Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại viện lão khoa

B ộ YTÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

—-ôoo-—
-

NGUYỄN THANH HƯỜNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ RÓI LOẠN* LIPID MÁU
TẠI VIỆN LÃÒ KHOA QUỐC GIA
KHÓA LUẬN DƯỢC sĩ KHÓA 59 (2004-2009)
Người hướng dẫn: PGS.TS. HOÀNG THỊ KIM HUYÈN
ThS. PHAN VIỆT SINH
Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng
Thời gian thực hiện: Từ 10/2008 đến 05/2009
c Ể ÍW
X ,;
\-
HẢ NỘI, 2009
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến:
PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
và ThS. Phan Việt Sinh
Là hai người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình làm
khóa luận và giúp đỡ tôi hoàn thành được khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng -
trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian qua.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý lãnh đạo và cán bộ nhân viên Viện
lão khoa nói chung cũng như toàn bộ cán bộ nhân viên khoa Dược, phòng Kế hoạch
tổng hợp, tập thể y bác sĩ các khoa điều trị: Nội tiết chuyển hóa, Tim mạch và Tâm

thần kinh của Viện Lão khoa Quốc gia đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong thời gian tôi thực hiện đề tài tại đây.
Lời cuối, tôi xin được cảm ơn gia đinh thân yêu của tôi, cảm ơn những người
bạn thân thiết đã chăm sóc, động viên, khích lệ, đã tiếp cho tôi thêm sức mạnh để tôi có
thể hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn vì tất cả những gì mọi người đã làm cho tôi!
Sinh viên thực hiện đề tài
Nguyễn Thanh Hường
MỤC LỤC
MỤC LỤC
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ
PHẦN I: TỔNG QUAN Trang
1.1. Tổng quan về bệnh 2
1.1.1. Khái niệm rối loạn lipid máu 2
1.1.2. Phân loại 3
1.2. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu 4
1.2.1. Nguyên tắc điều trị 4
1.2.2. Phác đồ điều ữị 6
1.2.3. Hiệu quả điều trị 9
1.3. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 11
1.3.1. Nhóm statin 11
1.3.2. Nhóm fibrat 14
1.3.3. Nhựa gắn acid mật 18
1.3.4. Acid nicotinic và dẫn xuất 20
1.3.5. Ezetimibe 21
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2. PhưoTig pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Cỡ mẫu và phưong pháp chọn mẫu 23
2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá 24
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu và trình bày kết quả 27
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 28
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 28
3.1.2. Đặc điểm về thể tìrạng 29
3.1.3. Phân loại typ tăng lipid máu của nhóm bệnh nhân khảo sát 30
3.1.4. Các phối hợp trong mẫu nghiên cứu 31
3.1.5. Đặc điểm nguy cơ tim mạch 34
3.2. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị RLLM 34
3.2.1. Xem xét quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân 34
3.2.2. Các thuốc đă sử dụng 35
3.2.3. Chọn thuốc theo phân loại RLLM 38
3.3. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị một số bệnh phối họp liên quan RLLM 40
3.3.1. Điều trị tăng huyết áp 40
3.3.2. Điều trị đái tháo đường 41
3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị khi ra viện 43
3.4.1. Đánh giá theo LDL-C 43
3.4.2. Sự thay đổi chỉ số huyết áp 44
3.4.3. Sự thay đổi chỉ số glucose máu 45
3.4.4. Ảnh hưởng của thuốc tới chức năng gan thận 46
3.4.5. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện 47
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 49
4.1. Kết luận 49
4.2. Đề xuất 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor: ứ c chế men chuyển
ALT Alanin amino transferase
ARB Angiotensin Receptor Blocker: Đối kháng thụ thể angiotensin II
AST Aspartat amino transferase
ATP III Adult Treatment Panel III
BMV Bệnh mạch vành
BMT Bệnh tim mạch
CCB Calci chanel blocker: Chẹn kênh calci
Choi Cholesterol
ĐTĐ Đái tháo đường
HDL High Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng cao
HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol
LDL Low Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng thấp
LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol
LT Lợi tiểu
NCEP National Cholesterol Education Program
RLLM Rối loạn lipid máu
TBMMN Tai biến mạch máu não
TC Total Cholesterol; Cholesterol toàn phần
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
VLDL Very Low Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng rất thấp
VXĐM Vữa xơ động mạch
p - blocker Chẹn thụ the p
ĐẶT VẤN ĐÈ
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước phát triển, tử vong nhiều
nhất là do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch, 13% do tai biến
mạch máu não, nhiều hon hẳn các loại bệnh khác [6]. Theo thống kê thì năm 2005 có
17.5 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch chiếm 30% tổng số tử vong trên toàn cầu;

trong đó, 7.6 triệu người chết do đau tim, và 5.7 triệu người chết do đột quỵ. ước tính
đến 2015 sẽ có khoảng 20 triệu người chết vì bệnh mạch vành [33].
ở nước ta, bước sang thế kỷ 21, bệnh VXĐM với các biểu hiện lâm sàng như suy
vành, đột tử, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não trước đây ít gặp, đang có xu hướng tăng
nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội và theo dự báo sẽ trở thành một bệnh đáng lo
ngại cho sức khỏe những người có tuổi. Cho đến nay, người ta vẫn còn chưa rõ nguyên
nhân gây VXĐM nhưng đã phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình
thành và phát triển bệnh. Trong các yếu tố nguy cơ đó, chứng rối loạn lipid máu được
coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất. [6]
Phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu góp phần rất lớn phòng ngừa
VXĐM, làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Đề tài nghiên cứu: "‘Khảo sát tình
hĩnh sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia”
của chúng tôi với mục đích xem xét tình hình chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu
tại Viện Lão khoa là một viện tập trung bệnh nhân cao tuổi, là nhóm đối tượng bệnh
nhân chủ yếu của rối loạn lipid máu, từ đó góp phần đưa ra các đánh giá và biện pháp
giúp cho việc chẩn đoán và điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn.
MUC TIỂU NGHIÊN CỬU;
1. Khảo sát đặc điếm của nhỏm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão
khoa Quốc gia.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão
khoa Quốc gia.
PHẦN I: TỎNG QUAN
1.1. TỒNG QUAN VÈ BỆNH:
1.1.1 Khái niệm rối loạn lỉpid máu (RLLM):
Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được, nhưng
chỉ có 4 thành phần thưòfng xuyên được định lượng và đánh giá trong chẩn đoán và
điều trị là: - Cholesterol toàn phần.
- Triglycerid
- HDL- c
- LDL- c

