Hồi sức tích cực và chống độc Nội - Phác đồ điều trị năm 2015

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 1

CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

A. CHẨN ĐOÁN:
I. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết: Khi có bằng chứng nhiễm trùng hoặc
nghi ngờ nhiễm trùng và kèm theo một số ( ≥ 2) các biểu hiện sau đây:
1. Toàn thân:
- T
0
> 38,3
0
C hoặc < 36
0
C
- Nhịp tim >90 lần/p
- Thở nhanh
- Thay đổi tri giác
- Phù nhiều hoặc cân bằng nước (+) ( >20ml/kg/24h)
- Tăng đường huyết >140mg% (or 7,7mmol/L) ở người không có tiểu đường
2. Viêm nhiễm:
- Bạch cầu >12000/mm
3
, hoặc <4000/mm
3
.
- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng bạch cầu non >10%.
- CRP huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường)
- Procalcitonin huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường)

3. Huyết động:
- Tụt HA (Hamax <90mmHg, Hatb < 70mmHg, hoặc Hamax ↓ >40mmHg ở
người lớn, hoặc lệch chuẩn < 2 dưới giá trị bình thường theo tuổi).
4. Rối loạn chức năng cơ quan đích:
- Giảm oxy máu động mạch ( PaO2/FiO2 < 300)
- Tiểu ít (nước tiểu < 0,5ml/kg/h trong ít nhất 2h, mặc dù đã bù dịch đầy đủ)
- Tăng creatinine > 0,5mg% hoặc 44,2µmol/L
- Rối loạn đông máu ( INR > 1.5 hoặc aPTT > 60s)
- Mất nhu động ruột
- Giảm tiểu cầu ( < 100 000/µL)
- Tăng bilirubin máu ( bilirubin toàn phần >4mg% or 70µmol/L)
5. Tưới máu mô:
- Tăng lactate máu ( >1mmol/L)
- Refill kéo dài hoặc da nổi bông tím.
II. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng:
Nhiễm trùng huyết nặng = nhiễm trùng huyết có↓tưới máu mô hoặc rối loạn
chức năng cơ quan đích. Sốc nhiễm trùng = nhiễm trùng huyết có tụt HA nhưng không
cải thiện huyết động sau khi đã bù dịch đầy đủ.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, CTscan(trong những trường hợp các
phương tiện Δ khác chưa rõ ràng), cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông mạch,
ScVO2, lactate máu, đường huyết, HbA1c,CRPhs, procalcitonin, albumin máu,1,3 β-
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 2

D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác
(tuỳ theo bệnh lý nền tảng).
B. ĐIỀU TRỊ:

I/ Hồi sức chống sốc:
1. Mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu tiên:
- CVP = 10 -15 cmH2O (nếu có thở máy thì CVP = 15 – 20 cmH2O)
- HAtb ≥ 65mmHg
- Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h
- ScvO2 ≥ 70%
- Nếu có tăng lactate máu thì hồi sức nhanh chóng đưa lactate về mức bình
thường càng sớm càng tốt.
2. Truyền dịch:
- Sử dụng dung dịch điện giải, không dùng hydroxyethyl starches (HES).
Trường hợp nhu cầu bù dịch lượng lớn thì có thể phối hợp albumin 4-5%.
- Tổng lượng dịch bù cho bệnh nhân choáng nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết
nặng có giảm thể tích thường là > 30ml/kg. Đích cần đạt: CVP = 10 -15cmH2O (nếu
có thở máy, tăng áp phổi, giảm compliance thất P thì CVP = 15 – 20cmH2O).
- Theo dõi đánh giá sự đáp ứng trong quá trình truyền dịch dựa trên các yếu tố
động (ví dụ như sự thay đổi áp lực mao mạch, thể tích nhát bóp ), hoặc tĩnh (chẳng
hạn: huyết áp động mạch, nhịp tim).
3. Vận mạch:
- Mục tiêu: HAtb ≥ 65mmHg.
- Noradrenaline được chọn đầu tay. Nếu chưa kiểm soát được HA → phối hợp
thêm Adrenaline.
- Vasopressin 0.03đv/ph có thể chỉ định phối hợp với noradrenaline để làm tăng
HAtb hoặc để giảm bớt liều của noradrenaline.
- Không chỉ định liều thấp vasopressin đơn độc để kiểm soát HA. Chỉ định liều
cao hơn 0.03 – 0.04đv/ph để cứu vãn tình thế không đáp ứng với các thưốc vận mạch
khác.
- Dopamine chỉ sử dụng trong một số tình huống chọn lọc như nhịp chậm, hoặc
ít có nguy cơ rối loạn nhịp nhanh.
- Không chỉ định liều thấp dopamine để bảo vệ thận.

- Tất cả bệnh nhân sử dụng vận mạch đều phải được đo HA xâm lấn.
4. Thuốc cường tim:
- Chỉ định phối hợp với Dobutamine trong các tình huống sau: rối loạn chức
năng cơ tim thể hiện bởi sự gia tăng áp lực đổ đầy và cung lượng tim giảm; hoặc dấu
hiệu giảm tưới máu mô vẫn tiếp diễn mặc dù đã bù đủ dich và HAtb đã đạt. Liều 2 - 20
μg/kg/p.
5. Xác định nguồn nhiễm và tác nhân gây bệnh:
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 3

- Cấy máu và bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh, nếu không làm chậm
trễ việc dùng kháng sinh > 45p. Phải cấy ít nhất 2 mẫu máu: một mẫu lấy xuyên qua
da, một mẫu lấy qua kim hoặc catheter đã lưu > 48h.
- Xét nghiệm 1,3 β-D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan giúp chẩn
đoán phân biệt với nhiễm nấm candida.
- Chẩn đoán hình ảnh (nên thực hiện nhanh tại giường) có thể giúp xác định
nguồn gốc gây nhiễm.
6. Kiểm soát lactate máu:
- Khi HA đạt đích, ScvO2>70%, Nước tiểu ≥0,5ml/kg/h, Hct >30%, Hb>7g/L,
nhưng Lactate máu vẫn còn cao → xem xét sử dụng Nitroglycerin liều 2mg trong 30
phút đầu, sau đó duy trì 2mg/h. Điều chỉnh liều tùy tình trạng HA và Lactate. Theo dõi
lactate máu mỗi 2h. Hiệu quả: Lactate phải giảm > 20% trong 2h. Đến khi ổn định thì
dãn dần khoảng cách theo dõi.
II/ Sử dụng kháng sinh:
- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt ( không được chậm
trễ quá 1h kể từ lúc có chẩn đoán).
- Dùng 1 hoặc nhiều kháng sinh có khả năng diệt được tác nhân gây bệnh và
thấm tốt vào mô bị nhiễm. Tái đánh giá hiệu quả của kháng sinh hàng ngày để kịp thời
điều chỉnh và xem xét liệu pháp xuống thang.

