Đánh giá hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa phố nối

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI









VŨ XUÂN MINH

ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI
NĂM 2012


LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I







HÀ NỘI 2014
BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ XUÂN MINH

ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI
NĂM 2012

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH

:

TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ S
Ố
:

CK60720412



Người hướng dẫn khoa học
: TS. Nguyễn Thị Thanh Hương

Nơi thực hiện :
Trường ĐH Dược Hà Nội

Bệnh viện đa khoa Phố Nối – Hưng Yên
Thời gian thực hiện

:
Tháng 8/2012 đến tháng 8/2013



HÀ NỘI 2014


LỜI CẢM ƠN
Thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này đã trôi qua
thật nhanh, đây là lúc để tôi bày tỏ lời cảm ơn chân thành của tôi tới những
người đã giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo TS. Nguyễn
Thị Thanh Hương - Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược, người thầy kính mến
đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi
trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, các thầy
cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược, các thầy cô giáo Trường Đại học
Dược Hà Nội đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu tại Trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược, Trưởng phòng
Kế hoạch-Tổng hợp và các đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối đã tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập thông tin và số liệu
phục vụ cho đề tài.
Và cuối cùng là xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, người thân

và bạn bè những người luôn động viên, chăm lo cho tôi trong cuộc sống và sự
nghiệp.

Hà nội, ngày tháng 08 năm 2014
Học viên


Vũ Xuân Minh



DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Chú giải
ADR

Phản ứng có hại của thuốc
(
Adverse Drug Reaction)

BS Bác sỹ
BVĐK Bệnh viện đa khoa
BHYT
Bảo hiểm y tế
BYT Bộ Y tế
CTCP Công ty cổ phần
DLS Dược lâm sàng
DMT Danh mục thuốc
DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện
DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu
DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

DSLS Dược sỹ lâm sàng
DSĐH Dược sỹ đại học
FEFO Hạn sử dụng ngắn hơn thì xuất trước (Fisrt expry First out)
FIFO Thuốc nhập trước thì xuất trước (First in – First out)
GSP Thực hành tốt bảo quản thuốc
HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
ICD - 10 Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (International
Classification of Diseases – 10)
KST Ký sinh trùng
MHBT Mô hình bệnh tật
TNHHMTV Trách nhiệm hữu hạn một thành viên
Trung tâm
DI&ADR
Quốc gia
Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản
ứng có hại của thuốc

TW Trung ương
VEN Phương pháp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và
tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi không đủ tiền mua tất cả
các loại thuốc (Vital drugs, Essential drugs, Non-Essential
drugs)
YHCT Y học cổ truyền
WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2012 25

Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực của khoa Dược BVĐK Phố Nối 29

Bảng 3.3
Mười chương bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại BVĐK Phố
Nối năm 2012
34

Bảng 3.4
Cơ cấu danh mục thuốc tân dược BVĐK Phố Nối năm
2012
35

Bảng 3.5 Cơ cấu danh mục vị thuốc y học cổ truyền 37

Bảng 3.6 Cơ cấu danh mục chế phẩm thuốc y học cổ truyền 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc chủ yếu trong DMT bệnh viện năm 2012 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc đơn chất và thuốc phối hợp 40

Bảng 3.9 Giá trị sử dụng thuốc cho các đối tượng bệnh nhân 41

Bảng 3.10

Giá trị của một số nhóm thuốc tiêu thụ tại bệnh viện 42

Bảng 3.11

Tỷ lệ giá trị tiền thuốc đã mua theo mỗi hình thức năm 2012 44

Bảng 3.12

Kinh phí mua thuốc của bệnh viện năm 2012 45

Bảng 3.13

Cơ cấu nguồn mua thuốc của BVĐK Phố Nối năm 2012 45

Bảng 3.14

Cơ cấu mua thuốc theo nhóm tác dụng dược lý năm 2012 47

Bảng 3.15

Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước/ thuốc nhập khẩu 48

Bảng 3.16

Cơ cấu kinh phí mua thuốc sản xuất trong nước và thuốc
nhập khẩu năm 2012
49

Bảng 3.17

Tiền thuốc xuất, nhập, tồn kho của khoa Dược năm 2012 56

Bảng 3.18

Các thuốc cần được ban Giám đốc duyệt sử dụng 63

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang
Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện 3

Hình 1.2 Các căn cứ xây dựng DMT tại bệnh viện 5

Hình 1.3 Chu trình mua thuốc 7

Hình 1.4 Quy trình cấp phát thuốc 10

Hình 1.5 Sơ đồ hoạt động giám sát sử dụng thuốc 11

Hình 1.6 Quy trình sử dụng thuốc 12

Hình 1.7 Sơ đồ tổ chức khoa Dược 27

Hình 3.8 Quy trình xây dựng danh mục thuốc tại bệnh viện 33

Hình 3.9
Quy trình bổ sung và loại bỏ thuốc ra khỏi DMTBV

39

Hình 3.10
Quy trình xây dựng danh mục
thuốc thực tế sử dụng
tại
BVĐK Phố Nối

43

Hình 3.11
Biểu đồ tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước - thuốc nhập
khẩu và cơ cấu kinh phí mua thuốc sản xuất trong nước -
thuốc nhập khẩu
49