Rối loạn một trong bốn thành phần nói trên hoặc kết họp nhiều loại được gọi là rối
loạn lipid máu.
Như vậy, rối loạn lipid máu gồm:
+ Hàm lượng lipid có hại trong máu tăng cao (tăng triglyceride hoặc cholesterol hoặc
cả hai - hội chứng tăng lipid máu).
+ Lipid có lợi trong máu (HDL - C) giảm.
Lipid trong máu có 2 dạng chính là cholesterol và triglycerid. Để có thể lưu thông
trong cơ thể cholesterol và triglycerid kết hợp với một chất có tên là lipoprotein tỷ
trọng thấp (LDL), tỷ ừọng cao (HDL) và tỷ trọng rất thấp (VLDL). LDL và HDL có
chức năng vận chuyển cholesterol, còn VLDL có chức năng vận chuyển triglycerid
trong máu. Phần lớn cholesterol trong cơ thể tồn tại dưới dạng kết họp với LDL (được
ký hiệu là LDL-C), chỉ có khoảng 1/4 đến 1/3 kết hợp với HDL (ký hiệu HDL-C).
Nhiều LDL-C quá sẽ hình thành nên các mảng xơ vữa động mạch, do đó người ta còn
gọi là cholesterol xấu. Còn HDL-C thì có lợi cho cơ thể, nó chống lại quá trình vữa xơ
động mạch bằng cách mang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về
gan, vì vậy HDL-C còn gọi là cholesterol tốt. Sự tăng triglycerid trong máu quá cao
cũng góp phần thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Trong cơ thể chúng ta luôn có sự
cân bằng giữa hai quá trình gây hại và bảo vệ này. Khi gọi RLLM nghĩa là có tăng
thành phần gây hại, và giảm thành phần có lợi bảo vệ cơ thể.
1.1.2. Phân loại:
1.1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân:
RLLM được chia thành 2 nhóm: [16, 30]
- Nhóm 1; Tăng lipid máu tiên phát; do yếu tố gia đình - gen, do môi trường sống; chủ
yếu là do chế độ ăn lượng lipid cao và lối sống ít vận động.
- Nhóm 2: Tăng lipid máu thứ phát do:
+ Béo phì + Dùng thuốc:
+ Đái tháo đường. - Thuốc điều trị tăng huyết áp:.
+ Nghiện rượu . Chẹn thụ thể p
+ Nhược năng tuyến giáp . Thuốc lợi tiểu (nhóm thiazid)
+ Suy thận mạn tính - Thuốc tránh thai (chứa estrogen).

+ Hội chứng thận hư - Corticoid.
+ Viêm đường mật, túi mật.
1.1.2.2. Phân loại theo thành phần lipỉd máu bẩt thường:
Phân loại rối loạn lipid máu quốc tế theo bảng phân loại tăng lipid máu tiên phát
của Fredrickson: Fredrickson chia tăng lipid máu thành 5 type, sau đó được các chuyên
gia của Tổ chức Y tế thế giói (WHO) phân loại bổ sung type II thành type Ila và type
Ilb; [14, 35, 3]
E'ảng 1.1: Phân loại RLi
LM theo Fredrickson/WHO
Type
I
Ila
Ilb III IV
V
Loại Lipoprotein
tăng
Chylomicron LDL
LDLvà
VLDL
Chylomicron và
VLDL tồn lưu
VLDL Chylomicron
và VLDL
Triglycerid
+ + + + ++ + + —> + + + + + + + + +
Cholesterol
+ -^ + + + + + + + —>
+ + +
+ + ^ + + +
+

+ + ^ + + +
LDL-C
ị
t
í ị
HDL-C
+ + +
+ + + + + + + + + +
Viêm tụy
+ + +
0 0 0 0
+ + +
VXĐM vành
0
+++ +++
+++
+/-
+/-
VXĐM ngoại
biên
0
+
+ ++
+/-
+/-
Trong lâm sàng, 99 % gặp tăng lipid máu type Ila, Ilb, IV nên để thuận tiện thường
sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu
(European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là phân loại hiện
đang được áp dụng rộng rãi;
Loại

Thành phân
Lipoprotein tăng:
Thành phần lipid tăng:
Tăng Cholesterol trong
máu (Type Ila)
LDL
Cholesterol
Tăng Triglycerid trong
máu (Type IV)
VLDL
Triglycerid
Tăng phối hợp (Type Ilb) LDL + VLDL
Cholesterol + Triglycerid
1.2. TỔNG QUAN VÈ ĐIẺU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU:
1.2.1. Nguyên tắc điều trị:
*Quy tắc chung:
- Định lượng đủ các chỉ số lipid máu nồng độ TC, TG, HDL-C, LDL-C máu.
- Đảm bảo rằng một chế độ ăn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ và nếu các yếu tố đòi
hỏi dùng thuốc đã rõ ràng thì cần bắt đầu dùng thuốc ngay.
- Loại trừ tăng lipid máu thứ phát. Phải điều ttị nguyên nhân gây RLLM trước khi điều
trị RLLM. Nếu nguyên nhân của tăng lipid máu thứ phát không được phát hiện để điều
trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát.
- Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (TC > 8 mmol/1, có
u vàng, tiền sử gia đình): cần phải kiểm tra các thành viên trong gia đình.
- Nếu tăng LDL-C chủ yếu; lựa chọn statin.
- Nếu tăng TG và giảm HDL-C chủ yếu: lựa chọn fibrat. [27]
- Cần điều trị tốt tăng huyết áp.
- cần điều trị tốt đái tháo đường: So vói nhóm sulfonylure thì metformin có những lợi
điểm hem trong ngăn ngừa các bệnh ở mạch máu lớn.[30]
Các hướng dẫn điều trị gần đây đều dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