- Dựa vào mức thấp của procalcitonin ( hoặc dấu chứng sinh học tương tự) để
hổ trợ quyết định ngừng kháng sinh ở những bệnh nhân ban đầu có biểu hiện của
nhiễm trùng huyết, nhưng những dấu chứng tiếp theo không đủ thuyết phục chẩn đoán.
- Trị liệu phối hợp kháng sinh không nên kéo dài quá 3-5 ngày. Áp dụng liệu
pháp xuống thang ngay khi có kết quả kháng sinh đồ.
- Thời gian dùng kháng sinh: 7-10 ngày. Có thể kéo dài hơn trong các trường
hợp đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm trùng không được dẫn lưu, suy giảm miễn dịch,
giảm bạch cầu hạt, nhiễm tụ cầu vàng,
- Sử dụng thuốc kháng virus sớm nếu tác nhân là siêu vi.












Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 4

Lưu đồ hướng dẫn chọn lựa kháng sinh thích hợp

Có suy ↓ miễn dịch?
-Nhiễm HIV
-Giảm bạch cầu hạt
-Dùng corticoids kéo dài
-Suy dinh dưỡng nặng
-
Đang hóa tr
ị

Hội chẩn chuyên khoa
(nhiễm, huyết học, nội tiết, )

Dùng kháng sinh phổ rộng
tùy theo nhóm bệnh cơ hội
Định hướng tác nhân
gây bệnh dựa vào bệnh
c
ảnh lâm s
àng

Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện?
-Nhập viện gần đây(< 2tuần)
-Sống trong trại dưỡng lão
-Thường xuyên đến BV or lọc máu định kỳ
-Có tiêm truyền or đtrị vết thương tại nhà

Có khả năng nhiễm vi trùng kháng thuốc
như: MRSA, trực khuẩn mũ xanh, chủng
Acinetobacter, K.pneumonia tiết ESBL,
E.coli tiết ESBL,
Có khả năng nhiễm tác nhân không
kháng thuốc như: phế cầu, E.coli,
Legionella pneumophila, tụ cầu nhạy
methicillin, H.influenza,
K.pneumonia.

Chọn lựa 1 trong các kháng sinh:
Ceftriaxone, levofloxacin, moxifloxacin,
ampicillin
-
sulbactam, ertapenem,
macrolid

Liệu pháp xuống thang
Cefepime or imipenem or meropenem
or piperacillin-tazobactam +
ciprofloxacin or levofloxacin or
amikacin + vancomycin ( nếu có nghi
ngờ nhiễm tụ cầu)
không
có
có

khôn
g

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 5

Một số tình huống cụ thể, gợi ý sử dụng kháng sinh:

Phân nhóm theo
nguồn gốc
Nguyên nhân hay
gặp
Phác đồ điều trị nên dùng
Tụ cầu vàng kháng
Methicillin ( MRSA)

Vancomycin 1g/12h x 2tuần (TTM) Từ đường truyền
tĩnh mạch trung
tâm
S. Epidermidis
S. Aureus (MSSA)
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Meropenem 1g/8h x 2tuần
hoặc
Cefepime 2g/12h x 2tuần
S. pneumoniae
H. influenzae
K. pneumoniae

Levofloxacine 750mg /24h x 2 tuần, hoặc
Moxifloxacin 400mg / 24h x 2 tuần ,
hoặc
Ceftriaxone 2g/24h x 2tuần
Từ phổi:
Viêm phổi cộng
đồng


Viêm phổi bệnh
viện
P. aeruginosa
K. pneumoniae
E. coli
S. marcescens
Meropenem 1g/8h x 1-2 tuần, hoặc
Piperacillin/tazobactam 4.5g/6h +
amikacin 1g/ 24h x 1-2 tuần

Từ ổ bụng/vùng
chậu
Enterobacteriaceae
B. fragilis
Meropenem 1g/ 8h x 1-2 tuần hoặc
Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 2
tuần hoặc Ertapenem 1g/ 24h x 2 tuần
hoặc
Ceftriaxon 1g/ 24h x 2 tuần +
Metronidazole 1g/ 24h x 2 tuần
Enterobacteriaecae

E. faecalis (VSE)
Meropenem 1g / 8h x 1-2 tuần hoặc
Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2
tuần
Từ đường tiểu:
Do cộng đồng

Nhiễm khuẩn
bệnh viện
S. pneumoniae
Enterobacteriaceae
Meropenem 1g/ 8h x 1-2 tuần, hoặc
Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2
tuần

Không rõ nguồn
Enterobacteriaceae
B. fragilis
GroupD streptococci
(E. faecalis, VSE)
Meropenem 1g / 8h x 2 tuần, hoặc
Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 2
tuần



Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 6

III/ Kiểm soát nguồn gây nhiễm:
- Nếu có thể được, thì tiến hành can thiệp sớm ( < 12h kể từ khi có chẩn đoán)
để kiểm soát nguồn gây nhiễm, và nên thực hiện bằng phương pháp ít gây tổn thương
sinh lý học ( ví dụ: chọn mổ nội soi hơn là mổ hở). Riêng trường hợp viêm tụy hoại tử
nhiễm trùng thì nên trì hoãn can thiệp cho tới khi có sự thành lập ranh giới giữa mô
lành và mô tổn thương.
- Nếu nguồn nhiễm là kim luồn, catheter, thì lập tức rút bỏ ngay các dụng cụ
này (sau khi đã thiết lập được đường truyền ở vị trí khác).
- Ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát: nằm đầu cao 30-45độ (nếu không có chống
chỉ định), tránh để ứ đọng dịch hầu họng, vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine
gluconate để giảm nguy cơ nhiễm trùng phổi
IV. Sử dụng corticoides:

- Chỉ định dùng hydrocortisone: khi hồi sức chống sốc ban đầu bằng dich
truyền và vận mạch không đạt được mục tiêu về huyết động học. Liều 200mg/ngày,
truyền tĩnh mạch liên tục. Khi đã ngưng được thuốc vận mạch, thì tiến hành giảm liều
và ngừng sử dụng hydrocortisone.
- Không chỉ định hydrocortisone nếu không có sốc.

V.
Sử dụng các thành phần của máu:
- Nếu không có tình trạng tăng nặng bệnh nền như thiếu máu cục bộ cơ tim,
chảy máu cấp, thiếu oxy máu nghiêm trọng, thì chỉ truyền hồng cầu khi Hb < 7,0 g/L
, để đạt đích Hb = 7,0 - 9,0 g/L
- Không truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh các bất thường của
xét nghiệm đông cầm máu mà lâm sàng không có biểu hiện chảy máu.
- Tiểu cầu ≤ 10 000/µL → truyền tiểu cầu (kể cả trường hợp chưa có dấu hiệu
chảy máu). Tiểu cầu > 10 000 - ≤ 20 000/µL → tuyền tiểu cầu khi có nguy cơ chảy
máu cao. Đảm bảo tiểu cầu ≥ 50 000/µL trong các trường hợp cần phẩu thuật, thủ
thuật, hoặc đang xuất huyết.

