Một Số Bàn Cãi Và Đồng Thuận Của VSH/VNHA Về Chẹn Bêta Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp 2014

Một Số Bàn Cãi Và Đồng Thuận Của
VSH/VNHA Về Chẹn Bêta Trong
Điều Trị Tăng Huyết Áp 2014
PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam
Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên
1
Risk Factors:
Diabetes
Hypertension
Vascular
Dysfunction
Vascular Disease
Tissue Injury
(MI, Stroke)
Pathological
Remodeling
Target Organ
Dysfunction (HF, Renal
iArrhythmia)‏
End-stage
Organ Failure
Death
Oxidative Stress /
Endothelial
Dysfunction

Target Organ
Damage
Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:2850-2870.

Chuỗi Bệnh Lý Tim Mạch
MI: Myocardial infarction
HF: Heart failure
Sympathoadrenergic
System
A-II
Interactions Between RAAS and SNS
• Angiotensin II
– Central SNS activation
– Increased NE release
• Renal sympathetic
nerves
– Renin release: b1
– Vasoconstriction: a1
– Na/H
2
0 retention: a1
– Vascular remodeling: a1
renin
SNS Activity
NE
SNS=sympathetic nervous system; NE=norepinephrine; A-II=angiotensin II.
Cody. Am J Cardiol. 1997;80:9J-14J.
Giãn mạch qua
tế bào α
Giãn mạch
qua NO
Không
Chọn lọc
Chọn lọc Chọn lọc

Propranolol,
Timolol
Atenolol
Metoprolol,
Bisoprolol
Carvedilol
Labetalol
Nebivolol
SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THUỐC ỨC CHẾ β
Không
Chọn lọc
Tạo sao các Chẹn Beta KHÔNG có hiệu qủa nhóm?
Các Đặc Điểm Của Các Chẹn b:
 Chọn lọc trên thụ thể b (Selectivity for the b-receptor)

 Tính hòa tan trong mỡ so với trong nước (Lipophilicity (vs hydrophilicity)

 Đường đào thải (Route of elimination)

 Hoạt tính giống giao cảm nội tại (Intrinsic sympathomimetic activity)

 Ái lực hậu sinap thụ thể a
1
(Affinity for the postsynaptic a
1
-receptor)

 Hoạt tính ổn định màng (Membrane stabilizing activity)

 Giãn mạch

Tại Sao Có Sự Bàn Cãi ???
6
Kết qủa: Tất cả các chẹn β so với Placebo
hoặc Không điều trị
Lindholm LH et al. Lancet. 2005;366:1545-1553.
Theo Dõi Phân Tích Gộp 2006:
Atenolol so với Điều Trị Khác
Elliott WJ. JACC. 2006;47 (Suppl):361A.
Study
Population
b-blocker
n/N
Other Drugs
n/N
RR
(95% CI)
Participants
<60 yrs
745/15136 770/15276
0.97
(0.88-1.07)
Participants
≥60‏yrs
3588/39010 3817/40765
1.06
(1.01-1.10)
Hiệu qủa trên các biến cố tim mạch* so sánh giữa các
chẹn Beta với các nhóm thuốc khác.
*Tử vong, đột qụy, NMCT
Khan N, et al. CMAJ. 2006;174:1737-1742

Một số khuyến cáo: NICE 2011, JNC 8,
ASH/ISH 2013 không xem chẹn bêta như
1 trong 5 nhóm thuốc hàng đầu trong
điều trị THA
10
Khuyến Cáo ESC/ESH 2013, CHEP 2014
Và Đồng Thuận Của VSH/VNHA 2014
Về Chẹn Bêta

Tại sao chẹn Bêta vẫn là một trong năm
nhóm thuốc có thể lựa chọn hàng đầu
trong THA?
11
UKPDS 39 (10 years follow-up) : Giảm 23%t ử vong
do‏mọi‏nguyên‏nhân có‏ý‏nghĩa‏thống‏kê‏ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 được kiểm soát HA bằng chẹn bêta
23%
Death from any cause
- 23% less on BB(*)
N Eng J Med 2008; 359:1565-76
13
Nghiên cứu gộp: sử dụng thuốc hạ áp
nhằm phòng ngừa bệnh tim mạch
• Meta-analysis of 147 randomised trials involving 464,000
people
1
• 3 categories: No history of vascular disease, a history of
CHD or a history of stroke
1

