêm.
 Tăng cường hoạt động của các cytokin và CD 40 ligant.
 Kích thích sản sinh đại thực bào.
 Gây độc tế bào cơ trơn thành mạch máu.





17
Bảng 1.4. Vai trò của Lp - PLA2: Chỉ điểm của tổn thương tim mạch [10],
[49], [51], [53], [55], [60], [62], [73], [76], [81], [82], [83]
1. Dự báo
- Lượng Lp-PLA

2
cao hơn đáng kể trong những trường hợp thiếu máu đột
quỵ, trong khi LDL-C lại không tăng. Lp-PLA
2
có thể giúp xác định những
bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ đột quỵ.
- Lp-PLA
2
là một yếu tố nguy cơ rất cao cho đột quỵ và bệnh mạch vành,
độc lập về mặt thống kê với những yếu tố nguy cơ kinh điển khác và với những
chỉ điểm (markers) cho tình trạng viêm hệ thống như CRP và fibrinogen.
- PLAC test giúp bác sĩ có một hình ảnh rõ ràng hơn để xác định đúng chiến
lược điều trị giảm nhẹ nguy cơ nhằm tránh cho bệnh nhân những tai biến đột
quỵ và nhồi máu cơ tim.
2. Mạnh mẽ
- Những bệnh nhân tăng Lp-PLA
2
có nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim
tăng gấp đôi, độc lập với các yếu tố nguy cơ kinh điển.
- Bệnh nhân có trị số Lp-PLA
2
và huyết áp tâm thu cao nhất có nguy cơ đột
quỵ tăng gấp 6 lần.
3. Đặc hiệu
- Lp-PLA
2
là một enzym viêm chuyên biệt của hệ tim mạch liên quan đến
việc hình thành các mảng xơ vữa giòn và dễ vỡ. PLAC test cho ra những trị số
ổn định và đáng tin cậy không thay đổi bất thường khi có tình trạng viêm cấp
tính hệ thống.

- Do Lp-PLA
2
không tăng ngay cả khi có những tình trạng viêm cấp khác
xảy ra cùng lúc, nó có thể được sử dụng dễ dàng để thu thập tất cả các thông tin
rõ ràng về nguy cơ tim mạch khi cần thiết.

1.2.2. Chuyển hóa và tác dụng sinh học của Lp – PLA2
Lp-PLA2 là một enzyme được sản xuất bởi các tế bào viêm liên quan
đến xơ vữa (chủ yếu bởi các đại thực bào và một số ít hơn ở monocyte, các tế
bào T, tiểu cầu, tế bào mast) được giải phóng từ mãng xơ vữa vào tuần hoàn.
Enzym này là chất nền đặc acetylhydrolase - yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF-AH).
18
Lp - PLA2 lưu hành và gắn vào LDL (80%) và HDL (15-20%). Lp-PLA2 sẽ
thủy phân các phospholipid đã oxy hóa của LDL thành acid béo oxy hóa và
lysophosphatidylcholine (lysoPC). Lp - PLA2 là chất khởi phát quá trình viêm
và tạo mãng xơ vữa có khuynh hướng vỡ. Các chất này kích thích phân tử kết
dính và giải phóng cytokines, những chất này thu thập bạch cầu monocyte vào
lớp nội mạch (intima) để sau đó chúng được hoạt hóa thành đại thực bào và tế
bào bọt. Những đại thực bào và tế bào bọt được hoạt hóa sẽ tiếp tục sản xuất
Lp-PLA2 và tạo ra một vòng lẩn quẩn [9], [10],[40],[47],[56],[67],[69],[78], [80]

Hình 1.3. Vai trò của Lp - PLA2 trong hình thành mảng xơ vữa [10],[53], [73]
Nồng độ Lp-PLA 2 có thể giảm khi điều trị với các thuốc hạ lipid máu
như statin, niacin, fenofibrate, acid béo omega-3 và ezetimibe. Tuy nhiên, chưa
có dữ liệu nào về nồng độ đích khi điều trị với các thuốc trên để cải thiện hậu
quả lâm sàng. Hiện nay, chất ức chế Lp-PLA 2 đang tiến hành nghiên cứu ở
phase 2 và 3 [9], [60], [67].
Lòng mạch
Phân tử
kết dính