VI. Các điều trị hỗ trợ:
1/ Thở máy cho bệnh nhân ARDS do biến chứng của sốc nhiễm trùng:
- Chiến lược Vt thấp(6ml/kg) với PEEP, mục tiêu huy động phế nang nhưng
tránh chấn thương khí áp: giữ áp lực bình nguyên ≤ 30cmH2O.
- Cho bệnh nhân nằm sấp (nếu được) khi PaO2/FiO2 ≤ 100.
- Phải cân nhắc kỹ và theo dõi sát khi chỉ định thở không xâm lấn.
- Xem xét bỏ máy khi bệnh nhân đã trải qua mode thở tự nhiên và phải hội đủ
các điều kiện sau đây: a/ tri giác còn tốt (có khả năng đánh thức được), b/ huyết động
học ổn định (đã ngưng vận mạch), c/ không có bệnh lý nghiêm trọng khác mới xuất
hiện, d/ nhu cầu thông khí không cao và PEEP thấp, e/ FiO2 đã giảm tới mức thấp có
thể đạt được khi chuyển sang thở bằng oxy mask hoặc mũi.
- Thận trọng trong truyền dịch lượng lớn ở bệnh nhân ARDS nếu không có
bằng chứng rõ ràng của giảm tưới máu mô.
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 7

2/ An thần, giảm đau và dãn cơ:
- Hạn chế ở mức tối thiểu.
- Tránh dùng dãn cơ; chỉ sử dụng trong trường hợp PaO2/FiO2 < 150, và không
nên kéo dài quá 48h.
3/ Kiểm soát đường huyết:
- Điều trị insulin khi đường huyết >180mg/dL. Mục tiêu: đường huyết ≤
180mg/dL.
- Theo dõi đường huyết mỗi 1-2h/lần cho tới khi ổn định → mỗi 4h → 12h.
- Cần phải phân tích kỹ kết quả xét nghiệm đường huyết tại giường vì phương
pháp này đôi khi không chính xác.
4/ Sử dụng Bicarbonate:
- Không chỉ định natri bicarbonate với mục đích cải thiện huyết động hoặc để

giảm liều vận mạch ở bệnh nhân nhiễm toan acid lactic khi pH ≥ 7,15.
5/ phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu:
- Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 0,4ml) tiêm dưới da
mỗi ngày cho đến khi hết nguy cơ. Nếu độ thanh thải creatinin < 30ml/ph thì sử dụng
deltaparin, hoặc thuốc kháng đông khác ít chuyển hóa tại thận.
- Nên kết hợp dùng thuốc với biện pháp cơ học như mang vớ hay băng ép chi
ngắt quãng, nâng cao chi
- Nếu có chống chỉ định kháng đông → chỉ dùng biện pháp cơ học.
6/ Phòng ngừa loét tiêu hóa do stress:
- Chỉ định ức chế bơm proton cho bệnh nhân có nguy cơ ( rối loạn đông cầm
máu, sốc, thở máy kéo dài >48h ).
- Bệnh nhân không có nguy cơ: không chỉ định phòng ngừa.
7/ Dinh dưỡng:
- Cho ăn qua đường tiêu hóa, nếu dung nạp được, tốt hơn là cho nhịn đói hoàn
toàn hoặc chỉ cho truyền glucose tĩnh mạch trong 48h đầu sau chẩn đoán.
- Trong tuần đầu tiên, nên cho năng lượng hằng ngày liều thấp (60-70% nhu
cầu, hoặc tối đa 500kcal/ngày), sau đó tăng dần khi bệnh nhân dung nạp tốt.
- Có thể kết hợp truyền glucose tĩnh mạch với nuôi ăn qua đường tiêu hóa trong
7 ngày đầu của bệnh.
8/ Liệu pháp thay thế thận (RRT):
- Lọc máu liên tục và thẩm tách ngắt quãng có hiệu quả như nhau trong trường
hợp suy thận cấp với huyết động ổn định. Tuy nhiên, lọc máu liên tục có ưu thế hơn
hẳn khi huyết động không ổn định. Khi có chỉ định lọc máu liên tục thì có thể áp dụng
một trong các phương pháp lọc sau đây:
+ Siêu lọc thể tích cao (HVHF): tốc độ siêu lọc (thay thế) 60-120ml/kg/h x 96h;
hoặc 60-120ml/kg/h x 6-8h rồi giảm tốc độ siêu lọc còn = 35-40ml/kg/h trong 16-18h tiếp
theo, thay màng và lặp lại như trên mỗi 24h.
+ Lọc huyết tương kết hợp với hấp phụ: sử dụng màng lọc Oxiris.
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 8

+ Thời điểm bắt đầu lọc máu: siêu lọc thể tích cao nên bắt đầu ngay khi huyết động
học không ổn định. Có thể chỉ định lọc khi bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc
choáng nhiễm trùng có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE.

Tiêu chuẩn RIFLE cho AKI (tổn thương thận cấp)

Tiêu chuẩn Creatinin Tiêu chuẩn lưu lượng nước tiểu
Risk R

↑ creatinin gấp 1,5 lần Nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 6h
Injury I

↑ creatinin gấp 2 lần Nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 12h
Failure F

↑ creatinin gấp 3 lần Nước tiểu < 0,3ml/kg/h x 24h
Vô niệu trong 12h
Loss L

Suy thận kéo dài = mất chức năng thận hoàn toàn >4 tuần
ESRD E

Bệnh thận giai đoạn cuối
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 9

VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN
MẮC PHẢI NGOÀI CỘNG ĐỒNG

I. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Trong vòng 2 tuần gần đây, không có lưu trú trong bệnh viện  48giờ.
Có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, bạch cầu máu  hoặc .
Có triệu chứng của bệnh lý phổi: ho, khạc đàm đục, đau ngực, ran ở phổi.

X-Quang có hình thâm nhiễm của viêm phổi.
Cấy đàm giúp xác định tác nhân gây bệnh.
II. Tiêu chuẩn nhập viện:
Khi có  2 các yếu tố sau: tuổi 65,  tri giác, thở nhanh 30 lần/phút, HAmax
 90mmHg, BUN 7mM/l.
Đưa bệnh nhân vào ICU khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ
dưới đây:
1/ Tiêu chuẩn chính:
+ Bệnh nhân suy hô hấp nặng cần phải thở máy.
+ Bệnh nhân có kèm theo choáng.
2/ Tiêu chuẩn phụ:
+ Nhịp thở  30 lần/phút.
+ Rối loạn định hướng /giảm tri giác.
+ Giảm thân nhiệt  36
0
C.
+ HA thấp cần phải bù dịch tích cực.
+ XQ thâm nhiễm phổi nhiều thuỳ.
+ PaO
2
/ FiO
2
 250.
+ BUN  20 mg% (7mM/l).
+ Bạch cầu  4.000 tb/mm
3
+ Tiểu cầu  100.000 tb/mm
3

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, cấy đàm,cấy máu và KSĐ, khí máu đông
mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin
máu,1,3 β-D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan, và một số xét nghiệm chuyên
biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng).
III. Điều trị:
A/ Sử dụng kháng sinh ban đầu:
1. Bệnh nhân ngoại trú:
Không có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc: Erythromycin, hoặc
Azithromycin.
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 10