để đưa ra phương hướng điều trị cho bệnh nhân, được chia thành 2 dạng điều trị:
1.2.1.1, Điều trị cấp 1 (Phòng ngừa bệnh tim mạch tiên phát):
- Đối tượng áp dụng: Các bệnh nhân không có các bằng chứng về bệnh tim mạch cũng
như nguy cơ bệnh tim mạch.
- Đối với nhóm đối tượng này thì biện pháp điều trị đầu tiên cũng là nền tảng là thay
đổi lối sống, bao gồm:
+ Chế độ ăn
+ Bỏ thuốc lá nếu đang hút
+ Tăng cường hoạt động thể lực
+ Giảm cân nếu thừa cân.
- Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị mong
muốn thì phải xem xét việc phối họp dùng thuốc.
Cần chú ý rằng, tuy ở nhóm đối tượng này nền tảng điều trị là thay đổi lối sống
nhưng vẫn khuyến cáo việc sử dụng statin để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch trong
tưong lai. [19]
1.2.1.2, Điều trị cấp 2 (Phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát):
- Đối tượng áp dụng: Các bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc các bệnh
nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao.
- Ngay từ đầu cần phải xem xét áp dụng biện pháp thay đổi lối sống một mình hay phải
phối họp thêm dùng thuốc. [19]
Tham khảo một số hướng dẫn điều trị:
+ Hướng dẫn điều trị của Anh :
Bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao: dùng thuốc nếu
cholesterol toàn phần > 5 mmol/1 và LDL-C > 3 mmol/1 kèm với liệu pháp chế độ ăn
[15].
+Hướng dẫn điều trị của Châu Ẩu:
Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/1 hoặc LDL-C > 6 mmol/1 đòi hỏi phải điều trị
bằng thuốc ngay mà không cần phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác. [15]
+Hướng dẫn điều trị của NCEP A TPIIL
Đưa ra quyết định điều trị dựa vào LDL-C: được trình bày cụ thể ở bảng 2.3.

1.2.2. Phác đồ điều trị:
\22A.Chếđộăn\
Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị tăng lipid máu mặc dù
trong nhiều trường họp phương pháp này thôi là không đủ vì:
- Nhiều trường họp tăng lipid máu được gây ra bởi một chế độ ăn không khoa học.
Thậm chí ngay cả với những trường hợp nguyên nhân khác thì việc thay đổi chế độ ăn
khoa học cũng sẽ giúp cải thiện được tình hình.
- Điều trị bằng chế độ ăn không gây ra tác dụng phụ.
- Điều trị bằng chế độ ăn còn giúp cải thiện cả những hội chứng bệnh khác như: bệnh
mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường
- Khi bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp với áp dụng chế độ ăn
bệnh lý thì hiệu quả điều trị mới cao. [18]
Bảngl.3: Khuyến cáo thành phần dinh dưỡng cho bữa ăn của bệnh nhân RLLM
[19]
Thành phân dinh dưỡng Yêu câu lượng đưa vào trong bữa ăn
Chât béo bão hòa
Chất béo chưa bão hòa đa phân tử
Chất béo chưa bão hòa đơn phân tử
Tổng lượng chất béo
Carbohydrat
Chất xơ
Protein
Cholesterol
Tổng năng lượng bữa ăn
< 7% tông năng lượng bữa ăn
< 10% tổng năng lượng bữa ăn
< 20% tổng năng lượng bữa ăn
25-35% tổng năng lượng bữa ăn
50 - 60% tổng năng lượng bữa ăn
20-30 gam/ ngày

15% tổng năng lượng bữa ăn
< 200 mg/ngày
Đảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa
vào và lượng tiêu hao.
Khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao về bệnh mạch vành
[23]:
Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành hoặc nguy cơ tương tự bệnh mạch vành: BMV, BTM,
bệnh mạch ngoại biên, ĐTĐ hoặc nguy cơ biến cố BMV trong 10 năm > 5% theo SCORE /
nguy cơ biến cố tim mạch ừong 10 năm > 20% theo Pramming risk score hay không?
Có
1. Bắt đầu điều trị bằng
Statin.
2. Đích điều ưị: LDL <
2.6 mmol/1
3. Đích điều trị: LDL <
1.82 mmol/1 nếu nguy
cơ cao, vd: ĐTĐ +
BMV.
Đạt đích điều trị?
Không
Tăng liều Statin, hoặc
thêm một tác nhân
khác như ezetimibe để
đạt đích điều trị.
Theo dõi độc tính
thuốc.
Tất cả bệnh nhân nên:
- Bỏ thuồc lá
- Điều trị tăng huyết áp
- Duy trì BMI < 25

- Tăng cường vận động (lựa
chọn các bài tập thể lực phù
họp với thể lực và tình trạng
bẹnh).
- Điều trị ĐTĐ
- Chế độ ăn: tăng chất xơ,
giảm chất béo bão hòa.
Có
Nếu đạt
đích điều
trị. Theo
dõi độc
tính thuốc.
Nếu đạt
đích điều
trị. Theo
dõi độc
tính thuốc.
Không
Nguy cơ trung bình 2+
YTNC (nguy cơ biến
cố tim mạch trong 10
năm theo Framingham
10- 20%)
Bắt đầu statin nếu
LDL >3.4 mmol/1
Đạt đích điều trị?
Không
Tăng liều Statin, hoặc
thêm một tác nhân

khác như ezetimibe để
đạt đích điều trị.
Theo dõi độc tính
thuốc.
Triglycerid > 2.26 mmol/1 hay không?
Có
Non - HDL > 3.37 mmol/1 (với bệnh nhân nguy cơ cao), > 4.13
mmol/1 (với bệnh nhân nguy cơ trung bình) hay không?
Có
Bắt đầu điều trị niacin, fibrat hoặc dầu cá. Theo dõi độc tính thuốc.
Hình 1.1: Khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao
về bệnh mạch vành. [23]
7
1.2.2.2. Liệu pháp dùng thuốc:
- Một số các hướng dẫn lựa chọn thuốc dựa vào thành phần lipìd bất thường:
+ Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006:
Type RLLM
Lưa chon thuôc
Tăng Cholesterol đơn thuần
Statin
Hoặc phối hợp 1 Statin + Ezetimibe
Hoặc phối hợp 1 Statin + 1 Resin (liều của resin
< 20g để tránh TDKMM)
Tăng cả TG và Cholesterol
Statin nêu nông độ TG huỵêt tương < 4,5 mmol/1
Pibrat + Statin nếu tăng liều của statin mà vẫn
không đạt được hiệu quả điều trị (phối hợp này
càn được quyết định bởi các nhà chuyên môn).
Tăng TG đơn thuần
Sử dụng biện pháp điều chỉnh lối sống (Giảm

