Nghiên cứu một số giải pháp tăng cường kiểm soát lây nhiễm cúm A ở các bệnh viện huyện của tỉnh Quảng Ninh

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
********
CHÍNH SÁCH PHỐI HỢP VỀ PHÒNG CHỐNG
DỊCH CÚM A Ở CÁC BỆNH VIỆN HUYỆN
TỈNH QUẢNG NINH
Quảng Ninh, tháng 10/ 2010
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thời gian gần đây, nhiều vụ đại dịch do cúm A đang bùng phát trở lại.
Sau vụ đại dịch cúm năm 1968 và năm 1997, dịch cúm gia cầm do vi rút cúm
A/H5N1 đã xuất hiện ở nhiều nước Châu Á và Châu Phi [72]. Dịch cúm
A/H5N1 ở người xuất hiện ở 12 quốc gia trên thế giới với 277 trường hợp
mắc bệnh, trong đó 168 trường hợp tử vong [127]. Tại Việt Nam, kể từ trường
hợp mắc cúm đầu tiên ngày 26/12/2003 đến nay, đã ghi nhận 4 đợt dịch với
107 trường hợp mắc, trong đó 49 trường hợp tử vong tại 32 tỉnh/thành phố
[46]. Dịch cúm này đang làm cho loài người rất lo ngại, bởi vì nó không
những lây truyền sang người gây bệnh nặng và tử vong cao mà còn là nguyên
nhân gây ô nhiễm môi trường nặng nề do sự chết hàng loạt gia cầm không
được tiêu hủy đúng cách.
Tình hình dịch cúm A/H1N1 hiện nay đang diễn biến phức tạp và trở
thành đại dịch trên toàn thế giới. Tại nhiều nước đã có lây lan tại cộng đồng.
Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đến ngày 20/9/2009 toàn
thế giới đã ghi nhận 318.925 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1, trong
đó có 3.917 trường hợp tử vong tại 191 quốc gia [128]. Tại Việt Nam, tính
đến ngày 03/10/2009, Việt Nam đã ghi nhận 9.537 trường hợp dương tính, 18
trường hợp tử vong [65].
Tỉnh Quảng Ninh, từ năm 2003 đến năm 2010 cũng xảy ra các vụ dịch
cúm gia cầm trên diện rộng, đã phát hiện 3 người bệnh dương tính với cúm
A/H5N1, trong đó có 1 trường hợp tử vong. Đối với cúm A/H1N1, tính đến
17h ngày 03/10/2009, tổng số ca nghi ngờ nhiễm từ đầu vụ dịch là 3185,
trong đó số ca có kết quả dương tính là 32.

Chính phủ Việt Nam và các cấp chính quyền ở địa phương, trong đó,
có tỉnh Quảng Ninh đã có rất nhiều nỗ lực trong việc khống chế, kiểm soát đại
2
dịch cúm và đã đạt được một số thành công nhất định trong thời gian qua.
Tuy nhiên, dịch vẫn tồn tại và nhiều nguy cơ bùng phát trên diện rộng với
mức độ nguy hiểm cao hơn. Hiện tại, bệnh chưa có thuốc chữa trị đặc hiệu,
vắc xin phòng bệnh mới được sản xuất còn nhiều bất cập, giá thành đắt và số
lượng còn hạn chế [17]. Kiến thức, thực hành phòng, chống bệnh cúm của
CBYT, cũng như năng lực ứng phó của hệ thống bệnh viện các tuyến, nhất là
tuyến huyện đối với đại dịch cúm còn hạn chế.
Chính vì vậy, để tìm ra những giải pháp cụ thể, hiệu quả, khả thi nhằm
tăng cường kiểm soát lây nhiễm cúm A trong thời gian tới ở các bệnh viện
huyện của tỉnh Quảng Ninh, góp phần phòng, chống đại dịch cúm, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số giải pháp tăng cường kiểm soát lây
nhiễm cúm A ở các bệnh viện huyện của tỉnh Quảng Ninh”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả thực trạng cơ sở vật chất, kiến thức và thực hành của cán bộ y tế
về công tác kiểm soát cúm A ở các bệnh viện huyện của tỉnh Quảng
Ninh, năm 2009.

2. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp tăng cường kiểm soát cúm A
tại các bệnh viện huyện của tỉnh Quảng Ninh.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH CÚM A TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1. Vi rút cúm
1.1.1.1. Các type của vi rút cúm
Vi rút cúm lần đầu tiên được phân lập tại Mỹ vào năm 1931 bởi Richard
Shope (1901-1966) và sau đó, với sự ra đời của kính hiển vi điện tử, các nhà

khoa học bắt đầu tìm hiểu cấu trúc của vi rút.
Hình 1.1. Vi rút cúm với các yếu tố kháng nguyên H và N, lớp màng bao
(envelop), protein liên kết (matrix protein M1, ribonucleoprotein): RNP
Vi rút cúm thuộc nhóm Orthomyxoviridae, chứa ARN, có hình tròn
đường kính 80-120 nm, có vỏ được cấu tạo bởi glycoprotein, lipit, các men
Neuraminidase (N) gồm 9 loại, yếu tố ngưng kết hồng cầu Hemaglutinin (H)
gồm 15 loại. Bên trong vi rút có S-Antigen gồm 1 trong 3 serotype A, B, C.
Vi rút cúm được phân thành 3 týp A, B và C. Trong 3 týp vi rút cúm thì
chỉ có virút cúm týp A gây bệnh cho cả người và động vật và thường gây đại
dịch với chu kỳ 10 - 15 năm, còn vi rút cúm týp B thường chỉ gây ra các vụ
4
dịch nhỏ với chu kỳ 5 - 7 năm. Riêng vi rút cúm týp C chỉ gây bệnh nhẹ và
tản phát. Vi rút cúm týp B và C chỉ có thể gây bệnh trên người [31], [57].
Các đột biến điểm (point mutations) thường xảy ra trên hai gene mã
hóa các thành phần kháng nguyên dẫn đến các biến đổi nhỏ của H và N
(người ta dùng thuật ngữ biến đổi trôi dạt - antigenic drift để mô tả các đột
biến kiểu này). Kết quả hình thành nhiều kiểu kháng nguyên H và N khác
nhau được ghi nhận bằng các ký hiệu H1, H2, H3 v.v. và N1, N2, N3, v.v. Vì
vậy để ký hiệu mỗi loại vi rút, ta dùng một nhóm gồm hai ký hiệu, một từ H
và một từ N như: H1N1, H1N2, H2N2, H5N1 [89], [111]. Điều đáng lưu ý
là kết quả của biến đổi trôi dạt dẫn đến sự ra đời của chủng vi rút cúm mới mà
kháng thể đối với các chủng vi rút trước nó không nhận ra được. Đây là
nguyên nhân tại sao một người đã bị nhiễm vi rút cúm nhưng vẫn có thể bị
nhiễm trở lại và chương trình giám sát dịch cúm phải được tiến hành chặt chẽ
để đánh giá sự thay đổi của các chủng vi rút, từ đó quyết định chủng vi rút
nào nên được đưa vào danh sách sản xuất vaccine. Cũng chính vì thế, những
người muốn miễn dịch với vi rút cúm cần được tiêm vaccine hàng năm [31].
1.1.1.2. Vi rút cúm A
Vi rút cúm A có cấu trúc gồm hai phần: phần nhân bên trong chỉ chứa
protein và bộ gen ARN gồm tám mảnh rời nhau; phần vỏ cấu tạo bởi hai lớp