Có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc (có bệnh lý mãn như suy tim, phổi,
thận, gan, tiểu đường, nghiện rượu, cắt lách, suy giảm miển dịch, sử dụng kháng sinh
trong vòng ba tuần trước đó…): Levofloxacin, hoặc Moxifloxacin, hoặc -Lactam
(Augmentin, Cefuroxime) + Azithromycin (hoặc doxycylline)
2. Bệnh nhân nội trú, không nhập ICU:
Levofloxacin (hoặc Moxifloxacin). Hoặc -Lactam(augmentin, cefotaxim, ceftriaxone,
cefuroxime) + Azithromycin
3. Bệnh nhân nhập ICU:
-Lactam (giống trên) + Levofloxacin (hoặc Azithromycin).
Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas (đang dùng prednisone
10mg/ngày, dãn phế quản, trong tháng vừa qua có dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài
trên 7 ngày, suy kiệt nặng…): Cefepime (hay Imipenem) + Levofloxacin. Hoặc:
Cefepime (hay Imipenem) + Amikacin (hay Gentamycin) + Azithromycin (hay
Levofloxacin).
Khi có nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng: thêm Vancomycin.
Thời gian điều trị: 5-7 ngày, có thể dài hơn khi đáp ứng chậm, hoặc có biến

chứng ngoài phổi: viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ… Chỉ định ngưng kháng
sinh khi lâm sàng cải thiện và ổn định 72h. Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng ổn định:
T
o
 37,8
o
C, nhịp tim 100, thở 24, HAmax  90mmHg, SaO
2
 90% (hoặc PaO
2

60mmHg)/thở khí trời, tỉnh táo, ăn uống được.
Khi hết sốt 48-72h, lâm sàng ổn định xem xét chuyển sang kháng sinh uống.
Liều/ngày: Augmentin 1,2g x 3-4lần, cefotaxim 4-8g, ceftriaxone 2-4g, cefepime 2-4g,
imipenem 1,5-3g, amikacin 15mg/kg, gentamycin 3mg/kg, vancomycin 30mg/kg,
levofloxacin 500-750mg, doxycylline 200mg, erythromycin 1-2g, azithromycin 500mg
cho ngày đầu, ngày 2-5 mỗi ngày 250mg hoặc 500mg TM mỗi ngày cho bệnh nặng.
Chú ý: Liều tối đa được áp dụng cho các ca choáng, suy hô hấp nặng, suy
giảm miễn dịch.
B/ Đánh giá và xử trí kịp thời tình trạng không đáp ứng với điều trị kháng sinh
ban đầu:
Có 2 tình huống không đáp ứng: Lâm sàng không cải thiện, sự suy sụp hoặc
tiến triển nặng hơn.
Không cải thiện lâm sàng:
Sớm (72h điều trị): Theo dõi, không cần thay đổi điều trị.
Muộn (72h điều trị): Cần xác định nguyên nhân để xử lý. Có thể do: kháng
sinh không thích hợp (kháng thuốc, không đúng tác nhân gây bệnh), bội nhiễm vi
trùng bệnh viện, chẩn đoán nhầm với bệnh khác (thuyên tắc phổi, viêm mạch máu ),
sốt do thuốc…
Suy sụp hoặc tiến triển nặng:

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 11

Sớm (72h): kháng sinh không thích hợp (kháng thuốc, không đúng tác nhân
gây bệnh), nhiễm trùng ngoài phổi (viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm khớp ),
chẩn đoán không chính xác (thuyên tắc phổi, ARDS, viêm phổi hít…).
Muộn: bội nhiễm vi trùng bệnh viện, bệnh khác phối hợp (viêm tắc mạch, nhồi
máu cơ tim, suy thận…).
C/ Kháng sinh khi có kết quả cấy:
Theo kháng sinh đồ, có thể áp dụng liệu pháp xuống thang.
D/ Điều trị suy hô hấp:
Oxy mũi 2-6l/phút, đảm bảo SpO
2
92-95%.
Thở máy không xâm lấn: Được chỉ định khi thở oxy mũi không hiệu quả và
bệnh nhân còn tự thở, tỉnh táo, hợp tác tốt:
CPAP: Bắt đầu với áp lực P=5-7cmH
2
O, tăng dần nếu không hiệu quả, tối đa
10cmH
2
O. FiO
2
: nếu suy hô hấp nặng thì cho 100%, sau đó giảm dần khi tình trạng cải
thiện; nếu suy hô hấp không nguy kịch thì bắt đầu cho  40%, tăng dần mỗi 15-30
phút cho đến khi có hiệu quả. Mục tiêu cần đạt là FiO
2
ở mức ít có nguy cơ gây độc
(60%) và áp lực CPAP thấp nhất có hiệu quả.

BIPAP: chỉ định khi có kèm theo tình trạng giảm thông khí, ứ CO
2
. Bắt đầu với
EPAP=5cmH
2
O, IPAP=10cmH
2
O, (FiO
2
tương tự trên). Điều chỉnh EPAP để cải thiện
oxy máu, giống CPAP, tối đa = 10cmH
2
O. Thay đổi IPAP để đạt Vt  8-10ml/kg, tối
đa =20cmH
2
O.
Thở máy xâm lấn: Khi các biện pháp trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ
định. Phương thức thở ưa chọn: kiểm soát thể tích. Mode thở: CMV hoặc SIMV với
PEEP. Chú ý trong cài đặt sao cho Pplateau  30cmH
2
O. (Có thể tham khảo phác đồ
điều trị Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp).
E/ Điều trị khác: Cân bằng dịch, điện giải và chống sốc (nếu có).



Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 12

VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN
MẮC PHẢI TRONG BỆNH VIỆN

I. Chẩn đoán:

Bệnh nhân lưu trú trong bệnh viện 48h, có hình ảnh thâm nhiểm trên XQ phổi
mới xuất hiện, và có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau đây: sốt 38
0
C, đàm đục,
bạch cầu tăng hoặc giảm  viêm phổi bệnh viện.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, CTscan(trong những trường hợp các
phương tiện Δ khác chưa rõ ràng), cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông mạch,
ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu, và một
số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm).
II. Điều trị:
1/ Lưu đồ:

L
ấy đ
àm soi, nhu
ộm gram, cấy

Nằm viện

5ngày hoặc có nguy cơ nhiễm trùng đa kháng thuốc ?
Ngày 2

3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá sự đáp ứng (T
o
, bạch
cầu, XQ, oxy máu, tình trạng đàm, huyết động học và chức năng
các cơ quan
Cải thiện lâm sàng sau 48-72h điều trị ?
Không

Có

Cấy (-) Cấy (+) Cấy (-) Cấy (+)
Tìm tác nhân khác, các
biến chứng, nhiễm
trùng khác, hoặc 
khác
Điều chỉnh lại
kháng sinh, tìm tác
nhân khác, các
biến chứng, nhiễm
trùng nơi khác, 
khác

Xem xét chỉ
định ngưng
kháng sinh
Liệu pháp xuống thang
(nếu được), chọn
kháng sinh phổ hẹp.
Tái đánh giá sau 7-8
ngày điều trị
Đơn tr
ị, kháng sinh phổ hẹp (1)

Ph
ối hợp, kháng sinh phổ rộng (2)

