Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện hữu nghị việt nam cu ba đồng hới tỉnh quảng bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




NGUYỄN NGỌC ĐOAN TRANG


ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CU BA ĐỒNG HỚI
TỈNH QUẢNG BÌNH


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC





HÀ NỘI 2014



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC ĐOAN TRANG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CU BA ĐỒNG HỚI
TỈNH QUẢNG BÌNH


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405



Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân



HÀ NỘI 2014


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Phạm Thị
Thúy Vân – Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội, là cô giáo đã
tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn Ths. Nguyễn Tứ Sơn, Ths. Trịnh Trung Hiếu đã cho tôi những
lời khuyên bổ ích để thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới tỉnh Quảng

Bình, cụ thể là các Khoa hệ Nội và Phòng Kế hoạch – Tổng hợp và Phòng Lưu
trữ bệnh án bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới tỉnh Quảng Bình đã
tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ba mẹ và bạn bè đã luôn bên
cạnh, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Hà nội, ngày 12 tháng 10 năm 2014
Học viên

Nguyễn Ngọc Đoan Trang






MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1. TỔNG QUAN
2
1.1. Dịch tễ học người cao tuổi
2
1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc trên người cao tuổi
2
1.2.1. Các yếu tố liên quan đến dược động học
2
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến dược lực học
6

1.3. Phản ứng bất lợi/biến cố bất lợi của thuốc trên người cao tuổi
10
1.3.1. Tương tác thuốc
11
1.3.2. Đa dược học
12
1.3.3. Tuân thủ điều trị
13
1.4. Công cụ đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi
14
1.4.1. Tiêu chuẩn Beers
16
1.4.2. Tiêu chuẩn STOPP/START
19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
22
2.1. Đối tượng nghiên cứu
22
2.2. Phương pháp nghiên cứu
23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
23
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
23
2.2.3. Các phương pháp và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
24
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
26
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
27

3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân nghiên cứu
27
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, cân nặng và thời gian nằm viện của
bệnh nhân
27
3.1.2. Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân
28
3.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm enzyme gan của bệnh nhân
29
3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân
30


3.1.5. Tiền sử dùng thuốc
35
3.1.6. Số lượng thuốc sử dụng trên một bệnh nhân
36
3.1.7. Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu
38
3.1.8. Ghi nhận các ADE, ADR
39
3.1.9. Tương tác thuốc
39
3.2. Đánh giá sử dụng thuốc theo tiêu chuẩn Beers 2012 và tiêu chuẩn
STOPP/START 2008
42
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân gặp PIM và các PIM theo tiêu chuẩn Beers 2012
43
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân gặp PIM và các PIM theo tiêu chuẩn STOPP
45

3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân gặp PPO và các PPO theo tiêu chuẩn START 2008
46
3.2.4. Sự đồng thuận khi đánh giá theo 2 tiêu chuẩn Beers 2012 và STOPP
2008
48
3.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM, PPO theo tiêu chuẩn
Beers 2012 và STOPP/START 2008
49
Chương 4. BÀN LUẬN
50
4.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân nghiên cứu
50
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
50
4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
51
4.2. Đánh giá sử dụng thuốc trên bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn
Beers 2012 và STOPP/START 2008
53
4.2.1. Đánh giá sử dụng thuốc theo tiêu chuẩn Beers 2012 và STOPP
2008
53
4.2.2. Đánh giá sử dụng thuốc theo tiêu chuẩn START 2008
57
4.2.3. Hạn chế của nghiên cứu
59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN

HỮU NGHỊ VIỆT NAM CU BA ĐỒNG HỚI
Phụ lục 2: TIÊU CHUẨN BEERS 2012


Phụ lục 3: TIÊU CHUẨN STOPP/START 2008
Phụ lục 4: CÁC TIÊU CHUẨN PHỤ TRONG NGHIÊN CỨU
Phụ lục 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
Phụ lục 6: LIỀU DÙNG, ĐƯỜNG DÙNG, CHẾ ĐỘ LIỀU, THỜI GIAN DÙNG
CỦA CÁC THUỐC BỆNH NHÂN SỬ DỤNG
Phụ lục 7: KẾT QUẢ PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIẾN XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ
ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC BIẾN ĐỘC LẬP ĐẾN KHẢ NĂNG GẶP PIM THEO
TIÊU CHUẨN BEERS 2012 VÀ STOPP/START 2008




DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACE:
Men chuyển angiotensin (Angiotensin Converting Enzyme)
ADE:
Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)
ADR:
Phản ứng bất lợi của thuốc (Adverse Drug Interaction)
ARB:
Ức chế thụ thể angiotensin (Angiotensin Receptor Blockers)
CCB:
Chẹn kênh calci (Calci Chanel Blocker)
COPD:
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CYP:
Cytocrom P450
GABA:
Gamma aminobutyric acid
NSAID:
Chống viêm không steroid (Non – Steroidal Anti – Inflammatory Drugs)
MDRD:
Modification of Diet in Renal Disease
MMSE:
Test tâm thần tối thiểu (Mini Mental State Examination)
PIM:
Thuốc có khả năng không phù hợp (potentially inappropriate medication)
PPO:
Thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (potentially prescribing omission)
STOPP:
Công cụ sàng lọc các kê đơn trên người cao tuổi (Screening Tool of Older
Persons’ Prescriptions)
START:
công cụ sàng lọc cảnh báo bác sĩ để điều trị đúng (Screening Tool to
Alert doctors to Right Treatment)
THA:
Tăng huyết áp
WHO:
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)




DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 2.1:
Số lượng bệnh nhân tại các khoa hệ Nội năm 2013
22
Bảng 3.1:
Thời gian nghiên cứu tại các khoa và phân bố bệnh nhân theo khoa
27
Bảng 3.2:
Đặc điểm về tuổi, giới tính, cân nặng và thời gian điều trị tại khoa
nghiên cứu của bệnh nhân
28
Bảng 3.3:
Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo Clcr
29
Bảng 3.4:
Đặc điểm về enzyme gan của bệnh nhân
30
Bảng 3.5:
Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân
31
Bảng 3.6:
Phân bố bệnh nhân theo số bệnh lý được chẩn đoán
32
Bảng 3.7:
Các bệnh lý được chẩn đoán của bệnh nhân
33
Bảng 3.8:
Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sa sút trí tuệ
34
Bảng 3.9:

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số bệnh mắc kèm Charlson
34
Bảng 3.10:
Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân nghiên cứu
35
Bảng 3.11:
Số lượng thuốc sử dụng trên bệnh nhân trong cả đợt điều trị tại
khoa nghiên cứu
36
Bảng 3.12:
Số lượng thuốc sử dụng trong một đơn thuốc
37
Bảng 3.13:
Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu
38
Bảng 3.14:
Các ADE gặp phải trên bệnh nhân
39
Bảng 3.15:
Số lượng tương tác thuốc trên bệnh nhân
40
Bảng 3.16:
Các loại tương tác trên bệnh nhân nghiên cứu
41
Bảng 3.17:
Số mục có thể áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc tại bệnh viện
42
Bảng 3.18:
Phân bố bệnh nhân theo khả năng gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers
2012

43
Bảng 3.19:
Các loại PIM theo tiêu chuẩn Beers 2012 trên bệnh nhân
44
Bảng 3.20:
Phân bố bệnh nhân theo khả năng gặp PIM theo tiêu chuẩn
STOPP 2008
45
Bảng 3.21:
Các loại PIM theo tiêu chuẩn STOPP 2008 trên bệnh nhân
46
Bảng 3.22:
Phân bố bệnh nhân theo khả năng gặp PPO theo tiêu chuẩn
START 2008
47


Bảng 3.23:
Các PPO theo tiêu chuẩn START 2008 trên bệnh nhân
47
Bảng 3.24:
Sự đồng thuận khi đánh giá theo tiêu chuẩn Beers 2012 và STOPP
2008
48

DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 2.1:

Sơ đồ quy trình nghiên cứu
23






1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhờ vào những thành tựu trong y học và sự cải thiện đáng kể về mức sống, tỷ lệ
người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam ngày càng tăng. Tuy nhiên, mặt trái của
vấn đề tăng tuổi thọ là song song với tuổi nhiều bệnh cấp hoặc mạn tính cũng xuất
hiện, đặc biệt một người cao tuổi có thể cùng lúc gặp nhiều bệnh khác nhau. Tình
trạng đa bệnh lý, đa dược học (polypharmacy) cùng những biến đổi về dược động
học, dược lực học của thuốc trên người cao tuổi làm tăng nguy cơ gặp các tai biến
khi dùng thuốc [6]. Bên cạnh đó, việc sử dụng một số nhóm thuốc có khả năng
không phù hợp cũng làm gia tăng nguy có tai biến ở người cao tuổi.
Trên thế giới, có nhiều tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi,
trong đó tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START đang ngày càng được sử
dụng rộng rãi và cho thấy hiệu quả phát hiện các thuốc có khả năng không phù hợp

(PIM - Potentially Inappropriate Medication) trên người cao tuổi. Tuy nhiên, tại
Việt Nam chưa có một tiêu chuẩn cũng như hướng dẫn sử dụng thuốc chính thức để
đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi.
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba Đồng Hới tỉnh Quảng Bình là bệnh viện
có sứ mệnh chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh Quảng Bình. Theo thống kê
năm 2013, bệnh viện đã điều trị cho 6410 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm 19,8 %
tổng số bệnh nhân toàn viện, qua đó cho thấy đối tượng bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ
lệ không nhỏ. Vì thế sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi như thế nào tại bệnh
viện là một mối quan tâm lớn.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới tỉnh Quảng Bình.”
Với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới.
2. Đánh giá sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi theo tiêu chuẩn Beers 2012
và tiêu chuẩn STOPP/START 2008 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cu
Ba Đồng Hới.
2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.5. Dịch tễ học người cao tuổi
Định nghĩa
Có nhiều cách để định nghĩa về người cao tuổi, nhưng theo Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) năm 1963 và Hội nghị quốc tế về người già tại Viên năm 1982 đã quy
định những người trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là người cao tuổi (người
già) [10]. Tuy nhiên, hầu hết các nước phát triển chấp nhận ngưỡng tuổi từ 65 trở
lên như là định nghĩa về người cao tuổi.
Hiện nay, mặc dù chưa có tiêu chuẩn cụ thể nhưng Liên hiệp quốc nhất trí
ngưỡng từ 60 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi [79].

Xu hướng gia tăng người cao tuổi
Dự báo dân số của Liên hợp quốc (2008) cho thấy, dân số cao tuổi sẽ tăng từ
697 triệu người (10% tổng dân số thế giới) vào năm 2010 lên gần 2 tỷ người (23%
tổng dân số thế giới) vào năm 2050.
Theo Tổng cục dân số Việt Nam, năm 2009 Việt Nam có 7,72 triệu người cao
tuổi, chiếm tỷ lệ 9%, riêng với tỉnh Quảng Bình, người cao tuổi chiếm 8 – 10 %. Số
lượng người cao tuổi nước ta ngày càng gia tăng và ước đoán đến năm 2049 sẽ tăng
lên 26,1 triệu người. Xu hướng số người cao tuổi tăng lên sẽ làm tăng gánh nặng
kinh tế, xã hội để duy trì ổn định cuộc sống khỏe mạnh của nhóm người cao tuổi.
Trong một nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ người cao tuổi phải sống chung với bệnh tật
là trên 95% trong đó chủ yếu là các bệnh mạn tính không lây nhiễm như: xương
khớp (40,62%), tim mạch (45,6%), tiền liệt tuyến (63,8%) và rối loạn tiểu tiện
(35,7%) [9] [11].
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc trên người cao tuổi
1.6.1. Các yếu tố liên quan đến dược động học
1.6.1.1. Hấp thu
Hấp thu qua da và niêm mạc
Mặc dù da của người cao tuổi có sự teo lớp biểu bì và hạ bì, làm giảm chức
năng bảo vệ của da nhưng vì da khô, thành phần lipid giảm và giảm tưới máu ở mô
làm khó thấm các thuốc nên hấp thu thuốc qua da giảm [3] [45] [75]. Tuy nhiên,
3

dùng thuốc qua da có một số lợi ích so với đường uống như tránh chuyển hóa bước
1 qua gan, tối thiểu tác dụng bất lợi phát sinh từ nồng độ đỉnh trong huyết tương và
cải thiện tuân thủ điều trị. So với đường dùng ngoài đường tiêu hóa, dùng thuốc qua
da không dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng. Đối với người cao tuổi, những người dùng
nhiều thuốc, thì đưa thuốc qua da có thể là một đường dùng thay thế tốt cho các
đường khác vì giúp cải thiện tuân thủ của bệnh nhân [40].
Hấp thu qua đường tiêm bắp
Ở người cao tuổi, khối cơ giảm, sự tưới máu cũng giảm nên hấp thu thuốc theo

