Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần TW

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

❖❖❖

PHAN THỊ THU TRANG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỂU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện
: Ths. Phạm Thị Thúy Vân
Ths. Nguyễn Hữu Chiến
: Bộ môn Dược lâm sàng
Bệnh viện Tâm thần Trung ương I
: Tháng 1-5/2006
HÀ NỘI, Tháng 5 - 2006
ỉớ .o y
T '
I I
£ Ờ 9 ^ ^ iẦ M Ỡ Ì l
Çî&i æÙL trùti gjií Lồi íMitt o’tt SMU ãẨe. lổi:
Qifcx. ^htạăn. ^ h ị ^hẦtý, (ĩ)â tt — ^ iả ttạ . oièn Im tti&tt nữưổc. lảitL iAnfj.,
^ í ii 5ỈỔ« Qtậi
Qífcjt.
QíụẮtụén. 'Tôữu &iiề*i - ^yưềtiạ. pJtJầtLạ. k ỉ' tuHieh tểtiạ. hđftf
^ ¿ n h lù è tL ÇîÔML ỉU Á tL Ç îe^ in g , ( ị ít ín ạ .
J2ìl nạưèi ită h^ựa liỂfL lậtL tìtih hưổng, dẫti tỗi le^uiụ quá trhih k&íi
tâjfLf tiụhìêti eứíí ¿tí hj&àtt íhAnh Luậti ixări tùuj,

^ồi củnạ. ạửi Lồi eảm íĩhàtL thành lâi:
- Qỉati g iá m ítiẻẨí, phàng, đoj& IỌẨ% htưềttự. <ĩ)íỊỈ kjợe. Q)ưổe. Q lội
- ^áíL thầụ. e& trmiạ. im mân <T)ưổ*t Lăttt sAtiạ.
- Qỉtưt ạ iắ n t đếe., kê'hẨUỊeh íẨttạ. hdftf Uítút! ílưđe.f eáti Im th ư
iùê*Lf eúíL ụ, lìAíí iẬ íHỀu t» i lạ i (BỀtili ƠỈỀTL ÇîÙML thuềi Çîifunif. (líđnụ. 5
giúft
¿G?
iÃp, æefi ta& Ituù, điỀu UiètL thuậtt Lờif eung, íMft ehớ^ tồi
những, tài liỀíi íMtL ỉh iỉt tr^tq^ quá trìtiíi kjơỉưt IhÎLtih Luận txảtL.
ũuếi eùtiạ, tềi æÙL ạửi Lồi hiẾÍ Ổ*L SMU iẨe tối tấ t eẢ ỈUỊtL lĩềf nụiíồi thãn
tF4%»ujL ạiti (Tình đã giúft. đđ độttạ. oiíti, ed ữũ tồi tm*iạ ãxiốt quá trình
húĩin thành luảtL oủtL.
nài nạiiiẬ, 1Ọ/5/2006
Sinh tùỀn
Çjki Çîku Çîr^inif^
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATK ; Thuốc an thần kinh
ATK I ; Thuốc an thần kinh thế hệ một
ATK la ; Thuốc an thần kinh thế hệ một an dịu
ATK Ib : Thuốc an thần kinh thế hệ một đa năng
ATKII : Thuốc an thần kinh thế hệ hai
DSM ; Qiẩn đoán rối loạn tâm thần của hiệp hội tâm thần học
Mỹ (American Psychiatric Association Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder)
ICD ; Phân loại bệnh quốc tế và những vấn đề liên quan đến
sức khỏe (International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems)
Tác dụng KMM ; Tác dụng không mong muốn
TTPL : Tâm thần phân liệt
TTYTTG ; Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VÂN ĐỂ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1- Bệnh tâm thần phân liệt
2
1.1.1- Định nghĩa 2
1.1.2- Nguyên nhân phát sinh 2
1.1.3- Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL 3
1.1.3.1-Nhóm các triệu chứng dương tính 3
1.1.3.2-Nhóm các triệu chứng âm tính 3
1.1.4- Các giai đoạn bệnh TTPL, tiến triển, tiên lượng bệnh 4
1.1.4.1-Các giai đoạn bệnh 4
1.1.4.2-Tiến triển bệnh 6
1.1.4.3-Tiên lượng bệnh 6
1.1.5- Qiẩn đoán 6
1.1.5.1-Qiẩn đoán xác định bệnh 6
1.1.5.2-Tiêu chuẩn loại trừ 8
1.1.5.3-Chẩn đoán các thể lâm sàng 8
1.2- Điều trị 9
1.2.1- Liệu pháp tâm lý-xã hội 10
1.2.2- Liệu pháp sinh học 10
1.2.2.1 Liệu pháp sốc điện và sốc insulin 10
1.2.2.2 Liệu pháp hóa dược 10
1.3- Các thuốc ATK 11
1.3.1- Định nghĩa