Không

Có

Viêm ph
ổ
i b
ệnh viện đ
ư
ợc


Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 13

+ Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm:
Có sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng qua
Nằm viện  5 ngày
Nơi điều trị thuộc khu vực dịch tể vi khuẩn kháng thuốc
Suy giảm miễn dịch
Các yếu tố liên quan với cơ sở y tế: sống trong trại dưỡng lão hoặc có nằm viện
 48h trong vòng 3 tháng, có chăm sóc vết thương và sử dụng kháng sinh tại nhà, có
lọc máu trong vòng 1 tháng qua, trong gia đình có người bị nhiễm tác nhân đa kháng
thuốc.
+ (1): Kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nằm viện 5 ngày và không có yếu tố
nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc:
Tác nhân thường gặp Kháng sinh
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus nhạy Methicillin
Trực khuẩn Gr(-) không kháng thuốc

E.coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens
Ceftriaxone
or
Levofloxacin or Ciprofloxacin
or
Amoxicillin-a.clavulanic

+ (2): Kháng sinh theo kinh nghiệm lâm sàng cho bệnh nhân nằm viện  5 ngày hoặc
có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc:

Tác nhân thường gặp Kháng sinh
+ Ngoài tác nhân ở bảng(1), còn có:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia (ESBL)
Acinetobacter species
Legionella pneumophila
Staphylococcus aureus
Cefepime (or Ceftazidime, or
Imipenem) + Levofloxacin (or
Amikacin) + Vancomycin (nếu có nghi
ngờ nhiễm tụ cầu)

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 14

+ Liều:
Liều kháng sinh thường dùng
Cefepime 1 – 2g / 8 –12h
Ceftazidime 2g / 8h
Imipenem 500mg / 6h or 1g / 8h
Amikacin 15 – 20mg / kg / 24h
Levofloxacin 750mg / 24h
Vancomycin 15mg / kg / 12h
Augmentin 1,2g / 6 – 8h

Thời gian: thông thường 7 – 8 ngày.
2/ Điều trị suy hô hấp và khác: (tương tự phác đồ điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng)

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 15

ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD)

I. Chẩn đoán COPD: dựa vào
1. Lâm sàng:
Tuổi  40
Khó thở: tiến triển từ từ, nặng dần theo thời gian; diễn ra liên tục (mỗi ngày);
nặng lên khi gắng sức; bệnh nhân có cảm giác thiếu không khí để thở, thở nặng nhọc,
hổn hển.
Ho kéo dài (từng đợt hoặc trường diễn).

Khạc đàm mãn tính.
Tiền sử: hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, hoá chất
2. Cận lâm sàng:
FEV
1
/FVC  70%  giúp xác định chẩn đoán.
Đợt cấp cuả COPD biểu hiện bằng sự trở nặng cấp tính cuả các triệu chứng
lâm sàng vốn dĩ đã sẵn có hằng ngày của COPD như khó thở, ho và khạc đàm, đột
ngột nhiều hơn những ngày trước đó. Trên 80% đợt cấp cuả COPD là do nhiễm trùng
hô hấp gây nên, tác nhân thường gặp là S.pneumonia, H.influenzae, Moraxella
catarrhalis, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi,cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông
mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin
máu,đo phế dung ký và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng
đi kèm).
II. Điều trị:
1/ Nhóm bệnh nhân nhẹ:
Còn đi lại được, khó thở ít, sử dụng cơ hô hấp phụ không rõ nét, không có bệnh
khác đi kèm  điều trị ngoại trú:
Ngưng thuốc lá, tránh tiếp xúc môi trường ô nhiễm
Salbutamol và/ hoặc Ipratropium. Sử dụng dạng MDI (định chuẩn liều), xịt 2
nhát khi khó thở, lặp lại khi cần nhưng không quá 4 lần/ ngày. Xem xét việc sử dụng
kích thích 2 tác dụng kéo dài.
Corticoides: methylprednisolon 40 -120 mg/ngày x 1 -2 tuần. Hoặc dùng dạng
khí dung.
Kháng sinh: Amoxicillin 3 gr + Azithromycin 250mg/ngày x 5ngày.
2/ Nhóm bệnh nhân nội trú, không nhập ICU:
Bao gồm các bệnh nhân thuộc nhóm trên nhưng không đáp ứng với điều trị

ngoại trú, hoặc có bệnh lý đi kèm như tiểu đường, suy gan, thận, tim, rối loạn nhịp,
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 16

không thể ăn và ngủ được vì khó thở, có biểu hiện thay đổi tri giác, tình trạng khó thở
diễn tiến nặng hơn, hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng.
Thở oxy, điều chỉnh liều sao cho FiO
2
= 92-95%.
Phun khí dung Salbutamol 5mg, hoặc Berodual 1-2,5ml. Sau 20 phút không
hiệu quả, có thể lặp lại lần 2. Duy trì 3-4 lần/ngày. Trong trường hợp không đáp ứng
với kích thích 2 và anticholinergic, có thể xem xét việc sử dụng Diaphylline liều
5mg/kg IV.
Đánh giá lại khí máu 30-60 phút sau khi bắt đầu điều trị. Nếu PaO
2
 60mmHg
và/hoặc PaCO
2
 50mmHg, pH 7,35  chỉ định thở máy.
Corticoides: Methylprednisolon 40 – 120mg/ngày (uống hoặc tiêm mạch) x 10
ngày.
Kháng sinh: Ceftriaxone + Levofloxacin. Nếu không đáp ứng hoặc có nghi ngờ
nhiễm Pseudomonas hay Enterobactereaces: Cefepime (hoặc Ceftazidim, hoặc
Imipenem) + Levofloxacin (hoặc Amikacin). Thời gian và liều lượng: giống phác đồ
viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng.
3/ Nhóm bệnh nhân nặng nhập ICU: bao gồm
Bệnh nhân cần phải thở máy.
Có suy cơ quan đích như suy tim, thận, gan, giảm tri giác.
Sốc hoặc huyết động học không ổn định.

Điều trị oxy và thuốc dãn phế quản (giống trên).
Thở máy:
a/ Thở máy không xâm lấn:
Chỉ định: Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị oxy và thuốc dãn phế quản có
PaO
2
= 45-60mmHg, PaCO
2
 50mmHg, và pH 7,35; còn tỉnh táo, hợp tác tốt trong
quá trình thở máy.
Chống chỉ định: Giảm tri giác, không tự thở, không hợp tác, có rối loạn tim
mạch (tụt HA, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim cấp ), tăng tiết đàm quá nhiều, có nguy
cơ hít sặc, bỏng da mặt hoặc phẫu thuật dạ dày thực quản gần đây.
Phương thức thở: CPAP + PSV. Với PS (áp lực hỗ trợ) = 10-15cmH
2
O, và
CPAP (hoặc PEEP) = 4-8cmH
2
O. Điều chỉnh PS sao cho Vt = 6-8ml/kg, PaCO
2
 50
mmHg; FiO
2
nên cài đặt ở mức  35% (nếu được) để tránh ứ đọng CO
2
; mức CPAP
(hoặc PEEP) cài ở mức thấp nhất có hiệu quả, nếu đo được autoPEEP thì cài đặt =75%
autoPEEP.
Trong quá trình thở máy, nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu hơn hoặc sau
thở máy 30-60 phút đánh giá lại lâm sàng và khí máu động mạch thấy không cải thiện

