Phân tích hoạt động kê đơn thuốc kháng sinh tại bệnh viện c thái nguyên năm 2014

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


LƯU THỊ THÙY ANH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN
THUỐC KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN
NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ





HÀ NỘI – 05/2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯU THỊ THÙY ANH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN
THUỐC KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN
NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ


Người hướng dẫn:
1. DS. Nguyễn Phương Chi
2. DS. Hoàng Thị Kim Dung

Nơi thực hiện:
Bệnh viện C Thái Nguyên



HÀ NỘI – 05/2015

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian nỗ lực nghiên cứu thực hiện đề tài, thời điểm hoàn thành khóa
luận cũng là lúc tôi xin phép được bày tỏ lòng cảm ơn chân thành của mình đến
những người đã hướng dẫn, dìu dắt và giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành tốt khóa
luận tốt nghiệp của mình.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm
ơn chân thành nhất tới cô giáo Ds. Nguyễn Phương Chi, giảng viên Bộ môn
Quản lý và Kinh tế dược, Trường đại học Dược Hà Nội, người thầy kính yêu đã
ân cần chỉ bảo dạy dỗ tôi trong cả quá trình học tập, cho tôi những lời nhận xét quý
báu để tôi hoàn thành tốt khóa luận của mình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ds. Hoàng Thị Kim Dung, khoa Dược bệnh
viện C Thái Nguyên, người đã hướng dẫn, định hướng, cùng thu thập mẫu nghiên
cứu, cung cấp các thông tin quý giá để giúp tôi hoàn thành khoá luận này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Quản lý và Kinh
tế dược đã trang bị cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Bộ môn và

các thầy cô giáo đã dạy tôi trong suốt thời gian học dưới mái trường, những bài
học của thầy cô là nền tảng cho tôi trong công việc và cuộc sống sau này.
Cuối cùng, xin dành những lời yêu thương nhất bày tỏ lòng biết ơn tới cha
mẹ, chị gái, những người thân yêu trong gia đình và những người bạn đã luôn
yêu thương, chăm sóc động viên và giúp đỡ tôi.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Lưu Thị Thùy Anh
MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3
1.1. Quy định về chỉ định thuốc điều trị nội trú và kê đơn thuốc điều trị ngoại
trú …………………………………………………………………………………3
Quy định về chỉ định thuốc điều trị nội trú 3
Quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 5
Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh 6
1.2. Tình hình kê đơn kháng sinh trên thế giới và Việt Nam 9
Tình hình kê đơn kháng sinh trên Thế giới 9
Tình hình kê đơn kháng sinh tại Việt Nam 10
1.3. Vài nét về bệnh viện C Thái Nguyên 12
CHƯƠNG II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu 15
2.2. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu 15
2.2.1. Thời gian nghiên cứu 15
2.2.2. Địa điểm 15
2.3. Phương pháp nghiên cứu 15

Thiết kế nghiên cứu 15
2.3.2. Cỡ mẫu 15
2.4. Phương pháp thu thập số liệu 17
2.4.1. Thu thập số liệu bệnh án 17
2.4.2. Thu thập số liệu đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả 18
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 18
2.6. Biến số và các chỉ số nghiên cứu 18

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1. Phân tích hoạt động chỉ định thuốc kháng sinh điều trị nội trú 25
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 25
3.1.2. Tỉ lệ bệnh án thực hiện đúng cách ghi chỉ định thuốc 26
3.1.3. Tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê trong danh mục thuốc bệnh viện 28
3.1.4. Số thuốc kháng sinh trung bình trong bệnh án có kê kháng sinh 28
3.1.5. Thời gian điều trị và giá tiền trung bình của thuốc kháng sinh 32
3.1.6. Kháng sinh đồ được thực hiện khi có chỉ định sử dụng kháng sinh 33
3.2. Phân tích hoạt động kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú 34
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân 34
3.2.2. Đơn thuốc thực hiện đúng quy chế kê đơn ngoại trú 35
3.2.3. Tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê có trong danh mục thuốc của bệnh viện 36
3.2.4. Tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê bằng tên INN 36
3.2.5. Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc ngoại trú 36
3.2.6. Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình 39
BÀN LUẬN 41
1. Thực hiện ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân nội trú và quy chế trong kê
đơn ngoại trú…………………………………………………………………… 41
2. Bàn luận về việc kê đơn thuốc kháng sinh tại bệnh viện 42
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT










DANH MỤC BẢNG
BHYT
: Bảo hiểm y tế
BYT
: Bộ Y tế
C1G, C2G, C3G
: Các cephalosporin thế hệ I, II, III
DMT
: Danh mục thuốc
INN
(International Nonproprietary Name)
: Tên quốc tế không được đăng ký bản quyền
SD
: Độ lệch chuẩn
SL
: Số lượng
STT
: Số thứ tự

USD (United States Dollar)
: Đồng đô la Mỹ
VNĐ
: Đồng Việt Nam
WHO (World Health Organization)
: Tổ chức y tế thế giới

Bảng 1.1
Tiêu chí đánh giá bệnh án ghi đúng quy định
4
Bảng 1.2
Tiêu chí đánh giá đơn thuốc ghi đúng quy định
5
Bảng 1.3
Công tác chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ tại bệnh viện C Thái
Nguyên năm 2014
13
Bảng 3.1
Tuổi và giới tính bệnh nhân điều trị nội trú
25
Bảng 3.2
Phân tích tuổi và giới tính theo 4 khoa nghiên cứu
25
Bảng 3.3
Số thuốc kháng sinh trong bệnh án có kê kháng sinh
29
Bảng 3.4
Số kháng sinh trung bình được chỉ định theo từng khoa
29
Bảng 3.5

Phân loại nhóm kháng sinh theo mã ATC
30
Bảng 3.6
Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh của bệnh nhân điều
trị nội trú
32
Bảng 3.7
Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh theo 4 khoa
33
Bảng 3.8
Thực hiện kháng sinh đồ
34
Bảng 3.9
Tuổi và giới tính bệnh nhân điều trị ngoại trú
34
Bảng 3.10
Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhân nội trú và ngoại trú
34
Bảng 3.11
Tỉ lệ số kháng sinh trong đơn ngoại trú
37
Bảng 3.12
So sánh số lượng kháng sinh trung bình kê đơn trong điều trị nội trú
và ngoại trú
37
Bảng 3.13
Các thuốc kháng sinh được sử dụng trong kê đơn ngoại trú
38
Bảng 3.14
Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình

39
Bảng 3.15
So sánh thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình
trong điều trị nội trú và ngoại trú
40
DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1
Yêu cầu thuốc chỉ định trong điều trị nội trú
3
Hình 1.2
Tỉ lệ giá thuốc kháng sinh so với các thuốc khác được kê
đơn tại 6 bệnh viện Lesotho năm 2011
8
Hình 2.1
Sơ đồ phân tích biến định lượng
18
Hình 3.1
Không đánh số thứ tự ngày dùng với kháng sinh Cotrim
480mg
27
Hình 3.2
Không ghi thời điểm dùng thuốc kháng sinh Gentamycin
80mg
27
Hình 3.3
Số kháng sinh kê đơn trong điều trị nội trú
29
Hình 3.4

Phân bố sử dụng kháng sinh khoa điều trị nội trú
31
Hình 3.5
Sai phạm quy chế kê đơn ngoại trú 1
35
Hình 3.6
Sai phạm quy chế kê đơn ngoại trú 2
35
Bảng 3.7
Phân bố sử dụng kháng sinh khoa điều trị ngoại trú
39
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành y dược, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa
(chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để
giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề
dược, đặc biệt liên quan đến thuốc gây nghiện ). Gắn liền với thực hành kê
đơn thuốc, sử dụng thuốc hợp lý để đảm bảo an toàn, hiệu quả và kinh tế đang
trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt việc sử dụng kháng sinh
hợp lý. Theo báo cáo của Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh Hoa Kì
(CDC) vào tháng 3/2014 một số nghiên cứu chứng minh rằng việc kê đơn kháng
sinh trong bệnh viện là phổ biến và thường không chính xác [22]. Tại Việt Nam,
mức chi tiền thuốc bình quân đầu người cũng tăng lên từ 22 USD năm 2010 lên
31,2 USD năm 2013[7]. Sử dụng kháng sinh tại nước ta cũng là một vấn đề rất
được quan tâm và đã có nhiều nghiên cứu, kết quả cho thấy thực trạng sử dụng
thuốc kháng sinh ở một số khoa lâm sàng của bệnh viện còn chưa hợp lý. Tỉ lệ
đơn ngoại trú có kháng sinh ở bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5% và
nội trú là 61,8% [8]. Các chỉ định điều trị bằng kháng sinh tại các bệnh viện và
các cơ sở điều trị hiện nay đa số dựa trên kinh nghiệm và điều trị bao vây, rất
ít chỉ định dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Do đó phân tích hoạt động sử dụng