.
11
1.3.2- Phân loai 12
1.3.2.1-Theo cấu trúc hóa học

12
1.3.2.2-Theo tác dụng lâm sàng 12
1.3.2.3-Theo thế hệ 13
1.3.3- Đặc điểm tác dụng 13
1.3.3.1- Tác dụng chung của thuốc ATK 13
1.3.3.2- Tác dụng riêng 13
1.3.4- Tương tác thuốc 14
1.3.5- Tai biến do thuốc ATK trên một số cơ quan 15
1.3.5.1-Tai biến hiếm và nặng 15
1.3.5.2-Các tai biến khác 15
CHƯƠNG 2: Đốl TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1- Đối tượng nghiên cứu 18
2.2- Phưoỉng pháp nghiên cứu 18
2.3- Nội dung nghiên cứu 19
2.3.1- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 19
2.3.2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 19
2.3.3- Khảo sát tình hình gặp tác dụng phụ trong điều trị 19
2.4-Xử lý kết quả 19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
3.1.1- Tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu và giới tính

20
3.1.2- Tuổi khởi phát bệnh 21
3.1.3- Thời gian mắc bệnh 22
3.1.4- Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình 23
3.1.5- Tình trạng hôn nhân
24
3.1.6- Nơi cư trú và nghề nghiệp 24
3.1.7- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 26

3.1.8- Các thể bệnh tâm thần phân liệt 27
3.1.9- Bệnh mắc kèm

.
28
3.2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc
3.2.1- Các thuốc ATK thường được sử dụng 29
3.2.2- Các thuốc điều trị hỗ trợ 31
3.2.3- Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và điều trị ADR 33
3.2.4- Các kiểu phác đồ thuốc A TK 34
3.2.5- Thay đổi phác đồ điều tr ị 36
3.2.6- Liều dùng của các thuốc ATK 38
3.2.7- Đường dùng thuốc 40
3.2.8- Thời gian điều trị 40
3.3- Khảo sát tình hình gặp tác dụng phụ trong điều trị
3.3.1- Các tác dụng KMM 41
3.3.2- Tỷ lệ các thuốc nghi ngờ gây tác dụng KMM 42
3.3.3- Giám sát tác dụng KMM bằng xét nghiệm cận lâm sàng

43
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
4.1. Kết luận 45
4.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân 45
4.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 45
4.1.3 Tác dụngKMM 46
4.2 Đề xuất 46
Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần đặt
ra nhiều vấn đề nan giải trong tâm thần học không những vì bệnh căn chưa rõ
ràng, bệnh có tiến triển mãn tính, hay tái phát, thường dẫn đến tàn phế mất
khả năng lao động, học tập, có những hành vi nguy hại đến bản thân và người

xung quanh, mà vì số bệnh nhân TTPL chiếm tỷ lệ khá lớn. Bệnh TTPL ở
nhiều nước trên thế giới có tỷ lệ trung bình là 1% số dân. ở Việt Nam, khoảng
0,3-1% số dân mắc bệnh TTPL[20].
Điều trị bệnh TTPL cần phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau: liệu
pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội, liệu pháp hoá dược.
Trong đó liệu pháp hoá dược đóng vai trò quan trọng, nhất là trong giai đoạn
cấp tính. Năm 1952, Clopromazine lần đầu tiên được sử dụns trong lâm sàng
tâm thần cho kết quả tốt và mở đầu cho việc sử dụng thuốc chữa bệnh tâm
thần. Sau đó là sự ra đời của hàng loạt thuốc chống loạn thần khác như
Haloperidol, Levomepromazine , và liệu pháp hoá dược đã tạo thành nền
tảng vững chắc cho việc điều trị bệnh TTPL. Nhưng bên cạnh những ích lợi do
thuốc đem lại trong việc điều trị bệnh, thuốc chống loạn thần điển hình cũng
gây ra những tác dụng KMM nghiêm trọng. Vì vậy hiện nay ở nhiều nước
trên thế giói đã sử dụng thuốc chống loạn thần mới thay thế, nhưng chi phí
cho việc sử dụng các loại thuốc này rất cao. ở nước ta, điều kiện kinh tế chưa
đủ để sử dụng các thuốc chống loạn thần mới thay thế, do đó chúng tôi muốn
tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị
bệnh TTPL tại bệnh viện Tâm thần Trung ương I” vói 2 mục tiêu chính:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trons điều trị TTPL tại bệnh viện
Tâm thần TW I.
2. Khảo sát và đánh giá tình hình gặp tác dụng KMM do thuốc điều trị
bênh TTPL.
ĐẬT VẤN ĐỂ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1- Bệnh tâm thần phân iiệt
1.1.1- Định nghĩa
TTPL là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mãn
tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần dần tách ra
khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm
trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày một sút kém, có những