 thở máy xâm lấn.
b/ Thở máy xâm lấn:
Chỉ định: Bao gồm các trường hợp chống chỉ định, hoặc thất bại của thở máy
không xâm lấn; khó thở nhiều với nhịp thở  35 lần/phút, ngực bụng nghịch chiều;
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 17

thiếu oxy máu nặng đe doạ tính mạng; pH 7,25 và PaO
2
 60mmHg; tri giác lơ mơ,
ngủ gà; sốc.
Chống chỉ định tương đối: có tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
Phương thức thở:
ưu tiên chọn kiểm soát áp lực, đảm bảo áp lực đỉnh của
đường thở  35 cmH
2
O để tránh nguy cơ chấn thương khí áp. Hoặc cũng có thể chọn
kiểm soát thể tích, với Vt cài đặt thấp  6-8ml/kg, sao cho áp lực bình nguyên 
30cmH
2
O. Mode thở: A/C, SIMV, hoặc thở tự nhiên với 2 mức áp lực. Cài tần số thở
12-14 lần/phút, I/E = 1/2,5 – 3,5. Đặt PEEP = ¾ autoPEEP.
Corticoides và kháng sinh: giống trên.
Cân bằng nước, điện giải và dinh dưỡng hợp lý.
Chống sốc (nếu có).
Phòng ngừa thuyên tắc mạch: Enoxaparin (Lovenox) liều 0,4ml x 1 lần/ngày
(tiêm dưới da) cho tới khi bệnh nhân ngưng máy thở, di chuyển được, hoặc hết nguy
cơ thuyên tắc. Nếu có chống chỉ định dùng kháng đông  áp dụng biện pháp cơ học
(nâng cao chi, băng ép không liên tục…) .

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 18

HỘI CHỨNG
NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP (ARDS)

I. Chẩn đoán: Phải hội đủ các tiêu chuẩn sau:
Có sự hiện diện của các yếu tố thúc đẩy (nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm
tụy cấp, chấn thương, thuyên tắc nước ối, truyền máu lượng lớn, ngộ độc,…).
Thâm nhiễm 2 phế trường trên film XQ phổi thẳng.
Giảm oxy máu cấp, với:
PaO
2
/ FiO
2
 300  ALI (tổn thương phổi cấp)
PaO
2
/ FiO
2
 200  ARDS
Áp lực mao mạch phổi bít  18mmHg, hoặc không có biểu hiện lâm sàng cuả
tình trạng tăng áp nhĩ trái.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi,cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông
mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu,
và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm).
II. Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:
Thông khí hổ trợ với chiến lược bảo tồn phổi.
Xác định và điều trị sớm các yếu tố thúc đẩy.
Phòng ngừa các biến chứng: nhiễm trùng bệnh viện, xuất huyết tiêu hoá, thuyên
tắc tĩnh mạch.
Dinh dưỡng hợp lý.
Tránh dùng quá nhiều và kéo dài thuốc an thần và dãn cơ.
1/ Thông khí với chiến lược bảo vệ phổi:
Chọn mode thở: kiểm soát/hổ trợ thể tích hoặc áp lực.
Mục tiêu điều chỉnh: Vt= 6ml/kg cân nặng lý tưởng, áp lực bình nguyên  30
cmH
2
O, pH = 7,30 – 7,45.
Cách điều chỉnh thực hiện như sau:
 Tính cân nặng (kg) lý tưởng cuả bệnh nhân (IBW)
Nam: IBW = 50 +  2,3 x (chiều cao (inch) – 60)
Nữ: IBW = 45,5 +  2,3 x (chiều cao (inch) – 60)
Hoặc:
Nam: IBW = 50 + 0,91 (Chiều cao (cm) – 152,4 
Nữ: IBW = 45,5 + 0,91 (Chiều cao (cm) – 152,4
 Cài dặt Vt:
+ Khởi đầu cài đặt Vt = 8ml/kg IBW
+ Giảm Vt mỗi 2h, mỗi lần giảm 1ml/kg, cho tới khi Vt = 6ml/kg.
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 19

+ Khi Vt đạt 6ml/kg, thì đo áp lực bình nguyên (Ppl) mỗi 4h hoặc mỗi khi thay
đổi PEEP hay Vt.
 Mục tiêu Ppl  30cmH

2
O
 Nếu Ppl  30cmH
2
O, tiếp tục giảm Vt 1ml/kg từng bước cho tới khi Ppl 
30cmH
2
O hoặc Vt còn bằng 4ml/kg.
 Cài đặt tần số thở RR: 20 –25lần/p, điều chỉnh sao cho pH = 7,30 – 7,45,
nhưng không vượt quá 35lần/p. Chú ý: không nên tăng tần số thở khi PaCO
2

25mmHg.
 Tỉ lệ I/E: cài đặt trong khoảng 1: 1 tới 1: 3
 PEEP và FiO
2
:
Mục tiêu: Duy trì PaO
2
= 55 – 80mmHg, SpO
2
= 88% - 95%, bằng cách kết hợp
cài đặt FiO
2
và PEEP theo hướng dẫn sau:
FiO
2
0,3-0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 1
PEEP 5 8 8 10 10 10 12 14 14 16 18 18-25
 Xử trí trường hợp toan:

Nếu pH 7,30 tăng RR cho tới khi pH 7,30 hoặc RR đạt 35lần/p.
Nếu pH vẫn  7,30 dù RR đã đến mức 35lần/p truyền NaHCO
3

Nếu pH 7,15 tăng Vt (chấp nhận Ppl có thể 30cmH
2
O).
 Xử trí trường hợp kiềm:
Nếu pH 7,45 và bệnh nhân không trigger máy thở giảm RR (nhưng không được
xuống mức  6lần/p). Nếu pH 7,45 và bệnh nhân trigger máy thuốc an thần kinh
(Seduxen 10mg TM, hoặc truyền hỗn hợp: Midazolam 25mg + Fentanyl 2,5mg + vừa
đủ 50ml Glucose 5%, tốc độ 2 – 10ml/h).
 Cai thở máy:
Bắt đầu cai thở máy bằng cách cho thở hổ trợ áp lực (PSV hoặc BiPAP) khi có đủ
các tiêu chuẩn sau đây:
 FiO
2
 0,4 và PEEP 8cmH
2
O
 Đã ngừng sử dụng thuốc an thần và dãn cơ
 Bệnh nhân cải thiện tri giác và có nhịp tự thở,trigger được máy
 Đã ngưng thốc vân mạch, HAmax 90mmHg.
2/ Điều trị yếu tố thúc đẩy: (Tuỳ tình huống cụ thể mà chọn lựa cách điều trị thích
hợp).
3/ Dinh dưỡng, dịch truyền:
Cung cấp năng lượng 30 – 35 kcal/kg/ngày, với tỉ lệ: Lipid 40%, Carbohydrate
40%, Protein 20%. Hạn chế truyền dịch quá mức, nên giữ CVP trong khoảng 7 – 15
cmH
2