Hình 3.12 Sơ đồ hệ thống kho của khoa Dược 50

Hình 3.13 Sơ đồ mô tả quy trình thực hiện nghiệp vụ kho 52

Hình 3.14
Quy trình nhập thuốc tại BVĐK Phố Nối

53

Hình 3.15 Quy trình cấp phát thuốc tại BVĐK Phố Nối năm 2012 57

Hình 3.16 Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú 58

Hình 3.17 Quy trình giám sát thực hiện DMTBV 61

Hình 3.18 Quy trình bình bệnh án BVĐK Phố Nối 65


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ cho

nhân dân, là nơi thực hiện nhiệm vụ và chức năng của ngành Y tế trong chiến
lược chăm sóc, bảo vệ sức khỏe toàn dân. Một trong những nhân tố quan
trọng có ảnh hưởng lớn đến chất lượng công tác khám chữa bệnh của bệnh
viện là vấn đề cung ứng thuốc trong bệnh viện. Trên thực tế, hoạt động cung
ứng thuốc chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, cần có sự nghiên cứu đầy đủ các
yếu tố này để lựa chọn phương thức cung ứng thuốc hợp lý. Ở Việt Nam hiện
nay, các hoạt động chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ y tế ở cả hai khu vực công
lập và tư nhân đã song hành cùng với các hoạt động bảo hiểm y tế (gắn với
mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân) mang lại cho bệnh nhân những lợi ích ngày
càng to lớn [32]. Nhiệm vụ trọng tâm của khoa Dược của bệnh viện hiện nay
là đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát
việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [11], [33], [34]. Nhiệm vụ đó đòi
hỏi công tác tổ chức và hoạt động công tác dược bệnh viện phải được đổi
mới, trong đó việc ứng dụng tiến bộ khoa học, công nghệ vào lĩnh vực tổ
chức, quản lý, điều hành, triển khai hoạt động như một tất yếu khách quan
[45]. Theo báo cáo của Cục Quản lý khám, chữa bệnh – Bộ Y tế về kết quả
công tác khám chữa bệnh năm 2009 và 2010, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng
trong bệnh viện lần lượt chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009) và 58,7% (năm
2010) tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [24], [32]. Công tác
cung ứng, sử dụng thuốc tại một số bệnh viện còn có nhiều bất cập như : có
quá nhiều nguồn cung ứng thuốc cho bệnh viện; ảnh hưởng của các hoạt động
marketing đối với việc kê đơn của bác sỹ; hiện tượng kê quá nhiều thuốc
trong một đơn, kê thuốc với tên biệt dược gây tình trạng lạm dụng thuốc và sử
dụng không hợp lý. Nhiều bệnh viện chưa đảm bảo cung ứng đủ thuốc thiết
yếu cho bệnh nhân, tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin … [32].

2
Ngày 10/6/2011, Bộ Y tế đã ban hành thông tư quy định tổ chức và
hoạt động khoa dược bệnh viện và hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y
tế có giường bệnh. Tuy nhiên, giữa các bệnh viện được phân hạng khác nhau

thì tổ chức và hoạt động của khoa Dược cũng có sự khác nhau [28], [29].
Bệnh viện đa khoa Phố Nối – Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng II
trực thuộc Sở Y tế tỉnh Hưng Yên. Bệnh viện được thành lập và đi vào hoạt
động ngày 16 tháng 11 năm 2006. Bệnh viện được giao nhiệm vụ khám, chữa
bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh, đặc biệt là 04 huyện phía
bắc là Mỹ Hào, Yên Mỹ, Văn Lâm,Văn Giang và nhân dân các tỉnh lân cận.
Bệnh viện hiện có 300 giường bệnh, 21 khoa/phòng (15 khoa lâm sàng và cận
lâm sàng, 06 phòng ban chức năng) và 400 cán bộ viên chức (trong đó có 89
bác sỹ, 07 dược sỹ đại học). Với sự lớn mạnh nhanh chóng của bệnh viện, nhu
cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngày càng tăng, công tác cung ứng thuốc
của bệnh viện càng cần được quan tâm và chú trọng. Nhằm góp phần đánh giá
thực trạng hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện đa khoa Phố Nối, góp
phần nâng cao chất lượng hoạt động cung ứng thuốc, đề tài: “ Đánh giá hoạt
động cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2012” được thực
hiện nhằm mục tiêu:
1. Phân tích hoạt động lựa chọn và mua thuốc của Bệnh viện đa khoa
Phố Nối năm 2012.
2. Phân tích hoạt động tồn trữ, bảo quản, cấp phát và giám sát sử dụng
thuốc tại bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2012.
Từ đó đề xuất một số ý kiến nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động cung
ứng thuốc của bệnh viện đa khoa Phố Nối - Hưng Yên thời gian tới.




3
Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
Cung ứng thuốc là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử

dụng. Nhiệm vụ quan trọng nhất của cung ứng thuốc bệnh viện là đáp ứng nhu
cầu điều trị của bệnh nhân. Chu trình cung ứng thuốc mô tả theo sơ đồ sau:























Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện [1], [38], [45]
Như vậy cung ứng thuốc trong bệnh viện là một chu trình khép kín, mỗi
bước trong chu trình đều có vai trò quan trọng và tạo tiền đề cho các bước sau.