Xơ vữa
động mạch
Tế bào bọt
Đại thực bào
Lớp giữa
Lớp
nội mạc
19
1.3. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
LIÊN QUAN VỀ LP - PLA2
1.3.1. Nghiên cứu trong nước
Tại Việt nam, cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy một công trình nào
nghiên cứu nồng độ Lp – PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
1.3.2. Một số công trình nghiên cứu nước ngoài
1.3.2.1. LP - PLA2 và bệnh mạch vành
Các nhà nghiên cứu đã dày công đi sâu nghiên cứu Lp - PLA2 và nhận
thấy có sự hiện diện và tăng lên rõ rệt trong bệnh tim mạch. Đó là chỉ điểm đặc
hiệu cao cho tổn thương mạch máu mà nó không ảnh hưởng bởi nhiễm trùng
thông thường và bệnh viêm khớp, có biến động sinh học thấp. Đây là điểm ưu
thế khi so với hs CRP (chỉ điểm của viêm nhiễm hệ thống) [10], [60], [62].
Kết quả của nhiều nghiên cứu quan sát nhiều, qui mô lớn đã chứng minh
Lp - PLA2 là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh tim mạch. Theo nghiên cứu
WOSCOPS, Lp-PLA
2
được chứng minh là chất dự báo tốt nhất trong số 4 chất
chỉ điểm sinh học được thử nghiệm. Các kết quả cho thấy những người có trị
số Lp-PLA
2
cao nhất có nguy cơ biến cố tăng gấp đôi so với những người có
trị số thấp nhất ngay cả sau khi đã điều chỉnh với các yếu tố nguy cơ kinh điển

và các chỉ điểm của phản ứng viêm hệ thống. Nghiên cứu của Mayo cho thấy
trị số cao của Lp-PLA
2
kết hợp với tăng đáng kể nguy cơ tai biến (tử vong, nhồi
máu cơ tim, phẫu thuật tái tạo mạch vành, đột quỵ). Nguy cơ tai biến tăng 28%
(95% CI 1.06-1.54) khi tăng mỗi độ lệch chuẩn của Lp-PLA
2
. Sự kết hợp vẫn
còn ý nghĩa sau khi đã điều chỉnh các biến số lâm sàng (tuổi tác, giới tính, thuốc
lá, tăng huyết áp) và lipids (HDL cholesterol và cholesterol toàn phần, Lp(a),
triglycerides) lẫn CRP và fibrinogen. Nghiên cứu ARIC cho thấy trị số Lp-
PLA
2
cao hơn ở những trường hợp có biến cố mạch vành. Ở những người
không có tăng trị số LDL (<130 mg/dL), trị số Lp-PLA
2
kết hợp độc lập với
bệnh mạch vành ngay cả khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển và C-
Reactive Protein. Winkler và Cs nghiên cứu 3.232 bệnh nhân liên tục cho chụp
ĐMV và cho rằng mức độ Lp - PLA2 là yếu tố dự báo độc lập của tử vong tim.
Theo Hatoum và cs cho rằng Lp - PLA2 là một dự báo quan trọng của CHD sau
20
khi điểu chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống. Nhiều nghiên cứu cho thấy có
sự liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tăng Lp-PLA 2 với sự cố mạch vành và đột
quỵ [9], [10], [58], [60], [62], [67], [76].
1.3.2.2. LP - PLA2 và bệnh lý mạch máu não - đột quỵ
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 và là nguyên nhân
gây tàn phế hàng đầu ở Mỹ. Gần 90% đột quỵ là do thiếu máu nuôi, bắt nguồn
từ xơ vữa động mạch. Thế nhưng các chỉ số dự báo dùng cho bệnh tim mạch
như chỉ số nguy cơ Framingham và Adult Treatment Panel III (ATP III) lại xác