O (tuỳ theo mức PEEP).
4/ Phòng ngừa:
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 20

Tắc mạch: Enoxaparin (Lovenox) 0,01ml/kg TDD mỗi ngày (nếu không có
chống chỉ định).
Xuất huyết dạ dày do stress: Omeprazol 20 - 40mg mỗi 12h.
5/ An thần, dãn cơ:
Chỉ nên cho khi thật sự cần thiết. Hạn chế truyền tĩnh mạch liên tục (nếu được).
Trong trường hợp cần truyền liên tục: sử dụng hỗn hợp Fentanyl + Midazolam +
Glucose 5% (giống trên).
6/ Corticoid:
Chỉ định từ tuần thứ 2: Methylprednisolon 2mg/kg/ngày x 2tuần, rồi giảm liều
và ngưng.
7/ Điều trị các biến chứng (nếu có). Xem xét lọc máu liên tục khi có biến chứng suy
đa cơ quan,…





Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 21

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
I. Chẩn đoán:
Phải có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau đây (trong đó tiêu chuẩn về men tim bắt

buộc phải có):
Cơn đau ngực vùng trước tim kéo dài  15 phút.
Có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG (thay đổ ST-T).
Men tim tăng.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát-tim mạch, XQ tim phổi, khí máu đông mạch, ScVO2,
lactate máu, đường huyết,HbA1c, cholesterol, triglyceride, HDL, LDL, BNP, albumin
máu, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm).
II. Điều trị:
1/ Thở oxy:
Chỉ định khi SpO
2
 90%.
Điều chỉnh liều sao cho SpO
2
= 94 – 96%.
Thời gian sử dụng: cho tới khi ổn định.
Các trường hợp nhồi máu cơ tim không có biến chứng: chỉ cho oxy mũi 2-3
lít/phút trong 6 giờ đầu tiên.
2/ Giảm đau:
Morphin: 2-5mg TM, lặp lại sau 5-15phút nếu không hiệu quả.
Nitroglycerin: Dạng xịt hoặc ngậm dưới lưỡi (chẳng hạn Risordan 5mg, lặp lại
sau 5 phút nếu chưa cải thiện).
Nếu có đáp ứng thì truyền tĩnh mạch Nitroglycerin liều 5g/phút, tăng dần liều
mỗi 10-15 phút, mỗi lần tăng 5g, liều tối đa là 20g/phút.
Ngoài ra, Nitroglycerin còn chỉ định nhằm điều trị tăng HA, sung huyết phổi.
Chống chỉ định dùng Nitroglycerin: nhịp chậm dưới 50lần/phút hoặc nhanh 100
lần/phút, HAmax  90mmHg hoặc   30mmHg so với HA thích nghi, nhồi máu thất
phải.

3/ Tái tưới máu:
Tenecteplase:
Chỉ định: BN nhồi máu cấp có ST chênh lên rõ ( 1mm ở các chuyển đạo
ngoại biên,  2mm ở các chuyển đạo trước tim) và nhập viện sớm trước 12 giờ kể từ
lúc khởi phát cơn đau.
Chống chỉ định: Xuất huyết đang tiến triển, tiền sử TBMN, phẩu thuật nội sọ
hoặc tuỷ sống hoặc chấn thương trong vòng 2 tháng qua, u ác trong sọ, bất thường
động tĩnh mạch hoac phình mạch trong não, có bệnh lý chảy máu, tăng HA nặng
không kiểm soát được (HAmax >180mmHg, HAmin> 110mmHg ).
Liều: bolus TM trong 5 giây, liều như sau:
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 22

< 60kg 30mg 6ml
60 – <70kg 35mg 7ml
70 - <80kg 40mg 8ml
80 - <90kg 45mg 9ml
≥ 90kg 50mg 10ml
Theo dõi Fibrinogen, PT, aPTT mỗi 6h cho đến khi ổn định
4/ Kháng đông:
Chỉ định Enoxaparin (Lovenox) (nếu không có dấu chứng chảy máu nghiêm
trọng). Thời gian dùng: tối đa 8 ngày.
Liều:
Trường hợp độ lọc cầu thận còn tốt (Creatinine  2,5mg% với nam, và 
2,0mg% với nữ):
Tuổi 75: bơm TM 0,3ml. Sau đó 15 phút, cho liều 0,01ml/kg TDD/12giờ.
Tuổi  75: không cho liều bơm TM. Chỉ cho liều 0,075ml/kg TDD/12giờ (=3/4
liều trên).
Trường hợp suy thận với độ thanh thải creatinine  30ml/phút: mọi lứa tuổi

dùng liều như nhau: 0,01ml/kg TDD/24giờ.
5/ Chống kết dính tiểu cầu:
Aspirin: Liều 80mg - 325mg/ngày, uống suốt đời. Chống chỉ định: dị ứng với
salicylate, loét dạ dày, suy gan…
Clopidogrel (Plavix): Liều nạp uống 300mg (4 viên). Sau đó uống mỗi ngày
75mg (1viên). Thời gian dùng tối thiểu 14 ngày, tối đa 1 năm. Không sử dụng liều nạp
cho bệnh nhân  75 tuổi. Chống chỉ định: chảy máu đang tiến triển.
6/ Ức chế bêta:
Được chỉ định, nếu không có các yếu tố sau:
Suy tim.
Bằng chứng cho thấy có tình trạng giảm cung lượng tim,
Gia tăng nguy cơ sốc tim (tuổi 70, HA
max
 120mmHg, nhịp nhanh xoang110
lần/phút hoặc chậm 60 lần/phút, thời gian từ lúc khởi phát cơn đau tới khi nhập viện
12h).
Các chống chỉ định khác: block A-V, hen suyễn…
Liều dùng: Metoprolol (Lopressor) 50mg uống /6h x 48h. Từ ngày 3 trở đi:
uống 100mg x 2 lần/ngày.
7/ Ức chế men chuyển:
Nếu không có chống chỉ định (tụt HA, hẹp động mạch thận, không dung nạp ):
Liều dùng: Enalapril 2,5-5mg uống 2 lần/ngày.
Nếu không dung nạp sử dụng ức chế thụ thể AT
2
.
Trong trường hợp nhồi máu vùng trước có ST  và sung huyết phổi  cho sớm
trong 24h đầu: captopril 12,5-25mg x 3 lần/ngày.
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 23

8/ Các điều trị khác:
Kiểm soát đường huyết, lý tưởng ở mức 100 - 140mg%.
Thuốc giảm lipid máu nhóm Statin.
9/ Trong điều trị nhồi máu thất phải (P), chú ý bù dịch và vận mạch (khi cần thiết).
Không sử dụng lợi tiểu và Nitroglycerin.
10/ Điều trị các biến chứng:
Sốc, phù phổi:

Ghi chú: Nitrogly.= nitroglycerin; Dopa.=dopamin; Dobu.=dobutamin

Rối loạn nhịp:
Ngoại tâm thu thất: Điều chỉnh điện giải K
+
, Mg
++
. Ức chế bêta được ưa chọn.
Hoặc Amiodaron (Cordaron) liều tấn công 150mg TM/10phút, duy trì 1mg/phút trong
6h, tiếp theo 0,5mg/phút trong, sau 24giờ chuyển sang uống 400-1200mg/ngày. Nếu
Triệu chứng lâm sàng: choáng,

tưới máu mô, suy tim sung huyết, phù phổi cấp
Phù phổi cấp
S
ử dụng:

- Furosemid 0,5-1mg/kg TM.
- Morphin 2-4mg TM.
- Oxy /thở máy khi cần.
- Nitroglycerin NDL. Sau đó10-20g/phút
TTM nếu HAmax100mmHg.
- Dopamin 5-15g/kg/p TTM nếu
HAmax 70-100mmHg và có dấu
hiệu choáng.
- Dobutamin 2-20g/kg/p TTM nếu

HAmax 70-100mmHg và không có
d
ấu hiệu choáng

Kiểm tra HA
HAmax 100mmHg và không  hơn
30mmHg so với HA thích nghi
Ức chế men chuyển tác dụng
ngắn như captopril 6,25mg x3

thể tích
Tu
ỳ nguy
ên
nhân: truyền
dịch, máu….

cung lượng -
choáng tim
Kiểm tra HA
HAmax
100
mmHg
HAmax
70-100
và có
choáng
HAmax
70-100 và
không

choáng
HAmax
 70
mmHg
Nitrogly.
10-20
g/p TTM
Dopa. 5
-
15
g/kg/p
TTM
Dobu.
2-20
g/kg/p
TTM
Noradr.
0,5-3
g/kv/p
TTM
Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 24

có chống chỉ định với ức chế bêta và cordaron: Lidocain 1mg/kg bơm TM, sau 5phút
nếu chưa hiệu quả lặp lại liều 0,5mg/kg (tối đa 3mg/kg), duy trì 1- 4mg/phút.
Nhanh thất: Nếu có rối loạn huyết động  sốc điện đồng bộ. Không rối loạn huyết
động  thuốc chẹn bêta, hoặc cordaron, hoặc lidocain, liều như trên.
Nhịp tự thất tăng tốc: Chỉ theo dõi, không xử trí gì, trừ khi có rối loạn huyết
động  kiểm soát tần số tim và HA.

Nhịp nhanh xoang: Điều trị nguyên nhân, thuốc ức chế bêta.
Rung-cuồng nhĩ: Điều trị nguyên nhân, thuốc giảm tần số thất (ức chế bêta,
cordaron), hoặc sốc điện chuyển nhịp.
Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nghiệm pháp phế vị,chẹn bêta hoặc sốc điện.
Nhịp chậm xoang: Điều trị rối loạn huyết động, atropin, đặt máy tạo nhịp.
Nhịp chậm bộ nối: Điều trị rối loạn huyết động, atropin, đặt máy tạo nhịp.
11/ Phòng ngừa thứ phát và xử trí lâu dài:
 Ngưng thuốc lá hoàn toàn
 Kiểm soát HA: Mục tiêu HA 140/90mmHg. Bệnh nhân tiểu đường và suy
thận mãn  mục tiêu HA 130/80 mmHg.
 Vận động thể lực: ít nhất 30phút/ngày x 3-4ngày/tuần; tốt nhất là mỗi ngày.
 Kiểm soát lipid máu:
- Triglycerid  200mg%: mục tiêu chính LDL  100mg%
- Triglycerid  200mg%: mục tiêu chính Non-HDL  130mg%
 Kiểm soát trọng lượng:
- Mục tiêu: BMI 18,5 – 24,9kg/m
2
.
- Vòng eo: nữ  35 inch, nam  40 inch.
 Kiểm soát đường huyết: Mục tiêu HbA1c  7%.
 Aspirin 75-160mg/ngày, dùng suốt đời. Nếu chống chỉ định với aspirin
Clopidogrel 75mg/ngày, hoặc Warfarin.
 Ức chế bêta: Nếu không có chống chỉ định  dùng suốt đời.
 Ức chế men chuyển:
- Tất cả bệnh nhân, dùng suốt đời. Nếu không dung nạp với ức chế men chuyển
thì dùng ức chế thụ thể AT
2
.
- Ức chế Aldosterone: Chỉ dịnh ở bệnh nhân đang dùng ức chế men chuyển có
EF 40%, suy tim hoặc đái tháo đường.

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội

Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 25

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

I. CHẨN ĐOÁN:
+ Lâm sàng: Có thể có các tiền triệu như nhức đầu, chóng mặt, tê nửa người,
cơn ngất… Nhưng cũng có trường hợp không có triệu chứng báo trước. Biểu hiện lâm
sàng của nhồi máu não rất đa dạng, tùy thuộc vị trí não bị tổn thương. Những dấu hiệu
điển hình thường gặp xuất hiện đột ngột một hoặc nhiều biểu hiện sau:
Yếu, liệt nửa người và/ hoặc mất cảm giác nửa người
Liệt mặt
Thất ngôn, thất dụng (mất khả năng sử dụng động tác), khó nói.
Rối loạn ý thức và lú lẫn. Hoặc hôn mê trong các trường hợp nặng.
Nhìn một thành hai, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, rối loạn điều phối.
Bán manh từng phần hoặc bán manh hoàn toàn.
+ Cận lâm sàng: CTscan rất có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt với xuất huyết
não.
* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích
tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men
tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, CTscan não, khí máu đông mạch, ScVO2,
đường huyết,HbA1c, mỡ máu, albumin máu, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác
(tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm).
II. ĐIỀU TRị:
1/ Đảm bảo thông đường thở:
Nếu bệnh nhân hôn mê cho nằm nghiêng, cổ ưỡn ra sau, hút đàm, đặt Airway
để tránh tụt lưỡi. Trong trường hợp không có khả năng bảo vệ dược đường thở (hôn

mê sâu, liệt màn hầu, tăng tiết đàm nhiều, mất khả năng ho khạc…) đặt nội khí
quản, hoặc mở khí quản. Nếu bệnh nhân thở yếu, thở chậm  10 lần/p, có cơn ngưng
thở kéo dài 10giây, hoặc không tự thở  thở máy mode A/C VC, không cài PEEP
(hoặc cài PEEP thấp) để tránh tăng áp lực nội sọ, f = 12 – 16 lần/p, Vt = 10ml/kg, FiO
2

điều chỉnh sao cho SpO
2
= 92 – 96%, hoặc PaO
2
= 80 – 100mmHg.
2/ Cung cấp oxy:
Chỉ định khi có biểu hiện cuả  O
2
máu. Liều lượng: đảm bảo SpO
2
= 94 - 96%,
PaO
2
= 80 –100mmHg.
3/ Theo dõi ECG liên tục ít nhất trong 24 giờ đầu để phát hiện và xử trí các rối loạn
nhịp (nếu có).
4/ Kiểm soát HA:
 Tăng HA:
Trong 24 giờ đầu tiên, không tích cực hạ HA, trừ khi HA
max
 220mmHg
và/hoặc HA
min
 120mmHg. Đích cần đạt:  15% (tối đa là 20%) trị số HA. Trong

trường hợp có kèm theo các biến chứng như suy tim, phù phổi, phình bóc tách động