đường này giảm hoặc không ổn định. Nói chung nên tránh tiêm bắp ở lứa tuổi này
vì hấp thu thất thường và nguy cơ nhiễm trùng cao [3] [75].
Hấp thu thuốc qua đường uống
Những biến đổi trên đường tiêu hóa liên quan đến tuổi tác có thể ảnh hưởng đến
hấp thu thuốc bao gồm: giảm tốc độ tháo rỗng dạ dày, giảm hoạt động tiết HCl của
tế bào viền ở thành dạ dày (làm tăng pH), giảm diện tích bề mặt hấp thu, giảm tưới
máu đường tiêu hóa.
Hầu hết các thuốc khuếch tán thụ động qua đường tiêu hóa chậm hấp thu
nhưng mức độ hấp thu không thay đổi. Thay đổi đáng kể ở các thuốc:
- Giảm hấp thu các thuốc được hấp thu theo cơ chế tích cực như sắt, calci, acid
amin, vitamin; các thuốc có bản chất acid yếu (acid salicylic, barbiturat…), các
thuốc cần thủy phân ở pH dạ dày trước khi hấp thu (ester của ampicillin,
cloramphenicol).
- Tăng phá hủy các thuốc không bền trong môi trường acid (ampicilin,
erythromycin).
- Tăng hấp thu các thuốc có bản chất acid yếu (theophyllin, quinidin) [3] [6] [77].
1.6.1.2. Phân bố
Ở người cao tuổi tổng lượng nước trong cơ thể giảm 10 – 15 %, do đó giảm thể
tích phân bố của các thuốc thân nước như: aminosid, digoxin, yêu cầu phải giảm
liều để tránh độc tính. Sử dụng các thuốc lợi tiểu có thể giảm thể tích dịch ngoại bào
dẫn đến tăng độc tính của thuốc. Mặt khác, tổng lượng mỡ tăng lên 18 – 36% ở nam
và 33 – 45% ở nữ, dẫn đến tăng thể tích phân bố của các thuốc thân lipid như:
4

amiodaron, diazepam, làm tăng t
1/2
, kéo dài thời gian tác dụng [45] [75] [77].
Albumin huyết tương thường không thay đổi ở người già khỏe mạnh nhưng
giảm đáng kể ở bệnh nhân già yếu, suy dinh dưỡng, suy giảm chức năng gan dẫn
đến tăng tỷ lệ dạng tự do của các thuốc liên kết mạnh với albumin như warfarin,

phenytoin…, làm tăng tác dụng dược lý và độc tính. α1 – glycoprotein, liên kết chủ
yếu với các thuốc bản chất kiềm, có xu hướng tăng theo tuổi. Một số ít thuốc có chỉ
số điều trị hẹp liên kết với protein này, tuy nhiên sự thay đổi này ít gây ra tác dụng
bất lợi ngoại trừ 2 thuốc là lidocain và meperidin [3] [45] [75].
1.6.1.3. Chuyển hóa
Chuyển hóa thuốc diễn ra chủ yếu ở gan tuy nhiên các enzyme ở đường tiêu
hóa, thận cũng có thể liên quan đến giáng hóa thuốc. Giảm khối lượng cùng với
giảm chức năng của gan và thận đóng vai trò quan trọng trong việc giảm chuyển
hóa thuốc ở người cao tuổi [45].
Nhiều biến đổi sinh lý có thể ảnh hưởng lớn đến khả năng chuyển hóa. Lưu
lượng máu đến gan giảm từ 1445 – 1717 ml/phút xuống 807 – 1020 ml/phút do đó
làm giảm lượng thuốc được đưa đến gan. Khối lượng gan giảm 20 – 40% và hoạt
động chuyển hóa nội tại (gồm hệ enzyme CYP450) cũng giảm trong quá trình lão
hóa [45] [77].
Chuyển hóa pha I chủ yếu bao gồm phản ứng oxy hóa và khử, được thực hiện
thông qua hệ enzyme gan cytochrom (CYP) P450 ở gan. Trong số hơn 30 isoenzym
CYP 450 được xác định cho đến nay, các isoenzym chịu trách nhiệm chuyến hóa
thuốc chính bao gồm CYP 3A4, CYP 2D6, CYP 1A2 và phân họ CYP 2C. Người ta
cho rằng chuyển hóa pha I giảm đáng kể ở người cao tuổi nhưng các nghiên cứu
thực hiện với phenazon và propranolol lại cho kết quả trái ngược. Hoạt tính CYP
2C19 giảm nhưng CYP 2C6 thì không. Các isoenzym khác (1A2, 2C9, 2E1, và
3A4) cho thấy có sự biến đổi nhưng chỉ giảm rất nhỏ hoặc không thay đổi [45] [51].
Chuyển hóa pha II (liên hợp glucuronic, acetyl hoặc sulfat) không có thay đổi nào
liên quan đến tuổi tác [45].
Các thuốc chuyển hóa mạnh ở vòng tuần hoàn đầu khi qua gan có thể tăng sinh
khả dụng. Các thuốc đã được chứng minh có giảm chuyển hóa qua gan lần đầu là
5

chlormathiazol, nifedipin, verapamil, propranolol [6] [45]. Ngược lại, hoạt hóa bước
đầu của các tiền thuốc như enalapril, perindopril có thể bị chậm lại hoặc giảm đi khi

tuổi cao [49].
Những tác động này có thể biến thiên, điều này gây ra khó khăn khi đo lường
mức độ suy giảm chức năng gan và ảnh hưởng của nó để tính toán liều dựa trên
chức năng gan. Vì tuổi tác, giới tính, gen di truyền và các yếu tố khác đóng vai trò
quan trọng trong khả năng chuyển hóa thuốc nên bất kì công thức tính liều dựa trên
chức năng gan đơn độc nào sẽ không chính xác [77]. Mặc dù chưa có xét nghiệm
đặc hiệu để đánh giá chức năng gan [6] [51] nhưng khuyến cáo chung là nên giảm
liều các thuốc chuyển hóa nhiều qua gan ở người cao tuổi. Liều khởi đầu nên giảm
1/2 - 1/3 liều người trẻ rồi hiệu chỉnh dần cho đến khi đạt tác dụng mong muốn [6]
[77].
1.6.1.4. Thải trừ
Thải trừ thuốc trong cơ thể chủ yếu thông qua thải trừ qua thận. Cũng như
chuyển hóa thuốc, thời gian bán thải của thuốc tăng khi chức năng thận suy giảm. Ở
người cao tuổi, chức năng thận suy giảm là kết quả của nhiều biến đổi sinh lý bao
gồm giảm lưu lượng máu đến thận, giảm khối lượng thận và giảm kích thước và số
lượng các nephron chức năng. Không giống như các ảnh hưởng trên gan, sự suy
giảm chức năng thận là đồng nhất giữa các bệnh nhân [77]. Ở tuổi già, khối lượng
thận giảm 20%, lưu lượng máu qua thận giảm 45 -53%, từ 618 – 689 ml/phút xuống
349 – 485 ml/phút. Mức độ giảm tốc độ lọc cầu thận sau tuổi 20 là 10% cho mỗi 10
năm, trung bình giảm 0,40 – 1,02 ml/phút mỗi năm. Những biến đổi trên ở người
cao tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thải của nhiều thuốc. Điều này đặc biệt
quan trọng với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và có
độc tính cao như aminosid, cephalosporin, digoxin, methotrexat [3] [6] [45].
Khác với sự thay đổi chức năng gan do tuổi tác, thay đổi chức năng thận có thể
dự đoán trước phần nào, do đó cho phép tính toán liều dựa trên chức năng thận. Có
nhiều công thức để đánh giá chức năng thận, hai trong số đó là công thức Cockcroft
– Gault và MDRD. Trong đó, được sử dụng rộng rãi nhất là công thức Cockroft –
Gault và được dùng để tính toán hiệu chỉnh liều tốt hơn MDRD [23] [77].
6