cân, hạn chế uống rượu) trước khi dùng thuốc.
Kiểm soát ĐTĐ.
Nếu tất cả các biện pháp trên chưa đạt được hiệu
quả thì sử dụng thuốc. Thuốc được lựa chọn:
Fibrat.
Suy tuyến giáp
Liệu pháp thay thế thyroxin làm các chỉ số lipid
máu trở về bình thường nếu như RLLM gây ra
bởi suy tuyến giáp.
+ Theo bài báo “Management of dyslipidaemia” của British Medical Journal trên
Pubmed Central có đưa một số hướng dẫn cho thuốc điều trị RLLM:
Bảng 1.5: Khuyến cáo thuốc điều trị trên British Medical Journal [15]
Type First choice
Nêu chưa đat đích điêu tri
Tăng Cholesterol máu
Statin
Thêm thuôc ức chê hâp thu
cholesterol, resin gắn acid mật hoặc
acid nicotinic.
Tăng TG máu
Fibrat
Thêm acid nicotinic hoặc acid béo
(o3
Tăng lipid máu hỗn hợp Statin
Thay thê hoặc thêm fibrat (tránh phôi
hợp gemfibrozil + statin)
HDL-C thấp
Statin
Thay thê hoặc thêm fibrat hoặc acid
nicotinic.

Kiêm tra chức năng gan tnrớc và sau một tháng dùng statin.
Kiểm tra chức năng thận trước và sau một tháng dùng fibrat.
Kiêm tra Creatin kinase (CK) chỉ khi có đau cơ xảy ra ữong quá trình sử dụng statin
hoặc fibrat.
_________________________
+ Theo hướng dẫn điều trị của NCEP ATPIII;
Statin là lựa chọn hàng đầu để điều trị RLLM vì tính an toàn, hiệu quả và dung nạp
tốt, thông thưòng ở liều thấp. Tuy nhiên, với các bệnh nhân không dung nạp được các
statin thì có thể thay thế bằng resin gắn acid mật, niacin hoặc fibrat. [29]
1.2.3. Hiệu quả điều trị:
1.2.3.1. Bệnh chính và các bệnh mắc kèm khác:
Với bệnh nhân RLLM thì thưòng RLLM không phải là bệnh chính làm cho bệnh
nhân phải vào viện điều trị, mà RLLM có thể là bệnh thứ phát của bệnh khác như
ĐTĐ, suy giáp , có thể là nguyên nhân của bệnh khác như VXĐM, gan nhiễm mỡ,
NMCT, đột quỵ , lại có thể là yếu tố nguy cơ làm nặng và trầm trọng thêm những
bệnh khác như tăng huyết áp
Tóm lại, thường ở những bệnh nhân RLLM, tổng thể bệnh rất phức tạp, RLLM có
một mối quan hệ mật thiết với những bệnh khác. Vì vậy, hiệu quả điều trị của RLLM
được đánh giá không chỉ trên trị số lipid máu mà còn trên tình trạng tổng thể bệnh của
bệnh nhân. Các bệnh chính và bệnh mắc kèm RLLM của bệnh nhân cần phải được điều
trị ổn định, đặc biệt là 2 bệnh: Đái tháo đường và tăng huyết áp. Đường huyết và huyết
áp của bệnh nhân khi ra viện ổn định, trị số nằm trong giới hạn cho phép. Bệnh nhân
không còn những cơn tăng hay hạ đường huyết, những cơn tăng hay hạ huyết áp.
1.2.3.2. Trị số lipid máu:
Nhiều bằng chứng dịch tễ học từ lâu đã cho thấy tương quan giữa Cholesterol máu
cao và nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh giảm mức
LDL-C có thể làm giảm đáng kể tần suất biến cố mạch vành và cải thiện tỷ lệ tử vong
chung. NCEP và ATP III khuyến cáo: Chiến lược điều trị RLLM tập trung vào việc
giảm thấp LDL-C. Nếu bệnh nhân tăng TG máu cao (> 4.5 mmol/1), hoặc nghiêm trọng
(> 10 mmol/1) mà có nguy cơ viêm tụy thì cần giảm chỉ số TG trước [20]. Ngay khi TG

được hạ xuống dưới mức nguy cơ rất cao, cần tiếp tục mục tiêu hạ LDL-C. Mặc dù có
nhiều bằng chứng về lợi ích HDL-C với bệnh tim mạch nhưng ưu tiên hàng đầu trong
điều trị RLLM vẫn là hạ LDL-C về mức mong muốn. [29]
- Một số các đích điều trị của các hướng dẫn điều trị khác nhau đề ra:
+ Hướng dẫn điều trị của NCEP ATPIII (Mỹ):
- Đích điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân RLLM là đích LDL-C: được trình bày ở
bảng 2.4.
- Khi bệnh nhân đạt đích LDL-C rồi mà chỉ số TG > 2.3 mmol/1 thì đích điều trị thứ
hai đặt ra cho bệnh nhân là non - HDL-C ( non - HDL-C = TC - HDL-C), đích điều trị
này cao hơn đích điều trị LDL-C 0.8mmol/l. [29, 23]
+ Theo Quỹ Tim Học Quốc Gia úc (National Heart Foundation of Australia):
Bảng 1.6: Đích điều trị do quỹ tim học quốc gia úc khuyến cáo năm 2005 [21]
Loại lipid Không có biêu hiện các bệnh
mạch vành hay nguy cơ tương tự
Có bệnh mạch vành hay nguy
cơ tường tự BMV *
Triglycerid < 1.5 mmol/1 <1.5 mmol/1
LDL-C < 2.5 mmol/1 <2.0 mmol/1
HDL-C > 1.0 mmol/1 > 1.0 mmol/1
Chú thi
ích: (*)Nguy cơ tương tự BMV: trong gia đình có người bị bệnh; đái
tháo đưòng với biến chứng có albumin trong nước tiểu (microalbuminuria), cộng với
hai trong ba yếu tố khác như béo phì, hút thuốc lá, tăng huyết áp; bệnh động mạch ở
ngoại biên như tay, chân, não
+ Theo Bộ Y tế Singapore khuyến cáo về đích điều trị cần đạt được:
Bảng 1.7: Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006 [20]
Nguy cơ bệnh tim mạch
LDL-C TG HDL-C
> 2 YTNC và nguy cơ BMV trong
10 năm > 20% hoặc BMV, ĐTĐ,