định tất cả các yếu tố nguy cơ và những khuyến cáo điều trị hoàn toàn dựa
trên bệnh lý mạch vành mà không bao gồm đột quỵ. Trong khi tăng cholesterol
có mối liên quan chặt chẽ đến các biến cố mạch vành, lipids lại chưa được xem
như một yếu tố dự báo của các tai biến đột quỵ. Khi chưa xác định được mối
liên quan giữa đột quỵ và lượng cholesterol trong máu, việc xác định những
bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ trở nên khó khăn. Các nghiên cứu gần đây
cho thấy mức tăng Lp - PLA2 có liên quan đến nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ.
PerHayes và cs, kết quả của nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có mức Lp -
PLA2 cao từ 1,5 đến 2,1 lần làm tăng nguy cơ đột quỵ so với nhóm có mức Lp -
PLA2 thấp (có ý nghĩa thống kê), sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ phổ
biến. Theo nghiên cứu ARIC từ năm 1987 đến 1989, các tác giả kết luận rằng
Lp-PLA2 tăng đáng kể ở bệnh nhân đột quỵ so với người không bệnh. Trị số
Lp-PLA
2
tăng cao tương ứng với tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ, phân tích sau
này cho thấy các bệnh nhân có trị số Lp-PLA
2
và huyết áp tâm thu cao nhất có
nguy cơ đột quỵ cao nhất, khoảng gấp 6 lần. Ballantyne, cs (2004) cho rằng các
nhóm bệnh nhân với mức Lp-PLA2 cao có ý nghĩa thống kê 2,0 đến 2,1 lần tăng
nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc đột quỵ so với nhóm bệnh nhân với mức thấp
nhất của Lp-PLA2. Nghiên cứu Rotterdam cho thấy, sự kết hợp của Lp-PLA
2

với đột quỵ là có ý nghĩa thống kê và độc lập với các yếu tố nguy cơ về tim
mạch khác. Những người có trị số Lp-PLA
2
cao nhất có tăng 77% nguy cơ đột
21
quỵ so với những người có hoạt động của Lp-PLA

2
thấp nhất, sau khi đã điều
chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. [39], [51], [54], [63], [67], [72]
Bảng 1.5. Các nghiên cứu đánh giá mối liên hệ Lp - PLA2 với bệnh mạch vành
và đột quỵ. [9], [10], [39], [51], [54], [57], [60], [62], [63], [67], [68], [72]
Đối tượng
Nghiên cứu
Thiết
kế
Bệnh
/Chứng
Tiêu chí/
Theo dõi
So sánh
Lp-PLA2
Tỷ suất
nguy hại đã
diều chỉnh
Ngăn ngừa
nguyên phát
WOSCOPS
Bệnh
chứng
580/
1160
Tử vong
BMV,
NMCT, tái
thông
/5 năm

Tăng một độ
lệch chuẩn
1.18
(1.05-1.33)
Ngăn ngừa
nguyên phát
WHS
Bệnh
chứng
123/ 123
Tử vong
BMV,
NMCT, đột
quỵ
Tứ phân vị
cao nhất so
với thấp nhất
1.17
(0.45-3.05)
Ngăn ngừa
nguyên phát
ARIC
Bệnh
chứng
608/ 740
Tử vong
BMV,
NMCT, tái
thông/6 năm
Tam phân vị

cao nhất nhất
so với thấp
nhất.
1.15
(0.81-1.63)
Ngăn ngừa
nguyên phát
ARIC
Bệnh
chứng
194/ 766
Đột quỵ thiếu
máu/6 năm
Tam phân vị
cao nhất so
với thấp nhất
1.93
(1.14-3.27)
Ngăn ngừa
nguyên phát
MONICA
Thuần
tập
97/837
Tử vong
BMV,
NMCT/14
năm
Tăng một độ
lệch chuẩn.

1.23
(1.02-1.47)
Ngăn ngừa
nguyên phát
Rotterdam
Bệnh
chứng
308/1822
Tử vong
BMV,
NMCT/ 7 năm
Tứ phân vị
cao nhất so
với thấp nhất.
1.97
(1.28-3.02)
Ngăn ngừa
nguyên phát
Rotterdam
Bệnh
chứng
110/
1822
Đột quỵ thiếu
máu/6 năm.
Tăng một độ
lệch chuẩn.
1.97
(1.03-3.79)
HCMVC