1. Law MR, et al. BMJ 2009;338:1665-83 .
14
Hiệu quả tương đương và lợi điểm
ngoài mức hạ huyết áp của chẹn bêta

• 5 main classes of BP-lowering drugs were similarly effective in
reducing BP and preventing CHD events and strokes
1
• β-blockers were shown to exert effects beyond BP lowering:
1
– secondary prevention of coronary artery disease (CAD)
– Protective effect when administered after myocardial infarction (MI)

1. Law MR, et al. BMJ 2009;338:1665-83 .

15
Canadian Journal of Cardio 30.
2014. 547-553

16
Canadian Journal of Cardio 30. 2014. 547-553

17
So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến
cáo và các thuốc lựa chọn ban đầu
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
Đồng Thuận Chọn Lựa Thuốc THA VSH/VNHA 2014
THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm
Loại

bệnh
nhân

Thuốc
đầu tiên*
nhưng
xem
xét ưu tiên
Thêm
thuốc thứ 2
nếu
cần
đạt HA <140/
90
mmHg

Thêm
thuốc thứ 3
cần
đạt
HA < 140/
90
mmHg**

THA
: <
60
tuổi

CTTA/

ƯCMC
CKCa
hoặc thiazide
CKCa
+
ƯCMC/CTTA
+
lợi tiểu thiazide
THA
>
60
tuổi

CKCa
hoặc thiazide (
mặc
dù
ƯCMC/CTTA
cũng
thường
hiệu quả)
CTTA/ƯCMC
(
hoặc
CKCa
hoặc thiazide,
nếu
ƯCMC/
CTTA đã sử
dụng

đầu
tiên)
CKCa
+
ƯCMC/CTTA
+
lợi tiểu thiazide
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide

** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone
hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)


19
Đồng Thuận Chọn Lựa Thuốc THA VSH/VNHA 2014
Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)
Loại
bệnh
nhân
Thuốc
đầu
tiên
ưu
tiên
Thêm
thuốc thứ 2 ưu
tiên
nếu
cần để đạt HA < 140/

90
mmHg

Thêm
thuốc thứ 3 để
đạt
HA
< 140/90 mmHg*
THA
và ĐTĐ
CTTA
/ƯCMC

CKCa
hay thiazide;
Thuốc
thứ 2 thay
thế
(thiazide
hay CKCa)
THA
và
bệnh
thận
mạn
CTTA/ƯCMC


CKCa
hay lợi tiểu thiazide

Thuốc
thứ 2 thay
thế
(thiazide
hay CKCa)
THA
và
bệnh
ĐMV
lâm sàng

BB
+
CTTA/ƯCMC

CKCa
hay thiazide
Thuốc
thứ 2 thay
thế
(thiazide
hay CKCa)
THA
và tiền
sử
đột
quỵ
Ư
CMC /CTTA

Lợi
tiểu thiazide hay CKCa
Thuốc
thứ 2 thay thế (
CKCa
hay
lợi tiểu thiazide)
THA
và suy
tim
CTTA/ƯCMC
+ BB + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi
tiểu
thiazide
, quai khi ứ dịch. CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào
nếu
cần
kiểm soát HA
CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay
nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)


20
Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc
Phối Hợp Thuốc
Lợi tiểu thiazide
UCMC
hoặc CTTA
Chẹn Kênh

Canxi
Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt
buộc đối với chẹn bêta
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;
21
KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH THUỐC CHẸN β TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TIM MẠCH TẠI MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á
B. Tomlinson và CS. CMRO, Vol 27, No 5, 2011
Chẹn Bêta Trong THA Tình Huống Đặc Biệt. ESC 2013

23
Nên chọn lựa loại chẹn Bêta nào ?
24
Chọn bêta lý tưởng trong điều trị THA
• Hiệu qủa hạ HA đạt mục tiêu <140/90mmHg
• Vừa có tính chọn lọc cao vừa giãn mạch (nebivolol)
• Ít tác dụng phụ trên chuyển hóa (nebivolol, bisoprolol,carvedilol)
• Ít gây suy giảm libido (bisoprolol, nebivol)
• Không chuyển hóa qua CYT P450-2D6 (bisoprolol, nebivolol, sotalol)
• Không có hoạt tính giao cảm nội tại (-ISA) (metoprolol, bisprolol,
nebivolol)
• Thải trung gian vừa qua đường gan mật và thận (bisoprolol,
nebivolol)
• Chẹn beta được chứng minh hạ áp qua 24h, có hiệu qủa ngăn ngừa
& điều trị suy tim, bệnh mạch vành (nebivolol, bisoprolol, carvedilol,
metoprolol succinate)

25