triệu chứng VXĐM
< 2.6 mmol/1 <2.3 mmol/1 > 1.0 mmol/1
> 2 YTNC và nguy cơ BMV trong
10 năm 10 - 20%
<3.4 mmol/1
< 2.3 mmol/1 > 1.0 mmol/1
> 2 YTNC và nguy cơ BMV trong
10 năm < 10% hoặc 0-1 YTNC
<4.1 mmol/1 < 2.3 mmol/1 > 1.0 mmol/1
10
1.3. THUỐC ĐIẺU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU:
Các nhóm thuốc hạ lipìd máu:
- Các chất ức chế HMG-CoA reductase (nhóm statin)
- Các dẫn xuất acid fibric (clofibrat, bezafibrat )
- Thuốc cô lập acid mật (colestyramin, colestipol )
- Acid nicotinic và dẫn chất
- Các thuốc hạ Choi và TG khác [4]
1.3.1. Nhóm statin:
Statin là nhóm các hçrp chất có một phần cấu trúc tưong tự HMG-CoA.
Chất statin đầu tiên là mevastatin tìm thấy ở Nhật năm 1976, được chiết xuất từ môi
trường nuôi cấy Pénicillium citrinum nhưng không dùng được vì tác dụng phụ. Lịch sử
“statin” bắt đầu từ 1987 với thế hệ đầu tiên là lovastatin chiết xuất từ nấm lên men. Các
statin chia làm 3 thế hệ:
- Thế hệ 1 : Do lên men hoặc bán tổng họp, gồm: lovastatin, simvastatin, pravastatin.
- Thế hệ 2: Do tổng hợp racemic, gồm: fluvastatin.
- Thế hệ 3: Do tổng họp đối quang, gồm: Cerivastatin (đã ngừng lưu hành),
atorvastatin, rosuvastatin. [4]
1.3.1.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng:
Tác dụng hạ lỉpid máu
Statin có tác dụng giảm mạnh Choi và LDL, tăng nhẹ HDL, làm hạ TG, VLDL tỷ

lệ thuận với mức TG ban đầu và với hiệu lực làm giảm LDL của thuốc. Statin chưa có
ảnh hưởng đến Lipoprotein (a). [4]
Cơ chế
Do tương tự về cấu trúc, statin ức chế đặc hiệu và cạnh tranh tác dụng của enzym
HMG CoA reductase, là enzym xúc tác chuyển HMG CoA thành acid mevalonic, cản
trở quá trình sinh tổng hợp Choi trong tế bào (giai đoạn 1). Do thiếu Choi nội sinh, tế
11
bào tăng tổng hợp thụ thể LDL ữên bề mặt tế bào gan để tiếp nhận thêm LDL. Vì vậy,
nồng độ LDL và các tiền chất của LDL lưu hành trong máu giảm.
Statin còn ức chế gan tổng hợp apo BI00, giảm tổng hợp và bài tiết VLDL. Điều
này có thể giải thích nhận xét atorvastatin và simvastatin có khả năng làm giảm LDL ở
người bệnh đồng hợp tử bị tăng Choi máu có tính gia đình không có thụ thể LDL hoạt
động. Theo kết quả thử nghiệm trên chuột, rosuvastatin còn tăng thải Choi theo con
đường acid mật.
Tất cả các statin đều làm giảm nồng độ LDL-C rất hiệu quả. Nhóm thuốc này làm
hạ LDL-C từ 25% - 45%, tày theo liều, riêng atorvastatin và rosuvastatin có thể hạ
LDL-C trên 50%. Statin nào hạ LDL-C và TG tốt thì cũng có tác dụng tốt trên HDL-C.
Khả năng làm tăng HDL-C của các statin được xếp theo thứ tự sau: rosuvastatin >
atorvạstatin > pravastatin > lovastatin > fluvastatin. [4]
1.3.1.2. Dược động học
- Các thuốc hấp thu nhanh, nhiều qua đường tiêu hóa. Nồng độ đỉnh trong huyết tương
đạt được sau 1-4 giờ, chuyển hóa qua gan lần đầu nhờ cytochrome P450 với isoenzym
CYP3A4. Riêng rosuvastatin rất ít chuyển hóa qua con đường này.
- Một số qua chuyển hóa trở
thành dạng ß-hydroxy acid hoạt động.
- Đào thải chủ yếu qua phân. [4]
1.3.1.3. Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ định

Tác dụng không mong muốn (TDKMM):
Statin dung nạp tốt. Tác dụng có hại quan trọng là độc tính với gan và cơ. Tỷ lệ