hành vi, ý nghĩ dị kỳ, khó hiểu [5].
Bệnh tiến triển theo các giai đoạn: báo trước, toàn phát, di chứng và bao
gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau.
Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới, tỷ
lệ từ 0.3-1% dân số. Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 15-35 (50% trước tuổi 25),
hiếm gặp trước tuổi 10 và sau tuổi 40. Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là 1/1, tuổi
mắc bệnh ở nam sớm hơn ở nữ [27].
1.1.2- Nguyên nhân phát sinh bệnh [10][18]
Đã có rất nhiều cồng trình nghiên cứu được tiến hành, nhưng vấn đề bệnh
nguyên và bệnh sinh của bệnh TTPL vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Nhiều tác giả cho rằng TTPL là bệnh di truyền, nhiều tác giả lại cho rằng
TTPL có thể phát sinh sau khi nhiễm trùng, nhiễm độc, sau khi đẻ, sau các
sang chấn tâm lý, các biến đổi văn hóa xã hội
Hướng nghiên cứu chủ yếu gần đây nhất là thuyết tăng hoạt động hệ phản
ứng Dopamin-một chất trung gian thần kinh. Thuyết này cho phép lý giải
nhiều sự kiện lâm sàng và nhất là tác dụng của thuốc chống loạn thần, nên có
thể nghĩ là các hoang tưỏng, ảo giác hay gặp trong TTPL có liên quan đến
chất Dopamin.
Tóm lại, bệnh TTPL do nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại
của các nhân tố thuộc tính cơ thể và các nhân tố thuộc ngoại lai.
1.1.3" Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL [5][15]
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL vô cùng phong phú, phức tạp
và luôn biến đổi, biểu hiện trên tất cả các mặt hoạt động tâm thần. Đa số các
tác giả chia chúng thành 2 nhóm triệu chứng chính;
1.1.3.1- Nhóm triệu chứng dương tính
- Các rối loạn tư duy: Chủ yếu là các hoang tưởng
+ Hoang tưởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có một thế lực, người nào
đó chi phối suy nghĩ, hành vi cảm xúc của họ.
+ Hoang tưởng bị hại: bệnh nhân cho rằng có ai đó tìm cách hại mình.
+ Hoang tưởng liên hệ: mọi việc xung quanh đều được bệnh nhân gán cho

một ý nghĩa đặc biệt khác thường như nói xấu bệnh nhân
+ Hoang tưởng ghen tuông: bệnh nhân luôn nghĩ rằng vợ hoặc chồng
không chung thủy dù không có bằng chứng.
+ Hoang tưcmg tự cao: bệnh nhân cho rằng mình là người tài giỏi, quyền
lực lớn trong nước hay trên thế giới.
+ Hoang tưởng được yêu: bệnh nhân cho rằng có người nào hay có nhiều
ngưòd yêu mình.
+ Hoang tưởng kỳ quái: bệnh nhân cho rằng nội tạng của mình bị hỏng,
nói chuyện với người âm, điều khiển được mưa nắng
- Các rối loạn tri giác: Chủ yếu là các ảo giác
+ Ảo thanh: thường gặp là tiếng nói rõ ràng vói nội dung mắng chửi hoặc
dọa nạt, hay những tiếng vo vo, u u
+ Ảo thị: hay kết hợp với ảo thanh, nhìn thấy ngưòd hay ma quỷ
+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác rất ít gặp.
- Các rối loạn hoạt động
+ Kích động với những động tác si dại, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như gào
thét, đập phá, cười hô hố
+ Kích động căng trương lực với những động tác dị thường như rung đùi,
lắc người nhịp nhàng, mắt trừng trừng
+ Xung động phân liệt: bệnh nhân đột nhiên nhảy xuống giường, đánh
người khác, xé quần áo
1.1.3.2- Nhóm triệu chứng âm tính
- Cảm xúc cùn mòn: là triệu chứng hay gặp, đặc trưng với nét mặt cứng
nhắc, bất động, vô cảm, ánh mắt nghèo nàn, giảm sút ngôn ngữ.
- Cảm xúc không thích hợp; trạng thái cảm xúc không tương ứng với kích
thích như tin vui thì buồn, tin buồn lại cười vui.
- Các rối loạn tư duy:
+ Ngôn ngữ nghèo nàn: giảm sút ý tưởng diễn đạt, từ ngữ khi giao tiếp.
+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời được.
+ Tư duy ngắt quãng; bệnh nhân đang nói tự nhiên ngừng, một lúc sau mới

nói tiếp nhưng với chủ đề khác.
- Các rối loạn hoạt động có ý chí:
+Thiếu ý chí: mất khả năng khỏi đầu, khả năng duy trì và kiểm soát các
hoạt động có ý chí.
+ Lười nhác, thụ động trong lao động và học tập
+ Kém chăm sóc bản thân: vệ sinh bẩn, ăn mặc lôi thôi
+ Tránh né xã hội: ngại giao tiếp, mất cỏíi mở, sống trong thế giới tự kỷ.
- Các rối loạn hoạt động bản năng:
+ Rối loạn ăn uống, giấc ngủ: ăn nhiều, ăn bẩn, mất ngủ
+ Rối loạn tình dục: giảm ham muốn tình dục, có khi muốn giải tỏa bản
năng tình dục.
1.1.4- Các giai đoạn bệnh TTPL, tiến triển và tiên lượng bệnh [5][10][18]
1.1.4.1- Các giai đoạn bệnh
- Giai đoạn báo trước
+ Người bệnh càng ngày càng khó khăn trong học tập, công tác, đầu óc mù
mờ khó suy nghĩ. Cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm
dần các thích thú trước đây. Một số bệnh nhân biểu hiện trạng thái giống suy
nhược thần kinh, đau đâu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn
chồn, dễ nổi nóng.
+ Sau đó cảm giác bị động tăng dần, không theo kịp những biến đổi xung
quanh.
+ Khi bệnh TTPL tiến triển chậm, từ từ thường khó xác định dược bệnh bắt
đầu từ lúc nào.
+ Giai đoạn này, bệnh TTPL có thể bắt đầu cấp tính, bán cấp hay phát sinh
từ từ.
+ Bệnh TTPL phát sinh cấp và bán cấp có nhiều nét khả quan về tiên
lượng, phát sinh từ từ thường tiến triển xấu.
- Giai đoạn toàn phát
Các triệu chứng khởi đầu nặng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu
chứng loạn thần bao gồm ảo giác, hoang tưỏng, hiện tượng tâm thần tự động