lipid, trên bề mặt có khoảng 500 chồi gai. Các chồi gai là các kháng nguyên
hemagglutinin (chất ngưng kết hồng cầu, ký hiệu HA hoặc H) dạng que và
neuraminidase (enzym tan nhầy, kí hiệu NA hoặc N) dạng nấm. HA có trọng
lượng phân tử khoảng 76.000 đvC, có chức năng giúp vi rút bám dính vào tế
bào thụ cảm thông qua các receptor và xâm nhập vật liệu di truyền của vi rút
vào bên trong tế bào kí chủ. NA có chức năng thúc đẩy sự lắp ráp giải phóng
vi rút từ tế bào thụ cảm ra ngoài. Các NA có trọng lượng phân tử trung bình
220.000 đơn vị cacbon. Chính các kháng nguyên HA và NA quyết định tính
5
kháng nguyên đặc hiệu của từng loại vi rút. Chúng cũng là vị trí để các thuốc
kháng vi rút gắn kết và phát huy tác dụng diệt vi rút, có vai trò quan trọng trong
việc quyết định tính kháng nguyên trong sản xuất vaccin. Cấu trúc kháng nguyên
H và N có thể thay đổi, dựa vào đó người ta phân loại vi rút cúm A thành các
phân nhóm: 16H (H1-H16) và 9N (N1-N9). Các phân loại vi rút cúm A được ghi
nhận đã gây dịch ở người trong các thời kỳ lịch sử là: H1N1 (dịch cúm Tây Ban
Nha 1918-1919), H2N2 (dịch cúm châu Á 1957-1958), H2N8 (dịch cúm Nga
1889-1890), H3N2 (dịch cúm Hồng Kông 1968-1969) v.v [94].
Những giả thuyết về tính đột biến của các vi rút cúm A gây ra 3 vụ đại
dịch trong thế kỷ 20 có một số loại sau [60]:
- Vi rút cúm A/H1N1 (1918) có nguồn gốc từ vi rút cúm gia cầm do đột
biến tại các điểm quan trọng liên quan đến khả năng thích nghi trên vật chủ là
người (gen HA).
- Vi rút cúm A/H2N2 (1957) là do trao đổi tích hợp giữa vi rút cúm
người và vi rút cúm gia cầm. Vi rút cúm mới có gen HA và NA của gia cầm.
- Vi rút cúm A/H3N2 (1968) là do trao đổi tích hợp giữa vi rút cúm
người và vi rút cúm gia cầm, vi rút cúm mới có gen HA là gen của vi rút cúm
gia cầm và gen PB1 có xuất phát điểm từ vi rút cúm gia cầm.
- Vi rút cúm A/H5N1 không phải là vi rút mới. Lần đầu tiên các nhà
khoa học đã phân lập được vi rút cúm A/H5N1 tại Nam Phi vào năm 1961.
Kể từ đó, vi rút cúm A/H5N1 gây nhiều đại dịch lớn ở gia cầm. Lần đầu tiên,

H5N1 lây nhiễm sang người vào năm 1997 tại Hồng Kông, song không lây
nhiễm giữa người và người. Kết quả nghiên cứu di truyền của H9N2 cho thấy
mối quan hệ gần như giống hệt các gen sao chép của H5N1. Nghiên cứu về
phát sinh loài chỉ ra rằng, H5N1 lây nhiễm sang người thực ra là H9N2 được
bao quanh bởi vỏ của H5N1 ở chim (gồm cả gia cầm).
6
1.1.1.3. Sự nguy hiểm của vi rút cúm A
Trong các loài vi rút cúm gia cầm có thể gây nhiễm cho con người, vi
rút cúm A/H5N1 gây ra một mối lo ngại rất lớn vì nó gây ra những bệnh cảnh
lâm sàng nặng nề và tỷ lệ tử vong rất cao (56%).
Robert Webster, chuyên gia nghiên cứu cúm tại BV St. Jude, Mỹ, và
GS. Joseph Malik Peiris tại Hồng Kông đã tìm ra gene làm cho vi rút H5N1
gây chết người. Hai nhà khoa học đã chỉ ra khả năng cực giỏi của H5N1 trong
việc vượt qua hàng rào chống vi rút tự nhiên của cơ thể, cụ thể là các
Cytokine như Interferon và TNF- alpha. Các vi rút cúm tạo ra protein có tên
là NS1 (nonstructual 1), giúp đánh bật hệ thống Interferon của cơ thể [121].
H5N1 mang một đột biến ở vị trí 92 của gene mã hoá NS1, làm cho vi
rút trở thành một dạng cực kỳ nguy hiểm. Gene NS mang các chỉ dẫn khiến
cơ thể tạo ra quá nhiều Cytokin. Với mức thấp, các Cytokin có tác dụng bảo
vệ cơ thể chống nhiễm trùng. Tuy nhiên, mức Cytokin quá cao khiến cho cơ
thể bị sốc, gây ra các căn bệnh nghiêm trọng và tử vong [56], [102].
Không giống như các vi rút cúm khác chỉ gây bệnh ở đường hô hấp
trên, vi rút H5N1 dường như tấn công thẳng vào phổi của con người gây nên
viêm phổi nặng và hậu quả là suy hô hấp rất nhanh và dẫn tới tử vong chỉ
trong vài ngày sau khi nhiễm bệnh [97], [98]. Cho đến thời điểm này, vi rút
H5N1 phần lớn mới dừng ở việc gây bệnh cho loài lông vũ. Rào cản loài sinh
học vẫn còn ý nghĩa, vi rút không dễ dàng vượt từ loài chim sang gây bệnh
cho con người. Mặc dù có hàng chục triệu gia cầm nhiễm bệnh trên khắp
các khu vực địa lý rộng lớn kể từ giữa năm 2003, nhưng mới chỉ có 186 ca
bệnh ở người được xác định bằng xét nghiệm, trong đó có 105 người tử

vong [97], [98].
7
1.1.1.4. Sự lưu hành của vi rút cúm A trong tự nhiên
Vi rút cúm A có thể bị tiêu huỷ ở nhiệt độ 56
0
C trong vòng 3 giờ, hoặc
60
0
C trong vòng 30 phút. Các chất diệt khuẩn thông thường đều có hiệu
nghiệm như Formalin hoặc phức hợp Iode. Vi rút có thể sống trong môi
trường lạnh hoặc trong phân bị ô nhiễm ít nhất 3 tháng. Trong nước, vi rút có
thể sống được 4 ngày ở nhiệt độ 22
0
C và hơn 1 tháng ở nhiệt độ 0
0
C [63].
1.1.1.5. Lây truyền
- Từ động vật sang người
Năm 1997, tiếp xúc với gia cầm sống trong vòng 1 tuần trước khi khởi
bệnh có liên quan với bệnh ở người, trong khi ăn hoặc chế biến các sản phẩm
gia cầm hoặc tiếp xúc với người bị bệnh cúm A không gây nguy cơ đáng kể.
Tiếp xúc với gia cầm bệnh và làm thịt gia cầm có liên quan với huyết thanh
dương tính với cúm A/H5N1. Trong đợt dịch mới đây, phần lớn người bệnh
có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với gia cầm, mặc dù không phải là những người
làm nghề giết mổ gia cầm. Nhổ lông và chế biến gia cầm bệnh, ôm gà chọi, ăn
tiết canh vịt hoặc thịt gia cầm chưa nấu chín đều đã nhắc tới [59], [64]. Tình
trạng lây bệnh sang thú thuộc loài mèo đã thấy trong một số vườn bách thú ở
Thái Lan do sử dụng gà bệnh làm thức ăn cho hổ và lây bệnh sang mèo nhà
trong thí nghiệm. Trong điều kiện thí nghiệm cũng đã thấy hiện tượng lây
bệnh giữa các con thú thuộc họ mèo. Một số trường hợp nhiễm bệnh có thể