Đường phối hợp
Dòng lưu chuyển các hoạt động
Thông tin


Công Khoa
nghệ học



Kinh tế

-Mô hình bệnh tật
-Phác đồ điều trị
-Kinh phí hoạt động
của BV

Cấp phát
(Distribution)
Mua thuốc
(Procurement)

Lựa chọn
(Selection)

Sử dụng (Use)

4
1.1.1. Hoạt động lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại thuốc, số lượng thuốc sao
cho phù hợp với nhu cầu điều trị để cung ứng. Trong bệnh viện, chủng loại
thuốc cung ứng được thể hiện qua DMTBV.
1.1.1.1. Nguyên tắc và tiêu chí lựa chọn thuốc [40]
-
Nguyên tắc lựa chọn thuốc:
WHO đã xây dựng nguyên tắc lựa chọn thuốc xây dựng DMTBV:
Chọn lựa thuốc theo nhu cầu điều trị và theo tình trạng bệnh lý của người
bệnh, tránh trùng lặp cả về điều trị cũng như dược chất. DMTBV phải thống
nhất với DMTCY dùng trong bệnh viện và hướng dẫn điều trị. Chỉ cân nhắc
đề xuất bổ sung thuốc từ các nhân viên y tế chứ không phải công ty dược và
yêu cầu với các thuốc mới là phải cung cấp đầy đủ bằng chứng đáng tin cậy
về hiệu quả điều trị, độ an toàn, hiệu quả - chi phí và người đề xuất không
hưởng lợi ích từ việc sử dụng thuốc đó. Hàng năm cần rà soát mang tính hệ
thống đối với các phân nhóm điều trị để tránh trùng lắp.
-
Tiêu chí lựa chọn thuốc:
WHO đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn thuốc như sau:
+ Chỉ chọn các thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ
an toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng và trên thực tế sử dụng rộng rãi
tại các cơ sở khám chữa bệnh.
+ Thuốc được lựa chọn phải có sẵn ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả
dụng cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng
nhất định.
+ Khi có hai hay nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí
trên thì cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như hiệu
quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng.
+ Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần so sánh tổng chi phí cho toàn
bộ quá trình điều trị chứ không phải chỉ tính chi phí theo đơn vị của từng

5
thuốc. Khi mà các thuốc không hoàn toàn giống nhau thì khi chọn cần phải
tiến hành phân tích hiệu quả - chi phí.
+ Trong một số trường hợp, sự lụa chọn còn phụ thuộc vào một số yếu
tố khác như các đặc tính dược động học hoặc cân nhắc những đặc điểm tại địa
phương như trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất,
cung ứng.
+ Thuốc ghi tên generic hoặc tên chung quốc tế, tránh đề cập đến tên
biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể.
1.1.1.2. Căn cứ để xây dựng DMT bệnh viện












Hình 1.2: Các căn cứ xây dựng DMT tại bệnh viện
Căn cứ để xây dựng DMT tại các bệnh viện phải dựa vào DMT thiết
yếu và DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành:
- Danh mục thuốc thiết yếu [16], [36]:
Là DMT có đủ chủng loại đáp ứng yêu cầu điều trị các bệnh thông
thường. Tên thuốc trong danh mục là tên gốc dễ nhớ, dễ biết, dễ lựa chọn, dễ
Hội đồng thuốc
và điều trị

Trình độ chuyên môn
– kỹ thuật
Chức năng, nhiệm
vụ, kinh phí của
bệnh viện
Danh mục thuốc
bệnh viện
Mô hình bệnh tật của
bệnh viện
Phác đồ điều trị
Các chính sách về
thuốc của nhà nước
(DMTTY, DMTCY )
Nhu cầu thuốc đã sử
dụng và dự đoán
trong tương lai

6
sử dụng, dễ bảo quản, giá cả dễ chấp nhận, thuận tiện cho việc thông tin, việc
đào tạo và bồi dưỡng cán bộ và dễ quản lý.
Theo WHO, chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể đảm bảo chữa khỏi
80% chứng bệnh của người dân tại cộng đồng để thực hiện chăm sóc sức khỏe
ban đầu. Như vậy, việc cung ứng thuốc thiết yếu với giá cả hợp lý, chất lượng
đảm bảo là một yêu cầu cấp thiết và là một trong những nội dung – chính sách
quốc gia về thuốc.
- Danh mục thuốc chủ yếu [11], [25]:
DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh là cơ sở pháp lý để các
cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, xây dựng DMT cụ thể cho đơn vị mình. Căn
cứ vào danh mục này, đồng thời căn cứ vào MHBT và kinh phí của bệnh viện
để lựa chọn cụ thể tên thành phẩm các thuốc có trong danh mục, phục vụ nhu

cầu khám chữa bệnh. Đối với thuốc tân dược, bênh viện được phép sử dụng
các thuốc phối hợp nếu thành phần đơn chất của thuốc đó đều có trong danh
mục. Ưu tiên sử dụng các thuốc của doanh nghiệp sản xuất trong nước đạt
tiêu chẩn GMP.
- Mô hình bệnh tật của bệnh viện [1], [7], [40]:
MHBT của bệnh viện là số liệu thống kê về bệnh tật trong khoảng thời
gian nhất định. Tùy theo hạng và tuyến bệnh viện mà MHBT bệnh viện có
thể thay đổi (vì hạng bệnh viện có liên quan đến kinh phí, kỹ thuật điều trị,
biên chế) . MHBT phụ thuộc các yếu tố: môi trường, chất lượng cuộc sống,
người bệnh, chức năng nhiệm vụ, trình độ chuyên môn của thầy thuốc
MHBT là căn cứ quan trọng giúp bệnh viện không chỉ lựa chọn xây dựng
DMTBV phù hợp mà còn là cơ sở để bệnh viện hoạch định, phát triển toàn
diện trong tương lai.
- Phác đồ điều trị (hướng dẫn thực hành điều trị) [6], [40]: Là căn cứ
quan trọng không thể thiếu trong việc lựa chọn và xây dựng DMTBV. Theo