và các triệu chứng âm tính như tính khó hiểu, khó thâm nhập, thu mình ngại
tiếp xúc Trong giai đoạn này, có thể định thể chắc chắn hơn dựa trên các
triệu chứng hay hội chứng nổi bật lên hàng đầu và chiếm đa số thòri gian.
- Giai đoạn di chứng
+ Các triệu chứng loạn thần như hoang tưỏng, ảo giác mất đi hoặc mờ nhạt.
Các triệu chứng âm tính nổi bật, người bệnh vẫn bảo toàn được lâu dài kiến
thức, trí nhớ, duy trì khả năng nghề nghiệp một thời gian dài.
Không phải người bệnh TIPL nào cũng tiến triển qua 3 giai đoạn trên mà
có thể ngay từ đầu đã phát triển dưới một thể nhất định hoặc sớm xuất hiện
những nét sa sút tâm thần.
1.1.4.2- Tiến triển
Bệnh TTPL có thể tiến triển theo một trong các phương thức sau (theo
ICD-lOcủa TTYTTG):
- Liên tục
- Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần
- Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định
- Từng giai đoạn có thuyên giảm
- Thuyên giảm không hoàn toàn
- Thuyên giảm hoàn toàn
- Tiến triển khác
- Tiến triển không đoán trước được hoặc thời gian theo dõi quá ngắn (dưới
một năm)
1.1.4.3- Tiên lượng bệnh [18][14]
- Bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu;
+ Không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh.
+ Quan hệ xã hội trước khi có bệnh bình thường.
+ Có bệnh cơ thể hay sang chấn tâm lý thúc đẩy.
+ Bệnh khởi đầu cấp tính, khỏi phát ở tuổi trung niên.
+ Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt.
+ Tiền sử gia đình không có bệnh TTPL.

+ Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng hướng và liên tục hay không, đáp ứng
tốt vói điều trị.
- Tiên lưcmg xấu hay tốt còn phụ thuộc vào thể bệnh, tiên lượng xấu nhất là
thể thanh xuân và thể đơn thuần.
1.1.5- Chẩn đoán [17]
1.1.5.1- Chẩn đoán xác định bệnh
Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo 2 hệ thống phân loại là
DSM-IV của Hội tâm thần học của Mỹ và ICD-10 của TTYTTG. Hệ thống
DSM-IV phân loại rất tỷ mỉ nhưng phức tạp, khó áp dụng cho cộng đồng và
thời gian tồn tại các triệu chứng TTPL phải trên 6 tháng, do vậy mà có thể
không phát hiện kịp để điều trị sớm như theo ICD-10. Hệ thống phân loại
ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới, thuận tiện cho việc sử
dụng máy tính, trong nghiên cứu, thống kê và trong y tế cộng đồng.
ở Việt Nam hiện nay chẩn đoán bệnh TTPL theo Bảng phân loại bệnh lần
thứ 10 của TTYTTG về rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10):
Nhóm 1 - nhóm các triệu chứng chủ yếu :
- Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp, tư duy bị phát
thanh.
- Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt
với vận động thân thể, hoặc có liên quan với ý nghĩ, cảm giác; tri giác hoang
tưởng.
- Các ảo thanh bình luận về hành vi của bệnh nhân, về bệnh nhân, hoặc ảo
thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể.
- Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn
toàn không thể có được như quyền lực siêu nhiên
Nhóm 2 - nhóm các triệu chứng thứ yếu :
- Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua
hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều
tháng.

- Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời
nói không thích hợp, bịa đặt.
- Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, phủ định,
không nói, hay sững sờ.
7
- Các triệu chứng âm tính như vô cảm, ngôn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn
mòn không thích hợp; phải rõ ràng là các triệu chứng không do trầm cảm hay
thuốc ATK gây ra.
- Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính
cá nhân như mất thích thú, thiếu mục đích, cách ly xã hội.
Chẩn đoán bệnh TTPL khi ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ
thường phải hai hay nhiều hơn hai triệu chứng) trong nhóm 1 hoặc ít nhất là
hai triệu chứng trong nhóm 2.
Tiêu chuẩn thời gian ; các triệu chứng phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn
khoảng thời gian một tháng hoặc lâu hơn.
1.1.5.2- Tiêu chuẩn loại trừ (theo ICD-10)
Không chẩn đoán là TTPL nếu :
- Có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm điển hình kéo dài.
- Có trạng thái bệnh não rõ rệt (động kinh, viêm não
- Đang ở trạng thái nhiễm độc ma tuý hay đang cai ma tuý.
1.1.5.3- Chẩn đoán các thể lâm sàng (theo ICD-10)
- TTPL thể hoang tưởng Paranoid', là thể thường gặp nhất, các ảo giác
và/hoặc hoang tưởng phải nổi bật và các rối loạn cảm xúc, ý chí và lời nói, các
triệu chứng căng trương lực tưofng đối kín đáo.
- TTPL thể thanh xuân: Thông thường thể này được chẩn đoán đầu tiên đối
với thanh thiếu niên. Thể này các biến đổi cảm xúc nổi bật lên, các hoang
tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc. Các triệu chứng âm tính tiến triển rất
nhanh.
- TTPL thể căng trương lực: một hay nhiều tác phong sau phải chiếm ưu
thế trong bệnh cảnh: trạng thái sững sờ hoặc trạng thái không nói; trạng thái