thuốc kháng sinh của các bệnh viện là việc hết sức cần thiết để phản ánh thực
trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh.
Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên đã ra đời và hoạt động gần 50 năm với
số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng đông. Tại bệnh viện C tỉnh
Thái Nguyên, nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều, chiếm phần lớn
trong chi phí giá trị tiền thuốc sử dụng. Năm 2014, giá trị tiền thuốc kháng sinh
chiếm 36,6% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng của toàn bệnh viện [10]. Do đó,
chúng tôi thực hiện đề tài:
2
“Phân tích hoạt động kê đơn thuốc kháng sinh tại bệnh viện C Thái Nguyên
năm 2014.” Với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích hoạt động chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh
viện C Thái Nguyên năm 2014.
2. Phân tích hoạt động kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại
bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014.
Từ đó, có những bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và đưa
ra các kiến nghị để sử dụng kháng sinh hợp lý.






3
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Quy định về chỉ định thuốc điều trị nội trú và kê đơn thuốc điều trị
ngoại trú
Quy định về chỉ định thuốc điều trị nội trú
 Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc
Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị

ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24
giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc
điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử
dụng thuốc [3].
 Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau

Hình 1.1. Yêu cầu thuốc chỉ định thuốc điều trị nội trú
Chỉ định
thuốc
phù hợp
Chẩn đoán
và diễn
biến bệnh
Không lạm
dụng thuốc
Tình trạng
bệnh lý và
cơ địa
người bệnh
Tuổi và
cân nặng
Hướng dẫn
điều trị
(nếu có)
4
 Ghi chỉ định thuốc
Căn cứ trên quy định ghi chỉ định thuốc của Thông tư số 23/2011/TT-
BYT ngày 10/6/2011 về việc ban hành Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ
sở y tế có giường bệnh, nhóm nghiên cứu đã đưa ra các tiêu chí để đánh giá
bệnh án ghi đúng quy định tại bệnh viện C Thái Nguyên được thể hiện trong

Bảng 1.1:
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá bệnh án ghi đúng quy định
STT
Tiêu chí
Nội dung
1
Ghi tên thuốc
Không viết tắt tên thuốc, ghi ký hiệu
Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào
đơn thuốc, hồ sơ bệnh án. Trường hợp sửa chữa bất
kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.
2
Ghi nội dung chỉ
định thuốc
Tên thuốc, nồng độ (hàm lượng)
Liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24
giờ
Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời
điểm dùng thuốc
Đường dùng thuốc: Căn cứ vào tình trạng người
bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để
ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
Ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự: Đường
tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng
khác.
Đánh số thứ tự ngày dùng theo quy định: đánh
số thứ tự ngày dùng của Thuốc phóng xạ; Thuốc
gây nghiện; Thuốc hướng tâm thần; Thuốc kháng
sinh; Thuốc điều trị lao; Thuốc corticoid.
5

Quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
Căn cứ trên quy định ghi đơn thuốc trong quyết định của Bộ trưởng Bộ Y
tế về việc ban hành Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú số 04/2008/QĐ – BYT
ngày 01 tháng 02 năm 2008, nhóm nghiên cứu đã đưa ra các tiêu chí đánh giá
đơn thuốc điều trị ngoại trú ghi đúng quy định tại bệnh viện C Thái Nguyên
được thể hiện trong Bảng 1.2:
Bảng 1.2. Tiêu chí đánh giá đơn thuốc ghi đúng quy định
STT
Tiêu chí
Nội dung
1
Thực hiện
thủ tục
hành
chính
Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo quy
chế
Ghi đủ các mục in trong đơn, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính
xác
Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác số nhà, đường phố
hoặc thôn, xã
Trẻ dưới 72 tháng tuổi có ghi số tháng tuổi và ghi tên bố
hoặc mẹ
Ký, ghi tên bác sĩ đầy đủ
Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng
Nếu có sửa chữa đơn phải ký ghi rõ họ tên ngay bên cạnh
2
Ghi tên
thuốc
Ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc ghi