7
WHO một hướng dẫn thực hành điều trị về thuốc bao gồm đủ 4 thông số: hợp
lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế.
Kinh phí cho mua thuốc, trình độ chuyên môn - kỹ thuật, nhu cầu thuốc
đã sử dụng là những căn cứ quan trọng trong việc xây dựng DMT của bệnh
viện.
1.1.2. Mua thuốc
Hoạt động mua thuốc là một nội dung trong chu trình cung ứng thuốc,
có liên quan đến chất lượng thuốc, khả năng tiết kiệm ngân sách và mức độ
đáp ứng đủ nhu cầu điều trị của bệnh viện Hoạt động mua thuốc tại bệnh viện
được bắt đầu sau khi đã có bản dự trù thuốc của năm, dựa theo kế hoạch có
thể mua thuốc (theo 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng hoặc 01 năm). Hoạt động
mua thuốc chấm dứt khi thuốc đã được kiểm nhập vào kho thuốc của khoa
Dược. Chu trình mua thuốc được thể hiện ở sơ đồ sau đây:

Hình 1.3: Chu trình mua thuốc [1]
1.1.2.1. Xác định nhu cầu thuốc [1]
Xác định số lượng thuốc trong danh mục chính là xác định được nhu
cầu thuốc để chuẩn bị cho quá trình mua thuốc được chủ động và đảm bảo
Xác định nhu cầu, cân đối nhu
cầu, kinh phí
Thu thập thông tin về
sử dụng, đánh giá
Chọn phương thức
mua
Chọn nhà cung ứng Thanh toán
Nhận thuốc và
kiểm nhập
Đặt hàng, theo dõi
Quản lý việc
mua thuốc

8
cung ứng đầy đủ, kịp thời. Thông thường, lượng thuốc tồn trữ và lượng thuốc
luân chuyển qua kho là những yếu tố quyết định nhu cầu thuốc. Tuy nhiên,
khi có sự thay đổi về cơ chế cung ứng, về phác đồ điều trị hay sự biến động
đột xuất về lượng thuốc sử dụng thì việc xác định nhu cầu thuốc là cần thiết.
Có 03 phương pháp ước tính và tính toán nhu cầu thuốc:
- Phương pháp thống kê dựa trên lượng thuốc sử dụng thực tế
-
Phương pháp dựa trên cơ sở quản lý các dịch vụ y tế
-
Phương pháp dựa trên mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị.
Trên thực tế, để xác định nhu cầu thuốc cần kết hợp các phương pháp
trên và xem xét, phân tích tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu thuốc như:
bệnh tật, thời tiết, điều kiện kinh tế, phác đồ điều trị, giá thuốc, thuốc mới,
Mặt khác phải chú ý phân tích và loại bỏ sai số do nhu cầu thuốc bất hợp lý
(là nhu cầu thuốc không phù hợp với kỹ thuật và phương pháp điều trị).
1.1.2.2. Chọn phương thức mua [30], [31]
Đối với các cơ sở y tế công lập thì việc mua sắm thuốc phải thực hiện
theo Luật Đấu thầu và các văn bản dưới luật hướng dẫn thực hiện Luật Đấu
thầu.
1.1.2.3. Chọn nhà cung ứng
Chính là tổ chức đấu thầu để chọn ra nhà thầu có năng lực đáp ứng
được đầy đủ các yêu cầu của bên mời thầu. Để lựa chọn nhà cung ứng cần
phân tích đánh giá về các mặt: năng lực kinh doanh, uy tín và thương hiệu của
nhà cung ứng. Mục tiêu cuối cùng là chọn được nhà cung ứng có giá cung
ứng hợp lý và tin cậy. Sau khi kết quả trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê
duyệt, hai bên mua bán sẽ ký kết hợp đồng nguyên tắc.
1.1.2.4. Đặt hàng và theo dõi đơn đặt hàng
Xem có đúng số lượng, chủng loại và chất lượng như đã quy định trong

hợp đồng trước đó hay không. Việc đặt hàng sẽ tiến hành theo dự trù nhưng

9
cũng cần phải xác định lượng đặt hàng và lượng dự trữ để phù hợp với nhu
cầu sử dụng thực tế, tránh tồn đọng hay thiếu thuốc.
+ Lượng dự trữ thường xuyên: theo khuyến cáo thì số lượng dự trữ
thường xuyên cho kho thuốc bệnh viện bằng 1,5 - 2 lần số thuốc tiêu thụ trung
bình/ tháng.
+ Lượng dự trữ bảo hiểm: đề phòng các biến động như giá ngoại tệ
tăng, mốc thời điểm điều chỉnh thuế nhập khẩu, dự phòng trong thời gian hết
hợp đồng cũ nhưng chưa kịp tổ chức đấu thầu.
+ Khoảng cách đặt hàng: theo nguyên tắc trong kho luôn phải lưu kho
mức dự trữ tối thiểu cần thiết để đảm bảo quá trình khám chữa bệnh diễn ra
liên tục trong mọi điều kiện cung ứng bình thường và không bình thường.
1.1.2.5. Nhận thuốc và kiểm nhập [27]
Tất cả các loại thuốc phải được kiểm nhập trước khi nhập kho và phải
được Hội đồng kiểm nhập (do Giám đốc bệnh viện quyết định thành lập)
kiểm duyệt.