khởi đầu bởi virut ủ bệnh thanh quản hoặc đường tiêu hoá [117], [118], [124].
- Từ người sang người:
Lây truyền cúm A/H5N1 từ người sang người đã được chỉ ra trong một
số vụ có nhiều người bệnh trong cùng gia đình và trong một trường hợp lây
bệnh rõ ràng từ con sang mẹ. Tiếp xúc gần gũi mà không áp dụng các biện
pháp phòng ngừa đã được nhắc tới và cho đến nay chưa xác định được trường
hợp nào lây bệnh từ người sang người qua những giọt dịch tiết. Năm 1997,
8
lây truyền từ người sang người không phải xảy ra qua tiếp xúc xã giao và xét
nghiệm huyết thanh trên CBYT có phơi nhiễm cho thấy, virut chưa đủ khả
năng lây truyền. Các điều tra huyết thanh học ở Việt Nam và Thái Lan chưa
tìm thấy bằng chứng của nhiễm virut không triệu chứng ở những người có
tiếp xúc [101], [105], [116]. Đến nay, việc giám sát tích cực những người có
tiếp xúc với người bệnh bằng xét nghiệm phản ứng chuỗi Polymerase phiên
mã ngược đã dẫn tới việc phát hiện được những trường hợp nhẹ và nhiều ca
nhiễm bệnh hơn ở người già và sự gia tăng số lượng cũng như khoảng thời
gian của các nhóm người bệnh trong cùng gia đình ở miền bắc Việt Nam, kết
quả này cho thấy các chủng vi rút địa phương có lẽ đã thích nghi với người
[41]. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu dịch tễ và vi rút học để xác nhận
phát hiện này. Cho đến nay, nguy cơ lây truyền trong bệnh viện sang CBYT
là khá thấp, ngay cả khi không áp dụng những biện pháp cách ly thích đáng.
- Từ môi trường sang người
Căn cứ vào khả năng sống sót của virut cúm A/H5N1 trong môi trường,
về mặt lý thuyết có thể có nhiều mô hình lây truyền khác. Uống phải nước
nhiễm bẩn trong khi bơi và tiếp xúc trực tiếp của niêm mạc mũi và kết mạc
với nước nhiễm bẩn là một mô hình có thể xảy ra, cũng như tay nhiễm bẩn từ
gia cầm bệnh. Việc sử dụng rộng rãi phân gia cầm chưa qua xử lý để làm
phân bón cũng là một yếu tố nguy cơ [104], [122].
1.1.2. Bệnh cúm
1.1.2.1. Bệnh cúm

Cúm là bệnh viêm đường hô hấp cấp tính do vi rút cúm influenza, có
tính chất lây nhiễm cao gây nên. Bệnh lây chủ yếu từ người bệnh sang người
lành qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp theo đường hô hấp, niêm mặc mắt,
đặc biệt bệnh cúm có thể lây từ gia cầm sang người (hay còn gọi là cúm gia
cầm) với tỷ lệ tử vong cao. Bệnh có nguy cơ đe dọa đến sức khỏe cộng đồng
9
và lây lan nhanh, từ các vụ dịch nhỏ nhanh chóng lan tràn ra cộng đồng, làm
số lượng lớn dân cư bị nhiễm bệnh. Bệnh có biểu hiện sốt, đau đầu, đau cơ,
đau họng, có thể dẫn đến viêm phổi nặng và tử vong nếu không được phát
hiện và xử lý kịp thời [58].
Dịch cúm, vi rút cúm có tỷ lệ đột biến cao và kháng nguyên bề mặt
luôn có xu hướng biến đổi. Chỉ cần những đột biến nhỏ đã dẫn đến sự biến
đổi kháng nguyên, tạo ra một chủng cúm A mới. Về bản chất, đây chỉ là
những biến đổi nhỏ trên các vi rút đã lưu hành trên thế giới. Hàng năm, quá
trình này gây nên dịch cúm trên diện rộng, thường xảy ra vào cuối mùa thu và
đầu mùa xuân. Trong những mùa dịch này, tỷ lệ tấn công thường phụ thuộc
vào lứa tuổi và phụ thuộc vào liệu người đó đã từng tiếp xúc với chủng lưu
hành này trước đây chưa [45], [47].
1.1.2.2. Bệnh cúm trên gia cầm
Bệnh cúm trên gia cầm là một bệnh truyền nhiễm ở chim, gây ra bởi vi
rút cúm A. Vi rút này được phát hiện lần đầu tiên là tại Ý vào đầu thập niên
1900 và giờ đây phát hiện ở hầu hết các nơi trên thế giới. Vi rút cúm gà có tên khoa
học là avian influenza (AI) thuộc nhóm vi rút cúm A của họ Orthomyxociridae.
Đây là những retrovi rút, mang vật liệu di truyền là những đoạn phân tử RNA,
sợi đối mã (sợi âm tính).
Một loài chim có tính đề kháng mạnh hơn với vi rút so với những loài
chim khác, nhưng người ta cho rằng tất cả các loài chim đều nhạy cảm với vi
rút cúm gia cầm. Các loài chim bị nhiễm vi rút có biểu hiện rất khác nhau, từ
thể bệnh nhẹ cho đến nặng gây tử vong nhanh chóng và thành các vụ dịch
nghiêm trọng. Loại gây nên thể bệnh nặng được gọi là “Cúm gia cầm có độc

lực cao”. Người ta đã biết có nhiều phân typ vi rút cúm ở chim, nhưng cho
đến nay các vụ dịch có khả năng gây bệnh cao đều do phân typ H5 và H7
[103], [108].
10
Ổ chứa trong thiên nhiên của vi rút cúm gia cầm là các loài thủy cầm di
cư, chủ yếu là vịt trời - các loài chim này có sức đề kháng cao với vi rút cúm.
Các gia cầm, bao gồm gà, gà tây nhạy cảm với vi rút cúm. Sự tiếp xúc giữa
đàn gia cầm với loài thủy cầm hoang dại di cư là nguyên nhân của các vụ dịch
cúm xảy ra và đóng vai trò quan trọng làm lan truyền dịch [80], [96], [115].
Nhìn chung, vi rút cúm gia cầm thường gây bệnh ở loài chim và lợn. Ở
Hồng Kông năm 1997 đã xảy ra một vụ dịch cúm gia cầm lớn do phân typ
H5N1, sau đó trường hợp nhiễm vi rút gia cầm trên người đầu tiên đã được
ghi nhận. Chủng vi rút cúm A/H5N1 đã gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp
nặng ở 18 người, trong đó có 6 trường hợp tử vong. Tất các những trường hợp
này đều chứng minh thấy có mối liên quan mật thiết với gia cầm nhiễm bệnh
[39], [42], [55], [95].
Người ta thấy rằng tiếp xúc trực tiếp với gia cầm nhiễm vi rút còn sống
là nguyên nhân dẫn đến nhiễm bệnh cúm gia cầm ở người [59], [60], [62].
1.1.2.3. Bệnh cúm gia cầm trên người
a. Nguồn bệnh
Theo lịch sử và dịch tễ học thì các vi rút cúm thường có tính đặc trưng
loài cao, nghĩa là mỗi vi rút gây bệnh ở một loài riêng (con người, một số loài
chim, lợn, ngựa ) và chỉ dừng ở đúng loài đó, rất ít khi vượt qua hàng rào
loài để gây bệnh cho loài khác. Kể từ năm 1959, các trường hợp người nhiễm
vi rút cúm gia cầm chỉ được ghi nhận trong 10 lần. Trong số hàng trăm chủng
vi rút cúm gia cầm nhóm A, có một số chủng được biết là gây bệnh ở người:
H1N1, H5N1, H7N3, H7N7 và H9N2 [71], [113].
b. Đường lây truyền
Điều dễ nhận thấy là các trường hợp bị nhiễm bệnh cúm gia cầm đều
xuất hiện song song với các đợt dịch cúm gia cầm và liên quan chặt chẽ với