kích động; duy trì những tư thế không thích hợp hay kì dị; chống đối các ý
định làm bệnh nhân cử động hoặc bệnh nhân cử động theo hướng ngược lại;
8
duy trì tư thế cứng đờ; uốn dẻo như sáp ; vâng lời tự động, nói lặp các từ hay
các câu.
-TTPL thể không biệt định: Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của
các thể Paranoid, thanh xuân, căng trương lực; Không thỏa mãn các tiêu
chuẩn đoán của TTPL thể di chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt.
-TTPL thể trầm cảm sau phân liệt: Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán
bệnh TTPL phải được thỏa mãn trong vòng 12 tháng qua; một số triệu chứng
TTPL còn tồn tại; các triệu chứng trầm cảm nổi bật và tồn tại ít nhất hai tuần.
- TTPL thể di chứng', những triệu chứng phân liệt âm tính nổi bật lên; trong
quá khứ chắc chắn có một giai đoạn loạn thần rõ rệt, đáp ứng các tiêu chuẩn
chẩn đoán TTPL; ít nhất một năm cưòfng độ và tần số các triệu chứng phong
phú như hoang tưởng, ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc giảm nhẹ và hội chứng
âm tính của TTPL vẫn tồn tại; không có trạng thái hay bệnh lý khác đủ để giải
thích các tật chứng âm tính.
- TTPL thể đơn thuần : Tiến triển chậm, tăng dần của các triệu chứng âm
tính, không có bệnh sử ảo giác, hoang tưởng hoặc giai đoạn loạn thần xuất
hiện sớm hơn, và biểu hiện sự mất quan tâm, sự biếng nhác, sự cách ly xã hội.
- Các thể TTPL khấc : Bao gồm Tâm thần phân liệt thể loạn cảm giác bản
thể, Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác.
-TTPL không biệt định
1.2- Điều trị [12][14][18]
Cho đến nay điều trị TTPL vẫn là điều trị triệu chứng và phục hồi chức
năng tâm lý xã hội vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Vì do có
sự kết hợp giữa các nhân tố sinh học và môi trường trong cơ chế sinh bệnh,
nên việc điều trị phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau. Các liệu pháp này có
thể được chia thành 2 nhóm liệu pháp chính là liệu pháp tâm lý-xã hội và liệu
pháp sinh học.

9
1.2.1- Liệu pháp tâm lý-xã hội:
- Liệu pháp tâm lý: là phương pháp tác động của thầy thuốc lên tâm lý bệnh
nhân nhằm mục đích chữa bệnh thông qua lời nói, tổ chức môi trường sống
thuận lợi, giải quyết nhu cầu và mâu thuẫn của người bệnh với gia đình và môi
trường.
- Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần : là các phương pháp lao động,
nghỉ ngơi, điều dưỡng nhằm phục hồi chức năng cả về sức khỏe thể chất lẫn
sức khỏe tâm thần và tâm lý người bệnh. Nhờ vậy ngưòi bệnh có thể trở về với
xã hội, với môi trường xung quanh, trở về vói vị trí ban đầu và tùy theo mức
độ tổn thương tâm thần họ có thể trở lại thực hiện những công việc trước đây
đã làm hoặc làm công việc mới thích hợp hơn.
1.2.2- Liệu pháp sinh học
1.2.2.1- Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin: chỉ được sử dụng
trong một số trường hợp. Liệu pháp sốc điện được chỉ định trong các trường
hợp trầm cảm nặng, căng trương lực bất động đáp ứng ít với hóa dược.
1.2.2.2- Liệu pháp hoá dược; Là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực
nhất trong điều trị trạng thái loạn thần cấp, chống lại khuynh hướng mãn tính
hoá và chống tái phát của bệnh. Điều trị sớm, tích cực, năng động, hợp lý đã
giảm tỷ lệ bệnh nhân TTPL tự sát, tiên lượng bệnh tốt hơn, các thể tiến triển
nặng ít gặp thay thế là những thể trung bình dạng cơn tạo điều kiện điều trị
ngoại trú [15]. Các thuốc được sử dụng là các thuốc chống loạn thần, đều là
thuốc có tác dụng mạnh cần được chỉ định nghiêm ngặt, việc điều trị thường là
một quá trình lâu ngày nên khi sử dụng phải tuân theo những nguyên tắc:
- Chọn thuốc phù hợp với từng cá thể, từng thể bệnh
+ Đối với triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, kích động dùng các thuốc
Haloperidol, Risperidol, Olanzapine.
+ Đối với kích động, lo âu dùng thuốc an thần kinh êm dịu
(Chlorpromazine, Levomepromazine).
10