Thuốc nguyên đai nguyên kiện được kiểm nhập trước, toàn bộ
thuốc được kiểm nhập trong thời gian tối đa là một tuần từ khi nhận về kho.
1.1.2.6. Thanh toán
Theo số lượng đã mua và đúng giá đã ghi trong bản hợp đồng mua bán.
1.1.2.7. Thu thập thông tin về sử dụng, tiêu thụ
Thông qua các báo cáo sử dụng, đánh giá lại những thuốc đã lựa chọn
để chuẩn bị cho chu kỳ tiếp theo.
1.1.3. Hoạt động bảo quản, tồn trữ và cấp phát thuốc
Sau khi thuốc đã nhập vào kho, khoa Dược tồn trữ, bảo quản theo đúng
quy định. Khoa Dược cấp phát thuốc đến các khoa lâm sàng, cận lâm sàng
hoặc trực tiếp đến bệnh nhân điều trị.

1.1.3.1. Bảo quản, tồn trữ thuốc [1], [5], [8]
Quá trình này có ảnh hưởng đến chất lượng thuốc. Do vậy, kho thuốc
phải đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc theo đúng quy định. Riêng đối với

10
thuốc gây nghiện và hướng thần cần có chế độ bảo quản riêng đúng quy chế
Trong quá trình bảo quản cần lưu ý đến hạn dùng của thuốc. Các thuốc
được sắp xếp theo quy định hạn gần - xuất trước (FEFO), nếu các thuốc có
cùng hạn sử dụng thì tuân theo quy định nhập trước-xuất trước (FIFO), tránh
hiện tượng quá hạn thuốc và phải có cơ chế loại bỏ thuốc hết hạn. Tuy nhiên,
trong những trường hợp cụ thể, có thể chấp nhận những sai lệch so với các
nguyên tắc này, với điều kiện các sai lệch này chỉ có tính chất tạm thời và
được áp dụng phù hợp.
Bảo quản thuốc không chỉ là cất giữ thuốc an toàn mà còn bao gồm cả việc
đưa vào sử dụng và duy trì đầy đủ các hệ thống hồ sơ sổ sách phù hợp và quy
trình thao tác phục vụ công tác bảo quản và kiểm soát theo dõi chất lượng thuốc.
1.1.3.2. Cấp phát thuốc
Quy trình cấp phát thuốc thể hiện bằng sơ đồ sau:




Thuốc

VTTH Hóa chất

Hình 1.4: Quy trình cấp phát thuốc [1]
Quy trình cấp phát thuốc từ khoa Dược đến khoa lâm sàng và đến bệnh
nhân được xây dựng cụ thể dựa trên tính chất, đặc điểm của từng bệnh viện
dựa trên nguyên tắc cấp phát kịp thời, thuận tiện. Công tác cấp phát thuốc
Kho chính
Kho lẻ Tổ pha chế
Người bệnh
Khoa
Lâm sàng
Khoa

Cận lâm sàng

11
tuân thủ đúng theo Quy chế bệnh viện, Chỉ thị 05/2004/CT-BYT và thông tư
số 22/2011/TT-BYT của Bộ Y tế [4], [11], [27]. Cụ thể:
-
Đối với hoạt động cấp phát thuốc nội trú : theo phiếu lĩnh thuốc của
khoa lâm sàng. Phiếu lĩnh phải có ký duyệt của trưởng khoa Dược (hoặc
DSĐH được ủy quyền) và trưởng khoa lâm sàng.
-
Đối với hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú : theo đơn của BS theo
đúng quy chế kê đơn điều trị ngoại trú.
-
Đối với thuốc gây nghiện và hướng tâm thần : phải thực hiện cấp phát
thuốc theo đúng quy chế của Bộ Y tế [21], [22].
Khi cấp phát yêu cầu dược sĩ cấp phát phải thực hiện ba kiểm tra, ba

đối chiếu theo đúng quy chế:
-
Ba kiểm tra: Thể thức phiếu lĩnh thuốc hoặc đơn thuốc, liều dúng,
cách dùng; chất lượng thuốc; nhãn thuốc.
-
Ba đối chiếu: Tên thuốc ở đơn, phiếu, nhãn: nồng độ (hàm lượng),
dạng bào chế, liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng thuốc trên đơn thuốc
với thuốc sẽ giao; Số lượng, số khoản thuốc trong đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc
với số thuốc sẽ giao.
Khoa Dược chịu trách nhiệm về toàn bộ chất lượng thuốc được cấp phát ra.
Cuối cùng là thực hiện thống kê, kiểm kê, báo cáo, lưu trữ hồ sơ sổ
sách theo đúng quy định.
1.1.4. Hoạt động giám sát sử dụng thuốc













Hình 1.5: Sơ đồ hoạt động giám sát sử dụng thuốc
Giám sát thực
hiện danh mục
thuốc

Giám sát hoạt
động giao phát
thuốc

Giám sát việc
chẩn đoán kê
đơn, kê đơn
thuốc ngoại trú
và chỉ định
thuốc trong hồ
sơ bệnh án