transaminase tăng cao trên 3 lần ở khoảng 1% số bệnh nhân đối với tất cả các loại
statin và có liên quan đến liều. Nếu xảy ra, phải ngừng thuốc, nồng độ transaminase
thường trở lại mức ban đầu trong vòng từ 2 đến 5 tháng.
Tác dụng có hại chính của statin là bệnh cơ, được xác định bằng đau cơ hoặc yếu
cơ kết hợp với nồng độ creatinin kinase cao hofn gấp 10 lần giới hạn trên của mức bình
thường. Tuy bệnh cơ ít gặp khi chỉ dùng riêng statin ở liều thấp. Tỷ lệ nguy cơ cao khi
dùng cerivastatin đơn độc là 16-80 lần cao hơn khi dùng các statin khác, đặc biệt tăng
12
lên khi phối hợp với gemfibrozil. Đây cũng là lý do khiến cerivastatin đã bị cấm lưu
hành. Nếu không nhận ra và tiếp tục dùng thuốc sẽ dẫn tới tiêu cơ vân và suy thận cấp.
Nếu ngừng thuốc, bệnh cơ có thể hồi phục và suy thận cấp ít có khả năng xảy ra.
Các TDKMM khác (ít gặp) của statin là; chóng mặt, rối loạn tiêu hóa, ngứa, nổi
mẩn, dị cảm, vú to ở đàn ông, tăng đáng kể bệnh đa thần kinh tự phát, gan to, xơ gan,
rối loạn thị giác, bất lực và rối loạn tình dục, ảnh hưởng giấc ngủ [4]
Tương tác thuốc (TTT):
Statin khi dùng phối hợp với các thuốc ức chế hoặc là cơ chất của CYP3A4 sẽ làm
tăng nguy cơ bệnh cơ, có thể do ức chế chuyển hóa statin và làm tăng nồng độ thuốc
trong máu. Các thuốc đó gồm cyclosporin, diltiazem, kháng sinh nhóm macrolid,
nefazolon, thuốc chống nấm azol, thuốc ức chế protease, nước ép quả bưởi và
mibefradil (cùng với lovastatin và simvastatin). Statin khi phối hợp với các thuốc hạ
lipid máu khác như fibrat và niacin cũng làm tăng bệnh cơ do statin, thông qua một cơ
chế làm tăng nồng độ statin trong huyết tưoTig. Đặc biệt, phối hợp cerivastatin với
gemfibrozil gây hậu quả bệnh cơ nghiêm trọng khiến cerivastatin đã phải rút khỏi thị
trưÒTig. Tuy nhiên, nếu phối họp fenofibrat với simvastatin hay pravastatin ở liều thấp
vẫn an toàn. Các statin chuyển hóa hoặc không chuyển hóa qua CYP P450 đã được
dùng an toàn với liều thấp phối hợp với cyclosporin ở người ghép tim. Các nguy cơ
khác đối với bệnh cơ do statin là rối loạn chức năng gan, suy thận, suy tuyến giáp, tuổi
cao (>70 tuổi), nhiễm khuẩn nặng và liều cao statin (> 40mg/ngày).
Statin cũng làm chảy máu và kéo dài thời gian đông máu ở những bệnh nhân dùng
kèm thuốc chống đông coumarin. [4]

Chống chỉ định (CCĐ):
- Bệnh gan đang tiến triển hoặc transaminase huyết thanh tăng dai dẳng mà không giải
thích được.
- Thời kỳ mang thai và cho con bú. [4]
1.3.1.4. Chỉ định và liều dùng:
Chỉ định:
13
Statin được chỉ định cho rối loạn lipid máu typ Ila, Ilb (Choi máu cao và tăng lipid
máu hỗn hợp). Statin có thể hiệu quả ở những bệnh nhân bị Choi máu cao đồng hợp tử,
dùng để dự phòng trường hợp Choi máu cao kèm bệnh thiếu máu tim cục bộ.
Liều khuyến cáo các statim
Simvastatin 10 - 20 mg/ngày Atorvastatin lOmg/ngày
Lovastatin 10 - 20 mg/ngày Fluvastatin 20 - 40 mg/ngày
Pravastatin 10 - 40 mg/ngày Rosuvastatin 5-lOmg/ngày
- Ban đầu thường dùng theo liều khuyến cáo ở bảng trên, có thể tăng lên liều tối đa 80
mg/ngày với các statin, riêng rosuvastatin là 40 mg/ngày. Khoảng thời gian thay đổi
liều cách nhau ít nhất 4 tuần. Nên uống vào buổi tối để ttánh thời điểm cơ thể chuyển
hóa lipid mạnh.
- Thông thường, để hạ lipid mạnh, các statin thưÒTig được phối họp với một loại hạ
lipid máu khác nhằm làm giảm liều, giảm độc tính và nâng cao tác dụng. Có thể uống
một statin ở mức liều tối thiểu vói dẫn xuất của acid nicotinic, hoặc nhựa gắn acid mật,
gần đây là ezetimibe. [4]
1.3.2. Nhóm íỉbrat:
Các fibrat là những dẫn chất của acid fibric. Fibrat đầu tiên được phát hiện từ 1962
và đang được dùng khá phổ biến trong điều trị tăng lipid máu nhất là khi tăng TG máu.
Các fibrat thường dùng: Clofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, fenofibrat, gemfibrozil.
1.3.2.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng:
Tác dụng:
Các fibrat giảm mạnh TG máu, giảm Choi toàn phần yếu hơn và làm tăng HDL-C.
Đây là nhóm đa cơ chế tác dụng.

Cơ chế tác dụng:
Fibrat làm tăng hoạt tính men Lipoprotein lipase nên tăng độ chuyển hóa VLDL,
ngoài ra còn giảm dòng acid béo về gan, ức chế acetyl-CoA carboxylase tại gan, qua
đó gan giảm tổng hợp VLDL nên cũng làm giảm LDL. Do vậy các fibrat giảm TG và
14
Chol (giảm TG nhiều hofn), Các fibrat còn làm giảm oxy hóa LDL, làm giảm hình
thành LDL III (là loại LDL nhỏ và đặc dễ gây VXĐM). Một số nghiên cứu gần đây
thấy giảm TG máu có lẽ còn liên quan đến tổng hợp apo CIII.
Fibrat gây hạ Choi do ức chế tổng hợp Choi, tăng thải Choi theo con đường mật.
Tác dụng sau có thể làm tăng Choi đến nồng độ bão hòa trong mật gây sỏi mật ở một
số bệnh nhân. Fibrat cũng tăng thải trừ các sterol trung tính theo đường phân.
HDL-C có xu hướng tăng không phụ thuộc nồng độ TG máu ở người điều trị bằng
fibrat mặc dù có một số báo cáo cho rằng benzafibrat và ciprofibrat gây hạ HDL-C.
Các fibrat cũng làm giảm kết tập tiểu cầu, giảm fibrinogen, phục hồi cân bằng hệ
đông và chống đông máu, làm giảm acid uric máu. Thực nghiệm cho thấy fenofibrat
còn làm giảm Lipoprotein (a). Gemfibrozil còn làm tăng tổng họp apo AI và apo All,
tăng tỷ lệ acid béo nhiều nối đôi trong thành phần lipid màng, do đó làm thoái hóa các
Lipoprotein nhanh hơn. [4]
1.3.2.2. Dược động học:
Các thuốc ở dạng uống, hấp thu qua ruột gần hoàn toàn. Fenofibrat được hấp thu
nhiều khi dùng cùng thức ăn, bị giảm hấp thu nếu bệnh nhân nhịn đói uống thuốc.
Vào cơ thể, các fibrat được chuyển thành các acid fibric là chất chuyển hóa có hoạt
tính. Acid fibric liên kết mạnh vói protein huyết tương (93% - 98%).
Thuốc được đào thải chủ yếu qua thận, khoảng 70% dưới dạng liên hợp glucuronic
không hoạt tính, một ít còn nguyên dạng, một phần nhỏ qua phân. Thời gian bán thải
thường từ 7h - 20h, riêng bezafibrat là 2h. TI/2 của Clofibrat có thể tăng lên 38 đến 86
giờ ở bệnh nhân điều trị lâu dài.
Thực nghiệm cho thấy, ở người cao tuổi, nồng độ bezafibrat huyết tưofng cao gấp
1,6 lần, thời gian bán thải tăng 3,8 lần so với người trẻ tuổi. Vì vậy, việc điều chỉnh
liều dùng của các fibrat không chỉ dựa vào chức năng thận mà còn dựa vào tuổi. [4]

