TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐÁI THÁI ĐƯỜNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Là nguyên nhân
hàng đầu của
STM giai đọan
cuối


Tăng tử vong
tim mạch 2-4
lần



Là nguyên nhân
hàng đầu gây mù
 tuổi lao động


Là nguyên nhân
hàng đầu gây cắt
cụt chi không do
chấn thương

Nguyên nhân tiên phát đưa đến lọc thận
ĐTĐ
50.1%
THA
27%
Viêm cầu thận

13%
khác
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
Số lượng BN
Dự kiến
95% CI
1984
1988
1992
1996
2000
2004
2008
0
100
200
300
400
500
600
700
r
2
=99.8%
243,524
281,355
520,240
Số lượng BN lọc thận (ngàn)
Tiến triển của tổn thương thận trong đái tháo đường

Dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận trong ĐTĐ: albumin niệu vi lượng.
Nếu không điều trò, 80-100% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 20-40% bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 có albumin niệu vi lượng sẽ tiến triển đến albumin niệu lượng lớn.
Tiến triển của tổn thương thận trong đái tháo đường
Một khi đã có albumin niệu lượng lớn, mức lọc cầu thận giảm 10-12 ml/phút/ năm.
0
-5
5
10
15
-100 -50 0 50 100
Rate of decline in GFR
(ml/min/ year)

r = 0.47
p < 0.011
delta Proteinuria
(% change from pretreatment
)
Tương quan giữa mức giảm đạm niệu do điều trò
và vận tốc giảm độ lọc cầu thận
Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8.
Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.
15
10
5
0
-5
-100 -50 0 50 100

r=0.73
p<.001.
Diabetes Non-Diabetes
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
So sánh hiệu quả bảo vệ thận của ƯCMC và chẹn 
trong bệnh thận ĐTĐ týp 2
 TNLS phân nhóm ngẫu
nhiên trên 43 bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 có tăng HA và
bệnh thận.
 Can thiệp: Lisinopril 10-
20 mg/ngày hoặc atenolol
50-100 mg/ngày.
 Kết quả: HA 2 nhóm
giảm tương đương (12 ± 2
vs 11± 1 mm Hg).
-45%
-12%
LISINOPRIL ATENOLOL
Mức giảm bài xuất albumin/nước tiểu
sau 1 năm (p < 0,01)
(Nielsen FS et al. Diabetes 1994;43:1108-1113)
Bảo vệ thận bằng ƯCMC trong đái tháo đường týp 2
Nghiên cứu BRILLIANT

(Blood pressure, Renal effects, Insulin control, Lipids, Lisinopril And Nifedipine Trial)
 TNLS đa trung tâm, phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.
 Đối tượng: 335 người bệnh ĐTĐ týp 2 tuổi TB 59, có tăng
HA và albumin niệu vi lượng.
 Can thiệp: Lisinopril 10-20 mg/ngày hoặc nifedipine retard

20-40 mg, 2 lần/ngày (thời gian điều trò 12 tháng).
 TCĐG: Thay đổi HA và bài xuất albumin trong nước tiểu.





(J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192)
Keát quaû BRILLIANT

Thay ñoåi huyeát aùp
Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al. J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
End 1 3 6 9 12
Months of Treatment
Sitting Blood Pressure (mmHg)
Lisinopril
Nifedipine
Kết quả BRILLIANT

Thay đổi bài xuất albumin trong nước tiểu
Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al. J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192
0
10
20
30
40
50
60
70
Baseline 6 months 12 months
albumin excretion rate
(µg/min)
Lisinopril
Nifedipine
p<0.0006 at 12 months
40%
Bảo vệ thận bằng ƯCMC trong đái tháo đường týp 1
Nghiên cứu EUCLID
(EURODIAB Controlled trial of Lisinopril in Insulin dependent Diabetes)

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên 530 bệnh nhân ĐTĐ týp 1
(15% có albumin niệu vi lượng).
 Can thiệp : Lisinopril (10-20 mg/ngày) hoặc placebo.
 TCĐG : Thay đổi của mức bài xuất albumin trong nước tiểu.

(Lancet 1997; 349: 1787-1792)
Kết quả EUCLID:

Thay đổi mức bài xuất albumin trong nước tiểu
EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792
0
2
4
6
8
10
0 6 12 18 24
Time (months)
AER (µg/min)
 Placebo
 Lisinopril
 AER sau 2 năm= 2,2 µg/phút (p = 0,03)
18%
Kết quả EUCLID:

Nhóm bệnh nhân có albumin niệu vi lượng từ đầu
EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792
0
10
20
30
40
50
60
70

0 6 12 18 24
Time (months)
AER (µg/min)
 Placebo
 Lisinopril
 AER sau 2 năm= 38,5 µg/phút (p = 0,001)
49,7%
Cơ chế tổn thương thận
trong bệnh thận đái tháo đường
Tăng tính thấm cầu thận
với các phân tử lớn
Tăng áp lực trong
cầu thận + tổn thương
màng đáy cầu thận
Tăng lọc đạm huyết tương
Tái hấp thu đạm quá mức tại ống thận
Tín hiệu đến các gen phụ thuộc NF-kB ở nhân
 Các protein tương ứng được tổng hợp
và phóng thích vào mô kẽ
Rối loạn biệt hóa
tế bào ống thận
Tăng sinh fibroblast
Xơ hóa thận
Đạm niệu
(Ruggenenti P, Remuzzi G. J Am Soc Nephrol 1998;9:2157-2169)
(Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372)
Dilation of efferent arteriole > dilation of afferent arteriole
Glomerulus
Bowman’s

capsule
Afferent
arteriole
Efferent
arteriole
Glomerular pressure
 Albumin excretion rate
Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển
trong bệnh thận đái tháo đường
(N Engl J Med 2011;364:907-917)
Thử nghiệm lâm sàng ROADMAP

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch
Olmesartan
40 mg/d
Placebo
control
3.2 years
3.2 years
# of CV deaths
(prespecified endpoint)
n = 2200
n = 2200
2
4
6
8
10
12
14

16
Olmesartan
Placebo
Olmesartan:
(95% CI = 1.55 – 16.11)
P = .005
5 fold risk CV death
Despite lower BP in
the olmesartan group
-7/4 mmHg
Thử nghiệm lâm sàng ORIENT

Bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận toàn phát – Nhật và Hong Kong
Olmesartan
10 - 40 mg/d
Placebo
control
4 years
4 years
# of CV deaths
n = 282
n = 284
FDA Drug Safety Committee June 2010
2
4
6
8
10
12
14

16
Olmesartan
Placebo
Olmesartan:
3 fold risk CV death
Sudden CV death
Fatal stroke
Khuyến cáo của ADA cho bệnh thận ĐTĐ
 Kiểm soát tối ưu glucose huyết và huyết áp để làm chậm diễn tiến của
bệnh thận
 Đo creatinin huyết mỗi năm
 Giảm đạm trong khẩu phần đến 0,8-1g/kg/ngày  giai đoạn sớm của
BTĐTĐ và 0,8g/kg/ngày  giai đoạn trễ
 Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin, có chỉ định dùng ƯCMC hoặc ƯCTT,
có thể thay thế lẫn nhau khi không dung nạp
 CCĐ 2 thuốc trên khi có thai
 Kiểm tra creatinin huyết, kali huyết  tất cả bệnh nhân ĐTĐ dùng
ƯCMC, ƯCTT, Lợi tiểu