+ Đối vói các triệu chứng âm tính dùng Sulpiride, Amisulpride,
Clozapine, Risperidon, Olanzapine.
+ Đối với hội chứng căng trương lực dùng Thioproperazine,
Methophenazin (nếu ít hiệu quả, dùng sốc điện).
+ Đối với bệnh nhân mãn tính, hoặc kém tuân thủ uống thuốc thì tiêm
các thuốc an thần kinh chậm (Pipotiazine, Moditen).
+ Đối với thể phân liệt cảm xúc dùng ATK và thuốc chỉnh khí sắc như :
Lithium, Natri Valproat.
+ Vói bệnh nhân TTPL có trầm cảm dùng thêm thuốc chống trầm cảm 3
vòng nhưng phải thận trọng (tăng liều từ từ và theo dõi) vì thuốc chống trầm
cảm có thể kích hoạt hoang tưỏng.
- Hạn chế kết hợp nhiều loại thuốc hướng thần để tránh tác dụng phụ do
phối hợp các thuốc với nhau.
- Chọn liều thích hợp với trạng thái bệnh lý, sự dung nạp thuốc và tác dụng
phụ của từng bệnh nhân. Lúc đầu dùng liều thấp để thăm dò khả năng dung
nạp thuốc của từng cá thể, tăng liều cho đến lúc có tác dụng điều trị, duy trì
liều ổn định, sau đó giảm dần rồi mới cắt thuốc.
- Phải theo dõi chặt chẽ hiệu lực của thuốc để thay đổi thuốc cho thích hợp
nhất là trong giai đoạn cấp tính, nếu có biến chứng của thuốc phải xử trí kịp
thòi.
1.3- Các thuốc an thần kinh [19][23]
1.3.1- Định nghĩa
Thuốc an thần kinh được định nghĩa theo 5 tiêu chuẩn :
- Những thuốc gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động.
- Làm giảm sự kích động và gây hấn.
- Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng tâm thần cấp tính và mãn tính.
- Gây ra hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật.
11
- Có hiệu quả ưu thế ỏ phần dưói vỏ não, tham gia vào hiệu qủa chống loạn
thần.

1.3.2- Phân loại
Thuốc an thần kinh được phân loại theo nhiều cách:
1.3.2.1- Theo cấu trúc hoá học
Các thuốc an thần kinh được chia thành 8 nhóm:
Nhóm
Tên thuốc
Phenothiazines
Chlorpromazine (Aminazin), Thioridazine (Melleril),
Levomepromazine (Tiserin)
Butyrophenones
Haloperidol (Haldol), Trifluperidol(Triperidol)
Benzamides
Sulpiride (Dogmatil), Sultopride (Barnetil)
Thioxanthenes
Chloprothixene(Taractan), Flupentixol (Emergil)
Dibenzo-oxazepine
Clozapine (Leponex), Loxapine (Loxapac)
Dẫn xuất Indoliques Axypertine (Equipertine)
Carpipramine Carpipramine (Prazinil)
Pimozide Pimozine (Orap)
1.3.2.2- Theo tác dụng lâm sàng
Bảng 1.2. Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng
Nhóm tác dụng lâm sàng
Tên thuốc
An thần kinh an dịu Levomepromazine, Chlorpromazine
An thần kinh trung gian
Thioridazine, Pipamperon
An thần kinh đa năng
Haloperidol, Flurphenazine
An thần kinh giải ức chế

Sulpiride, Thioproperazin, Loxapine
12
Tuy nhiên việc phân loại thành các nhóm lâm sàng chỉ là tương đối vì tác
dụng của chúng còn tuỳ theo liều lượng. Ví dụ: Các thuốc an thần kinh đa
năng thường tác dụng giải ức chế ở liều thấp, tác dụng chống loạn thần và êm
dịu ở liều cao.
1.3.2.3-Theo thế hệ
Theo APA của Mỹ (2004), các thuốc ATK bao gồm nhóm thuốc ATK thế
hệ một (ATKI) và nhóm thuốc ATK thế hệ hai (ATKII).
Nhóm ATK I (ATK điển hình) gồm các thuốc Haloperidol,
Chlorpromazine, Thioridazine, Levomepromazine, được chia thành 2 nhóm
theo hiệu lực điều trị: nhóm có hiệu lực cao (Haloperidol, Fluphenazine) và
nhóm có hiệu lực thấp (Chlorpromazine, Thioridazine).
Nhóm ATK II (ATK không điển hình) bao gồm các thuốc Clozapine,
Risperidone, Olanzapine, Amisulpirid,
1.3.3- Đặc điểm tác dụng
1.3.3.1- Tác dụng của thuốc ATK
Thuốc an thần kinh chủ yếu để điều trị triệu chứng tâm thần do đó còn
được gọi là thuốc chống loạn thần. Thuốc an thần kinh có 3 tác dụng:
- Tác dụng chống những triệu chứng dương tính như hoang tưỏng, ảo giác
- Tác dụng êm dịu làm giảm những kích động vận động và lo âu.
- Tác dụng chống những triệu chứng âm tính và sự sa sút ở bệnh nhân
TTPL.
Thuốc chống loạn thần không làm tăng sự quen thuốc hoặc lệ thuộc
thuốc và tương đối an toàn khi dùng quá liều.
1.3.3.2- Tác dụng theo thế hệ
- Thuốc ATK I có tác dụng điều trị tương đương tác dụng ngoại tháp của
chúng, do tác dụng đối kháng dopamine type 2 (D2). Nhóm này có hiệu lực
làm giảm hầu hết các triệu chứng của TTPL, các triệu chứng dương tính như
13