1.3.2.3. Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ đinh:
Tác dụng không mong muốn:
15
TDKMM phổ biến nhất là rối loạn tiêu hóa: chán ăn, đầy bụng, buồn nôn Đôi khi
thấy đau đầu, mẩn ngứa, choáng váng, chóng mặt, rụng lông tóc, bất lực, giảm bạch
cầu, giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh ngoại biên
Một số trường họp tăng enzym gan. Sự tăng creatinin kinase có thể liên hệ với
bệnh về cơ nhưng hiếm gặp tiêu cơ vân. Bệnh nhân suy thận hay có hội chứng thận hư,
hoặc dùng fibrat cùng một statin thì có nguy cơ bệnh cơ cao hon.
Các fibrat không nên dùng cho bệnh nhân suy gan nặng, xơ gan mật hay rối loạn
mật, albumin máu cao. Người bị suy thận nên dùng thận ữọng. Gemfibrozil được báo
cáo là có nhiều TDKMM hon bezafibrat.
Khuyến cáo bệnh nhân phải thông báo cho bác sỹ biết mình có đang dùng statin
hay fibrat hay không, cũng như khi có những triệu chứng đau cơ, yếu cơ, mệt mỏi
Nên dừng điều trị khi bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng trên và khi men gan
tăng gấp 3 lần trị số bình thường.
Hiện nay, Clofibrat ít được sử dụng vì trong một thử nghiệm lâm sàng lón có sử
dụng cloííbrat, số tử vong nhất là do ung thư ở nhóm điều trị nhiều hơn đáng kể so với
nhóm chứng.
Tương tác thuốc
Các fibrat làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống, do vậy nên
giảm liều thuốc chống đông khi dùng cùng fibrat, sau đó thay đổi dần dần nếu cần
thiết. Điều này phụ thuộc các flbrat khác nhau, ví dụ khi dùng bezafibrat cần giảm 50%
liều thuốc chống đông. Cơ chế tương tác chưa được xác định. Có báo cáo cho rằng
fibrat thế chỗ wafarin tại các protein huyết tương nhưng cũng có thể có cơ chế khác.
Fibrat có thể thế chỗ một số thuốc ở protein huyết tưofng gây tăng độc tính các
thuốc như: cyclosporin, tolbutamid, sulfonylure chống đái tháo đường, phenytoin,
thuốc lợi tiểu íurosemid Với bệnh nhân đái tháo đường, tưofng tác này là phức hợp vì
bezafibrat làm thay đổi đưòng huyết ở cả người có hay không có đái tháo đường. Liều
nên dựa theo lượng bezafibrat.

16
Fibrat dùng cùng statin làm tăng nguy cơ bệnh cơ nhưng nếu phối hợp ở liều thấp vẫn
an toàn (trừ gemfibrozil phối họp với statin là chống chỉ định [24]).
Chổng chỉ định:
- Khi có suy gan, suy thận nặng, có tiền sử bệnh túi mật.
- Không dùng cho trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú. [4]
I.3.2.4. Chỉ định và liều dùng
Chỉ định:
Các fibrat được dùng làm giảm Choi và TG trong các typ tăng lipid máu Ila, Ilb, IV
và ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thu nhanh và cải
thiện sự tăng đường huyết ở những bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2).
Bezafibrat còn được dùng với mục đích phòng ngừa tiến ttiển bệnh VXĐM,
gemfibrozil dự phòng nguyên phát thiếu máu cơ tim cục bộ ở nam giới tuổi từ 35-60,
bị lipid máu cao không đáp ứng với chế độ ăn.
Liều dùng: Liều dùng thường dùng hàng ngày:
Clofibrat: 0,5 -1 g chia 2 lần.
Ciprofibrat: 100 - 200 mg
Bezafibrat: 600 mg
Fenofibrat: Ban đầu: 300 mg vào buổi sáng. Duy trì; 100 mg X 21ần
Uống thuốc ngay sau bữa ăn, riêng Gemfibrozil cần được uống 30 phút trước bữa
ăn. Clofibrat nên dùng liều tăng dần, riêng Lipanthyl (fenofibrat) loại vi hạt 200M chỉ
uống một lần. Tricor (biệt dược mới của fenofibrat) có thể dùng không phụ thuộc thời
gian ăn.
Định kỳ 2-3 tháng kiểm tra lại các thông số lipid. Khi TG và Choi máu đã trở lại
mức bình thường thì giảm liều và tiếp tục dùng thuốc duy frì.
Một trong những thành tựu mới của nhóm fibrat là Lipanthyl supra (fenofibrat).
Với quy trình vi bao, uống dạng viên nén SR 160 mg “siêu sinh khả dụng” mới này có
độ hấp thu đáng tin cậy, tạo nồng độ fenofîbrat trong huyết tương ngang.vội 2 loại trên,
mà liều dùng lại thấp hơn, giúp dung nạp thuốc tốt hơn, mà hiệưíực vẫn tương đưong.
W m