gia cầm bị nhiễm bệnh hoặc chết.
11
Mọi bằng chứng cho tới nay đều chỉ ra rằng, sự tiếp xúc gần gũi với gia
cầm bị bệnh hoặc chết là nguồn lây nhiễm vi rút H5N1 cho con người, các
hành vi đặc biệt nguy cơ đã được phát hiện gồm cắt tiết, nhổ lông, mổ thịt
hoặc ăn thịt và các sản phẩm của gia cầm bị nhiễm bệnh. Trong một số ít các
trường hợp gần đây, trẻ em chơi hoặc tiếp xúc với phân gia cầm bị nhiễm
bệnh đã bị lây bệnh và tử vong ở Campuchia [90], [110].
Tuy nhiên, trong một số trường hợp các điều tra đã không thể tìm ra
nguồn lây, điều này gợi ý rằng có một số yếu tố môi trường chưa biết khác có
liên quan đến sự lây truyền vi rút. Một số trường hợp nhiễm bệnh có tính chất
gia đình, như ở Hải Phòng, Thái Bình [107].
c. Thời gian ủ bệnh
Thời gian ủ bệnh của người bị cúm gia cầm có thể dài hơn bệnh cúm
thường. Các số liệu hiện nay cho thấy, giai đoạn ủ bệnh thay đổi từ 2 đến 8
ngày và có thể dài tới 17 ngày. WHO khuyến cáo thời gian ủ bệnh sử dụng
trong điều tra thực địa và giám sát những người có tiếp xúc với người bệnh là
7 ngày [70].
d. Triệu chứng
Triệu chứng ban đầu gồm sốt cao, thường với nhiệt độ trên 38 độ C và
các triệu chứng cúm khác như đau đầu, đau cơ Một đặc điểm quan sát thấy
ở nhiều người bệnh là sự xuất hiện các biểu hiện triệu chứng viêm đường hô
hấp dưới vào giai đoạn sớm của bệnh bao gồm: khó thở, ran nổ kỳ hít vào
Hầu hết mọi người bệnh đều bị viêm phổi, trong vụ dịch ở Hồng Kông, tất cả
những người bệnh bệnh cảnh nặng đều bị viêm phổi vi rút tiên phát và vì vậy
không đáp ứng với thuốc kháng sinh [28], [70], [87], [88].
Diễn tiến suy lâm sàng rất nhanh: thời gian từ khi khởi phát bệnh đến
khi xuất hiện suy hô hấp chỉ khoảng 6 ngày và dao động từ 4 đến 13 ngày.
12
Ngoài suy hô hấp, người bệnh còn bị suy đa phủ tạng. Đặc biệt có hai trường

hợp ở Việt Nam được chẩn đoán lâm sàng và viêm não cấp [70], [81].
e. Điều trị
Hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho người bị nhiễm H5N1,
nhưng có một số bằng chứng cho thấy thuốc kháng vi rút Oseltamivir
(biệt dược là Tamiflu) có thể làm giảm thời gian nhân lên của vi rút và cải
thiện khả năng sống sót nếu được dùng trong vòng 48 tiếng kể từ khi có dấu
hiệu khởi phát [73], [93], [106].
1.1.3. Tình hình đại dịch cúm A trên thế giới và Việt Nam
1.1.3.1. Trên thế giới
Các đại dịch cúm xảy ra có tính chất chu kỳ khoảng từ 10 - 15 năm,
hiện nay phân týp kháng nguyên của vi rút cúm A đang lưu hành trên toàn cầu
là A/H1N1 và A/H3N2 xen kẽ nhau hoặc một trong hai týp chiếm ưu thế tuỳ
từng nơi. Lịch sử loài người đã chứng kiến một số đại dịch cúm A trên người.
Trong thế kỷ 20 đã xảy ra nhiều đại dịch cúm với số mắc và tử vong cao. Tốc
độ lan truyền của đại dịch cúm được mô tả nhanh như tốc độ của máy bay.
Điển hình là "Cúm Tây Ban Nha" (1918-1919) gây ra bởi phân týp
cúm A/H1N1, làm tổn thất chưa từng thấy tới cuộc sống con người. Chỉ sau
một thời gian ngắn kể từ ngày khởi phát, người nhiễm bệnh nhanh chóng bị
suy hô hấp và tử vong, người ta ước tính khoảng 20 đến 40 triệu người tử
vong trên toàn thế giới, số tử vong cao nhất ở người trẻ và người khoẻ mạnh
trong độ tuổi từ 25-35. Khoảng 25% dân số nước Anh và Mỹ đã bị mắc bệnh.
Theo thông báo số 67 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đến ngày 20/9/2009,
toàn thế giới đã ghi nhận 318.925 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1,
trong đó có 3.917 trường hợp tử vong, tại 191 quốc gia. Tại khu vực nam bán
cầu, một số nước ghi nhận số ca tử vong cao như Australia (180), Chi Lê
13
(132), Argentina (538), Brazil (899), Peru (143). Tại khu vực Đông Á và
Đông Nam Á, tình hình dịch tiếp tục diễn biến phức tạp: Ấn Độ đã ghi
nhận 308 trường hợp tử vong do cúm A/H1N1, Nhật Bản (tử vong: 18),
Hàn Quốc (tử vong: 11), Philippine (tử vong: 28), Singapore (tử vong: 18),