Hoạt động thông
tin thuốc và theo
dõi phản ứng có
hại của thuốc

Hoạt động giám sát sử dụng thuốc

12
-
Giám sát thực hiện danh mục thuốc
Việc xây dựng DMTBV phải gắn liền với hoạt động rà soát, cập nhật
danh mục và giám sát thực hiện danh mục thuốc. Để đảm bảo tính đúng đắn,
khách quan và có cơ sở pháp lý thì mỗi bệnh viện cần có các quy định cụ thể
và hướng dẫn thực hiện khi có yêu cầu bổ sung thuốc vào danh mục, loại
thuốc ra khỏi danh mục hay cần sử dụng thuốc ngoài danh mục trong các
trường hợp đặc biệt. Các quy định để thực thi cũng bao gồm cả sự phân công
trách nhiệm, hình thức kỷ luật, khiển trách đối với các trường hợp vi phạm kê

đơn hoặc mua sắm thuốc ngoài danh mục mà không có sự chấp thuận của
HĐT&ĐT. Bên cạnh đó, bệnh viện cần tập huấn cho nhân viên y tế về kê đơn
thuốc ngoài danh mục và tạo điều kiện để các cán bộ đóng góp ý kiến trong
quá trình xây dựng và thực hiện DMTBV [5], [11], [14].
-
Giám sát việc chẩn đoán, kê đơn thuốc ngoại trú và chỉ định thuốc
trong hồ sơ bệnh án
+ Hoạt động chẩn đoán và theo dõi bệnh:






Hình 1.6: Quy trình sử dụng thuốc
Đây là hoạt động quan trọng trong quy trình sử dụng thuốc, làm cơ sở
để thầy thuốc xác định mục tiêu, phương án điều trị và đưa ra chỉ định thuốc
phù hợp với bệnh nhân. Kết quả chẩn đoán sai dẫn đến việc lựa chọn thuốc
điều trị không đúng, gây ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân và lãng phí về
mặt ngân sách [14].
Để có được chẩn đoán và chỉ định dùng thuốc chính xác, thầy thuốc cần
Chẩn đoán, theo dõi
Kê đơn
Tuân thủ điều trị
Cấp phát thuốc

13
có kiến thức chuyên môn phù hợp và liên tục được cập nhật, có phương pháp
khai thác tối đa tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc và tiền sử dị ứng của bệnh
nhân, cũng như các dấu hiệu thăm khám và xét nghiệm cận lâm sàng cần

thiết.
Đối với những bệnh nhân nội trú, cần liệt kê các thuốc người bệnh đã
dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của
người bệnh vào hồ sơ bệnh án để theo dõi, chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng
thuốc [18].
+ Giám sát hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú:
Việc kê đơn thuốc phải thực hiện theo đúng công văn số 3483/YT-ĐTr
về việc hướng dẫn thực hiện chỉ thị số 05/2004/CT-BYT.
Giám sát việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
căn cứ theo quyết định số 04/2008/QĐ-BYT. Trong đó có các quy định đối
với người kê đơn, về cách thức ghi đơn thuốc và các quy định cần phải tuân
thủ đối với trường hợp kê đơn các thuốc đặc biệt (thuốc điều trị lao, thuốc
hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, thuốc gây nghiện ).
+ Giám sát chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án:
Thầy thuốc thực hiện đúng các quy định về làm hồ sơ bệnh án và chỉ
định thuốc điều trị theo quy định ở thông tư số 23/2011/TT-BYT về hướng
dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
Với mục tiêu tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, đối với hoạt động giám
sát kê đơn điều trị nội trú, Hội đồng thuốc và điều trị tổ chức phân tích sử
dụng thuốc trong các ca lâm sàng (bình bệnh án) ít nhất mỗi tháng một lần.
Về sử dụng thuốc cần phải chú ý đến những điểm sau:
 Thuốc sử dụng phù hợp với chẩn đoán hay không?
 Kiểm tra liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa các lần dùng
thuốc trong ngày; trong đợt điều trị có hợp lý hay không? Kiểm tra hướng dẫn

14
sử dụng thuốc.
 Phát hiện tương tác thuốc. Và nếu có thể cần khai thác lịch sử dùng
thuốc của bệnh nhân hiện đang được điều trị.
-

Giám sát hoạt động giao phát thuốc:
Nhằm đảm bảo thuốc được đưa đến đúng bệnh nhân, với liều dùng,
chất lượng thuốc tốt và có hướng dẫn sử dụng rõ ràng, thông tư số
23/2011/TT-BYT đã có quy định về trách nhiệm của khoa Dược và khoa Lâm
sàng trong hoạt động cấp phát thuốc. Theo đó:
+ Khoa Dược tổ chức cấp phát thuốc bảo đảm chất lượng và hướng
dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh, thực hiện đúng ba kiểm tra, ba đối chiếu
trong quá trình giao phát thuốc.
+ Khoa lâm sàng có trách nhiệm cấp phát và theo dõi bệnh nhân trước,
trong và sau khi dùng thuốc, chuẩn bị đầy đủ các phương tiện và thuốc cho
người bệnh, đảm bảo năm đúng (đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều
dùng, đúng đường dùng và đúng thời gian). Đặc biệt điều dưỡng phải trực
tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc và theo dõi phát hiện kịp thời các bất
thường của người bệnh trong khi dùng thuốc.
-
Hoạt động thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc:
Một sản phẩm thuốc được coi là thuốc dùng để chữa bệnh cho người
chỉ khi nào nó đảm bảo đủ hai yếu tố cấu thành, đó là sản phẩm phải có hoạt
chất (có hoạt tính dược lý lâm sàng) và phải có thông tin hướng dẫn đi kèm.
Ngày 4/7/1997 Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 08/BYT-TT quy định về tổ
chức đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện: có nhân lực đặc trách, có kinh
phí hoạt động để quản lý công tác thông tin về thuốc trong bệnh viện. Ngày
13/11/2003, Vụ điều trị đã có công văn số 10766/YT-ĐTr về việc hướng dẫn
tổ chức, chức năng nhiệm vụ và hoạt động của đơn vị thông tin thuốc trong
bệnh viện. Công văn số 3483/YT-ĐTr của Bộ Y tế ngày 19/5/2004 cũng một
lần nữa hướng dẫn các bệnh viện trên toàn quốc kiểm tra hoạt động thông tin