theo tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc
đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất)
3
Hướng
dẫn cách
dùng
thuốc
Ghi hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi
thuốc
Đơn thuốc có thuốc gây nghiện thì số lượng thuốc gây
nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
Đơn thuốc có thuốc hướng tâm thần thì số lượng thuốc
hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0
phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số
6
Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh
Theo tổ chức y tế thế giới và theo thông tư 21/2013-TT-BYT: sử dụng thuốc
hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng yêu cầu của người bệnh ở liều thích hợp trên
từng người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng
thuốc), đáp ứng được yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả
phù hợp nhằm giảm tới mức chi phí thấp nhất cho người bệnh và cộng đồng
[2], [29].
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cũng là mục tiêu của ngành y tế Việt Nam
[7]. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam sử dụng các chỉ số để
đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh chẳng hạn như số thuốc trung bình được
kê, phần trăm thuốc được kê theo tên INN, phần trăm kê đơn kháng sinh, chi
phí điều trị kháng sinh, tỉ lệ kê đơn phù hợp với hướng dẫn điều trị, tỉ lệ thuốc
kê đơn từ danh mục thuốc thiết yếu, tỉ lệ bệnh nhân được làm kháng sinh đồ
[21]. Việc thực hiện các nghiên cứu này theo thời gian phản ánh những thay
đổi trong thực hành về sử dụng kháng sinh [19].

1.1.3.1. Các bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh
 Bộ công cụ kiểm soát sử dụng kháng sinh Glasgow – GAAT
Trong khảo sát tỉ lệ kê đơn kháng sinh, Seaton và cộng sự đưa ra bộ công
cụ thiết kế theo dõi nhóm bệnh nhân kê đơn trong những bệnh cụ thể nhằm xác
định sự phù hợp khi chuyển đường dùng ví dụ từ đường tiêm tĩnh mạch (IV)
sang đường uống bởi bác sĩ điều trị bệnh truyền nhiễm (IDP) và xử lý qua các
thuật toán trên máy tính. Nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ trong 1 ngày. Các
thông số thu thập gồm thông tin chi tiết về từng bệnh nhân, chẩn đoán bệnh,
loại kháng sinh sử dụng, đường dùng… [33].
Nghiên cứu về việc kê đơn kháng sinh tại 10 bệnh viện Scotland đã áp dụng
bộ công cụ GAAT cho kết quả: trong số 3826 bệnh nhân, có 1079 bệnh nhân
7
(28,3%) được kê một loại kháng sinh, 381 (35,3%) sử dụng theo đường tiêm
truyền tĩnh mạch; 197 (28,2%) bệnh nhân chuyển từ dạng dùng kháng sinh
đường tiêm truyền tĩnh mạch sang đường uống. Thời gian trung bình cho đường
tiêm tĩnh mạch là 4 ngày và chuyển sang đường uống là 3,5 ngày. Kháng sinh
hay gặp nhất là cephalosporin thế hệ 3 (28,3%), tiếp sau là amoxicillin kết hợp
với acid clavulanic (20,2%), metronidazole (19,2%), glycolpeptid (18,6%)
[33].
 Bộ công cụ được sử dụng trong phân tích sử dụng kháng sinh - MSH
Đây là một bộ công cụ gồm 17 chỉ số khảo sát việc sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện. Trong đó 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 các chí số kê đơn,
2 chỉ số chăm sóc bệnh nhân và chỉ số khác về số bệnh nhân làm kháng sinh
đồ.
 Các chỉ số liên quan đến bệnh viện
1. Tỉ lệ phù hợp với các hướng dẫn điều trị trong các bệnh nhiễm trùng.
2. Tỉ lệ thuốc kê trong danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện.
3. Tập trung kháng sinh quan trọng có sẵn trong Khoa Dược bệnh viện vào
ngày nghiên cứu.
4. Số ngày trung bình các kháng sinh quan trọng không có (thiếu hoặc hết