Malaysia (tử vong: 77), Indonesia (tử vong: 10), Thái Lan (tử vong: 165).
Sau hơn 1 năm đại dịch cúm A/H1N1 lưu hành mạnh mẽ tại các quốc gia trên
toàn thế giới, tính đến 28 tháng 5 năm 2010, tình hình tử vong do cúm
A/H1N1/09 trên thế giới tăng rất nhanh với tổng số tử vong là trên 18.000
người, trong đó khu vực châu Mỹ đứng thứ nhất với số tử vong trên 8.500
người, châu Âu đứng thứ hai, chiếm 5.000 người và khu vực Đông Nam Á là
khoảng 2.000 người [82], [86], [109], [128].
Năm 1957-1958, phân týp vi rút cúm A/H2N2 là nguyên nhân của đại
dịch cúm Châu Á với 1-4 triệu người tử vong. Nó không được đưa vào các
vắc-xin cúm kể từ năm 1968, vì thế những ai sinh sau thời điểm này là không
thể miễn dịch đối với H2N2 [114], [120].
Năm 1968-1969, đại dịch cúm mang tên Cúm Hồng Kông do phân týp
H3N2 đã làm chết trên một triệu người. Do sự thích nghi của chủng loài một
số phân týp cúm A có thể gây bệnh cho gia cầm như các phân týp H5, H7, H9
như: H5N1, H7N7 đặc biệt là vi rút cúm A/H5N1 rất mãnh độc với các loài
gà và có cùng căn nguyên chủng vi rút cúm A ở người.
Năm 1997, vụ dịch cúm gia cầm đầu tiên trên người do phân týp
A/H5N1 tại Hồng Kông làm 18 người mắc, 6 người tử vong. Kể từ đó đến
nay dịch cúm gia cầm ngày càng diễn biến phức tạp và lan rộng trên khắp các
châu lục. Theo thông báo của tổ chức sức khoẻ động vật thế giới, cuối năm
2003 đến nay đã có hơn 48 nước có dịch cúm gia cầm, những vụ dịch gây ra
bởi H5N1 đã tiếp tục xảy ra tại nhiều nước châu Á, châu Phi và nhiều nước
vùng Đông Nam Á, trong đó Hồng Kông, Thái Lan, Campuchia, Việt Nam là
14
những khu vực đã phát hiện và thông báo có dịch cúm xảy ra trên người. Chỉ
tính riêng từ năm 2003 đến nay, dịch cúm A/H5N1 đã được ghi nhận ở 15
quốc gia: Azerbaijan, Băng-la-đét, Campuchia, Trung Quốc, Thái Lan, Việt
Nam, Indonesia, Iraq, Thổ Nhĩ Kỳ… với 431 người mắc, tử vong 262 người
[77], [78], [99], [100].
Tổ chức Y tế thế giới cảnh báo, trong thời gian tới có thể vi rút cúm gia

cầm biến chủng, thành chủng mới có độc lực cao, lây truyền từ người sang
người, ước tính khoảng 1 - 40 triệu người tử vong.
Nếu đại dịch xảy ra trên toàn thế giới trong vòng một năm, sẽ ảnh
hưởng tới hơn một phần tư tổng dân số trên thế giới. Khi đó, hệ thống y tế sẽ
bị quá tải, mọi hoạt động như buôn bán, du lịch bị ngừng trên toàn cầu [17].
1.1.3.2. Tại Việt Nam
Đối với cúm A/H1N1, Việt Nam là nước thứ 54 thông báo các trường
hợp nhiễm cúm A/H1N1 mới. Kể từ trường hợp cúm đại dịch A/H5N1 được
phát hiện đầu tiên vào ngày 30 tháng 5 năm 2009, tính đến tháng 8 năm 2009,
Việt Nam đã ghi nhận 1078 trường hợp dương tính ở 36 tỉnh/thành phố và 01
ca tử vong. Sau 7 tuần khống chế thành công dịch ở các ca bệnh xâm nhập rải
rác từ các nước và vùng có dịch nhập cảnh vào Việt Nam, từ giữa tháng 7
năm 2009, dịch bắt đầu có dấu hiệu lan ra cộng đồng, tăng số người mắc tại
các nơi tập trung đông người như trường học, cơ quan công sở và cộng đồng
[37], [38], [67]. Kể từ khi dịch lan rộng ra cộng đồng, đến nay ở Việt Nam,
trong số 356 trường hợp dương tính với vi rút đại dịch A/H1N1, chủ yếu là
các trường hợp là học sinh, sinh viên (88%) và ở nhóm tuổi 11-30 tuổi.
Tính đến ngày 7/8/2009, Việt Nam đã ghi nhận thêm 35 trường hợp dương
tính với cúm A/H1N1 (miền Nam: 18 ca; miền Bắc: 08 ca; miền Trung: 4
ca; Tây Nguyên: 5 ca) [61], [65]. Tích lũy cả nước, đến ngày 19 tháng 1 năm
15
2010, đã ghi nhận 11.187 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1, trong đó
có 58 trường hợp tử vong [20], [21], [22], [23].
Đối với cúm A/H5N1, Việt Nam là quốc gia có số mắc và chết do cúm
A/H5N1 trên người đứng thứ 2 trên thế giới. Cuối năm 2003, đầu năm 2004
cùng với dịch cúm A/H5N1 xảy ra trên gia cầm, tại nước ta đã xuất hiện cúm
với phân typ A/H5N1 trên người. Kể từ trường hợp mắc cúm đầu tiên ngày
26/12/2003 đến nay, tại Việt Nam đã ghi nhận 4 đợt dịch với 93 trường hợp
mắc, trong đó 42 trường hợp tử vong tại 32 tỉnh/thành phố [17].
Dịch cúm gia cầm ở nước ta xuất hiện lần đầu tiên vào cuối tháng

12/2003, đến 27/02/2004 cơ bản đã khống chế được dịch. Sau gần 2 tháng
không có ổ dịch mới, đến giữa tháng 4/2004 dịch lại bắt đầu tái phát rải rác
đến tháng 11/2004 và bùng tái phát trở lại vào cuối tháng 12 đến nay, cao
điểm nhất vào tháng 01/2005. Có 4 đợt dịch cúm A (H5N1) trong thời gian
qua [26], [32], [33].
Việc nuôi gia cầm xen lẫn với động vật khác như lợn tạo cơ hội cho các
vi rút có thể trao đổi gen và đột biến tạo nên chủng vi rút mới. Biến chủng của
vi rút cúm trên cơ sở vi rút cúm A đã tạo nên vi rút cúm A/H1N1 mới lây
truyền từ người sang người đang gây dịch tại các nước trên thế giới. Tổ chức
Y tế thế giới đã chuyển sang cấp độ 6 (cấp độ cao nhất của đại dịch) ở bất kỳ
thời điểm nào. Vi rút cúm A/H1N1 mới này có thể tái tổ hợp với vi rút cúm
A/H5N1 trên gia cầm, lợn hay ở người hình thành một chủng vi rút mới
[112], [119]. Vi rút mang gien tái tổ hợp này sẽ có khả năng lây truyền nhanh
và tỷ lệ chết cao ở người, gây tổn thất to lớn đến kinh tế-xã hội của Việt Nam.
1.1.3.3. Dịch cúm tại tỉnh Quảng Ninh
Tại Quảng Ninh năm 2003 xuất hiện dịch cúm gia cầm trong phạm vi
nhiều huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh. Năm 2004 có 2 người bệnh vào điều
16
trị, cả 2 người bệnh đều dương tính cúm A/H5N1. Tháng 1/2009 có 01 người
bệnh dương tính cúm A/H5N1. Bệnh khởi phát từ ngày 28/01/2008, vào điều
trị tại Trung tâm y tế huyện Đầm Hà ngày 31/01/2009, chuyển bệnh viện Đa
khoa khu vực Tiên Yên ngày 02/02/2009 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh ngày
03/02/2009 với chẩn đoán xác định cúm A/H5N1. Người bệnh đã được điều
trị tại phòng cách ly khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng
Ninh. Người bệnh bị suy đa tạng tử vong ngày 21/02/2009 sau 19 ngày điều
trị tích cực với sự hỗ trợ trực tiếp của các bác sĩ của bệnh viện Trung ương.
Đến nay, tỉnh Quảng Ninh chưa phát hiện thêm trường hợp nhiễm cúm
A/H5N1.
Dịch cúm A/H1N1 tại Quảng Ninh, tính đến ngày 20/12/2009 ghi nhận
135 chùm ca bệnh với tổng số 6493 trường hợp mắc tại 11 huyện thị, tập