PROVE IT
Thử
nghiệm
lâm
sàng
3648
Tử vong,
NMCT, tái
thông, đột quỵ,
ĐTNKÔĐ
/ 2 năm.
Ngũ phân vị
cao nhất so
với thấp nhất.
Cơ bản:1.08
(0.86-1.36);
30 ngày:
1.33
(1.01-1.74)
Ngăn ngừa
nguyên phát
Koenig et
al.
Bệnh
nhân
BMV
1051
Sự cố tim
mạch/ 4 năm.
Tam phân vị

cao nhất so
với thấp nhất.
Toàn bộ: 2.65
(1.47-4.76);
Hội đồng:
2.40
(1.35-4.29)
22
1.3.2.3. LP - PLA2 và bệnh đái tháo đường
Những phát hiện về vai trò của Lp - PLA2 trong BMV và bệnh lý mạch
máu đã cuốn hút sự chú ý của các chuyên gia ĐTĐ bởi vì bệnh ĐTĐ thường
gây XVĐM. Các Persson và Cs nghiên cứu mối liên quan giữa Lp - PLA2 và
hội chứng chuyển hóa trong 4.480 bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử BMV,
kết quả Lp - PLA2 cao hơn bình thường ở những bệnh nhân ĐTĐ. [50], [66],
[71]
Lp PLA2 đã được coi là một dấu hiệu nguy cơ rối loạn chức năng nội mô
ở những bệnh nhân tiểu đường. Mức LP - PLA2 đã cho thấy một mối tương
quan đáng kể và tích cực với mức độ CRP, phản ánh mối quan hệ có thể của LP
- PLA2 với hoạt động kháng viêm trong các xơ vữa động mạch. Hui G và cs
cho rằng, tăng Lp-PLA2 hoạt động có liên quan với hội chứng chuyển hóa và
biến cố gây tử vong bệnh tim mạch. [52]
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Chúng tôi tiến
hành chọn những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim đến khám và điều trị nội trú tại
Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa Tim
mạch can thiệp – Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng

09/2012 đến tháng 07/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bao gồm những bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn sau:
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu.
- Không phân biệt giới tính.
- Được chẩn đoán xác định bệnh Nhồi máu cơ tim dựa trên lâm sàng, thay
đổi điện tim, thay đổi men tim và được kiểm chứng bằng kết quả chụp ĐMV.
- Nhập viện tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Huế và Khoa Tim mạch can thiệp – Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung
ương Huế.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng không tình nguyện
tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân đang điều trị với các thuốc hạ lipid máu như
statin, niacin, fenofibrate, acid béo omega-3 và ezetimibe. Biết hay nghi ngờ
một bệnh ung thư, mắc các bệnh hệ thống, tai biến mạch máu não.
2.1.3. Tổng số đối tượng nghiên cứu
- Để thuận lợi trong việc nghiên cứu chúng tôi chọn mẫu trên 30 bệnh
nhân nhồi máu cơ tim.
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2012 đến tháng 07/2013.
24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Mỗi bệnh nhân được khảo sát
theo phiếu nghiên cứu với quy trình sau: Tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám
lâm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn đã quy định.
Các xét nghiệm được lấy máu đảm bảo đúng quy trình, các thủ thuật thăm dò
được tiến hành và phân tích tại trung tâm chuyên khoa đáng tin cậy về độ chính
xác của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế,
tất cả các dữ kiệu được ghi chép vào phiếu nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2013.
2.2.1. Phương pháp khám lâm sàng

Hỏi bệnh và khám tổng quát để phát hiện các tiêu chuẩn loại trừ, khai
thác kỹ cơn đau ngực, tiền sử đau ngực, đánh giá các yếu tố nguy cơ.
Hỏi tiền sử, bệnh sử BMV bao gồm NMCT và cơn đau thắt ngực.
2.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim
Dựa theo tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của ESC,
ACC, AHA (American Heart Association) và WHF (World health Federation)
năm 2007 [18]. Chẩn đoán nhồi màu cơ tim khi có sự tăng và/hoặc giảm các
chỉ điểm cơ tim (đặc biệt là troponin) với ít nhất 1 trị số trên 99% bách phân vị
của giới hạn trên của ngưỡng bình thường kèm theo ít nhất một bằng chứng
thiếu máu cục bộ cơ tim trong những dấu chứng sau:
+ Triệu trứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới
(ST- T mới biến đổi hoặc block nhánh trái mới xuất hiện).
+ Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim.
+ Chứng cứ chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất vùng cơ tim còn sống mới
hoặc sự bất thường rối loạn vận động vùng mới xuất hiện [18].