1.6.2. Các yếu tố liên quan đến dược lực học
Dược lực học chi phối các loại tác dụng, mức độ và thời gian tác dụng của
thuốc. Các thay đổi sinh lý do lão hóa ảnh hưởng đến dược lực học. Mặc dù kết quả
cuối cùng thường là tăng độ nhạy cảm với các tác dụng của một thuốc cụ thể nhưng
cũng có thể là giảm đáp ứng với thuốc. Các thay đổi độ nhạy cảm này có biểu hiện
lâm sàng dao động từ đáp ứng không đáng kể đến phản ứng bất lợi của thuốc hoặc
thất bại điều trị [45] [51]. Bốn cơ chế chính được đề xuất là: thay đổi số lượng
receptor, thay đổi ái lực với receptor, biến đổi về chất dẫn truyền, suy giảm cơ chế
cân bằng nội mô [39].
Các biến đổi dược động học ở người già làm phức tạp thêm việc xác định liều
lượng chính xác và theo dõi cẩn thận đáp ứng lâm sàng với thuốc trở nên tối quan
trọng [45].
 Thuốc tác dụng trên hệ hô hấp
Người cao tuổi có giảm nhạy cảm với tác dụng giãn phế quản của các chất chủ
vận β
2
– adrenergic hay không vẫn là một câu hỏi mở. Thử nghiệm đáp ứng với chất
chủ vận β
2
– adrenergic khi gây co thắt phế quản bằng methacholin trên người cao
tuổi sau cho các kết quả trái ngược [45]. Tuy nhiên, có sự thay đổi về chức năng hệ
β – adrenergic ở người cao tuổi. Trong một nghiên cứu về đáp ứng giãn phế quản
với salbutamol dạng hít sau khi gây co thắt phế quản bằng methacholin, đáp ứng với
salbutamol trên các đối tượng cao tuổi giảm và chậm. Sự lão hóa liên quan đến điều
hòa xuống (down – regulation) thụ thể β – adrenergic, tăng nồng độ noradrenalin
huyết tương và giảm đáp ứng AMP vòng khi khích thích β – adrenergic [50]. Tổng
số thụ thể dường như vẫn được duy trì nhưng các sự kiện hậu receptor (postreceptor
events) thì thay đổi do sự thay đổi môi trường nội bào [49]. Điều này giải thích vì
sao người cao tuổi đối giảm đáp ứng giãn phế quản với chất chủ vận β – adrenergic
và đại diện cho cơ chế hen khởi phát muộn [50].

 Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Nhiều thay đổi xảy ra ở não lão hóa, ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh và
làm bệnh nhân cao tuổi dễ gặp các tác dụng bất lợi của các thuốc tác dụng trên hệ
thần kinh trung ương. Các thay đổi này phức tạp, có thể không giống nhau giữa các
7

vùng não khác nhau và chưa được làm sáng tỏ đầy đủ. Chúng bao gồm các thay đổi
về số lượng tế bào thần kinh và receptor, thay đổi về chuyển hóa các chất dẫn
truyền thần kinh [45]. Trong khoảng tuổi từ 20 và 80, khối lượng não giảm đi 20%,
chất xám giảm liên tục cùng với tuổi tác, chất trắng hầu như không thay đổi [75].
Ngoài ra, khả năng thấm qua hàng rão máu não tăng lên cùng với sự lão hóa. Ý
nghĩa của sự thay đổi này chưa được đánh giá đầy đủ nhưng dường như có ý nghĩa
lâm sàng và đáng chú ý hơn với các bệnh nhân sa sút trí tuệ mạch máu và bệnh
Alzemer [45].
Benzodiazepin: Bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt nhạy cảm với tác dụng của
benzodiazepin trên hệ thần kinh trung ương như mất điều vận, an thần, lú lẫn và suy
giảm nhận thức vì các thay đổi dược động học và dược lực học [45]. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu trên người cao tuổi ghi nhận sự thay đổi lớn về độ nhạy cảm với
tác dụng lâm sàng của benzodiazepin không phải do khác biệt về nồng độ trong
huyết tương, nửa đời hay thể tích phân bố của thuốc [74]. Thay đổi về độ nhạy cảm
có thể do thay đổi của phức hợp receptor benzodiazepin – GABA
A
về số lượng lẫn
tiểu đơn vị thành phần [75].
Chống loạn thần: Ở hệ thần kinh trung ương, giảm số lượng thụ thể dopamin
D2 khiến bệnh nhân cao tuổi dễ bị mê sảng gây ra bởi các tác nhân kháng
cholinergic và dopaminergic. Giảm số lượng tế bào thần kinh dopaminergic làm
tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ngoại tháp gây ra bởi các
thuốc có đặc tính kháng dopaminergic [45] [75].
Chống trầm cảm: Tuổi tác ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh acetylcholin, và

sự thay đổi này bao gồm giảm số lượng tế bào thần kinh cholinergic, giảm thu hồi
cholin từ ngoại vi, giảm cholin acetyltransferase và acetylcholinesterase, giảm thụ
thể nicotinic và muscarinic. Những thay đổi này dẫn đến tăng nhạy cảm với các tác
dụng kháng cholinergic của thuốc như là táo bón, khô miệng, tăng nhãn áp, bí tiểu
hoặc lú lẫn, mê sảng [45] [74]. Các thuốc ức chế thu hồi serotonin không có tác
dụng kháng cholinergic đáng kể, do đó các thuốc này nên là thuốc chống trầm cảm
lựa chọn hàng đầu cho người cao tuổi [75].
8