trung chủ yếu tại Hạ Long, Cẩm Phả, Đông Triều, Yên Hưng, Uông Bí, Ba
Chẽ trong đó có 41 ca dương tính với cúm A/H1N1. Hiện tại, 6.403 trường
hợp đã điều trị khỏi, số còn lại đang điều trị bệnh viện, cách ly tại cộng đồng.
Tích luỹ số mắc/tử vong từ đầu năm đến nay là 6493/1. Theo báo cáo của
Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, tính đến ngày 29/3/2011 trên địa bàn tỉnh
Quảng Ninh đã xuất hiện 02 trường hợp nhiễm cúm A/H1N1. Hiện tại, 02
người bệnh đã được điều trị khỏi bệnh và ra viện.
1.2. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CỦA
CÁN BỘ Y TẾ VỀ KIỂM SOÁT CÚM A TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÁC
TUYẾN Ở VIỆT NAM
Một nghiên cứu do Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế tiến hành
trên toàn bộ các bệnh viện đa khoa tỉnh, huyện tại 63 tỉnh/thành, một số bệnh
viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế và một số bệnh viện ngành
khác đã cho thấy khả năng ứng phó với dịch cúm A của hệ thống bệnh viện ở
nước ta [27].
17
1.2.1. Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc
1.2.1.1. Cơ sở vật chất, trang thiết bị chung
Hầu hết bệnh viện các tuyến đã sẵn sàng cho việc thu dung người bệnh,
song cơ sở vật chất (khu điều trị cách ly và số khoa có tiềm năng thu dung) lại
chưa đủ đáp ứng một khi dịch bùng phát với lưu lượng người bệnh lớn. Thực
tế, các bệnh viện cũng đã có khu điều trị cách ly. Tổng số bệnh viện có khu
điều trị cách ly chiếm 73,7%, trong đó tuyến tỉnh chỉ chiếm 71,8% và tuyến
huyện có chiếm 74,4% có khu điều trị cách ly. Các bệnh viện tỉnh và huyện
đều có sơ đồ mặt bằng. Tỷ lệ BV có sơ đồ mặt bằng ở cả hai tuyến gộp lại là
95,8%; trong đó ở tuyến tỉnh là 96,5% và ở tuyến huyện là 95,6% [27].
Các bệnh viện đã thiết lập các khu hoặc các đơn vị cách ly điều trị cúm,
song tỷ lệ bệnh viện có buồng hoặc đơn vị cách ly điều trị cúm cao hơn nhiều
so với tỷ lệ bệnh viện có khu cách ly cúm riêng biệt tại các bệnh viện. Chỉ
khoảng 2/3 số bệnh viện có khu cách ly cúm riêng biệt, nhưng có tới 91,2%

số bệnh viện có buồng hoặc đơn vị cách ly điều trị cúm. Theo báo cáo, hiện
nay toàn quốc chỉ có 31 bệnh viện có buồng cách ly điều trị cúm có buồng
đệm (một số thiết kế buồng cách ly áp lực âm (chiếm 4,6%), trong đó có 10
bệnh viện tuyến tỉnh (chiếm 6,1%), 21 bệnh viện tại tuyến huyện (chỉ chiếm
4,2%). Trong khi tỷ lệ BV có khu cách ly riêng biệt dường như tương đồng ở
cả hai tuyến thì tỷ lệ bệnh viện có buồng/đơn vị cách ly cúm ở tuyến huyện lại
cao hơn so với tuyến tỉnh (93.6% so với 83.4%). Số phòng cách ly trung bình
tại một bệnh viện tỉnh là 4,5, còn tại một bệnh viện huyện là 2,4 [27].
Việc sử dụng biển hiệu xanh, vàng, đỏ để khoanh vùng đơn vị/phòng cách
ly cúm chưa được phổ biến ở cả hai tuyến. Chỉ có 37.9% bệnh viện sử dụng hình
thức khoanh vùng này (35% ở tuyến tỉnh, 46% ở tuyến huyện).
Trong trường hợp có cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1, các bệnh viện còn
có thể sử dụng một số khoa lâm sàng khác (ngoài khu cách ly điều trị hiện nay)
18
để tiếp nhận người bệnh, song tỷ lệ này không cao. Bốn khoa được nhắc tới
nhiều nhất là khoa truyền nhiễm, khoa nhi, khoa hồi sức cấp cứu, khoa nội
tổng hợp.
Hầu hết bệnh viện có hội đồng/ban chống nhiễm khuẩn (96,3%) và
86,7% bệnh viện có khoa - tổ chống nhiễm khuẩn. Như vậy, việc thực hiện
nghiêm túc quy chế bệnh viện trong việc thành lập hội đồng/ban chống nhiễm
khuẩn và khoa/tổ chống nhiễm khuẩn vẫn còn sự chênh lệch. Tuy nhiên tình
hình hoạt động và vai trò của hội đồng/ban chống nhiễm khuẩn, cơ sở vật
chất, trang thiết bị, nhân lực và hoạt động của khoa/tổ chống nhiễm khuẩn của
các bệnh viện chưa được tìm hiểu sâu.
Theo số liệu đã thu thập được, có sự chênh lệch lớn về số bệnh viện có
quy trình thu gom rác thải tại các tuyến, tổng số các bệnh viện có quy trình
thu gom, xử lý rác thải liên quan tới cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1chiếm
63,0%, trong đó tỷ lệ tại tuyến tỉnh là 79,1%, tuyến huyện chỉ là 57,8%. Việc
lưu trữ chất thải và công tác giặt là, thu gom và xử lý đồ vải lây nhiễm liên
quan tới cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 vẫn chưa được phủ toàn bộ các bệnh

viện. Số bệnh viện có khu lưu giữ chất thải y tế lên tới 77,1%, trong đó tuyến
tỉnh 81,6%, tuyến huyện là 75,4% [27].
1.2.1.2. Trang thiết bị liên quan đến chẩn đoán và điều trị cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1
Các trang thiết bị chính được sử dụng trong điều trị cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1 tại bệnh viện các tuyến gồm Xquang di động, máy thở xâm
nhập và không xâm nhập, máy thở có Monitor và máy CPAP. Cả tuyến tỉnh
và huyện đều được trang bị bốn loại máy này để chẩn đoán và điều trị cúm,
song số lượng còn rất hạn chế. Trong khi số lượng máy thở có Monitor tại
tuyến tỉnh là 3,18 chiếc/bệnh viện thì số lượng máy thở có Monitor tại tuyến
huyện chỉ là 0,42 chiếc/bệnh viện. Sự phân bố máy thở có Monitor là hợp lý
19
vì đối với bệnh viện tuyến huyện, khả năng thở máy còn hạn chế do chưa đủ
điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất hỗ trợ khác (hệ thống oxy, năng lực hồi
sức cấp cứu). Đáng lưu ý số máy điện tim của tuyến tỉnh có tới 413 chiếc
(2,53 chiếc/bệnh viện) thì tại tuyến huyện chỉ có 67 chiếc (0,13 chiếc/bệnh
viện). Lý do chủ yếu là đối với bệnh viện huyện, thường chỉ trang bị chung 1
máy điện tim cho toàn bệnh viện, không bố trí riêng máy điện tim cho đơn vị
điều trị cúm.
Máy X quang di động sử dụng để chụp tại giường có vai trò quan trọng
trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các trường hợp suy hô hấp nặng và theo
dõi tổn thương phổi trong cúm. Hiện nay số bệnh viện tỉnh mới chỉ có 128
chiếc (0.78 chiếc/bệnh viện) và bệnh viện tuyến huyện cũng chỉ có 131 chiếc,
trung bình khoảng 0,26 chiếc/bệnh viện [27]. Điều này thể hiện số lượng máy
Xquang di động vẫn rất hạn chế trong bệnh viện các tuyến. Nhìn chung
Xquang di động ở cả hai tuyến còn hoạt động tốt (ít khi trục trặc). Tỷ lệ bệnh
viện báo cáo tình trạng máy hoạt động tốt ở tuyến tỉnh là 53% và ở tuyến
huyện là 53%. Hầu hết các bệnh viện đã và đang sử dụng Xquang di động,
song tần suất sử dụng chưa thật thường xuyên, nhất là với tuyến huyện.
Gần 62% bệnh viện tỉnh báo cáo sử dụng rất thường xuyên Xquang di động