hoang tưởng, ảo giác; ít tác dụng với các triệu chứng âm tính như: cảm xúc
cùn mòn, tự kỷ.
- Thuốc ATK II với liều điều trị TTPL ít gây hội chứng ngoại tháp, do cơ
chế đối kháng cả 2 receptor serotonin và dopamin, nhưng liên kết yếu với
receptor dopamin. Các thuốc ATK II có hiệu lực trên cả triệu chứng dương
tính và âm tính, có tác dụng tốt hơn trong ngăn ngừa tái phát so với ATK I.
Các thuốc ATK II có hiệu lực điều trị tương đương nhau trên cả bệnh nhân
đáp ứng điều trị và không đáp ứng điều trị với ATKI, Clozapin có tác dụng tốt
hơn trên bệnh nhân kháng thuốc.
- Cả hai nhóm này bên cạnh tác dụng điều trị đều gây nhiều tác dụng phụ
làm bệnh nhân khó chịu và ảnh hưởng đến sự dung nạp thuốc của bệnh nhân
Tác dụng phụ của thuốc ATKI thay đổi theo hiệu lực của thuốc: thuốc ATKI
hiệu lực cao hay gặp tác dụng phụ ngoại tháp, ít gặp tác dụng hạ huyết áp tư
thế, mạch nhanh và kháng cholinergic, kháng adrenergic; thuốc ATK I hiệu
lực thấp ít gặp hội chứng ngoại tháp, hay gặp hạ huyết áp tư thế, mạch nhanh,
kháng cholinergic, kháng adrenergic. Thuốc ATK II gây nguy cơ đái tháo
đường, rối loạn nội tiết, tăng cân, giảm bạch cầu do Clozapin
1.3.4- Tương tác thuốc
Sự giảm hiệu qủa
Tác nhân Loai ATK
Do giảm hấp thu
Antiacides
Anticholinergiques
Lithium
Phenothiazines, Butyrophenones
Phenothiazines, Butyrophenones
Chlorpromazine, Haloperidol
Do tăng chuyển hóa
Barbituriques
Phenyltoine

Phenindione
Tricycliques
Phenothiazines, Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Flupnenazine
Tăng độc tính do giảm
chuyển hóa
Acetaminophene
Chloramphenicol
Methylphenidate
Tricycliques
Phenothiazines
Phenothiazines
Phenothiazines
Butaperazine
14
Trên thực tế có thể kết hợp 2 loại thuốc ATK vì mỗi loại có tác dụng trên
các triệu chứng khác nhau, nhưng cần chú ý tương tác của các thuốc khi dùng
kết hợp. Các kết hợp không hợp lý sẽ làm giảm tác dụng (do giảm hấp thu hay
tăng chuyển hóa) hoặc tăng độc tính của thuốc (xem bảng trên).
1.3.5- Tai biến do thuốc ATK trên một số cơ quan [5][8][19]
1.3.5.1- Tai biến hiếm và nặng
- Chết đột ngột: rất hiếm xảy ra, cơ chế tử vong có thể là do rung tâm thất
hoặc suy hô hấp do hít phải thức ăn ói ra trong cơn động kinh toàn thể do
thuốc.
- Giảm và mất bạch cầu đa nhân: hiếm xảy ra nhưng rất nặng, cần theo dõi
công thức máu chặt chẽ, ngừng hoặc giảm ATK khi bạch cầu dưới 4000. Hay
gặp do Clozapin, thuốc này gây giảm bạch cầu hạt ở 1-2% bệnh nhân được
điều tậ.