\:C
Khi dùng phối họp fibrat và statin: uống fibrat vào buổi sáng, uống statin vào buổi
đêm. [4]
Bảng 1.8: So sảnh một số hoạt chất điều trị RLLM máu{23>]
Hoạt chất
Tác dụng trên lipid máu Liêu dùng thuôc sử
dụng khi so sánh
LDL-C
HDL-C TG
FIBRAT
Fenofibrat
ị ị ị
TTT
ị ị ị ị 67 mg/ngày
STATIN
Simvastatin
ị ị ị
t ịị
5-10 mg/ngày
Atorvastatin
ị ị ị ị ị
r
iU
10 mg/ngày
Rosuvastatin
ị ị ị ị ị ị
Tt u
5-10 mg.ngày
1.3.3. Nhựa gắn acid mật:
1.3.3.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng:

Tác dụng: Nhựa trao đổi ion có các tác dụng: Làm giảm Choi và LDL máu, có thể làm
tăng nhẹ HDL.
Cơ chế tác dụng:
Nhựa trao đổi ion có ở dạng thuốc uống, không bị hấp thu qua niêm mạc ruột,
không bị men tiêu hóa tác động, có khả năng trao đổi ion c r với acid mật làm cho acid
mật ở dạng liên kết bền vững, không bị hấp thu trở lại mà theo phân đào thải ra ngoài.
Như vậy, thuốc cắt chu trình ruột - gan của acid mật, Choi được đào thải trong phân.
Thuốc còn có khả năng liên kết thành phức hợp với các acid yếu và dẫn chất hydroxyl,
ngăn không cho Choi trong thức ăn bị hấp thụ. Cơ thể sẽ phản ứng tăng sản xuất acid
mật từ Choi, như vậy làm tăng bài tiết acid mật và càng làm giảm Choi trong máu,
đồng thời làm tăng bài tiết acid mật và càng làm giảm Choi trong máu, đồng thời làm
tăng số lượng thụ thể LDL ở màng tế bào để tăng thoái giáng LDL trong tế bào. Phản
ứng tăng sinh tổng hợp Choi trong tế bào cũng xảy ra nhưng phần tăng này không bằng
phần Choi mất đi trong phức hợp với nhựa trao đổi ion, nên cuối cùng làm giảm Choi
và LDL trong máu. [4]
18
1.3.3.2. Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ định:
Tác dụng không mong muốn:
- Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn, táo bón nhất là đối với người già. Để
hạn chế TDKMM này, người bệnh nên dùng nhựa gắn acid mật ở liều vừa phải hoặc sử
dụng colesevelam.
- Do có trao đổi ion cr nên về mặt lý thuyết thuốc có thể gây nhiễm toan ở trẻ nhỏ.
Tương tác thuốc:
Làm giảm hấp thu và dễ gây rối loạn hấp thu một số thuốc hoặc một số chất đi qua
ruột, như: các vitamin hòa tan trong lipid (A, D, K), acid folic, một số thuốc như kháng
vitamin K, digitalis, hormon tuyến giáp, barbituric, hypothiazid, tetracyclin, một số
thuốc chống viêm Tuy nhiên, colesevelam (loại thuốc đưa vào thị trường năm 2003)
không làm giảm hấp thu các thuốc dùng cùng.
Chống chỉ định:
- Khi có tắc hoàn toàn đường dẫn mật và suy gan.

- Khi bị táo bón nhiều. [4]
1.3.3.3. Chỉ định, liều dùng:
Chỉ định:
- Rối loạn lipid máu typ Ila. Nhìn chung nhựa gắn acid mật dùng đon độc nên được chỉ
định cho các trường họp tăng nhẹ LDL-C, đặc biệt là trẻ em, phụ nữ tăng LDL-C đang
mang thai.
- Một số tác giả thấy có thể dùng liều thấp phối họp với statin, như vậy ít có tác dụng
phụ hơn và hiệu lực giảm Choi tăng hơn.
Liều dùng: Liều thường dùng hàng ngày: cholestyramin 4 - 16 g, colestipol 5 - 20 g,
colesevelam 2,6 - 3,8 g.
19
Liều tối đa hàng ngày: cholestyramin 24 g, colestipol 30 g, colesevelam 4,4 g.
Liều cao có hiệu lực cao hơn nhưng dễ gây các tác dụng phụ. Nếu phối hợp với các
thuốc khác như statin thì có thể giảm liều cholestyramin.
Uống thuốc trước các bữa ăn, các thuốc khác cần uống trước cholestyramin và
colestipol 1 giờ hoặc uống sau 4 giờ. [4]
1.3.4. Acid nicotinic và dẫn xuất:
Acid nicotinic được biết có tác dụng hạ lipid máu từ năm 1955.
1.3.4.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng:
Tác dụng: Với liều cao 2 - 6 g/ ngày, acid nicotinic làm giảm VLDL, với sự giảm thứ
phát nồng độ LDL-C và tăng nồng độ HDL-C.
Cơ chế: Acid nicotinic được cho là ức chế sự di chuyển các acid béo tự do về gan nên
làm giảm sản xuất các hạt VDLD, qua đó giảm LDL. Thuốc làm giảm LDL-C rõ sau 5
-7 ngày điều trị.
Thuốc còn làm giảm Lipoprotein (a) và làm giảm fibrinogen huyết tương. [4]
13.4.2. Dược động học:
Acid nicotinic và các dẫn chất được hấp thu tốt qua đưòng tiêu hóa và được đào
thải trong nước tiểu. Thời gian bán thải ngắn: 2 giờ. [4]
I.3.4.3. Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ định:
Tác dụng không mong muốn:

Do có nhiều tác dụng không mong muốn nên hiện nay acid nicotinic ít được dùng
đơn độc.
- Quan trọng nhất là tăng enzym gan, rối loạn chức năng gan. Vì vậy, không dùng
niacin cùng các thuốc thải qua gan chậm và hại gan.
20