trong khi đó chỉ dưới 1/3 bệnh viện huyện sử dụng Xquang di động rất
thường xuyên.
Khoảng gần một nửa bệnh viện cho rằng máy thở có chức năng thở
xâm nhập và không xâm nhập của các bệnh viện này (ở cả hai tuyến) còn hoạt
động tốt. Tỷ lệ này ở tuyến tỉnh là 46% và ở tuyến huyện là 42%. Bên cạnh
đó, có trên 13% ở bệnh viện tỉnh và trên 17% ở bệnh viện huyện rơi vào tình
trạng thường xuyên trục trặc. Một tỷ lệ tương đương các bệnh viện cho rằng
họ có máy thở bị hỏng, không thể đưa vào sử dụng (13% cho tuyến tỉnh và
17% cho tuyến huyện) [27].
20
Trên 70% bệnh viện cho rằng máy thở có Monitor (với cả hai tuyến)
còn hoạt động tốt. Tỷ lệ này ở tuyến tỉnh là 71% và ở tuyến huyện là 73%. Tỷ
lệ BV tỉnh báo cáo máy trục trặc là 12% và tuyến huyện là 7%. Tần suất sử
dụng máy ở tuyến tỉnh cao hơn tuyến huyện: trong khi có tới gần 2/3 bệnh
viện tỉnh sử dụng rất thường xuyên (65%), thì chỉ chưa đầy 1/3 bệnh viện
huyện sử dụng ở mức độ này. Vẫn còn tỷ lệ đáng kể máy thở chức năng cao
có Monitor rất hiếm được sử dụng hoặc không bao giờ được sử dụng. Tỷ lệ
này chiếm khoảng 12% BV tỉnh và 17,4% BV huyện [27].
Ngoài bốn loại trang thiết bị chủ yếu nói trên, các bệnh viện còn có một
loạt thiết bị điều trị hồi sức cấp cứu, song việc trang bị và dự phòng này vẫn ở
mức khiêm tốn. Cụ thể là, ở cả hai tuyến, trong số 11 hạng mục được liệt kê,
chỉ có máy monitor, máy hút dịch là phổ biến hơn cả, có mặt tại phần lớn các
bệnh viện (từ 70-80%). Các thiết bị khác như bơm tiêm điện, máy truyền
dịch, máy tạo nén oxy, giường hồi sức cấp cứu, máy đo độ bão hòa oxy chỉ có
mặt tại khoảng một nửa số bệnh viện ở cả hai tuyến. Hệ thống oxy và khí nén
trung tâm còn rất hạn chế ở tuyến tỉnh và rất hiếm ở tuyến huyện, ảnh hưởng
nhiều đến chất lượng hồi sức hô hấp tại các bệnh viện này
Các thiết bị bảo hộ cá nhân phòng lây nhiễm cúm A/H5N1 và cúm
A/H1N1 được các bệnh viện liệt kê bao gồm 7 hạng mục: 1. Bộ trang phục
bảo hộ cá nhân, 2. Khẩu trang N95, 3. Găng tay, 4. Kính bảo hộ, 5. Áo

choàng, 6. Mũ, 7. Bọc giấy. Trong số này, phổ biến nhất là bộ quần áo bảo hộ
cá nhân và khẩu trang N95. Tỷ lệ bệnh viện báo cáo có hai hạng mục này
chiếm trên 70% tại tuyến tỉnh và tuyến huyện (theo thứ tự trên). Trung bình
tại mỗi bệnh viện tỉnh có 270 bộ bảo hộ cá nhân và tại mỗi bệnh viện huyện là
191 bộ. Số lượng trung bình khẩu trang N95 là 348 chiếc tại tuyến tỉnh và 275
chiếc tại tuyến huyện [27].
21
Hai xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán cúm là PCR và realtime
PCR chỉ được thực hiện ở một số ít tỉnh và bệnh viện trung ương. Cụ thể là
chỉ có 9,6% bệnh viện tỉnh báo cáo là có khả năng xét nghiệm PCR. Bên cạnh
đó, mới chỉ có 5,3% bệnh viện tỉnh trong tổng số gửi lại phiếu báo cáo là có
khả năng làm xét nghiệm realtime PCR.
Xét nghiệm đo nồng độ khí trong máu động mạch tại khoa xét nghiệm
cũng chỉ có thể được thực hiện tại 20,2% bệnh viện tỉnh và 9,4% bệnh viện
huyện trong số gửi lại phiếu.
1.2.1.3. Về thực trạng thuốc điều trị cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 (Tamiflu)
Cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (01/2010), thuốc điều trị cúm
chủ yếu vẫn là Tamiflu (Oseltamivir). Kênh phân phối chủ yếu từ Bộ Y tế tới
các sở y tế rồi đến các bệnh viện các tuyến: tỉnh, huyện, xã. Các sở đều có hệ
thống giám sát sử dụng thuốc để điều phối kịp thời. Tính đến thời điểm kết
thúc nghiên cứu, các sở y tế đều cho rằng họ có đủ cơ số thuốc Tamiflu để
ứng phó với dịch cúm. Trong quá trình ứng phó điều trị cúm, các tỉnh đều đã
thực hiện tốt chủ trương luân chuyển thuốc để đảm bảo không có thuốc quá
hạn sử dụng và lãng phí thuốc.
1.2.2. Kiến thức, thái độ, thực hành và các yếu tố liên quan đến điều trị
cúm của cán bộ y tế
1.2.2.1. Nhân lực và năng lực chuyên môn trong phòng chống dịch
Những khoa có khả năng cao nhất tiếp nhận và điều trị cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1 bao gồm: Khoa khám bệnh, khoa cấp cứu tổng hợp, khoa hồi
sức tích cực và chống độc, khoa nội tổng hợp, khoa lây, lao và khoa nhi.