15
thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc. Tiêu chí bệnh viện phải có đơn
vị thông tin thuốc trực thuộc khoa Dược được đưa vào tiêu chuẩn kiểm tra

hàng năm của Bộ Y tế đối với các bệnh viện từ cấp trung ương đến cơ sở [4],
[5], [9].
1.2. MỘT VÀI NÉT VỀ THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC CỦA
CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY
1.2.1. Về hoạt động lựa chọn thuốc
Đa số các bệnh viện đều xây dựng được quy trình lựa chọn thuốc hợp
lý, DMTBV có tỷ lệ cao các thuốc có trong DMTCY của Bộ Y tế, trung bình
trên 90%. Điều đó thể hiện rằng các bệnh viện đã tuân thủ tốt quy định của Bộ
Y tế về đảm bảo quyền lợi về thuốc của người dân tham gia BHYT. Tỷ lệ
thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc của các bệnh viện chiếm khoảng 40%
[37], [39], [43].
Trong quy trình xây dựng danh mục thuốc, các đề tài đều chỉ ra được
những yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động lựa chọn thuốc của bệnh viện. Các kết
quả nghiên cứu cho thấy công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh
nghiệm, số liệu sử dụng thuốc của năm trước, kinh phí thuốc của năm hiện tại
và dự báo nhu cầu thuốc do các khoa lâm sàng đề nghị. Yếu tố về mô hình
bệnh tật và phác đồ điều trị chuẩn vẫn chưa được chú trọng, điều này dẫn đến
việc xây dựng danh mục còn thiếu căn cứ khoa học, thực tế nhiều thuốc trong
danh mục không được sử dụng trên lâm sàng [37], [43].
Nhìn chung, tỷ lệ thuốc nội trong danh mục thuốc vẫn còn thấp và có
sự chênh lệch giữa các bệnh viện khác nhau. Nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh
và cộng sự thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Saint Paul cho thấy tỷ lệ thuốc nội
chỉ chiếm khoảng 30%, kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của
Trần Thị Thu Hà và cộng sự thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn, là khoảng
60%, xét trong cùng một giai đoạn 2006-2008 và cùng một mức xếp hạng

16
bệnh viện [39], [42].
Hiện tại, “Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán” ban hành kèm theo thông tư

số 31/2011/TT-BYT ngày 11/07/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã trở thành căn
cứ pháp lý cho các cơ sở khám, chữa bệnh lựa chọn xây dựng danh mục thuốc
cụ thể cho đơn vị mình, ngoài ra cũng là cơ sở để Bảo hiểm xã hội thanh toán
tiền thuốc cho người bệnh tham gia BHYT. Việc bổ sung, sửa đổi danh mục
thuốc cũng được các đơn vị thực hiện thường xuyên hằng năm nhằm đáp ứng
với tình hình thực tế và những thay đổi về nhu cầu thuốc điều trị ở bệnh viện.
1.2.2. Về hoạt động mua thuốc
Trước năm 2012, thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ban
hành ngày 10/08/2007 về việc “Hướng dẫn đấu thầu cung ứng thuốc trong các
cơ sở y tế công lập” là cơ sở pháp lý quan trọng để các bệnh viện thực hiện
đấu thầu mua sắm thuốc phục vụ nhu cầu điều trị [30]. Mặc dù các bệnh viện
có thể sử dụng nhiều phương thức mua sắm khác nhau tùy thuộc tính chất gói
thầu nhưng hình thức đấu thầu rộng rãi vẫn được ưu tiên áp dụng nhiều nhất.
Tuy nhiên các tiêu chuẩn xét thầu, chấm thầu vẫn chưa hoàn thiện và cần
được bổ sung thêm. Sự khác nhau về danh mục thuốc mời thầu theo tên biệt
dược cũng như các tiêu chí xét thầu giữa các bệnh viện có thể dẫn đến tính
không khách quan và lạm dụng biệt dược trong quá trình chọn lựa thuốc [39],
[42]. Ngày 19/01/2012, thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT/BYT- BTC về
đấu thầu được ban hành đã có những sửa đổi quan trọng, theo hướng thắt chặt
hơn hoạt động đấu thầu thuốc tại các bệnh viện, bao gồm cả công lập và ngoài
công lập, đặc biệt trong vấn đề xây dựng danh mục thuốc đấu thầu theo tên
biệt dược và lựa chọn thuốc trúng thầu cho gói thầu tên generic; đồng thời với
sự tham gia giám sát của đơn vị BHXH đối với việc mua thuốc bằng nguồn
quỹ BHYT [31]. Tuy nhiên, do thời điểm ban hành là đầu năm 2012 nên hiệu