thuốc) trong nghiên cứu.
5. Tỉ lệ phần trăm chi phí kháng sinh so với tổng chi phí thuốc của bệnh viện.
 Các chí số kê đơn
6. Tỉ lệ nhập viện được kê đơn một hay nhiều kháng sinh.
7. Số lượng trung bình kháng sinh được kê đơn tính trên các bệnh nhân được
kê đơn kháng sinh.
8. Danh sách kháng sinh kê đơn có trong danh mục thuốc bệnh viện.
9. Chi phí trung bình kháng sinh trên tổng số chi phí kháng sinh.
10. Thời gian điều trị trung bình kháng sinh theo quy định.
8
11. Tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mổ lấy
thai theo quy định của bệnh viện.
12. Số liều trung bình kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mổ lấy thai.
13. Tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi được kê kháng sinh theo hướng dẫn điều trị
14. Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo tên chung.
 Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân
15. Tỉ lệ kháng sinh được dùng theo đúng liều thuốc kháng sinh theo trong đơn
quy định.
16. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng kháng sinh.
 Chỉ số khác
17. Số kháng sinh đồ được làm với mục đích điều trị [28].
Nghiên cứu áp dụng cho bộ công cụ MSH được thực hiện tại 6 bệnh viện ở
Lesotho năm 2011 cho thấy bệnh nhân được kê đơn kháng sinh chiếm tỉ lệ
37,6%. Chi phí kháng sinh so với tổng các chi phí khác và tỉ lệ đơn thuốc phù
hợp với danh mục thuốc thiết yếu tại bệnh viện.

Hình 1.2. Tỉ lệ giá thuốc kháng sinh so với tổng giá trị các thuốc được kê
đơn tại 6 bệnh viện Lesotho năm 2011
9
Chi phí kháng sinh chiếm 69,1% tổng số chi phí cho các thuốc trong đơn

trong cả 6 bệnh viện suốt thời gian nghiên cứu. Thông thường, chi phí cho
kháng sinh chiếm từ 20-40%. Vì vậy, những kết quả này chỉ ra rằng các chi phí
liên quan đến việc sử dụng kháng sinh tại sáu bệnh viện là quá cao [21].
1.2. Tình hình kê đơn kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Tình hình kê đơn kháng sinh trên thế giới
Việc sử dụng thuốc không hợp lý sẽ làm tốn kém cho bệnh nhân, lãng phí
tài chính và các nguồn lực khác. Vấn đề này thường gặp phải tại hầu hết các
nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [36]. Hiện nay có hơn
phân nửa lượng thuốc trên thế giới được kê đơn, phân phối và sử dụng không
hợp lý và khoảng 1/3 dân số thế giới không tiếp cận được thuốc thiết yếu. Cùng
với đó, nhóm các bệnh liên quan tới nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỉ lệ lớn và kháng
sinh vẫn là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay
[5].
Theo khuyến cáo của WHO số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là ít
hơn hai loại thuốc, tỉ lệ đơn thuốc có kháng sinh trung bình ≤30% và đơn thuốc
có thuốc tiêm là 1%. Một nghiên cứu về việc sử dụng thuốc của WHO trên 35
quốc gia có thu nhập thấp và trung bình từ năm 1988 – 2002 cho kết quả số
thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 2,39, trong đó đơn kê kháng sinh chiếm
44,8% tổng số đơn và tỉ lệ kê đơn thuốc bằng tên INN là 60,3 % thuốc [35].
Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy số thuốc trung bình trong
một đơn thuốc ở các nước phát triển là 1,3 - 2,2; ở các nước đang phát triển là
1,4 – 4,8 [26].
Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2007 với 540 bệnh nhân, kết quả tỉ lệ bệnh
nhân kê đơn kháng sinh trung bình là 30,2%, kê đơn kháng sinh theo kinh
nghiệm là 79% và 60% trong số đó là kê đơn kháng sinh không phù hợp với
hướng dẫn [30]. Một nghiên cứu khác khảo sát tại bệnh viện Antrim khu vực
10
Anh – Bắc Ailen năm 2008-2009 cho kết quả tỉ lệ kê đơn kháng sinh tại viện
phù hợp với hướng dẫn điều trị là 70% [23]. Một cuộc khảo sát được tiến hành
tại 8 bệnh viện ở miền Nam Ethiopia cho thấy tình trạng kê đơn thuốc không