Số lượng nhân viên hiện nay chỉ đáp ứng được với nhiệm vụ và chức
năng hàng ngày của khoa. Một khi đại dịch bùng phát, lưu lượng người bệnh
tăng lên đột ngột, lại chịu sự điều chuyển nhân lực cho các khu/buồng điều trị
cách ly thì con số này là không đủ. Kết quả phân tích các thông tin phỏng vấn
22
sâu cho thấy hầu hết các điều kiện chỉ đáp ứng lượng người bệnh ít, nếu có
đại dịch thì sẽ thiếu nhiều, cần huy động sự hỗ trợ.
Theo báo cáo từ các bệnh viện, nội dung tập huấn liên quan đến cúm
A/H5N1 và cúm A/H1N1 rất đa dạng và bao phủ nhiều mức độ ứng phó dịch:
từ dịch tễ, chẩn đoán, sử dụng phương tiện bảo hộ, điều trị người bệnh cúm
cho đến các kỹ thuật điều trị hỗ trợ suy hô hấp, thở máy. Từ 2004 đến nay,
phần lớn bệnh viện hai tuyến tỉnh và huyện tổ chức tập huấn hoặc cử cán bộ
đi tập huấn về dịch tễ, kế hoạch phòng chống dịch chung, sử dụng phương
tiện bảo hộ phòng chống dịch và xử trí người bệnh cúm. Tỷ lệ các bệnh viện
tỉnh và huyện có cán bộ được tập huấn về các nội dung này dao động từ 56
đến 74%. Như vậy, vẫn còn ít nhất 1/3 bệnh viện chưa có cán bộ được tập
huấn chính thức về các nội dung này [27].
Các nội dung về biện pháp hỗ trợ hô hấp, chăm sóc thở máy, chẩn đoán
và xử trí hội chứng suy đa tạng và phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán
cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 vẫn chưa được phổ cập. Chưa đầy một nửa các
bệnh viện tỉnh và huyện báo cáo là đã tổ chức hoặc cử cán bộ dự tập huấn về
các nội dung này trong hai năm qua.
Đáng lưu ý, kế hoạch phòng chống cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 nói
chung và kế hoạch khẩn cấp phòng chống tại bệnh viện là hai nội dung rất
quan trọng, song chỉ có hơn 60% các bệnh viện tổ chức tập huấn hoặc cử
người dự tập huấn về kế hoạch phòng chống đại dịch và khoảng một nửa
được tập huấn về kế hoạch phòng chống tại bệnh viện. Tuy nhiên, khảo sát
bảng hỏi với các CBYT bệnh viện lại cho thấy một kết quả rất khả quan: tất
cả CBYT (cả bốn tuyến) nắm được kế hoạch phòng chống cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1 của đơn vị mình [27].

Đối tượng tập huấn về cũng khá đa dạng, đặc biệt là bác sĩ và điều
dưỡng. Đây là hai lực lượng tiên phong và trực tiếp trong khâu khám, điều trị
23
và chăm sóc người bệnh cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1. Theo báo cáo từ các
bệnh viện, trung bình có khoảng 40-60 bác sĩ và khoảng 100 điều dưỡng viên
tại mỗi bệnh viện tỉnh được tập huấn về từng nội dung liên quan. Ở mỗi bệnh
viện huyện, con số này dao động từ 20-30 bác sĩ và khoảng 30-50 điều dưỡng.
Hình thức tập huấn chủ yếu cho các nội dung liên quan là ‘tại chỗ’, tức là tổ
chức tập huấn tại bệnh viện. Việc cử cán bộ đi dự tập huấn ở nơi khác cũng có
nhưng với số lượng cán bộ ít hơn rất nhiều.
Công tác lập kế hoạch và thông tin báo cáo được chuẩn bị khá chu đáo
tại các bệnh viện thuộc cả ba tuyến. Hầu hết các bệnh viện đã thành lập ban
chỉ đạo phòng chống cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1. Tỷ lệ bệnh viện đã thành
lập ban chỉ đạo là 90% tại tuyến tỉnh, 89% tại tuyến huyện.
Hầu hết các bệnh viện đều đã có kế hoạch đối phó với cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1. Tỷ lệ bệnh viện có kế hoạch này ở tuyến tỉnh là 92%, còn ở
tuyến huyện là 88%. Các bệnh viện đều có kế hoạch phòng chống cúm
A/H5N1 và cúm A/H1N1 đã tổ chức hướng dẫn hoặc tập huấn kế hoạch này
cho nhân viên của mình. Tỷ lệ bệnh viện phổ biến kế hoạch này cho nhân
viên là 95% ở tuyến tỉnh và 96% ở tuyến huyện [27].
1.2.2.2. Kiến thức, thái độ, thực hành và các yếu tố liên quan của CBYT về
phòng chống, điều trị cúm
Nhìn chung, CBYT các tuyến có cùng quan điểm về khái niệm và triệu
chứng, song lại chưa nhất quán về tính chất nguy hiểm của cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1. Hầu hết người tham gia cho rằng cúm A/H5N1 và cúm
A/H1N1 do H5N1 hoặc H1N1 gây ra; 86,3% cho rằng cúm A/H5N1 và cúm
A/H1N1 là bệnh có các triệu chứng nhẹ/nặng về đường hô hấp; 63,3% cho
rằng đây là bệnh có tỷ lệ tử vong cao. Chỉ có 12,3% cho rằng cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1 là bệnh cảm cúm thông thường. Một số ít (1,4%) cho rằng cúm
24

A/H5N1 và cúm A/H1N1 có khả năng lan truyền nhanh và diễn biến bất
thường [27].
Hầu hết CBYT nắm được tiêu chí chẩn đoán xác định một ca cúm
A/H5N1 và cúm A/H1N1. Hơn 84% CBYT dựa vào kết quả xét nghiệm bệnh
phẩm đường hô hấp; trong khi ấy 89% dựa vào kết quả xét nghiệm PCR; 74%
CBYT dựa vào cả hai tiêu chí trên. Toàn bộ CBYT tham gia nghiên cứu cho
rằng cần thiết phải điều trị hỗ trợ người bệnh cúm (99%). Trong đó, hơn 90%
(từ 91- 96%) cho rằng cần phải hạ sốt (96%), bảo đảm chế độ dinh dưỡng
(94%) và chăm sóc hợp lý (91%) [27].
CBYT có thể chỉ dựa vào một tiêu chí hoặc nhiều tiêu chí để xuất viện
người bệnh. Cụ thể là, khoảng 70% CBYT các tuyến dựa vào mỗi tiêu chí nói
trên để xuất viện. Điều này cho thấy, các tiêu chí này đều rất quan trọng trong
việc đưa ra quyết định xuất viện của một CBYT. Tuy nhiên, trên thực tế, hơn
80% CBYT lại dựa vào từ 2 tiêu chí xuất viện trở lên. Chẳng hạn, có tới
45,3% CBYT dựa vào cả bốn tiêu chí trên; 22% dựa vào 3 tiêu chí. Khoảng
1/3 còn lại dựa vào một hoặc hai tiêu chí [27].
1.2.2.3. Kiến thức về báo cáo dịch và phòng lây nhiễm cúm A/H5N1 và cúm
A/H1N1 trong bệnh viện
Cán bộ y tế các tuyến có thái độ nghiêm túc và khẩn trương trong việc
thực hiện các quy định báo cáo cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1. Toàn bộ
CBYT đều biết kế hoạch phòng chống và quy định báo cáo cúm A/H5N1 và
cúm A/H1N1 của đơn vị mình (99,8% và 99,2%).
Đa phần các cán bộ CBYT (99,3%) cho biết cần phải tổ chức khu vực
cách ly trong bệnh viện; 95% cho rằng khi phát hiện người bệnh nghi ngờ,
CBYT phải chỉ dẫn người bệnh đến nơi được chỉ định tiếp nhận để được
khám và phân loại; 96,3% cho rằng cần phải hạn chế người ra vào khu vực
25