 Thuốc tác dụng trên hệ tim mạch
β – adrenergic: Đáp ứng của β – adrenergic receptor giảm ở người cao tuổi. Sự
thay đổi đáp ứng này không phải do giảm số lượng hay mật độ các β receptor mà có
thể do sự suy giảm dẫn truyền tín hiệu nội bào sau khi hình thành liên kết giữa
catecholamin và β – adrenergic [45] [75]. Điều hòa xuống (down-regulation) β –
adrenergic receptor cũng có thể lí giải cho việc ở người cao tuổi, cần nồng độ thuốc
cao hơn bình thường để đạt tác dụng mong muốn [74]. Nói chung, người cao tuổi
giảm đáp ứng với các chất chủ vận β – adrenergic như là isoproterenol và tăng đáp
ứng với các chất ức chế β – adrenergic như là metoprolol [45].
α – adrenergic: Các nghiên cứu trên người cao tuổi về thuốc tác dụng trên α –
adrenergic cho các kết quả gây tranh cãi. Tuy nhiên, đồng thuận chung là đáp ứng
của các α – adrenergic receptor không thay đổi theo tuổi tác. Người cao tuổi không
cần sử dụng liều thuốc ức chế α – adrenergic cao hơn bình thường để đạt được mục
tiêu điều trị tuy nhiên, nên cẩn trọng khi sử dụng những thuốc này vì tỷ lệ đáng kể
hạ huyết áp thế đứng [74].
Thuốc ức chế men chuyển (ACE): Các dữ liệu hiện nay cho thấy ái lực của
ACE và chất ức chế ACE không thay đổi ở người cao tuổi [74]. Tuy nhiên, vai trò
của các thuốc ức chế men chuyển ở người cao tuổi còn gây tranh cãi do sự giảm tiết
rennin [75]. Mặc khác, nhiều chất ức chế ACE bao gồm enalapril và perindopril là
các tiền thuốc cần được hoạt hóa ở gan. Chuyển hóa bước 1 của chúng có thể chậm
hoặc giảm đi cùng với sự lão hóa do đó làm giảm đáp ứng của thuốc [74].

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB): Mặc dù nồng độ các thuốc ARB trong
huyết tương ở người cao tuổi cao hơn so với người trẻ tuổi nhưng sự khác biệt về
dược động học này có thể được cân bằng nhờ sự giảm hoạt tính hệ renin –
algiotensin – aldosteron ở người cao tuổi. Vì thế, không cần giảm liều ban đầu của
bất kì thuốc ARB nào trên người cao tuổi [74].
Chẹn kênh calci (CCB): Dữ liệu hiện có gợi ý rằng các bệnh nhân cao tuổi nhạy
cảm hơn với dihydropyridin, điều này dường như xuất hiện thoáng qua và biến mất
trong 3 tháng. Để giải thích cho sự thay đổi này, khả năng chính là do giảm đáp ứng
của thụ thể áp lực ở mạch máu với huyết áp thấp khi tiếp xúc lần đầu với
9

dihydropyridin ở người cao tuổi. Khả năng khác bao gồm thay đổi về ái lực receptor
tế bào cơ trơn mạch máu và ngưỡng cao huyết áp ở những người cao tuổi cao hơn
người trẻ. Tác dụng hạ huyết áp và nhịp tim của verapamil và diltiazem trên người
cao tuổi mạnh hơn so với người trẻ, điều này có thể do lão hóa về dược động học
(giảm thải trừ) và dược lực học (giảm đáp ứng của thụ thể hạ áp ở mạch máu). Cơ
chế chính xác cho sự thay đổi này vẫn chưa sáng tỏ. Bác sĩ nên theo dõi chặt chẽ
bệnh nhân cao tuổi điều trị CCB, đặc biệt là trong giai đoạn đầu điều trị. Khuyến
cáo hiệu chỉnh liều CCB trên bệnh nhân cao tuổi cao huyết áp khi sử dụng đồng
thời thuốc hạ huyết áp khác để tránh hạ huyết áp thế đứng và nguy cơ ngã [74].
Thuốc chống đông: Để đạt được chỉ số bình thường hóa quốc tế người cao tuổi
cần liều thuốc chống đông thấp hơn [45]. Có bằng chứng cho thấy với cùng nồng độ
warfarin trong huyết tương, tác dụng ức chế tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc
vitamin K ở người cao tuổi mạnh hơn người trẻ. Mặc dù cơ chế chính xác của sự
tăng đáp ứng này vẫn chưa rõ nhưng có các bằng chứng thuyết phục cho thấy tuổi
tác là một trong những yếu tố dự báo mạnh mẽ tác dụng của warfarin [49] [74].
Ngược lại, mối liên quan giữa nồng độ heparin trong huyết tương và tác dụng chống
đông không thay đổi cùng với tuổi tác [49].
 Nước và điện giải
Cơ chế cân bằng nội mô dịch và điện giải giảm cùng với sự lão hóa, và điều này

cũng tác động đến dược lực học. Các thay đổi này bao gồm giảm tốc độ lọc cầu
thận, giảm đáp ứng khát, giảm khả năng tập trung nước tiểu, giảm peptid natri lợi
niệu tâm nhĩ (ANP – atrial natriuretic peptide), giảm đáp ứng của aldosteron với
tăng kali máu và giảm đáp ứng với hormone chống bài niệu. Các thay đổi này kết
hợp với nhau làm người cao tuổi giảm khả năng đối phó với các biến đổi đột ngột
về dịch hoặc điện giải. Điều này dẫn đến tăng nhạy cảm với các tác dụng bất lợi của
thuốc như là hạ natri, kali máu, hội chứng bài tiết hormone chống bài niệu không
thích hợp và mất nước. Các biến cố bất lợi trên có thể xảy ra trong một số trường
hợp sau:
- Sử dụng thuốc có khả năng gây ra rối loạn điện giải cho bệnh nhân rối loạn
điện giải từ trước.
10

- Trong trường hợp bệnh cấp tính ảnh hưởng tình trạng dịch và điện giải như
là viêm dạ dày ruột hoặc suy thận cấp.
- Phác đồ bao gồm nhiều thuốc có khả năng gây rối loạn điện giải [45].
1.7. Phản ứng bất lợi/biến cố bất lợi của thuốc trên người cao tuổi
Phản ứng bất lợi của thuốc xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi với tỷ lệ khoảng 15%
hoặc hơn, trong đó 50% là có thể ngăn chặn được. Các biểu hiện nghiêm trọng phổ
biến là ngã, hạ huyết áp thế đứng, suy tim và mê sảng. Các nguyên nhân phổ biến
nhất dẫn đến tử vong là xuất huyết sọ não hoặc đường tiêu hóa và suy thận. Các
thuốc chống đông, thuốc điều trị tiểu đường, lợi tiểu và NSAID gây ra hầu hết các
ADE dẫn đến nhập viện có thể ngăn chặn được [63].
Thay đổi dược động học và dược lực học đóng vai trò chính trong tỷ lệ cao các
ADE trên người cao tuổi [6] [63] [66]. Đa dược học cũng cho thấy mối liên quan
với tỷ lệ cao các ADR trên người cao tuổi, nhưng một số tác giả cho rằng sử dụng
các thuốc không phù hợp hoặc không cần thiết mới là yếu tố nguy cơ thật sự dẫn
đến ADE. Ảnh hưởng của đa dược học đến ADR có thể thể hiện chính thông qua
các tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh. Nguy cơ ADR ở người già
đồng biến với số loại thuốc dùng. Ngoài ra, đa bệnh tật (một người mắc phải nhiều