- Vàng da do tắc mật.
- Hội chứng an thần kinh ác tính: tỷ lệ tử vong chiếm 20%. Cần chuyển
ngay bệnh nhân đến phòng cấp cứu hồi sức, ngưng ngay các thuốc ATK và
điều trị các biến chứng. Điều trị dùng hai loại thuốc Bromocriptin (hoặc những
thuốc đồng vận acetylcholinergic như Amantadine) và Dantrolene.
1.3.5.2- Các rối loạn khác
* Các biểu hiện thần kinh của hội chứng ngoại tháp
- Rối loạn loạn động cấp: xuất hiện sớm sau khi dùng thuốc hoặc sau sự
tăng liều, là tai biến hay gặp, dấu hiệu phổ biến là cơn co cơ bất thường ở
vùng đầu, cổ, lưỡi. Thường hay gặp khi dùng thuốc ATK giải ức chế hoặc đa
năng. Xử trí bằng thuốc chống Parkinson tổng hợp (Artan).
- Hội chứng bồn chồn bất an: thường gặp nhất, xuất hiện sớm, người bệnh
luôn ở trạng thái vận động, ngồi xuống đứng lên, đi đi lại lại, sự bất ổn trong
15
cơ thể, lo âu Giảm liều hay thay thuốc ATK, điều trị bằng benzodiazepin.
Thuốc chống Parkinson có hiệu quả thất thường.
- Hội chứng Parkinson (hội chứng bất động tăng trương lực): dấu hiệu điển
hình là sự chậm chạp vận động, run khi nghỉ và run tư thế, nhịp chậm, tăng
tiết nước bọt. Do sự ngấm thuốc trong nhiều tuần. Xử trí bằng thuốc chống
Parkinson và giảm liều.
- Rối loạn loạn động muộn: xuất hiện sau thời gian ngấm ATK kéo dài trên
3 tháng, hoặc do giảm hay ngừng điều trị. Đặc trưng là loạn động của môi
“hội chứng mõm thỏ”, hay lặp lại điệu bộ, không đau, không hữu ý, động tác
nhanh kiểu múa giật. Tiến triển có thể không sửa chữa được. Ngừng diều trị
ATK nếu được.
- Bất động: biểu hiện chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà nhưng
không ngủ thực sự, ít biểu cảm, lời nói đơn điệu. Xử trí ngay bằng thuốc
chống Parkinson.
* Các biểu hiện về thần kinh thực vật
- Tác động trên hệ thống tim mạch: Nhịp xoang nhanh (90-110 lần/phút),

hạ huyết áp tư thế đứng (thường do các phenothiazine yên dịu, nhất là
Levomepromazine, hay khi dùng kèm các thuốc hạ huyết áp)
- Tác dụng phó giao cảm: Nhóm Butyrophenone không có tác dụng phụ
này, hay gặp do nhóm thuốc ATK thế hệ một hiệu lực thấp. Điều trị bằng
thuốc huỷ phó giao cảm trung ương hoặc tự giảm dần sau khi dùng thuốc.
* Tác dụng phụ tâm thần
Lú lẫn, sự thờ ơ, giảm cảm xúc,
* Các ảnh hưỏng khác
Hội chứng tăng đọng sắc tố ở mắt do dùng kéo dài phenothiazine (nhất
là Thioridazine) với liều cao (>1000mg/ngày), viêm da dị ứng nắng, nổi ban
đỏ ở chỗ da tiếp xúc nắng (đặc biệt do phenothiazine), da bị lắng đọng sắc tố
16
nâu khi được điều trị bằng Chlorpromazine liều cao (>1000mg/ngày) trong
nhiều tháng [5]. Tăng tiết sữa, mất kinh ở phụ nữ, đàn ông vú to, béo phì (đặc
biệt do Olanzapine, Clozapine), bất lực tình dục ở nam, lãnh đạm ở nữ. Nguy
cơ mắc tiểu đường sau khi dùng ATK không điển hình.
Ịl. \0.O^
17
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1- Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán TTPL vào điều trị tại
Bệnh viện Tâm thần Trung ương I từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2005.
Các bệnh án của bệnh nhân tại phòng lưu trữ hồ sơ, được chẩn đoán là
TTPL theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 (đã nêu ở phần 1.5)
2.2- Phưoìig pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án lưu tại phòng hồ sơ lưu trữ của bệnh
viện Tâm thần Trung ương từ ngày 01/01/2005 đến ngày 31/12/2005.
- Phương pháp chọn mẫu:

+ Cách tính cỡ mẫu:
Chúng tôi lấy cỡ mẫu tối đa được áp dụng theo công thức :
n = zl.
n - j L
(i.a/2) .
—2
với p = 0,5 , chúng tôi tính được cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là n = 384
+ Phương pháp chọn mẫu:
Chúng tôi chọn các bệnh án của bệnh nhân được xếp là tâm thần phân
liệt, cứ 5 bệnh án lấy 1 bệnh án và lấy trong năm 2005, tổng số bệnh án lấy
được là 384 bệnh án.
+ Công cụ nghiên cứu: Ghi chép những thông tin cần thiết của từng bệnh
nhân vào phiếu thu thập thông tin cá nhân.
18
2.3- Nội dung nghiên cứu
2.3.1- Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân, giới tính, tuổi khỏi phát bệnh, thòi gian mắc bệnh, tiền
sử gia đình, tình trạng hôn nhân, nơi cư trú, nghề nghiệp, triệu chứng lâm sàng
lúc vào viện, các thể TTPL, bệnh mắc kèm,
2.3.2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc
Danh mục các thuốc điều trị ATK và các thuốc điều tiị hỗ trợ, liều
dùng, đường dùng, các kiểu phác đồ phối hợp thuốc ATK, các thuốc điều trị
bệnh mắc kèm, thời gian và kết quả điều trị.
2.3.3- Khảo sát tình hình gặp tác dụng không mong muốn
Các tác dụng KMM gặp trong điều trị, biện pháp xử trí, thuốc nghi ngờ
gây TDKMM, giám sát tác dụng KMM.
2.4- Xử lý kết quả
Các số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm Microsoft Excel và
SPSS 13.0.
19