hợp lý được thể hiện ở chỗ là chỉ số thuốc trung bình của một đơn thuốc khá
cao, tỉ lệ đơn thuốc có kháng sinh và thuốc tiêm cũng cao [24].
Một nghiên cứu ở Malaysia năm 2006 cho thấy số lượng trung bình của các
loại thuốc được kê đơn tại phòng khám y tế công cộng ở Kuala Lumpur là 3,33,
tỉ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 36,7% [32]. Một nghiên cứu ở Ấn Độ năm 2010
có hơn phân nửa (52,7%) các nhà thuốc kê đơn có số thuốc trung bình là 3 loại
thuốc, 40% đơn thuốc có Vitamin, 25% đơn thuốc có thuốc kháng sinh và giảm
đau, hơn 90% thuốc được kê đơn là tên thương mại [25].
Bên cạnh đó thì việc kê đơn thuốc của bác sĩ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng
của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm. Nghiên
cứu về yếu tố quyết định trong việc kê đơn kháng sinh ở các nước đang phát
triển đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sĩ quan tâm đến việc chào hàng do các công
ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn thông tin điều trị [20].
Trong bối cảnh sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế thế giới và xu hướng
hội nhập thì các bệnh dịch mới ngày các phát sinh, vấn đề kê đơn và sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cần quan tâm hơn bao giờ hết, đặc biệt là thực
trạng kê đơn và sử dụng thuốc kháng sinh còn nhiều bất cập. Cần có các giải
pháp cải thiện để kháng sinh được sử dụng hợp lý hơn.
Tình hình kê đơn kháng sinh tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê hàng năm, tổng giá trị thuốc sử dụng
tăng lên qua các năm, đạt 2775 triệu USD vào năm 2013, trong đó trị giá thuốc
sản xuất trong nước là 1300 triệu USD (chưa bao gồm giá trị thuốc xuất khẩu),
trị giá thuốc nhập khẩu là 1845 triệu đồng (chưa bao gồm giá trị nguyên liệu
11
làm thuốc nhập khẩu) [7]. Tỉ lệ sử dụng thuốc ngày một tăng kèm theo vấn đề
sử dụng thuốc còn chưa hợp lý.
Số thuốc kê theo tên chung quốc tế (INN) của nghiên cứu tại Bệnh viện E
Hà Nội là 30,86% [16], tại địa bàn thành phố Sơn La là 95,25% [17].
Theo khảo sát của ngành y tế An Giang năm 2011, số thuốc trung bình của
một đơn thuốc tại các bệnh viện trong tỉnh là 4,7 thuốc, tỉ lệ đơn thuốc có kháng

sinh là 54% và Vitamin là 42% [14]. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện đa
khoa huyện Phù Ninh cho kết quả số thuốc trung bình một đơn là 3,6 thuốc
[15], tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc là 3,3 thuốc [12]. Nghiên cứu
thực hiện quy chế đơn thuốc trên địa bàn thành phố Sơn La trung bình thuốc
một đơn là 4,14 thuốc [17]. Điều này cho thấy, việc kê số lượng thuốc trong
bình trong một đơn ở nhiều bệnh viện cao hơn khuyến cáo của WHO là từ 1
đến 2 thuốc.
Tỉ lệ kê đơn và sử dụng kháng sinh tại nước ta khá cao so với khuyến cáo
của WHO là 20-30%. Tỉ lệ đơn thuốc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện đa khoa
huyện Phù Ninh là 48,5% [15], tỉ lệ này tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc
là 57,8% [12]. Trong một nghiên cứu tại Bệnh viện 103 cho ta thấy thực trạng
sử dụng thuốc kháng sinh ở một số khoa lâm sàng, số bệnh nhân sử dụng kháng
sinh dưới 5 ngày ở khoa Nội là 7/80 bệnh nhân (8,75%), ở khoa Ngoại là 38/297
bệnh nhân (12,79%). Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh lớn hơn 14 ngày cũng
chiếm tỉ lệ cao ở khoa Nội là 18/80 bệnh nhân (22,5%), ở khoa Ngoại là 90/297
bệnh nhân (30,31%) [13]. Việc phòng và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm
không hiệu quả làm tăng sự lan truyền của vi khuẩn kháng thuốc. Người bệnh
được điều trị trong bệnh viện là một nguồn lan truyền chính các vi sinh vật đề
kháng từ người này tới những người khác. Chính vì vậy Bộ Y tế đã ra thông tư
số 18/2009/TT-BYT ban hành ngày 14 tháng 10 năm 2009 về công tác hướng
dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám
12
bệnh, chữa bệnh. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy về tác nhân gây
viêm phổi và khuynh hướng đề kháng kháng sinh năm 2010-2012 cho thấy tình
trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đang ở mức báo động. Việt Nam đã phải
sử dụng đến Colistin và cũng bắt đầu có những trường hợp kháng với kháng
sinh này [11].
Trước thực trạng báo động về tình hình kháng thuốc trong thực tế điều trị
tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Kế hoạch hành động quốc gia về chống
kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 theo quyết định 2174/QĐ-