bệnh) cũng là một nguyên nhân khác dẫn đến tỷ lệ cao các ADR trên người cao
tuổi. Một yếu tố quan trọng góp phần vào tỷ lệ cao các ADE gặp phải trên người
cao tuổi đó là trong khi các hướng dẫn lâm sàng thường dựa trên kết quả thử
nghiệm lâm sàng lớn, thì các nghiên cứu này thường loại những người cao tuổi với
nhiều bệnh mắc kèm, khuyết tật, đang sử dụng nhiều thuốc ra khỏi nghiên cứu. Do
đó, rất khó ngoại suy kết quả từ các nghiên cứu này để áp dụng trên bệnh nhân cao
tuổi [22] [66]. Các yếu tố liên quan khác bao gồm các lỗi liên quan đến kê đơn và
sử dụng thuốc, không tuân thủ điều trị và không giám sát điều trị thích hợp. Một số
thuốc chịu trách nhiệm chính cho các ca nhập viện cấp cứu ở người cao tuổi là
thuốc chống đông và ức chế kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị đái tháo đường và
corticoid toàn thân, thuốc tim mạch (gồm nhiều thuốc: thuốc hạ huyết áp, digoxin,
chống loạn nhịp, các statin), các thuốc giảm đau (NSAID, opioid, acetaminophen),
các thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ương (chống trầm cảm, chống loạn thần,
11

chống trầm cảm và hưng cảm, chống Parkinson và sa sút trí tuệ) [66].
Ngày càng tăng sử dụng và tăng số lượng loại thuốc mà chúng ta được tùy ý sử
dụng, hiểu biết không đầy đủ nguyên nhân và các yếu tố dự báo các ADE và thiếu
các công cụ và kĩ thuật được chứng minh là hiệu quả trong cải thiện an toàn dùng
thuốc đặc biệt là với bệnh nhân ngoại trú là lí do cho tương đối thiếu các tiến triển
trong kiểm soát ADE. Nhưng vấn đề lớn nhất là thiếu thực thi các công cụ đã cho
thấy có hiệu quả [30].
1.7.1. Tương tác thuốc
Một nguyên nhân phổ biến dẫn đến ADR ở người cao tuổi là các tương tác
thuốc. Người cao tuổi dễ nhạy cảm với tương tác thuốc hơn do các thay đổi sinh lý
liên quan đến tuổi tác làm ảnh hưởng đặc tính dược động học và dược lực học của
một loạt các thuốc [34], ngoài ra còn do tình trạng dinh dưỡng, đa dược học, đa
bệnh tật [67]. Các thay đổi này có thể ảnh hưởng bởi gen, lối sống, và/hoặc môi
trường, góp phần vào sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân và sự phức tạp trong
quản lý tương tác thuốc ở người cao tuổi [34].

Về mặt lí thuyết, nguy cơ tương tác thuốc – thuốc tăng lên theo cấp số nhân với
số lượng thuốc [35]. Ở người cao tuổi, tương tác thuốc – thuốc là nguyên nhân phổ
biến dẫn đến các ADR có thể ngăn chặn và nhập viện liên quan đến độc tính của
thuốc [34]. Các tương tác thuốc – thuốc thường gặp là: thuốc ức chế men chuyển và
thuốc lợi niệu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế receptor angiotensin
và sulfamethoxazol/trimethoprim, benzodiazepin hay zolpidem và các thuốc tương
tác, các thuốc chẹn kênh calci và thuốc kháng sinh macrolid, digoxin và kháng sinh
macrolid, lithium và thuốc lợi tiểu quai hoặc ức chế men chuyển, phenytoin và
sulfamethoxazol/trimethoprim, sulfonylurea và tác nhân kháng khuẩn, theophylline
và ciprofloxacin, và warfarin và các kháng sinh hoặc các NSAID. Các tương tác
khác có thể xảy ra là tương tác thuốc – bệnh, thuốc – thức ăn, thuốc – thảo dược,
thuốc – tình trạng dinh dưỡng [34].
Việc sử dụng các sản phẩm thảo dược và dinh dưỡng hoặc “thực phẩm bổ sung”
phổ biến ở người cao tuổi. Số lượng các thực phẩm và thảo dược sử dụng càng
nhiều thì nguy cơ tương tác thuốc, ADE và sự phức tạp khi sử dụng thuốc trên
12

người cao tuổi càng tăng. Tương tác thuốc – thức ăn xảy ra có thể do: thức ăn có thể
thay đổi sự hấp thu đường tiêu hóa và thải trừ của thuốc hoặc thức ăn và thuốc sử
dụng con đường chuyển hóa CYP hoặc hệ thống vận chuyển giống nhau. Các tương
tác phổ biến nhất là do tương tác giữa thực phẩm bổ sung và các thuốc chống đông
máu, thuốc chống trầm cảm, thuốc hạ đường huyết, thuốc kháng cholinergic, và
thuốc an thần gây ngủ. Cũng cần lưu ý rằng, trong khi các tương tác chủ yếu được
xem là tiêu cực thì vẫn có các tương tác tích cực xảy ra giữa các thuốc được kê và
thực phẩm bổ sung, chất dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng [32].
Tương tác thuốc – bệnh xảy ra khi một bệnh xấu đi vì một thuốc được kê cho
một lí do nào đó chứ không phải cho bệnh đó. Các tương tác thuốc – bệnh tiềm tàng
phổ biến ở các bệnh nhân cao tuổi nằm viện [35]. Các tương tác thuốc – bệnh phổ
biến nhất là: aspirin – loét dạ dày tá tràng, chẹn kênh calci – suy tim và chẹn β – đái
tháo đường [67].