17
quả của thông tư mới về đấu thầu hiện vẫn chưa có đề tài nghiên cứu nào tiến
hành đánh giá. Theo báo cáo tổng kết công tác dược năm 2008, trong tương
lai các bệnh viện sẽ tiếp tục căn cứ tình hình thực hiện và tính khả thi để
hướng đến triển khai thí điểm đấu thầu thuốc quốc gia, trước mắt ở một số sản

phẩm có số lượng lớn và sử dụng ở cả 3 tuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến
huyện, đảm bảo quản lý chặt chẽ công tác cung ứng thuốc cho bệnh viện [35].
Mặc dù nhiều bệnh viện đã tiến hành đúng các bước trong quy trình đấu
thầu mua thuốc, có thể theo các hình thức khác nhau như đấu thầu riêng lẻ,
tập trung hay đại diện, thì phần lớn hoạt động đấu thầu vẫn còn mang tính thủ
công, trong khi số lượng thuốc mời thầu và số lượng các nhà thầu dự thầu rất
lớn nên đã gây khó khăn và mất nhiều thời gian cũng như nhân lực tham gia
trong quá trình đấu thầu. Nhiều bệnh viện tuyến trung ương như bệnh viện
Chợ rẫy, bệnh viện Mắt Trung ương và bệnh viện Da liễu Trung ương đã xây
dựng được thang điểm trong việc đánh giá, chấm thầu thuốc và cơ sở xác định
giá đánh giá cuối cùng dựa trên thang điểm kỹ thuật và giá dự thầu. Tuy
nhiên, do chấm thầu thủ công nên dễ dẫn đến sai sót và kéo dài thời gian xét
thầu. Hiện nay, với sự hỗ trợ của công nghệ thông tin, ứng dụng phương pháp
tính điểm có phần mềm hỗ trợ trong đấu thầu, giúp cho hoạt động xét thầu
được công bằng, minh bạch và rút ngắn thời gian hơn.
Nhìn chung, với những nỗ lực của Bộ Y tế và các bệnh viện, tỷ lệ thuốc
trúng thầu thường cao và phần lớn giá thuốc trúng thầu không cao hơn giá bán
buôn trên thị trường, mặc dù thời gian gần đây nước ta trải qua những biến
động lớn về tình hình kinh tế, lạm phát và sự tăng nhanh của chỉ số giá tiêu
dùng CPI. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề ảnh hưởng đến hiệu quả của hoạt
động mua thuốc. Nguyên nhân một phần là do số lượng biệt dược trên thị
trường quá nhiều, đa phần thuốc generic cùng loại chưa được chứng minh về
tương đương sinh học so với thuốc phát minh; thông tin về thuốc đến từ nhiều

18
nguồn, cả thông tin chính thống lẫn thông tin mang tính thương mại nên gây
lúng túng cho các bệnh viện khi cần cập nhật nguồn thông tin khách quan và
chính xác để lựa chọn thuốc trúng thầu. Việc xây dựng giá kế hoạch dựa vào
giá tối đa hoặc giá trúng thầu trong vòng 12 tháng trước đó được Bộ Y tế
công bố gây khó khăn cho bệnh viện cũng như đơn vị cung ứng, khi mà hệ số

lạm phát tăng cao trong những năm gần đây. Công tác giải trình về giá kế
hoạch hoặc tổ chức đấu thầu lại đối với những thuốc không trúng thầu do giá
dự thầu vượt cao hơn giá kế hoạch xây dựng đã làm cho quá trình đấu thầu
kéo dài và phức tạp hơn.
1.2.3. Về hoạt động cấp phát thuốc
Các bệnh viện đã tổ chức được quy trình cấp phát thuốc phù hợp, kịp
thời đáp ứng nhu cầu điều trị, tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh viện, đặc biệt là ở
tuyến tỉnh, quản lý việc cấp phát thuốc còn mang tính thủ công và chưa áp
dụng được công nghệ thông tin vào hoạt động cấp phát. Ở một số bệnh viện
tuyến trung ương, việc ứng dụng công nghệ thông tin và xây dựng hệ thống
mạng nội bộ trong quản lý công tác xuất nhập kho và theo dõi việc kê đơn của
bác sỹ đã phần nào giúp giảm thiểu được sai sót trong cấp phát thuốc, kiểm
soát được chủng loại và số lượng thuốc trong kho cũng như góp phần nâng
cao hiệu quả của hoạt động giám sát kê đơn thuốc. Theo Cục Quản lý Khám
chữa bệnh, 80% khoa dược của bệnh viện tuyến trung ương đã có phần mềm
quản lý thuốc kết nối với khoa khám bệnh để kê đơn và phát thuốc cho bệnh
nhân ngoại trú. Việc nhập thuốc và bảo quản thuốc được thực hiện theo đúng
quy định hiện hành, đặc biệt là công tác quản lý thuốc gây nghiện và hướng
tâm thần. Tuy nhiên cơ sở vật chất kho tàng bảo quản thuốc vẫn còn chưa đủ
so với quy định chung, số lượng cán bộ dược vẫn còn thiếu so với nhu cầu,
dẫn đến công việc cấp phát chiếm hầu hết thời gian và nhân lực [35]. Theo số
liệu kiểm tra 932 trên tổng số 1.062 bệnh viện trong cả nước vào năm 2008,
số lượng nhân lực dược là 9.432 cán bộ, chỉ chiếm trung bình khoảng 5,5% số