BYT ngày 21/6/2013 với 6 mục tiêu cụ thể, trong đó đáng chú ý là mục tiêu
tăng cường hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc
và tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn [7].
1.3. Vài nét về bệnh viện C Thái Nguyên
Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở
Y tế Thái Nguyên với quy mô 500 giường bệnh tổ chức thành 26 khoa phòng
(5 phòng chức năng và 21 khoa lâm sàng và cận lâm sàng), phục vụ khám chữa
bệnh và chăm sóc bệnh cho người dân trong tỉnh và các vùng lân cận, đội ngũ
hơn 480 nhân viên. Số giường chỉ tiêu của bệnh viện là 500 giường/năm, số
giường thực tế lên đến 711 giường. Bệnh viện thực hiện nhiệm vụ do Bộ Y tế
quy định: Khám chữa bệnh; Đào tạo, nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến;
Phòng bệnh; Quản lý tài chính và hợp tác Quốc tế [1].
Bệnh viện tăng cường công tác khám chữa bệnh ngoại trú: bệnh viện đã
duy trì tốt công tác khám chữa bệnh ngoại trú tại các phòng khám Tiểu đường,
cao huyết áp. Triển khai mở rộng khoa Khám bệnh và bổ xung thêm máy chụp
Xquang, máy siêu âm màu, hệ thống xét nghiệm tự động. Bố trí lại dây chuyền
khoa Khám bệnh. Phối hợp với BHYT triển khai qui trình khám bệnh mới theo
quyết định 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Trưởng Bộ y tế, lắp đặt hệ
thống phát số tự động. Đã giảm số lần xếp hàng, giảm ùn tắc, giảm thời gian
13
chờ đợi của bệnh nhân, tăng công suất khám chữa bệnh, giảm tải cho nội trú
[1].
Báo cáo về công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện
năm 2014 so sánh với kế hoạch và năm 2013 thể hiện qua Bảng 1.3:
Bảng 1.3. Công tác chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ tại bệnh viện C Thái
Nguyên năm 2014
Chỉ tiêu
Kế
hoạch
Thực

hiện 2014
Thực
hiện
2013
Đạt
(%)
Đạt (%) so
với cùng kỳ
năm 2013
Tổng số lượt người
khám bệnh
130.000
164.770
103.800
127
159
Tổng số người được
điều trị nội trú
19.010
26.341
24.318
139
108
Ngày điều trị nội trú
182.500
259.807
221.935
142
117
Ngày điều trị trung

bình
9,5
9,9
9,7


Tổng số giường bệnh
500
711
665
142
107
Tỉ lệ sử dụng giường
bệnh
100
142
135
142
105
Phẫu thuật
5.000
5.906
5.278
118
112
14
Các chỉ tiêu chuyên môn như khám bệnh, người bệnh điều trị nội trú, công
suất sử dụng giường bệnh đều đạt và vượt kế hoạch đề ra. Năm 2014 thực hiện
khám bệnh 164770 lượt bệnh nhân và tổng số người bệnh điều trị nội trú là
26341 người [1].

Theo báo cáo tổng kết năm 2014 của bệnh viện C Thái Nguyên: giá trị tiền
thuốc kháng sinh chiếm 36,6% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng của toàn bệnh
viện. Trong đó:
 Sử dụng kháng sinh ngoại trú có bảo hiểm chiếm 35,36% tổng giá trị tiền
thuốc bảo hiểm.
 Sử dụng kháng sinh nội trú chiếm 39,51% tổng giá trị tiền thuốc điều trị
bệnh nhân nội trú. Trong 14 khoa điều trị nội trú của bệnh viện thì có 4 khoa
có số tiền thanh toán cho kháng sinh lớn nhất:
Tỉ lệ số tiền dùng cho thuốc kháng sinh của 4 khoa nhiều nhất chiếm
41,6% tổng số thuốc kháng sinh trên 14 khoa điều trị nội trú.
- Khoa nội tim mạch: 7,6%
- Khoa nội tổng hợp: 8,0%
- Khoa ngoại tổng hợp: 12,0%
- Khoa ngoại chấn thương: 14,0%.
Do đó, nhóm nghiên cứu lựa chọn 4 khoa trên trong phân tích hoạt động chỉ
định thuốc kháng sinh tại bệnh viện.