1.7.2. Đa dược học
Đa dược học được hiểu là sử dụng đồng thời nhiều thuốc hoặc sử dụng nhiều
hơn số thuốc được chỉ định lâm sàng. Tuy nhiên, không có định nghĩa chuẩn về đa
dược học được sử dụng một cách nhất quán. Đa dược học thường phổ biến và ngày
càng tăng ở người cao tuổi [39] [62], theo y văn tỷ lệ đa dược học dao động trong
khoảng 5 – 78% tùy theo sự khác nhau về định nghĩa đa dược học được sử dụng và
cỡ mẫu nghiên cứu [67]. Đa dược học cũng là vấn đề đối với người cao tuổi vì nó
thường liên quan đến hậu quả y tế tiêu cực bao gồm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe
và tăng nguy cơ gặp các phản ứng bất lợi liên quan đến thuốc, tương tác thuốc,
không tuân thủ điều trị và các hội chứng lão khoa như tiểu tiện không tự chủ, suy
giảm nhận thức và mất cân bằng dẫn đến ngã, suy dinh dưỡng và suy giảm tình
trạng chức năng [48] [62] [67].
Các nguyên nhân dẫn đến đa dược học ở người cao tuổi có thể phân thành 3
nhóm: các yếu tố về nhân khẩu học như tuổi cao, là phụ nữ, chủng tộc da trắng và
trình độ giáo dục, kinh tế xã hội (điều này vẫn có một số kết quả trái ngược); các
yếu tố về tình trạng sức khỏe như sức khỏe kém, bệnh mạn tính và các bệnh cụ thể
bao gồm trầm cảm, tăng huyết áp, thiếu máu, hen, đau thắt ngực, viêm khớp, gút,
13

đái tháo đường, kém hài lòng về cuộc sống và nhận thức kém về sức khỏe, thói
quen tự dùng thuốc của bệnh nhân; và các yếu tố liên quan đến tiếp cận chăm sóc
sức khỏe như số lần thăm khám sức khỏe, bảo hiểm và dịch vụ chăm sóc sức khỏe,
tương tác giữa bệnh nhân và bác sĩ [35] [62]. Nhiều hướng dẫn điều trị nhằm ngăn
ngừa và quản lý các bệnh phổ biến ở người cao tuổi thường khuyến cáo sử dụng
thêm các thuốc để ngăn ngừa bệnh thứ phát do đó, sử dụng các hướng dẫn lâm sàng
có thể thúc đẩy đa dược học trên người cao tuổi [62].
Đa dược học cũng có thể coi là thích hợp khi kết quả các thử nghiệm lâm sàng
khuyến cáo sử dụng nhiều thuốc để điều trị một bệnh cụ thể. Đa dược học thích hợp
ngày càng được chấp thuận, có thể mang lại lợi ích và có nhiều trường hợp sử dụng
kết hợp 3 thuốc hoặc nhiều hơn là có lợi và thích hợp, đặc biệt trên người cao tuổi

với nhiều bệnh mắc kèm. Tuy nhiên, quan trọng là phải xem xét mỗi thuốc được kê
có thích hợp hay không. Cải thiện sự thích hợp của đa dược học bao gồm khuyến
khích sử dụng đúng thuốc trong điều kiện thích hợp để điều trị đúng bệnh [62].
1.7.3. Tuân thủ điều trị
Theo WHO, tuân thủ điều trị được định nghĩa là “mức độ hành vi của một
người – sử dụng thuốc, theo đuổi chế độ ăn và/hoặc thực hiện thay đổi lối sống
tương ứng với các khuyến cáo đã được đồng thuận của một người chăm sóc sức
khỏe” [78]. Theo định nghĩa đó, không tuân thủ có thể định nghĩa là không hoàn
thiện đơn thuốc, dừng sử dụng thuốc trước khi toàn bộ thuốc được cung cấp sử
dụng hết, hoặc sử dụng nhiều hơn hoặc ít hơn số thuốc được kê [39].
Tỷ lệ không tuân thủ điều trị ở người cao tuổi dao động trong khoảng 40 – 80%
[39]. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp đối với các bệnh mạn tính, ước tính 50% người cao
tuổi không tuân thủ ít nhất một thuốc điều trị bệnh mạn tính của họ. Mặc dù có ít dữ
liệu về không tuân thủ điều trị nhưng dường như ít nhất 1/3 các trường hợp nhập
viện liên quan đến thuốc ở Mỹ là hậu quả của không tuân thủ điều trị. Dữ liệu sơ bộ
gần đây cho thấy 5% trường hợp nhập viện ngoài ý muốn là do thất bại điều trị và
1% là do ngừng thuốc, đây là dấu hiệu tuân thủ điều trị kém [66]. Hiệu quả và độ an
toàn của thuốc được quyết định chủ yếu bởi tuân thủ điều trị. Không tuân thủ điều
trị gây ra hậu quả đáng kể [38] liên quan đến tiến triển của bệnh, điều trị thất bại,
14

nhập viện (33 – 60% các trường hợp nhập viện liên quan đến thuốc) và các ADE,
tất cả đều có thể đe dọa tính mạng [48].
Không tuân thủ điều trị có thể do nhiều nguyên nhân: đa dược học, phác đồ điều
trị phức tạp (số lượng liều thuốc hàng ngày, đường dùng của thuốc không phải
đường uống, nhu cầu hướng dẫn liều cụ thể ví dụ thuốc warfarin), do thất bại điều
trị và tác dụng phụ của thuốc cũng như do bệnh tật (trầm cảm và suy giảm nhận
thức làm giảm tuân thủ, hình ảnh lâm sàng ví dụ các giai đoạn thiếu triệu chứng
hoặc không có triệu chứng kéo dài làm xói mòn tuân thủ), các yếu tố liên quan đến
bệnh nhân (tuổi, tình trạng nhận thức và kinh tế xã hội, khả năng đọc viết, các hạn

chế về giác quan, khuyết tật, có thể ngăn cản bệnh nhân sử dụng một số thuốc), hệ
thống chăm sóc sức khỏe (chi phí, hạn chế trong tiếp cận với thuốc và chuyên gia
sức khỏe) và các yếu tố thuộc về nhân viên y tế (người phát thuốc/kê đơn, giáo dục
thích hợp bệnh nhân/người nhà bệnh nhân ví dụ: những bệnh nhân cao huyết áp
không được bác sĩ ưu tiên thảo luận về tình trạng tăng huyết áp của họ có khả năng
không tuân thủ điều trị thuốc điều trị huyết áp cao hơn đáng kể do đó, cải thiện mối
quan hệ giữa bác sĩ – bệnh nhân có thể cải thiển tuân thủ của bệnh nhân) [29] [66].
1.8. Công cụ đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi
Thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) là thuốc trong đó nguy cơ xảy ra biến
cố bất lợi vượt quá lợi ích lâm sàng của nó, đặc biệt khi có sẵn các liệu pháp thay
thế an toàn và hiệu quả hơn cho tình trạng tương tự [22] [70] [76]. Ngoài ra, PIM
còn bao gồm các thiếu sót trong điều trị, bỏ sót bất kì thuốc nào được chỉ định trên
lâm sàng cho thấy có lợi tích tiềm tàng và không có chống chỉ định rõ ràng [26]
[28] [57].
Các vấn đề liên quan đến thuốc ở người cao tuổi xảy ra phổ biến, gây tốn kém,
dẫn đến hậu quả xấu và thường có thể ngăn chặn. Tránh sử dụng các thuốc không
phù hợp và có nguy cơ cao là một chiến lược quan trọng, đơn giản và hiệu quả
nhằm giảm các vấn đề liên quan đến thuốc và các ADE trên người cao tuổi [15]. Có
nhiều công cụ sàng lọc khác nhau được phát triển để phát hiện các PIM gồm công
cụ mở (dựa trên tiêu chuẩn) và công cụ đóng (dựa trên đánh giá). Vai trò của các
công cụ này là tối ưu hóa sự phù hợp trong thói quen kê đơn và làm giảm các hậu
15

quả tiêu cực bao gồm các ADE có thể ngăn chặn [52]. Để có hiệu lực khi áp dụng
trên bệnh nhân, các công cụ đo lường phải có liên kết nhân quả với các hậu quả bất
lợi khi dùng thuốc ví dụ như tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh, biến cố bất lợi của thuốc
và nhập viện, chất lượng cuộc sống [15] [28] [70].
Tiêu chuẩn mở thường được phát triển từ nhiều nguồn khác nhau bao gồm các
hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng, các đánh giá được công bố, ý kiến của
chuyên gia và các kĩ thuật đồng thuận [55] [57] [70]. Ý kiến chuyên gia thường cần

thiết trong lĩnh vực lão khoa vì thường thiếu khía cạnh điều trị dựa trên bằng chứng
[70]. Các tiêu chuẩn này thường định hướng theo bệnh hoặc định hướng theo thuốc
và có thể áp dụng mà không cần hoặc ít cần đến đánh giá lâm sàng [55]. Chúng
thường gồm danh sách các thuốc, một số liều của các thuốc cụ thể, một số phối hợp
thuốc – thuốc và/hoặc một số tương tác thuốc – bệnh nên tránh [28] [70]. Tiêu
chuẩn mở chịu sự chỉ trích vì hạn chế trong khả năng chuyển đổi giữa các quốc gia
[31] [57]. Tiêu chuẩn mở yêu cầu ít dữ liệu lâm sàng, có thể áp dụng trên cơ sở dữ
liệu kê đơn lớn nhưng chúng không tính đến tất cả các yếu tố của bệnh nhân như
bệnh mắc kèm, mong muốn của bệnh nhân [70] và các phương pháp điều trị đã thất
bại trước đó [55]. Hạn chế lớn của tiêu chuẩn mở là chúng cần được đánh giá và cập
nhật thường xuyên để vẫn phù hợp với sự phát triển của các bằng chứng lâm sàng
[31] [57]. Hai bộ tiêu chuẩn được quốc tế công nhận đó là tiêu chuẩn Beers và tiêu
chuẩn STOPP [57].
Trong tiêu chuẩn đóng, chuyên gia y tế sử dụng thông tin cụ thể của bệnh nhân
và bằng chứng lâm sàng có sẵn để hình thành một đánh giá lâm sàng liên quan đến
sự phù hợp hoặc không phù hợp của một phác đồ điều trị. Ngược lại với tiêu chuẩn
mở, tiêu chuẩn đóng tập trung vào bệnh nhân hơn là vào thuốc hoặc bệnh. Các tiêu
chuẩn này có khả năng là nhạy nhất và có thể tính đến mong muốn của bệnh nhân
[57] [70] (tiêu chuẩn MAI được sử dụng rộng rãi để đo lường sự phù hợp trong kê
đơn và thay đổi về chất lượng kê đơn trong các nghiên cứu can thiệp [47]). Tuy
nhiên, bất tiện của công cụ này là mất thời gian để hoàn thành đánh giá (khoảng 10
phút/thuốc) và phụ thuộc vào độ nhạy cảm, hiểu biết và thái độ của người đánh giá
và có thể có độ tin cậy thấp [57] [70].
16

Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ PIM giữa các nghiên cứu, có nhiều yếu tố góp phần
vào sự khác biệt này bao gồm: các quốc gia, vùng địa lý khác nhau có chủng loại
thuốc lưu hành khác nhau do vấn đề đăng kí thuốc, khác biệt về thói quen kê đơn,
chi phí và khả năng chi trả của hệ thống y tế, chính sách thuốc và cơ cấu tài chính
của thuốc. Do đó, không có một danh sách thuốc và tiêu chuẩn toàn cầu để đánh giá

sử dụng thuốc trên người cao tuổi [60], mỗi quốc gia nên sửa đổi và sử dụng công
cụ sàng lọc có thể chấp nhận nhất.
Các công cụ sàng lọc được thiết kế để làm giảm các biến cố bất lợi của thuốc và
cải thiện việc điều trị của bệnh nhân cao tuổi [63]. Tuy nhiên, không có công cụ
sàng lọc nào (tiêu chuẩn đóng và mở) có thể thay thế kiến thức và kinh nghiệm lâm
sàng, sự cân nhắc kĩ lưỡng trên từng bệnh nhân cụ thể và đánh giá lâm sàng của bác
sĩ [15] [43] [52]. Không phải tất cả các PIM có thể tránh sử dụng, đặc biệt là khi bác
sĩ và bệnh nhân đồng ý rằng lợi ích của thuốc vượt trên nguy cơ. Do đó, quyết định
kê đơn nên được cá nhân hóa dựa trên điều kiện xã hội, y tế, chức năng, chất lượng
cuộc sống và chẩn đoán [63].
1.8.1. Tiêu chuẩn Beers
Ra đời năm 1991, Beers là tiêu chuẩn đầu tiên định nghĩa các PIM phổ biến ở
người cao tuổi áp dụng cho viện dưỡng lão và sau đó được mở rộng cho nhiều đơn
vị lão khoa khác [15] [22]. Tiêu chuẩn Beers hình thành dưới sự hỗ trợ của Hiệp hội
lão khoa Mỹ và ban liên ngành gồm 11 chuyên gia về lão khoa, sử dụng tổng quan
hệ thống toàn diện và phân loại bằng chứng về các vấn đề liên quan đến thuốc và
các biến cố bất lợi trên người cao tuổi, đạt được đồng thuận dựa trên phương pháp
Delphi [15].
Từ khi hình thành đến nay đã 2 thập kỉ, tiêu chuẩn Beers được sửa đổi 3 lần, lần
gần đây nhất là năm 2012, nội dung của tiêu chuẩn Beers cập nhật 2012 gồm có:
- Bảng 1: gồm 34 thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp và tránh sử
dụng ở người cao tuổi. Các bổ sung đáng chú ý là megestrol, glyburid, insulin
xuống thang.
- Bảng 2: tổng hợp các thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp và tránh
sử dụng ở người cao tuổi có một số bệnh hoặc triệu chứng có thể bị trầm trọng thêm