15
CHƯƠNG II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bác sĩ điều trị nội trú bệnh viện C Thái Nguyên tại 4 khoa phòng:
 Khoa nội tim mạch
 Khoa nội tổng hợp
 Khoa ngoại tổng hợp
 Khoa ngoại chấn thương.
- Cán bộ y tế tiếp đón bệnh nhân tại khoa khám bệnh, điều dưỡng, bác sĩ kê
đơn bệnh viện C Thái Nguyên tại phòng khám ngoại trú kê đơn cho bệnh nhân
thuộc diện có Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả
2.2. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ 1/9/2014 – 10/5/2015.
Tiến hành nghiên cứu các đơn thuốc và bệnh án được kê đơn hoặc được ghi
trong giai đoạn từ 1/1/2014 đến 31/12/2014.
2.2.2. Địa điểm
Bệnh viện C Thái Nguyên – Phố Cò, Thị xã Sông Công, Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phương pháp nghiên cứu định lượng.
2.3.2. Cỡ mẫu
 Cỡ mẫu trên bệnh án
Sử dụng chỉ số: Thời gian điều trị trung bình của thuốc kháng sinh = tổng số
ngày kê kháng sinh/ tổng số kháng sinh được kê trong bệnh án.
Tính toán số bệnh án cần lấy như sau:
  
 









16
Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
s: độ lệch chuẩn (ước tính từ một nghiên cứu thử)
Cách tính độ lệch chuẩn: Lấy thử cỡ mẫu là 30 bệnh án tại 4 khoa: khoa Nội
tim mạch, khoa Nội tổng hợp, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại chấn thương.

Tính được = 7,2; s
2
=9,27.
d: là ước lượng khoảng sai lệch (chọn d= 0,05 ).


: hệ số tin cậy, phụ thuộc vào độ tin cậy (Z = 1,96).
Thay vào công thức (1): Z = 1,96; s
2
=9,27; d= 0,05×7,2.
  




  

 
Tính được cỡ mẫu cần lấy là 288 bệnh án.
 Cỡ mẫu đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả
Sử dụng chỉ số: thời gian điều trị trung bình của thuốc kháng sinh = tổng số
ngày kê kháng sinh/ tổng số kháng sinh được kê trong đơn ngoại trú.
Tính toán số đơn cần lấy:
  
 










Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
s: độ lệch chuẩn (ước tính từ một nghiên cứu thử)
Cách tính độ lệch chuẩn: lấy thử cỡ mẫu là 30 đơn ngoại trú bảo hiểm.
Tính được: = 7,97; s
2
=7,43;
d: là ước lượng khoảng sai lệch (chọn d= 0,05 ).


: hệ số tin cậy, phụ thuộc vào độ tin cậy (Z = 1,96).
Thay vào công thức (2): Z = 1,96; s
2
=7,43; d= 0,057,97.
17

  




  

 
Tính được cỡ mẫu cần lấy là 192 đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả.
 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn và hồ sơ bệnh án có kê/ chỉ định ít nhất 1 loại
kháng sinh trong khoảng thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2014.
- Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: đơn thuốc rách nát, mờ chữ, không đọc được.
- Tiêu chuẩn loại trừ hồ sơ bệnh án:
+ Bệnh nhân chuyển viện
+ Bệnh án của bệnh nhân tử vong.
2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Trong khi tiến hành nghiên cứu, sử dụng phương pháp hồi cứu tài liệu gồm:
- Bệnh án
- Đơn điều trị ngoại trú có BHYT chi trả
- Danh mục thuốc bệnh viện năm 2014.
2.4.1. Thu thập số liệu bệnh án
Hồi cứu bệnh án trong kho lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, lựa chọn bệnh
án theo 4 khoa:
- Khoa nội tim mạch
- Khoa nội tổng hợp
- Khoa ngoại tổng hợp
- Khoa ngoại chấn thương.
Tổng 288 bệnh án chia đều 4 khoa và 12 tháng, 6 bệnh án/ 1 khoa/ 1 tháng.
Tìm khoa, tháng, rút bệnh án (theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) đến khi đủ
số lượng cần lấy. Tổng hợp các thông tin từ bệnh án điền vào phiếu thu thập